Hulpvraag andere dieren – ‘Hulp voor dieren uit Oekraïne’.
Via deze vragenmodule kunnen eigenaren van een dier een beroep doen op onze hulp.
Door het invullen van dit digitale formulier kunnen wij snel en adequaat inspringen op uw specifieke situatie.
Let op: vul per dier een formulier in!
Uw dier komt in aanmerking voor opvang wanneer:
•
U gevlucht bent vanwege de oorlog in Oekraïne;
•
U akkoord gaat dat uw dier gevaccineerd wordt als dat nodig is. Dit is bijvoorbeeld het geval als u niet beschikt over een geldig vaccinatiebewijs of dierenpaspoort;
•
U akkoord gaat dat uw dier zo nodig gecastreerd of gesteriliseerd (indien van toepassing) wordt als dat nog niet gedaan is;
•
Uw dier gechipt mag worden als dit nog niet gedaan is;
•
Uw dier door een dierenarts medisch onderzocht mag worden;
•
U akkoord gaat met de opvang van uw dier door een gastgezin/gastouder;
•
Het uw intentie is om de zorg van uw dier na de tijdelijke opvangperiode weer over te nemen;
•
U dit formulier naar waarheid invult. Indien de informatie onjuist blijkt te zijn, behouden wij het recht af te zien van het in behandeling nemen van uw aanvraag;
•
U akkoord gaat met onze hulp op basis van dit ingevulde formulier. U zult dan ook, van rechtswege, akkoord gaan met het contract dat wij meesturen zodra wij uw dier gaan koppelen aan een gastgezin;
•
U ons zo goed mogelijk op de hoogte houdt van uw situatie. Dat streven wij ook na!
•
Wij verzoeken u vriendelijk om alle vragen, zo volledig mogelijk en in het
Nederlands of Engels te beantwoorden. Misschien kunt u een hulpverlener vragen u te helpen of Google translate. Indien het niet lukt, dan zullen wij zo snel mogelijk contact met u opnemen voor aanvullingen inzake de match met een gastgezin.
•
Indien gewenst en mogelijk zullen wij proberen om zowel uw dier met u en uw gezinsleden gezamenlijk bij één gastgezin onder te brengen.
•
Onze werkzaamheden bestaan uitsluitend aan het koppelen van u, en uw dier, aan een gastgezin. U en het het gastgezin blijven na deze match/koppeling zelf
verantwoordelijk voor de gemaakte onderlinge afspraken m.b.t. een goed verblijf.
2. Wat voor uw dier heeft u?
2. Zoekt u opvang voor uw dier of zoekt u opvang van u zelf en uw dier Ik zoek opvang voor mijn dier
Ik zoek opvang voor zowel dier als eigenaar
3. Voornaam diereneigenaar
4. Achternaam diereneigenaar
5. Wilt u wat over uzelf vertellen?
6. Welke talen spreekt u?
7. Wat is de samenstelling van uw gezin waarmee u gevlucht bent?
8. Verblijfadres in Nederland (straatnaam + huisnummer + toevoeging)
9. Postcode
10. Verblijfplaats
11. Telefoonnummer eigenaar (Is dit nummer bereikbaar in Nederland, zo niet, heeft u een nummer dat wel bereikbaar is)
12. E-mailadres eigenaar
13. Gebruikt u medicijnen of zijn er belangrijke medische klachten binnen uw gezin?
Ja Nee Namelijk:
14. Rookt u, of een van de andere familieleden?
Ja Nee
15.Naam opvanglocatie
16.Naam contactpersoon opvanglocatie
17.Telefoonnummer contactpersoon opvanglocatie
18. Emailadres contactpersoon opvanglocatie
19. Vanaf wanneer heeft u hulp nodig? (Datum dat u geholpen moet zijn)
20. Beschikt u zelf over vervoer? Zo ja welk vervoer?
Ja Nee Namelijk:
21. Heeft u wensen waar wij rekening mee dienen te houden als wij uw dier plaatsen bij een gastgezin? Wij zullen dan proberen dat mee te nemen in de screening van een gastgezin.
22. Is er een reismand aanwezig?
ja nee
23. Naam van het dier
24. Ras of kruising (indien van toepassing)
25. Aftekening
26. Geslacht
Mannelijk, niet geholpen Vrouwelijk, niet geholpen Mannelijk, gecastreerd
Vrouwelijk, gesteriliseerd/gecastreerd
27. Geboortedatum van uw dier (Voor zover bekend, anders bij benadering)
28. Chipnummer/tattoonummer (Zo ja, staat deze op uw naam/ telefoonnummer geregistreerd)
29. Is er een paspoort/vaccinatieboekje aanwezig?
ja nee
Paspoortnummer
30. Is uw dier gezond?
ja nee
Zo nee, wat zijn de klachten?
31. Heeft uw dier medicatie nodig?
ja nee Zo ja, welke
32. Heeft uw dier een dieet?
ja nee
Zo ja, vermeld hier dan ook een eventuele ziekte of allergie
33. Welk merk en soort voer krijgt uw dier?
34. Hoe lang heeft u uw dier al?
35. Hoe was de woonomgeving? (Rijtjeshuis/ flat/ vrijstaand/ dorp/ stedelijk etc)
36. Is uw dier zindelijk?
Ja Nee
37. Kan uw dier geplaatst worden met andere dieren?
Ja Nee
Zo ja welke dieren?
38. Kan uw dier met kinderen?
ja nee
Is uw dier kinderen in huis gewend? Zo ja, hoeveel kinderen en welke leeftijd?
39. Vertoont uw dier sociaal gedrag naar mensen?
Ja Nee
40. Heeft uw dier ooit iemand aangevallen (gebeten en/of gekrabd)?
Ja Nee
Zo ja, wie (en hoe kwam dit)
41. Is uw dier gewend om dagelijks naar buiten te gaan?
Ja Nee
42. Hoe actief is uw dier? (kunt u dit toelichten? Bijvoorbeeld activiteit ’s nachts)
43. Hoe zou u het karakter van uw dier omschrijven in uw eigen woorden?
44. Kan uw dier alleen thuis zijn?
Ja Nee
45. Is uw dier wel eens angstig of schuw?
Ja Nee
46. Kan uw dier tegen autorijden?
Ja Nee
47. Heeft uw dier vachtverzorging nodig?
Ja Nee
Licht hieronder toe a.u.b.
48. Heeft uw dier speciale zorg nodig?
Ja Nee Zo ja, namelijk
49. Eventuele overige opmerkingen m.b.t. uw dier
53. Laatste vaccinatiedatum van uw dier? (Indien bekend, anders bij benadering?)
54. Is uw dier gevaccineerd voor Rabiës?
Ja Nee Zo ja, wanneer?
55. Bent u zelf in staat om financieel bij te dragen in de onkosten voor uw dier?
Ja Nee
56. Zijn er naast bovenstaande vragen nog andere belangrijke dingen die wij over uw kat moeten weten?
67. Wanneer mogelijk ontvangen wij graag een foto van uw dier 68. Legitimatiebewijs (niet verplicht, wel handig)
Datum intake: ______________________________________
Plaats intake: ______________________________________
Naam eigenaar: ______________________________________
Handtekening eigenaar: ______________________________________
