Klinische gegevens en bloedonderzoek: nuttig bij herkennen van bacteriële infecties bij acute hoest?

Klinische gegevens en bloedonderzoek:

nuttig bij herkennen van bacteriële infecties bij acute hoest?

Jolien Teepe

NHG Wetenschapsdag 2013

Waarom?

Waarom?

• Complicaties komen vaker voor bij patiënten met bacteriële infecties

• Bacteriële infecties vereisen:

– Tijdige behandeling met antibiotica – Actieve follow-up

• Belangrijk om patiënten met een bacteriële LLWI te identificeren

• Onvoldoende bewijs of en hoe een bacteriële LLWI te herkennen is

LLWI = lage luchtweginfectie

Achtergrond

• Incidentie LLWI: 44 per 1000 bij volwassenen¹

• Bacteriële oorzaak: 19 – 43%^2,3

Bekend uit de literatuur:

• Klinische gegevens:

– Twee kleine studies in de eerste lijn met tegenstrijdige resultaten^2,3

• Biomarkers:

– C-reactief proteïne (CRP)^2,3

– Procalcitonine (prohormoon van calcitonine)⁴

1 Macfarlane JT et al. Lancet. 1993;341(8844):511-4. ² Graffelman AW et al. Br J Gen Pract. 2004;54(498):20-24.

3 Hopstaken RM et al. J Clin Epidemiol. 2005;58(2):175-183.⁴ Holm A et al. Br J Gen Pract. 2007;57(540):555-60.

Doel

De toegevoegde waarde van anamnese,

lichamelijk onderzoek, CRP en procalcitonine voor bacteriële LLWIs bij volwassenen met acute hoest

in de eerste lijn

Methode: Onderzoeksopzet

• Cross-sectioneel observationeel onderzoek

• Onderdeel van de GRACE-09 studie

:

– Inclusie: 3104 patiënten – In 12 Europese landen – Van 2007 tot 2010

5www.grace-lrti.org

Methode: Onderzoekspopulatie

• Inclusie criteria:

– Patiënten ≥18 jaar

– Consulteren voor de eerste keer vanwege acute hoest

• Exclusie criteria:

– Zwangerschap/ lactatie – Afgenomen immuniteit

Methode: Metingen

Alle patiënten ondergingen (op de dag van consultatie):

Gestructureerde anamnese en lichamelijk onderzoek

Methode: Referentie standaard

• Kweek voor Streptococcus pneumoniae en Haemophilus spp:

– Van sputum of nasopharyngeaal aspiraat

– Verzameld op de dag van consultatie (pre-antibiotische therapie)

• Definitie bacteriële infectie:

– Aanwezigheid van Streptococcus pneumoniae of Haemophilus spp in sputum of nasopharyngeaal aspiraat

Methode: Data analyse

• Multivariabele logistische regressie analyse

• Achterwaartse selectie, p-waarde <0.10

Modellen:

1: Gereduceerde ‘klinische gegevens’

2: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + CRP

3: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + procalcitonine

6 Harrell FE Jr et al. Stat Med 1996; 15:361-87.

Resultaten: Patiëntkenmerken

Bacteriële LLWI aanwezig

N=292

Bacteriële LLWI afwezig

N=2795

P-waarde

Leeftijd, gemiddelde 51 50 0.134

Mannelijk geslacht 42% 40% 0.531

Huidig roken 30% 28% 0.411

Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 28% 0.725

Ziekteduur voor consultatie,

gemiddelde 8 10 0.001

Interferentie met dagelijkse

activiteiten 68% 63% 0.107

Antibiotica voorgeschreven 46% 51% 0.122

Pneumonie aanwezig 11% 4% <0.001

Bacteriële LLWI aanwezig

N=292

Bacteriële LLWI afwezig

N=2795

P-value

Leeftijd, gemiddelde 51 50 0.134

Mannelijk geslacht 42% 40% 0.531

Huidig roken 30% 28% 0.411

Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 28% 0.725

Ziekteduur voor consultatie,

gemiddelde 8 10 0.001

Interferentie met dagelijkse

activiteiten 68% 63% 0.107

Antibiotica voorgeschreven 46% 51% 0.122

Pneumonie aanwezig 11% 4% <0.001

Resultaten: Patiëntkenmerken

Resultaten: Klinische gegevens

Bacteriële LLWI aanwezig

N=292

Bacteriële LLWI afwezig

N=2795

OR univariabel (95%CI)

Symptomen

Verkleurd sputum 63% 49% 1.77 (1.37-2.28)

Kortademigheid 62% 56% 1.29 (1.01-1.65)

Loopneus 75% 71% 1.22 (0.93-1.61)

Koorts 45% 34% 1.59 (1.25-2.03)

Pijn op de borst 51% 46% 1.20 (0.95-1.53)

Spierpijn 56% 50% 1.24 (0.98-1.59)

Hoofdpijn 61% 56% 1.24 (0.97-1.59)

Diarree 7% 7% 1.00 (0.63-1.60)

Lichamelijk onderzoek

Crepiteren bij auscultatie 11% 9% 1.23 (0.83-1.81)

Hartslag ≥ 100/min 4% 4% 0.89 (0.46-1.72)

Ademfrequentie ≥ 20/min 24% 22% 1.14 (0.86-1.52)

Bloeddruk < 90/60 mmHg 5% 2% 1.98 (1.08-3.64)

Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 4% 4% 0.97 (0.52-1.83)

Resultaten: Klinische gegevens

Bacteriële LLWI aanwezig

N=292

Bacteriële LLWI afwezig

N=2795

OR univariaat (95%CI)

Symptomen

Verkleurd sputum 63% 49% 1.77 (1.37-2.28)

Kortademigheid 62% 56% 1.29 (1.01-1.65)

Loopneus 75% 71% 1.22 (0.93-1.61)

Koorts 45% 34% 1.59 (1.25-2.03)

Pijn op de borst 51% 46% 1.20 (0.95-1.53)

Spierpijn 56% 50% 1.24 (0.98-1.59)

Hoofdpijn 61% 56% 1.24 (0.97-1.59)

Diarree 7% 7% 1.00 (0.63-1.60)

Lichamelijk onderzoek

Crepiteren bij auscultatie 11% 9% 1.23 (0.83-1.81)

Hartslag ≥ 100/min 4% 4% 0.89 (0.46-1.72)

Ademfrequentie ≥ 20/min 24% 22% 1.14 (0.86-1.52)

Bloeddruk < 90/60 mmHg 5% 2% 1.98 (1.08-3.64)

Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 4% 4% 0.97 (0.52-1.83)

Resultaten: Bloedonderzoek

Bacteriële LLWI aanwezig

N=292

Bacteriële LLWI afwezig

N=2795

OR univariabel (95%CI)

Bloedonderzoek

CRP, gemiddelde 43 16 1.01 (1.01-1.02)

CRP > 30mg/L 39% 14% 3.98 (3.04-5.20)

CRP > 50mg/L 28% 8% 4.67 (3.45-6.31)

Procalcitonine, gemiddelde 0.10 0.06 1.06 (0.94-1.21) Procalcitonine > 0.25μg/L 3% 1% 2.68 (1.15-6.25)

Resultaten: Multivariabele analyse

Multivariabele OR (95% CI)

Verkleurd sputum 1.51 (1.16-1.96)

Koorts 1.51 (1.16-1.95)

Bloeddruk <90/60 mmHg 1.85 (0.98-3.48)

CRP 1.01 (1.01-1.02)

Resultaten: ROC-curve

Sterke punten:

-Grootste prospectieve studie in de eerste lijn over de toegevoegde waarde van klinische gegevens en bloedonderzoek voor bacteriële LLWIs

-Gestandaardiseerde procedures

Beperkingen:

- Mogelijke misclassificatie van bacteriële LLWIs

- Inclusie van relatief milde patiënten met LLWIs

Sterke punten en beperkingen

Conclusies

• Diagnostische informatie van klinische gegevens is beperkt

• Echter: verkleurd sputum, koorts, hypotensie kunnen tot op zekere hoogte helpen om een bacteriële oorzaak bij volwassenen met een LLWI te identificeren in de

eerste lijn

• CRP heeft enkele toegevoegde waarde naast klinische gegevens

• Procalcitonine voegt geen klinisch relevante informatie

toe in de eerste lijn

Conclusies

Echter,

• Gezien de beperkte toegevoegde waarde van CRP

• Lage positief voorspellende waarde van CRP (28%) bij een afkappunt CRP > 50mg/L

• Suggereert dat CRP niet zinvol is bij het herkennen van

een bacteriële LLWI

Bedankt voor jullie aandacht!

'Tech support says your anti-virus software did not catch the problem since it is not a virus.

It's a bacterium.'