[ ]
ERECTIELE DISFUNCTIE
[ 3 5 ]
D
e Stichting Landelijke Registratie en Evaluatie Bijwerkingen (Lareb) is sinds 1996 in Nederland verantwoordelijk voor de registratie en evaluatie van meldingen van vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen [1]. Lareb onderzoekt tevens of de gemelde symptomen kunnen worden toegeschreven aan het betrokken geneesmiddel, rekening houdend met andere factoren, zoals het onderliggende ziektebeeld en de tijdsrelatie.Desgewenst ontvangt de melder relevante informatie over de gemelde bijwerking. Uiteindelijk kunnen meldingen leiden tot bijvoorbeeld nader onderzoek, publicaties, wijziging van de IB-tekst of nog verder strekkende maatregelen door het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Voor een goede beoordeling is een zorgvuldige invulling van het meldingsformulier onontbeerlijk. Dit formulier is onder andere opgenomen in het Farmacotherapeutisch Kompas en het Repertorium.
Steeds vaker wordt de relatie tussen genees- middelengebruik en seksualiteit onderkend.
Aanvankelijk vormden voornamelijk ‘case reports’ de bron van informatie. Tegenwoordig vindt klinisch onderzoek plaats met seksuele eindpunten [2]. In 1994 beschreef Moors-Mommers de invloed van
geneesmiddelen op de seksuele functies in het Geneesmiddelenbulletin [3]. Crenshaw en Goldberg publiceerden recentelijk een fraai boek over
geneesmiddelen en seksualiteit [4]. Desalniettemin is de kennis over de relatie tussen seksualiteit en
geneesmiddelen nog fragmentarisch. Met de registratie van sildenafil (Viagra®) als oraal erectie-ondersteunend medicament, zal de aandacht voor seksualiteit, en daarmee de relatie met geneesmiddelengebruik, ongetwijfeld toenemen.
Melding van seksuele bijwerkingen
Niet elke bijwerking die bij een patiënt optreedt, wordt uiteindelijk bij Lareb gemeld. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te geven. Allereerst moet,
uiteraard, de patiënt zijn klachten bespreken met de huisarts of de apotheker en vervolgens moet deze de melding doen. Onbekendheid met Lareb en tijdgebrek zijn oorzaken waardoor meldingen niet worden doorgegeven [5]. In het geval van een mogelijke seksuele bijwerking van een geneesmiddel, zal de patiënt of zijn partner wellicht schroom hebben de bijwerking te bespreken met een arts of een apotheker. Andersom kan hetzelfde gelden voor de arts of de apotheker die moeite heeft met het geven van respons in dit geval. Beschikt hij over voldoende vaardigheden om dit onderwerp te bespreken? En welke informatie is nodig voor een goede melding?
DE ‘IDEALE’ MELDING
De ‘ideale’ melding omvat, naast gegevens over medicatie, co-medicatie, morbiditeit en co-morbiditeit, vooral een goede beschrijving van de bijwerking. Hierbij
is ook de tijdsrelatie tussen starten en staken van het geneesmiddelengebruik en het optreden van de bijwerking van belang.
Vaak worden seksuele begrippen – zoals libido- verlies, impotentie of orgasmestoornissen – onjuist gebruikt. Daarom is het bij de beschrijving van seksuele klachten belangrijk aan te geven welke fase(n) van de seksuele responscyclus wél en welke níét gestoord zijn.
Dit doet de kwaliteit van de melding aanzienlijk toenemen.
De seksuele responscyclus
Onderstaand volgt een beschrijving van de seksuele responscyclus, teneinde inzicht te verscha±en in
8 januari 1999 Jaargang 134 Nr. 1 Pharmaceutisch Weekblad
Het melden van seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen
Welke responsfase is eigenlijk gestoord?
Vaak worden seksuele begrippen (libidoverlies, impotentie, orgasmestoornissen)
onjuist gebruikt. Daarom is het bij de beschrijving van seksuele klachten belangrijk aan te geven welke fase(n) van de seksuele responscyclus wél en welke níét gestoord zijn.
D. Lansdorp M. Heeringa W.L. Diemont
De patiënt zal wellicht schroom hebben
om een seksuele bijwerking te
bespreken met een arts of een apotheker
[ ]
ERECTIELE DISFUNCTIE
[ 3 6 ]
het beloop, het onderlinge verband van de verschillende fasen en de gebruikte terminologie.
De seksuele responscyclus wordt verdeeld in vier fasen (tabel 1). In de regel worden al deze fasen doorlopen, met duidelijke onderlinge samenhang.
LIBIDO
De eerste fase van de seksuele responscyclus is die van verlangen of libido. De mate van libido bepaalt onder andere of een stimulus (zien, horen, ruiken, tasten, fantasie) wordt geïnterpreteerd als een seksuele stimulus. Libido is een fase die zich met name in het centrale zenuwstelsel afspeelt. Hormoonspiegels, vroegere ervaringen, emoties, depressieve gevoelens enzovoort zullen allemaal hun, vaak onbewuste, invloed op het libido hebben. Hiermee presenteert zich ook een groot aantal geneesmiddelen die invloed kunnen hebben op deze centrale processen.
Een afgenomen libido betekent in feite dat seksueel bedoelde stimuli niet meer als zodanig worden geïnterpreteerd. De hieruit voortvloeiende
verminderde of zelfs afwezige seksuele activiteit hoeft niet door de patiënt zelf als een probleem te worden ervaren. De partner kan hiervan wel hinder onder- vinden.
OPWINDING
De tweede fase betreft de opwinding, vaak ook aangeduid als ‘arousal’. Tijdens opwinding ontstaat erectie (zwelling): het volstromen met bloed en daardoor het zwellen van de mannelijke (beide corpora cavernosa en het corpus spongiosum) en de vrouwelijke
(de clitoris en beide bulbi vestibuli) zwellichamen. Bij de man leidt dit tot stijfheid (rigiditeit) van de penis, welke door hem als een seksuele stimulus zal worden ervaren. Bij de vrouw gaat de erectie gepaard met het vochtig worden van de vagina (lubricatie), waardoor tijdens de penetratie van de penis de wrijvingskrachten worden verminderd. De gewaarwording van erectie en lubricatie, en de interpretatie hiervan als seksuele stimulus, is bij de vrouw minder sterk.
De erectie is een uiting van perifere para-
sympathische overheersing. Deze parasympathische overheersing wordt aangestuurd door centrale processen (gewaarwording van seksuele stimuli), maar ook door perifere prikkels zoals tastzin op het genitale niveau. Bij de opwindingsfase zijn dan ook zowel perifere als centrale processen betrokken.
Erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als een onvoldoende rigiditeit voor het realiseren of volhouden van een vaginale penetratie. De erectie bij de man vormt, in tegenstelling tot die bij de vrouw, een belangrijke seksuele stimulus, en maakt daarmee een essentieel onderdeel uit van het terugkoppelings- mechanisme. Erectiele disfunctie moet worden onderscheiden van stoornissen in het libido, waardoor de patiënt niet toekomt aan de opwindingsfase. Een erectiele disfunctie kan op zich ook tot stress leiden, in de vorm van faalangst. De bij deze stress horende sympathische overheersing zal de erectiele disfunctie
8 januari 1999 Jaargang 134 Nr. 1 Pharmaceutisch Weekblad
Diemont WL, Lansdorp D, Heeringa M. Welke responsfase is eigenlijk gestoord? Het melden van seksuele bijwerkingen van
geneesmiddelen. Pharm Weekbl 1999;134(1):36-38.
Trefwoorden Bijwerkingen
Bijwerkingenrapportagesystemen Diagnose, di±erentieel
Seksstoornissen Samenvatting
Geneesmiddelen kunnen de kwaliteit van seksualiteit beïnvloeden. De introductie van sildenafil (Viagra®) onderstreept de positieve relatie tussen seksualiteit en farmacotherapie. Maar ook ongewenste effecten van geneesmiddelen op de seksualiteit komen vaak voor.
Melding van deze seksuele bijwerkingen is van belang voor optimalisering van het farmacotherapeutisch beleid. De kwaliteit van meldingen kan worden verbeterd door een adequate beschrijving van de gestoorde seksuele responscyclus. De seksuele mini-anamnese kan hierbij behulpzaam zijn, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan.
Aanvaard december 1998.
Which response phase is actually affected? Reporting of side effects concerning sexuality.
Keywords
Adverse drug reaction reporting systems Adverse effects
Diagnosis, di±erential Sex disorders Abstract
Medicinal products may influence sexuality. The
introduction of sildenafil (Viagra®) emphasises the positive relation between sexuality and pharmacotherapy. However, sexuological adverse drug reactions are also common. The reporting of sexuological adverse drug reactions may contribute to better pharmacotherapy. The quality of these reports heavily depends on an adequate description of the disturbed sexual response cycle. Guidelines for sexuological history taking may contribute to this description. Several conditions must be fulfilled before a sexuological history can be taken.
Correspondentie kan worden gericht aan drs. M. Heeringa, Stichting Lareb, Goudsbloemvallei 7, 5237 MH ‘s-Hertogenbosch.
De auteurs [1]
Willem Diemont is internist. Hij is als wetenschappelijk medewerker verbonden aan de Stichting Lareb en de Afdeling Klinische Farmacie van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. Hij bereidt een proef- schrift voor over seksualiteit bij patiënten met een chronische nierziekte.
Daan Lansdorp behaalde zijn artsexamen in 1990 en zijn huisarts- registratie in 1994.
Sindsdien was hij als medisch directeur verbonden aan Farma Research te Nijmegen, waar hij zich bezighield met klinisch geneesmiddelen- onderzoek. Thans is hij als weten- schappelijk medewerker verbonden aan de Stichting Lareb en lid van de Medisch Ethische Toetsings- commissie van Farma Research.
Daarnaast is hij parttime werkzaam als huisarts.
Tabel 1
DE SEKSUELE RESPONSCYCLUS
Verlangen (libido) Opwinding
Orgasme en zaadlozing (ejaculatie) Herstel (resolutie)
Erectiele disfunctie moet worden
onderscheiden van libidostoornissen
[ ]
ERECTIELE DISFUNCTIE
[ 3 7 ] doen toenemen. Maar ook kan erectiele disfunctie
leiden tot vermijdingsgedrag, dat uiteindelijk resulteert in een afgenomen libido.
Lubricatieproblemen bij de vrouw worden vaak pas opgemerkt tijdens (een poging tot) penetratie als verminderde toegankelijkheid door een te hoge wrijvingsweerstand. Als positief terugkoppelings- signaal speelt de lubricatie een minder sterke rol.
Medicatie kan op diverse aangrijpingspunten het erectiemechanisme verstoren. Het centrale zenuw- stelsel is hierboven reeds genoemd. Perifeer zullen vooral geneesmiddelen met invloed op bloeddruk, vaatdiameter en zenuwgeleiding het mechanisme kunnen beïnvloeden. De stoornis kan ook bestaan uit het te lang (meer dan vier uur) voortduren van een erectie (priapisme) bij zowel man als vrouw (!), en heeft vaak een farmacologische oorzaak. Priapisme vereist snelle behandeling om blijvende weefselschade te voorkomen.
ORGASME EN EJACULATIE
De derde fase behelst het orgasme, dat bij de man gepaard gaat met de zaadlozing (ejaculatie) en bij de vrouw met samentrekking van de bekkenbodemspieren.
Het orgasme is een voornamelijk sympathisch proces, waarbij ook het willekeurige zenuwstelsel is betrokken voor de samentrekking van het dwarsgestreepte spierweefsel. Stoornissen in de orgasmefase komen veel
voor: bij de vrouw meestal in de vorm van het ontbreken (anorgasmie) of vertraagd bereiken van het orgasme; bij de man meestal in de vorm van vroegtijdige zaadlozing (premature ejaculatie; binnen 1 à 2 minuten na de penetratie) of vertraagde ejaculatie. Ook kan een droog orgasme optreden, waarbij het ejaculaat de blaas binnengaat (retrograde ejaculatie). Dit wordt vaak veroorzaakt door autonome neuropathie of prostaat- operaties. Stoornissen in de orgasmefase bij de man kunnen leiden tot faalangst, waardoor een erectiele disfunctie of zelfs libidoverlies kan ontstaan.
Seksuele mini-anamnese
Het belang van een juiste vaststelling van de primair gestoorde fase voor een adequate evaluatie van de seksuele bijwerking, is gelegen in de betrokkenheid van de per fase verschillende werkingsmechanismen.
Farmaca kunnen deze mechanismen verschillend beïnvloeden, en daardoor ook in verschillende fasen van de responscyclus hun e±ect hebben. Identificatie van de juiste fase kan dan ook bijdragen aan de ontrafeling van het mechanisme van de bijwerking.
Huisarts en seksuoloog J. Moors heeft een seksuele
mini-anamnese ontwikkeld (tabel 2) [6]. Met deze anamnese wordt een goede indruk verkregen van de aard van het probleem en de fase waarin dit optreedt.
Maar huisarts en apotheker dienen verschillende aspecten in overweging te nemen voordat zij aan een dergelijk gesprek beginnen. Het is geen vragenlijst met scores, maar een handreiking over de aard van de te stellen vragen. Men dient ervaring te hebben in het afnemen van anamneses en tevens in staat te zijn zelf over seksualiteit te praten. Deze gesprekken kunnen niet aan de balie worden gevoerd vanwege privacy-
8 januari 1999 Jaargang 134 Nr. 1 Pharmaceutisch Weekblad
De auteurs [2]
Marten Heeringa behaalde in 1991 het doctoraal- examen Medische Biologie met als hoofdvak neurochemie.
Vervolgens
verrichtte hij experi- menteel neuro- farmacologisch onderzoek bij diverse organisaties, waaronder
Hoffmann-La Roche (Zwitserland), Rutgers University (Verenigde Staten) en de Vakgroep Farmacochemie van de Rijksuniversiteit Groningen. Thans is hij wetenschappelijk medewerker bij de Stichting Lareb. Hij bewerkt een proefschrift over de effecten van neuroleptica op het dopaminerge systeem.
Tabel 2
DE SEKSUELE MINI-ANAMNESE
De seksuele mini-anamnese is een hulpmiddel om de aard van het seksuele probleem vast te stellen. Ze volgt de responscyclus van Masters en Johnson: verlangen, opwinding, orgasme en herstel.
Ga er bij deze anamnese niet vanuit dat de patiënt een heteroseksuele of monogame relatie heeft.
• Kennelijk gaat er momenteel met de seks iets niet naar wens. Ik zou me met een paar vragen een beter beeld willen vormen van uw probleem. Kunt u me nog eens precies vertellen wat er volgens u momenteel niet goed gaat?
• Is uw zin in seks de laatste tijd veranderd (acuut begin, of langzaam; samenhang met een ‘main event in life’)? Heeft u de laatste tijd veranderingen in uw seksueel verlangen opgemerkt? Is uw intimiteit een beetje uitgeblust?
• Kunt u even gemakkelijk als vroeger seksueel opgewonden raken?
• Hebt u veranderingen in het stijf worden van de penis of het vochtig worden van uw schede/vagina opgemerkt?
• Hoe is het gesteld met uw nachtelijke en ochtenderecties?
• Is de coïtus (nog steeds) bevredigend? Komt u wel eens te vroeg klaar?
• Ervaart u pijn bij het inbrengen van de penis in de schede of tijdens de seksuele samenleving?
• Kunt u, als u dat wilt, zichzelf (nog) bevredigen?
• Bereikt u meestal een (bevredigend) orgasme?
• Hoe lang bestaan deze klachten? Zijn ze altijd en onder alle omstandigheden dat u seks wilt aanwezig? Of heeft u er ook wel eens geen last van? (situatief of
gegeneraliseerd probleem).
• Heeft uw partner, door ziekte of ouderdom, misschien ook een seksueel probleem, (waarover hij of zij niet graag praat)?
• Zijn er ziekten van u zelf of uw partner waaraan u uw seksuele probleem toeschrijft? Gebruikt u of uw partner geneesmiddelen?
• Hoe ervaart u deze seksuele problemen? Gaat u of uw partner of misschien u beiden eronder gebukt?
• Kunt u tot slot ook nog iets zeggen over de dingen die seksueel wel goed gaan?
• Zou u mij over uw intimiteit of seksualiteit nog iets anders willen vragen?
Het is geen vragenlijst met scores,
maar een handreiking over
de aard van de te stellen vragen
[ ]
ERECTIELE DISFUNCTIE
aspecten. Ten slotte dient men zich vooraf te oriënteren over de inhoud van de adviezen. Voor apothekers zal dit betekenen dat zij de patiënt adviseren contact op te nemen met hun huisarts. De huisartsen zullen op de hoogte moeten zijn van verwijsmogelijkheden in hun omgeving, zoals seksuologen, urologen, gynaecologen en de Rutgers Stichting. Artsen zullen in het algemeen gemakkelijker aan eerdergenoemde voorwaarden kunnen voldoen dan apothekers.
Besluit
De belangstelling voor de interactie tussen seksualiteit en gebruik van geneesmiddelen neemt toe.
De seksuele mini-anamnese kan behulpzaam zijn bij het inventariseren van een seksueel probleem, mits enkele voorzorgen in acht wordt genomen.
Goede meldingen van seksuele bijwerkingen kunnen bijdragen aan een verbetering van de geneesmiddelenbewaking. Dit komt ten goede aan de farmacotherapie en verbetert de patiëntenzorg●
LITERATUUR
1 Broekmans AW, Lekkerkerker JF, De Koning GH, et al. Nieuwe regels voor het melden van bijwerkingen in Nederland na 1995.
Pharm Weekbl 1996;131:629-31.
2 Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AHAD. Ejaculation- retarding properties of paroxetine in patients with primary premature ejaculation: a double-blind, randomized, dose-response study. Br J Urol 1997;79(4):592-5.
3 Moors-Mommers MCT. Invloed van genees- en genotmiddelen op de sexuele functies. Geneesmiddelenbulletin 1994;27(7):56.
4 Crenshaw TL, Goldberg JP. Sexual pharmacology. Drugs that affect sexual function. New York: WW Norton & Company, 1996.
5 Verduijn MM, Höppener P, Pop P, et al. Meldgedrag in de eerste lijn. Onderzoek naar melden van vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen in Limburg. Pharm Weekbl 1998;133:786-90.
6 Moors JPC. Problemen rond seksualiteit bij ouderen (4). Tijdschr Huisartsgeneeskd 1988;15(5):261-71.
8 januari 1999 Jaargang 134 Nr. 1 Pharmaceutisch Weekblad
De drijfveer
Het melden van bijwerkingen door artsen en apothekers is een belangrijk instrument voor de detectie van (zeldzame) bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit geldt zeker voor seksuele bijwerkingen. Goede melding van deze bijwerkingen, met bij voorkeur een beschrijving van de gestoorde seksuele responscyclus, kan bijdragen aan een verbetering van het farmacotherapiebeleid en de patiëntenzorg.
“
[ 3 8 ]
“Zat hij in een rolstoel?”
“Ja. En hij moet zijn penselen aan zijn pols vastbinden omdat hij ze niet meer met zijn vingers kan vasthouden.”
“Door de reumatiek?”
“Ja.”
“En heb je hem de cantharidekever gegeven?”
“Natuurlijk”
“Was het niet te veel voor hem?”
“Nee,” zei ze, “Als je zo oud bent heb je het wel nodig.”
Roald Dahl
Oom Oswald
