Redactie TAVG/NVAVG Erasmus MC / JNI BE - 430
Postbus 2040
Neder landse Vereniging v an Artsen voor Ve rstandelijk Gehandica pten
22
ejaargang nr. 2 November 2004
Inhoud:
Redactioneel 1
Van het bestuur 1
Bestuursmededelingen 2
Van instellingsarts tot AVG 3
J. van der Kley, AVG
Automutilatie bij Verstandelijk gehandicapten 6 Mw. B. Meelen, AVGIO
Onderzoek naar de neurobiologische basis van verstandelijke handicap 9 Dr. G.J.A.Ramakers
Samenwerking tussen tandarts en AVG 15
A. Idzinga, AVG INGEZONDEN
• Verslag Samenwerking tussen AVG en tandarts 17 T. Zuidgeest, tandarts
• Twee keer nul is niets of een acht. 19
Reactie op ´Dokters´ van F. Scholte Dr. F. Visser, AVG/huisarts
WIEBE'S WEB WIJZER 20
OPROEP
• Hersendonatie na overlijden 22
VAN DE AVGIO'S
• Regels voor de AVGIO 22
Mw. D. Peppink, AVGIO
Dissertaties 23
NIEUWS
• Nieuwe methoden voor diagnostiek en behandeling van refluxziekte 24
Redactioneel
Advertentie ??????
Dit keer artikelen die teruggaan op voordrachten, gehouden op studiedagen. Ze gaan over de veranderende rol van art- sen in de zorg, de samenwerking met andere zorgverleners, er is een inventarisatie van een veel voorkomend gedrags- probleem, nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van een lichamelijk probleem en heel spannende ontwikkelingen in
basaal onderzoek naar oorzaken van verstandelijke handi- caps. Dit wordt aangevuld reacties van een AVGIO en een AVG. Ook ontbreekt de webwijzer niet.
Stof tot lezen, nadenken……en reageren.
Reacties op dit alles zijn heel welkom.
RReeddaaccttiioonneeeell
VVaann hheett bbeessttuuuurr
Ouder of kind
‘Mensen met een verstandelijke handicap zijn burgers van hun land. Net als andere burgers hebben zij het recht, onge- acht de ernst van hun handicap, deel uit te maken van de maatschappij. Mensen met een verstandelijke handicap heb- ben vele talenten en mogelijkheden. Zij hebben ook specia- le behoeften en ze hebben een scala van diensten nodig om in die behoeften te voorzien. Mensen met een verstandelijke handicap hebben dezelfde rechten als andere burgers’.
Dit is een (vertaald) citaat van de website van Inclusion Europe, een Europese organisatie van verenigingen van ouders van mensen met een verstandelijke handicap. Het burgerschapsparadigma dus. Veel hulpverleners gaan in hun begeleiding van verstandelijk gehandicapte burgers uit van deze visie. Dit strekt zich ook uit op het terrein van kinder- wens en ouderschap. In Nederland worden hardop vragen gesteld bij ouderschap van mensen met een verstandelijke handicap. De staatssecretaris staat een ontmoedigingsbeleid voor en laat tevens de feitelijke situatie in Nederland onder- zoeken. Op het IASSID-congres in Montpellier in juni van dit jaar waren een aantal presentaties gewijd aan de begelei- ding van ouders met een verstandelijke handicap. Opvallend was dat de Nederlandse bijdragen vooral gingen over de twijfel of dit ouderschap wel wenselijk was en over de behoefte aan meer onderzoek op dit gebied. Het belang van de kinderen van verstandelijk gehandicapte mensen werd nadrukkelijk in de afwegingen betrokken. Hierbij was overi- gens de onderliggende gedachte dat een mislukt ouderschap erg is voor kind én ouders. De presentaties uit andere lan- den gingen hier niet over. Er was zelfs irritatie te bespeuren bij kritische vragen. Eén inleider had het over verstandelijk gehandicapte ouders met een IQ beneden de 80, de volgen- de beneden de 75, de hierna volgende zonder enige aandui- ding. Op mijn vraag hierover zei een inleidster geprikkeld
“nou, er was ook een moeder met een IQ van rond de 50 bij die vijf kinderen had”. Op mijn te verwachten vervolgvraag hoe het met deze kinderen ging gaf ze aan dit niet te weten.
De volgende spreekster zei dat al haar cliënten verstandelijk gehandicapt zijn “voor wie behoefte heeft dit stempel op
deze mensen te drukken”. Daarbij keek ze mij indringend aan. Tja.
Het door onze staatssecretaris aangekondigde onderzoek moet inventariseren hoe het gaat met verstandelijk gehan- dicapte ouders en hun kinderen. Bestaat er succesvol ouder- schap bij onze doelgroep en waarvan hangt dit succes af? Ik had nooit kunnen bevroeden mijzelf nog eens als gast in de burelen van de tweede kamerfractie van de VVD aan te tref- fen. Toch was dat enkele weken geleden het geval. De poli- tiek moet namelijk een standpunt innemen over de brief van staatssecretaris Ross. Het is verheugend dat een kamerfrac- tie er aan denkt een vertegenwoordiger van onze beroeps- groep, naast die van de Gezondheidsraad, in de beraadslagingen te betrekken. Er leven ook verwachtingen ten aanzien van ons: men verwacht dat de beroepsgroep de politiek adviseert of nadere wet- en regelgeving nodig wordt gevonden. Ik had het nù gemakkelijk: met de Gezond - heidsraad en de staatssecretaris hebben wij het standpunt ingenomen dat er nu geen nieuwe regels nodig zijn. Wij zul- len als artsen voor verstandelijk gehandicapten onze rol in het proces van besluitvorming over het omgaan met kinder- wens van deze mensen moeten beschrijven. Ook zullen we samen met andere disciplines beoordelingscriteria moeten ontwikkelen over de vraag of verantwoord ouderschap bij individuele cliënten denkbaar is. Maar ook over wat er moet gebeuren als dat beoordelingsproces tot een negatieve con- clusie leidt. En hoe staat het met wilsbekwaamheid met betrekking tot dit onderwerp? De politiek heeft wet- en regelgeving als hoofdtaak. Uiteindelijk ontkomen we er dus niet aan ook hierover een advies te formuleren. Het door de staatssecretaris in gang gezette onderzoek zal hiervoor zeker bouwstenen aandragen. Onze NVAVG-projectgroep heeft een interessante, maar moeilijke opdracht. Het moet gaan om ouders en kinderen. Ouder en kind in één persoon, dat lijkt in ieder geval geen gelukkige combinatie.
Frans Scholte,
voorzitter NVAVG.
Werkgroep LHV/NVAVG
In augustus bracht de werkgroep van LHV en NVAVG haar rapport over de samenwerking Huisarts en AVG uit.
De werkgroep heeft beschreven welke ontwikkelingen in de zorg zich voor- doen en welke rollen HA respectievelijk AVG vervullen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.
Voor de komende periode ligt het accent op de overdracht van de alge- mene medische zorg aan verstandelijk gehandicapte mensen die ‘in de wijk’
(gaan) wonen van instellingsarts aan huisarts, waarbij de AVG de vg.speci- fieke taken en instellingsgerichte taken voor haar rekening neemt. De ver- wachting wordt uitgesproken dat die taakverdeling in de toekomst ook gemaakt kan worden voor verstande- lijk gehandicapten die op het instel- lingsterrein (blijven) wonen.
Het bestuur heeft de nota besproken, en afgezien van een enkele tekstuele opmerking is het bestuur het geheel met de inhoud eens. Zij complimen- teert de NVAVG leden van de werk- groep met dit resultaat. De nota zal onderwerp zijn van bespreking tussen de besturen van LHV en NVAVG in oktober.
Aansluiting KNMG
Inmiddels zijn de eerste vervolgstap- pen gezet in het toetreden tot de KNMG. Het federatiebestuur van de KNMG vergadert in november en besluit of toetreding van de NVAVG kan plaatsvinden.
Overleg met het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ, zie ook www.CIZ.nl).
Het bestuur heeft recent overleg gehad met de manager indicatiebeleid en de beleidsmedewerker o.a. voor de BOPZ- zaken van het CIZ. Daarin kwamen de volgende onderwerpen aan bod:
1. BOPZ artikel 60 indicatie:
Momenteel wordt er landelijk een pro- tocol ontwikkeld over de toepassing van art. 60 bij verstandelijk gehandi- capten en verpleeghuizen. Zo gauw het protocol klaar is komt het beschikbaar voor de leden van de NVAVG.
Belangrijk in dit verband is dat in de
hiërarchie van de wetgeving de WGBO bovenaan staat . Waar het kan wordt de zorg geleverd binnen de kaders van de WGBO, inclusief afspraken over middelen en maatregelen.
2. Nieuwe indicatiestelling AWBZ Voor nieuwe bewoners wordt nu al geïndiceerd naar de 7 functies.
Wanneer dat voor de zittende populatie van kracht wordt is nog onduidelijk.
Aan de uitvoering van deze regelingen zitten nog veel haken en ogen die in de praktijk te voorschijn zullen komen en dan creatiefzullen moeten worden opgelost. De functie Behandeling, arti- kel 8, betreft interventies gericht op de behandeling van de primaire stoornis.
Een verstandelijke handicap is gewoon- lijk niet te behandelen en hiervoor wordt de indicatie behandeling meestal dan ook niet afgegeven.
Er zijn echter nog twee activiteiten die onder 8 te plaatsen zijn:
• onderzoek en diagnostiek naar de beperkingen. De indicatie wordt voor een beperkte tijd afgegeven (3-6 maanden),
• coördinatie + supervisie op de zorg die Continu, Systematisch, Langdurig, en Multidisciplinair moet worden verleend, daar waar dit voortvloeit uit de aard van de stoor- nis. Hieronder valt niet de meervou- dig mono-disciplinaire zorg.
Als iemand wordt opgenomen zonder de functie behandeling dan wordt de geneeskundige zorg betaald uit de Ziekenfondswet. Deze zorg wordt in principe geleverd door een huisarts. Als deze niet verkregen kan worden, kan met het ziekenfonds worden overlegd of zij de AVG als zodanig willen erken- nen en dus ook betalen.
Als iemand de indicatie behandeling krijgt (artikel 8) in combinatie met de noodzaak van verblijf en de cliënt neemt deze functies bij dezelfde instel- ling af, dan wordt op grond van artikel 15 de normale huisartsenzorg, de nor- male paramedische zorg en de kunst- en hulpmiddelen ook vanuit de AWBZ betaald. Het maakt dan niet uit wie de huisartsenzorg levert: een huisarts of een AVG.
Hanna Oorthuysprijs – herhaalde oproep:
Tijdens de najaarsvergadering in 2004 zal voor de tweede keer de Hanna
Oorthuys prijs uitgereikt worden.
Hierbij nogmaals de oproep om kandi- daten voor te dragen.
Nadere informatie over de prijs is te verkrijgen bij het secretariaat van de NVAVG, e-mail: secretariaat@nvavg.nl of telefonisch 010-408 83 83.
Nurse practitioner:
Ondanks problemen met de financie- ring van de pilot study is de Hogeschool van Utrecht van plan om dit najaar van start te gaan met de opleiding van nurse practitioners speci- aal voor de zorg voor verstandelijke gehandicapten. Zowel het bestuur als de AVG-opleiding zijn betrokken geweest bij het opstellen van het func- tieprofiel waartoe deze post-HBO oplei- ding voor verpleegkundigen opleid.
Het uitgangspunt van de NVAVG is dat wij de te starten opleiding MANP (Master of advanced nursing practice) differentiatie gehandicaptenzorg van harte ondersteunen.
Nurse practitioners hebben een toege- voegde waarde in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap: de kwaliteit van zorg kan zo worden ver- beterd.
In een formele reactie hebben wij wel laten weten dat nurse practitioners er niet zijn om de tekorten aan artsen in de zorg voor verstandelijke gehandi- capten op te lossen. Het gaat naar ons idee om verbeteren van kwaliteit, niet van kwantiteit. De taakafbakening van de AVG en de NP-verst. gehandicapten- zorg zal verder beschreven moeten worden, vooral waar bepaalde medi- sche en of behandeltaken door de nurse-practitioner zullen worden over- genomen binnen de bestaande wetge- ving.
NGBZ
Op 10 december 2004 wordt door de NGBZ (= de vereniging voor deskun- digheidsbevordering in de zorg voor mensen met een verstandelijke handi- cap) een open sessiedag georganiseerd met als thema “zorg voor gezondheid en gezondheidsbevordering van men- sen met verstandelijke beperkingen”.
Deze studiedag zal uit een groot aantal workshops bestaan.
BBeessttuuuurrssm meeddeeddeelliinnggeenn
Vervolg pag. 26
In deze inleiding wil ik proberen de veranderende positie van de arts in de verstandelijk gehandicaptensector de afgelopen decennia weer te geven. Dit wil ik doen door eerst in het kort mijn eigen geschiedenis in deze sector te vertellen en vervolgens aan de hand van een casus, geconstrueerd, maar toch op ware gebeurtenissen gebaseerd, de huidige com- plexiteit te laten zien.
In 1983 werd ik, als jonge dokter, de instellingsarts van een zojuist gebouwde, geheel nieuwe instelling, heel modern voor die tijd, een woonbuurt midden in een woonwijk. Ik werd de behandelend arts van 250 intramurale cliënten en nam daarnaast als arts zitting in het managementteam van de instelling. Er werkten ongeveer 250 mensen, die ik ook allemaal kende. Het was een overzichtelijke baan; met z’n allen stond je voor een klus, namelijk zorgen dat ‘het dorp- je’ goed bleef draaien. Binnen een heel plat organisatiemo- del werd gezorgd voor wonen en dagbesteding.
Al gauw werd de voorziening uitgebreid; ter verlichting van de lange wachtlijst kwam er toestemming, om overeenkom- stig het normalisatie- en integratie denken, een vijftal socio- woningen te bouwen in de naburige dorpen. Mijn patiëntenbestand nam met een zesde toe tot 300.
Inmiddels waren er landelijk andere ideeën over dagbeste- ding ontstaan en werd er gezocht naar zinvolle dagbesteding voor iedereen, liefst echt werk. Ook thuiswonende mensen kregen bij ons zinvolle dagbesteding. Hiermee werd ik medisch adviseur bij dagbesteding.
Met de uitbreiding van werkzaamheden, ontstond er binnen de instelling meer behoefte aan duidelijkheid over verant- woordelijkheden en taken; er kwamen verschillende dien- sten; zo werd ik Hoofd Medische Dienst, leidinggevende van een achttal mensen.
Er ontstonden al werkend samenwerkingsverbanden met allerlei organisaties in de regio (zoals met de Z-opleiding, een dovengroep, de SPD), waardoor ik als arts in allerlei werkgroepen en commissies belandde of als medisch advi- seur/consulent aan derden werd uitgeleend.
Begin jaren negentig begonnen de eerste gesprekken over echte fusie; in 1996 uitmondend in het ontstaan van een nieuwe organisatie. De intramurale instelling waar ik werkte ging samen met twee (artsloze) semi-murale voorzieningen op in een door de gehele provincie actieve transmurale orga- nisatie. Een organisatie met 800-900 cliënten, waarvan ruim 300 intramuraal. De cliënten wonen en werken inmiddels op wel 50 verschillende locaties.
Binnen deze organisatie werd ik voor 40% Hoofd Zorgondersteuning, lid van het managementteam en leiding- gevende van alle inhoudelijke staffunctionarissen en de medische dienst, inmiddels 25 mensen. De gestelde 40%
vacature voor AVG om mijn management uren op te vangen bleek door schaarste op de arbeidsmarkt niet te vervullen, dus bleef ik de enige AVG. In plaats daarvan lukte het geluk- kig wel een beginnend huisarts in het dorp te enthousiasme- ren om een aantal dagdelen per week in te springen.
In 1999 werd ik door de Raad van Bestuur formeel tot
‘BOPZ-arts’ benoemd, al zijn we, mede door het ontbreken van landelijke richtlijnen, nooit tot een duidelijke omschrij- ving gekomen van de verantwoordelijkheden, welke behoren bij deze functie van ‘arts, verantwoordelijk voor de algeme- ne gang van zaken op geneeskundig gebied’. Kijkend naar mijn functie-omschrijving is veel toezicht en beleid aan mij toebedeeld, terwijl er, behoudens over het BOPZ-beleid, over voorwaarden en uitvoering niets beschreven staat.
Het maken van een voor de gehele organisatie geldende beleidsnotitie ´Vrijheidsbeperkende Interventies´, alsook het opzetten van het BOPZ-beleid was een forse, doch boei- ende klus.
Het verdient aanbeveling om te vermelden, dat ik, bij alle taken die op mijn pad kwamen, steeds de patiëntgebonden taken prioriteit heb gegeven; hetgeen uiteraard door mijn medewerkers niet altijd even sterk werd gewaardeerd.
Terugkijkend durf ik nu wel te stellen, dat de medewerkers van de zorgondersteunende dienst, met de uitbreiding van mijn taken een steeds minder goede baas aan mij hebben gehad.
Inmiddels begon ik steeds vroeger wakker te worden en begon ik bij mijzelf verschijnselen van persisterende over- spannenheid te herkennen.
Vooral de bezigheden rond de FWG 3.0, medewerkers die toenemend ontevreden met mij als baas waren, maar daar- naast een aantal incidenten rond cliënten, deden mij inzien dat er ingrijpende beslissingen nodig waren, wilde ik zelf overeind blijven.
Ik zette begin 2000 mijn werkzaamheden eens op een rijtje en kwam tot de conclusie dat ik inmiddels vijf te onderschei- den functies binnen de organisatie bekleedde, te weten:
• Hoofd Zorgondersteuning
• Hoofd Medische Dienst
• Behandelend arts (AVG/huisarts) voor de intramurale populatie
• AVG voor de semimurale/extramurale clienten
• BOPZ-arts
De ingewikkelde positie, waarin ik inmiddels terecht was gekomen, kan ik denk, het beste duidelijk maken aan de hand van een casus. Deze casus is weliswaar geconstrueerd, doch is op ware feiten, bijeengesprokkeld uit verschillende gebeurtenissen, gebaseerd.
VAN INSTELLINGSARTS TOT AVG
J. van der Kleij, AVG.
AArrttiikkeelleenn
Casus Ahmed:
In de nacht van vrijdag op zaterdag belt de nachtdienst mij uit bed. Ahmed, een zeer geliefde 24 jarige meervoudig gehandicapte jongeman, met epilepsie, wordt met rochelen- de ademhaling, nauwelijks reagerend in bed aangetroffen;
hij heeft fors gebraakt. De ernst van de situatie beseffend, laat ik hen direct een ambulance bellen; ik kom gelijk met de ambulance in de instelling aan. Het levensreddende werk aan het ambulancepersoneel overlatend, schrijf ik snel een verwijsbrief met een uitdraai van de medische voorgeschie- denis.
Ahmed gaat naar de intensive care, maar alle goede zorg ten spijt, overlijdt hij enkele dagen later aan de gevolgen van een aspiratiepneumonie. De familie is zeer heftig boos op mij, temeer daar de arts assistent van de intensive care gesuggereerd heeft, dat de epilepsie niet optimaal was gere- geld.
In het verleden waren er regelmatig problemen over verzor- ging en behandeling; ook zijn er in het verleden veel zie- kenhuisopnames geweest; de afgelopen 3 jaar, na het plaatsen van een PEG ging het conditioneel gezien met Ahmed heel redelijk. De afgelopen jaren pakten pogingen om de epilepsie beter te behandelen met vigabatrine en lamotrigine niet goed uit; Ahmed ontregelde beide keren qua gedrag; de ouders zweren nu bij de vertrouwde combinatie carbamazepine/natriumvalproaat. Recent heb ik het met de neuroloog nog over het toch wel erg prijzige Keppra gehad als alternatief, maar hier met de ouders nog niet over gesproken.
Binnen onze organisatie worden voor de specifiekere onder- delen van de verpleegkundige zorg de begeleiders onder- steund door de wijkverpleegkundige van de medische dienst; de specifieke zorg wordt dan in protocollen omschre- ven; de wijkverpleegkundige instrueert de begeleiders op deze aspecten en beoordeelt hun bekwaamheid. Met betrek- king tot de zorg aan Ahmed bestond er een protocol omgaan met toevallen en een protocol omgaan met de PEG-sonde;
deze protocollen zouden als bijlage in het zorgplan moeten komen.
Het zorgplan van Ahmed was echter nog niet klaar; de hier- voor verantwoordelijke persoonlijk begeleider is al langere tijd ziek. Het locatiehoofd is in gesprek met een andere begeleider om het plan af te maken.
De zorgplanmethodiek m.b.t. zorgintensieve cliënten staat al langere tijd ter discussie; enkele jaren geleden is men enthousiast begonnen met een nieuwe methode, maar door personeelswisselingen van onder anderen de gedragsdes- kundige, staat deze ontwikkeling stil.
Mede door al deze zaken was er al bijna twee jaar geen cliëntbespreking meer geweest; ook geen multidisciplinair overleg.
Daarnaast gaat het matig met de financiën van de instelling;
het management wordt door de directie gedwongen om meer resultaatgericht te gaan werken om te zorgen dat bud- getoverschrijdingen worden voorkomen.
De afgelopen jaren zijn daarom binnen het cluster wonen een aantal beleidswijzigingen ingevoerd. Er is functiediffe-
rentiatie ingevoerd, waardoor het team nog maar één gedi- plomeerd verpleegkundige heeft in plaats van twee, tevens is het team iets verkleind.
Toevalligerwijs speelt er ook nogal wat ziekte en zwanger- schap, waardoor er veel inval is. Het desbetreffende locatie- hoofd is soms de gehele dag bezig met het regelen van invallers.
De wisselingen binnen het team volgen elkaar soms zo snel op, dat de wijkverpleegkundige het qua instructie niet bij kan benen.
Ongelukkigerwijs is ook de relatie tussen de wijkverpleeg- kundige en de arts, als diensthoofd, op dat moment niet optimaal door een conflict aangaande de inschaling in het kader van de FWG.
Tot slot vermeld ik dat ik Ahmed voor het laatst een week voor het incident gezien had. Hij kwam toen op het spreek- uur, begeleid door een stagiaire. In de overdracht had gestaan dat Ahmed de laatste dagen ‘anders’ was, stiller; er was twijfel over het defecatiepatroon. Ahmed maakte bij die gelegenheid geen zieke indruk, was zelfs vrolijk geweest. In het verleden was obstipatie vaker een groot probleem geweest; het laxatiebeleid werd tijdens dit spreekuurbezoek bijgesteld.
Overwegingen
Daar sta je dan als arts, door de familie beschuldigd van onzorgvuldigheid, iedereen om je heen verdrietig over het onverwachte overlijden, een beetje eenzaam, overgeleverd aan je eigen overpeinzingen.
Wat had ik anders kunnen of moeten doen; waar had ik greep op en waarop niet?
Verantwoordelijkheden bij mij als arts en manager:
• Behandelend arts: was de epilepsie toch beter te reg- uleren? Foute beoordeling week tevoren? Vaker moeten gaan kijken?
• Hoofd Medische Dienst: door arbeidsconflict aangaande FWG-indeling mogelijk onvoldoende overleg met de wijkverpleegkundige gehad; daardoor onvoldoende op de hoogte van de matige verpleegkundige deskundigheid rond Ahmed?
• AVG: signalerende functie; een zorgintensieve cliënt was al anderhalf jaar niet voor bespreking uitgenodigd. Had ik aan de bel moeten trekken?
• Budgethouder Zorgondersteuning: teveel met de prijs van medicatie bezig?
• Lid managementteam: dwars moeten gaan liggen bij de voorgestelde bezuinigingen op de zorgintensieve groepen?
Buiten mijn verantwoordelijkheid of mogelijkheden:
• Deskundigheid personeel. Als AVG ben je sterk afhanke-
lijk van de deskundigheid van de begeleiding; zij vormen
een belangrijke informatiebron en voeren behandelingen
uit. Een lager deskundigheidniveau vertaalt zich direct in
afname van het niveau medisch-verpleegkundig hande-
len.
• Het grote verloop van het personeel, dat zich voordeed;
hierdoor discontinuïteit, wie kent de cliënt nog?
• Zorgplan: had er al lang moeten zijn. Het locatiehoofd als resultaatverantwoordelijke zou hierop aanspreekbaar moeten zijn. Ook de gedragsdeskundige had actiever kun- nen zijn.
• Keuze voor de zorgplanmethodiek; inclusief de medisch verpleegkundige zaken in het zorgplan. Is nog onduidelijkheid over. Er is wel al een zorgplancommissie benoemd.
• Familie: taal, cultuur. De communicatie met de familie loopt zeker niet altijd optimaal. Mogelijk dat ongerustheid van de familie eerder bij de arts terechtgekomen was.
• Samenstelling groepen, groepsgrootte
• Nachtelijk toezicht: mogelijk eerder signaleren problemen bij een toegenomen frequentie van de rondes?
• Het moeten werken binnen een vastgesteld budget. De uitwerking (keuzes) hiervan door het management.
• Groter groeien organisatie. Meer lagen, meer overleg, meer taken. Minder tijd aan directe patiëntenzorg. Wie moet de prioriteiten stellen?
Hoe het verder ging:
Ik wist de directie duidelijk te maken dat er andere keuzes gemaakt moesten worden. Ik was bereid om elk van de vijf genoemde taken uit te voeren, maar niet meer alle vijf tege- lijkertijd. Dus een dokter erbij of een manager erbij. Gezien de verhoudingen op de arbeidsmarkt werd het een manager, waarvan het zoeken en vinden ook niet eens mee viel.
In de loop van 2001 kwam er een Sectormanager Zorgondersteuning en werd ik weer alleen dokter.
Tevens kwam men vrij snel hierna tot de conclusie, dat één dokter wel erg kwetsbaar voor de organisatie was en in 2002 werd een volledige vacature voor een tweede arts gesteld.
Sedert april 2003 heb ik nu een collega, een huisarts, voor het eerst in 20 jaar kan ik de zorg echt delen. We proberen zo goed mogelijk een scheiding aan te brengen in de werk- zaamheden van huisarts en de AVG. Vanaf dit moment kan nu ook aan de invulling van AVG- werkzaamheden voor de semi-murale tak vorm gegeven gaan worden.
De volgende fusie staat er aan te komen, met een organisa- tie met meerdere AVG’s, dus vanaf 2005 is het ook gebeurd met het solistisch AVG bestaan.
Conclusies:
• Zorg ook goed voor jezelf.
• Houd de groei van de organisatie in de gaten en bewaak je taken en verantwoordelijkheden.
• Eis van de directie/RvB een duidelijke verantwo- ordelijkheidstoedeling; zorg voor een duidelijke func- tieomschrijving.
• Zorg bij multidisciplinair samenwerken voor duidelijke verantwoordelijkheden.
• Optimaliseer de informatie uitwisseling met alle betrokke- nen inclusief familie.
• De benodigde medisch-verpleegkundige zorg dient nauwkeurig omschreven te worden opgenomen in het zorgplan; met ieders verantwoordelijkheden erbij.
• Vraag aan de directie om het Professioneel Statuut AVG te ondertekenen.
Jacques van der Kleij, AVG
kleij@dezijlen.nl
Inleiding
Automutilatie is het zichzelf, al dan niet opzettelijk, letsel toebrengen dat leidt tot kneuzingen, bloedingen of een andere vorm van weefselbeschadiging. Tevens spreekt men van automutilatie bij elk gedrag dat letsel tot gevolg zou hebben wanneer er geen gebruik gemaakt zou worden van beschermende middelen, beperkende maatregelen, en/of specifieke interventies.
Automutilatie wordt ook wel zelfverwondend gedrag, auto- agressie of zelfverwonding genoemd. In de internationale literatuur wordt meestal gesproken over self-injurious beha- viour.
Kenmerken, risicofactoren en prevalentie
De uitingsvormen van automutilatie kunnen zeer verschil- lend zijn, zoals zichzelf knijpen, bijten, tegen het hoofd slaan of met het hoofd tegen voorwerpen bonken. Bij bijna 90 % van de personen komen meerdere uitingsvormen tegelijker- tijd voor. Ook de frequentie en de ernst van het gedrag en dientengevolge de lichamelijke schade kunnen sterk varië- ren. Automutilatie heeft vaak een repetitief stereotiep patroon.
Soms is automutilatie tijdelijk van aard, is het relatief onschuldig en kan het horen bij een bepaalde ontwikkelings- fase.
Ongeveer 7% van de kinderen tussen acht en 32 maanden vertoont gedurende enige tijd automutilatief gedrag, meest- al in de vorm van hoofdbonken. Dit is een verschijnsel dat na enkele jaren vanzelf verdwijnt. Ook het uittrekken van haren is een verschijnsel dat in de kinderjaren kan voorkomen en vaak tijdelijk van aard is.
Verstandelijk gehandicapten en mensen met ernstige psy- chische problemen vormen een risicogroep voor zelfverwon- dend gedrag. Het risico op automutilatie bij verstandelijk gehandicapten neemt toe bij een lager IQ, op jonge leeftijd, bij visus- en gehoorstoornissen, het ontbreken van de moge- lijkheid actief verbaal te communiceren, het niet betrokken zijn in betekenisvolle dagelijkse activiteiten, organisch-cere- brale afwijkingen, epilepsie en immobiliteit. Tevens wordt bij verstandelijk gehandicapten met een pervasieve ontwikke- lingsstoornis een significant hogere prevalentie van automu- tilatie gevonden dan bij verstandelijk gehandicapten zonder pervasieve ontwikkelingsstoornis.
Schattingen over de prevalentie van automutilatie bij ver- standelijk gehandicapten variëren van vier tot veertig pro- cent. Deze prevalentie ligt duidelijk lager voor mensen die niet geïnstitutionaliseerd zijn, dan bij mensen die wel in een instelling wonen. Omgekeerd komt ruim 90% van alle vor- men van automutilatie voor bij matig tot ernstig verstande- lijk gehandicapten.
Het tijdstip waarop automutilatie ontstaat is zeer frequent voor het vijfde jaar. De prevalentie toont een piek in de ado- lescentie en op jong volwassen leeftijd. Tot de leeftijd van 30 jaar is er vaak sprake van een toename van de automutila- tie. Daarna blijft het meestal constant of neemt af.
Automutilatie komt bij mannen en vrouwen in dezelfde mate voor. Ongeveer 40 % van de automutilanten heeft min of meer permanente verwondingen aan het hoofd en in het gezicht. Ook bevinden veel letsels zich aan de armen.
In de meerderheid van de gevallen bestaat er naast auto- mutilatie tevens agressief gedrag naar anderen en de bui- tenwereld. Ook allerlei andere vormen van probleemgedrag, zoals met name compulsief gedrag, driftbuien, smeren met poep, vloeken, afwijkend seksueel gedrag en zelf opgewekt braken, komen bij verstandelijk gehandicapten die automu- tileren vaker voor dan bij verstandelijk gehandicapten die geen zelfverwondend gedrag vertonen.
Automutilatie bij syndromen
De meest voorkomende uitingsvormen van automutilatie bij verstandelijk gehandicapten zijn met het hoofd tegen objec- ten bonken of zichzelf tegen het hoofd slaan met de handen of voorwerpen. Soms kunnen de uitingsvormen zo karakte- ristiek zijn dat ze een aanknopingspunt kan bieden bij het stellen van een syndromale diagnose.
Enkele voorbeelden:
• Smith-Magenis syndroom: Zelfverwondend gedrag komt (naast hyperactiviteit en ernstige slaapstoornissen) veelvuldig voor. Voorbeelden hiervan zijn het in hand en pols bijten, hoofdbonken, onychotillomanie (nagels uit- trekken) en polyembolokoilomanie (objecten in lichaam- sopeningen stoppen),
• Prader-Willi syndroom: Skin picking; het tot bloedens toe krabben en peuteren aan oneffenheden op de huid,
• Lesch-Nyhan syndroom: Vermoedelijk bestaat er een ern- stige en chronisch verlopende dwangstoornis, die reeds optreedt tussen het eerste en zesde levensjaar. Dit uit zich met name in bijten op handen en lippen. Tevens komt hoofdbonken, het strekken van de armen als men door een deuropening gereden wordt, vingers tussen een rol- stoelwiel stoppen en zichzelf in de ogen steken veelvuldig voor. Mogelijk is dit gedrag het gevolg van een overgevoe- ligheid van de dopaminereceptor door tekortschietende dopaminerge neurotransmissie,
• Cornelia de Lange syndroom: Automutilatie komt vaker voor dan gemiddeld. Hierbij wordt selfrestraint (tegen- gaan automutilatie door bijvoorbeeld op de handen te gaan zitten) beschreven,
• Rettsyndroom: Met name in gezicht slaan en op vingers bijten,
AUTOMUTILATIE BIJ VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN
Mw. B. Meelen, AVGIO.
• Andere syndromen als 18q+ syndroom, Cri du Chat syn- droom, Lowesyndroom, Aicardisyndroom (agenesie van het corpus callosum), onbehandelde PKU, en tubereuze sclerose. Ook het fragiele-X syndroom wordt in enkele artikelen genoemd, met daarbij met name het krabben aan wondjes en handen bijten.
Oorzaken van automutilatie
Elke (chronische) somatische afwijking die tot pijn, jeuk of ander lichamelijk ongemak leidt, kan de oorzaak zijn van automutilatie. Veel voorkomende oorzaken zijn reflux-oeso- fagitis, obstipatie, middenoorontstekingen, tandpijn, urine- weginfecties, menstruatie, zintuiglijke stoornissen en epilepsie. Een plotselinge verandering in de frequentie en intensiteit van automutilatie kan op een somatische aandoe- ning duiden. Het is nog onduidelijk of paroxysmale automu- tilatie beschouwd kan worden als een vorm van epilepsie.
Automutilatie kan voortkomen uit een bijwerking van medi- catie. Met name medicatie die prikkelbaarheid, dysforie of rusteloosheid kan veroorzaken of medicatie die sedeert, kan bijdragen aan automutilatie. Voorbeelden hiervan zijn (sede- rende) anti-epileptica, xanthines, theofylline en psychofar- maca waaronder antipsychotica als haloperidol, die tot akathisie en dysforie kunnen leiden.
Automutilatie kan een symptoom zijn van een onderliggend psychiatrisch ziektebeeld. Met name bij verstandelijk gehan- dicapten is bekend dat psychiatrische aandoeningen als depressies, psychosen, bipolaire stoornissen, borderline per- soonlijkheidsstoornissen, dwangstoornissen, angststoornis- sen en ticstoornissen, zich kunnen presenteren met atypische symptomen als automutilatie. Een tic-stoornis is een vaak over het hoofd geziene bron van automutilatie. Bij 20-40 % van alle tic-patiënten komt een vorm van zelfver- wondend gedrag voor. Van de borderline patiënten bescha- digt 50-75% zichzelf. Nagenoeg al het zelfverwondend gedrag is oppervlakkig en episodisch. Verreweg de meest gebruikte manier hierbij is het oppervlakkig snijden in de huid, vooral van de polsen en de armen. Het motief hiervoor lijkt vaak het couperen van een toenemend gevoel van span- ning, veroorzaakt door onverdraaglijke gevoelens.
Automutilatie kan (aangeleerd) gedrag zijn. Hierbij ontstaat automutilatie door positieve en negatieve bekrachtiging. Het kan een manier zijn om te communiceren. Het gedrag heeft een functie. Dit kan onder meer zijn:
• Reduceren van angst of spanning,
• afdwingen van sociale aandacht,
• ontsnappen aan een ongewenste of minder plezierige si - tuatie,
• afdwingen van toegang tot activiteiten, voorwerpen of voedsel,
• zelfstimuleren: het opwekken van sterke zintuiglijke ervaringen,
• uiten van een primitieve vorm van agressie.
De omgevingsfactor die het meest aanleiding geeft tot zelf- verwondend gedrag is onbekendheid met situaties. Ook
onvoldoende structuur in de begeleiding is een frequent voorkomende uitlokkende factor.
Neuro-biochemische hypothesen
Er zijn drie neuro-biochemische hypothesen als verklaring voor het optreden van automutilatie. Hier is echter nog wei- nig onderzoek naar gedaan. Het zijn:
• afwijkingen van het endogene opiaatsysteem. Hierdoor zouden de spiegels verhoogd zijn, waardoor de pijn- waarneming vermindert. Ook zou het kunnen dat auto- mutilatie leidt tot een versterkte afgifte van endogene opiaten, wat als een sterke interne beloning wordt ervaren. Enkele recente onderzoeken hebben de relatie tussen endogene opiaten en automutilatie niet aan kun- nen tonen, waardoor deze hypothese steeds minder waarschijnlijk wordt geacht,
• overgevoeligheid van dopaminerge neuronen in het nigro- striatale systeem, met name van de D1 receptor (zoals bij Lesch-Nyhan syndroom),
• verminderde activiteit van centrale serotonerge mecha- nismen, waardoor heftige impulsieve agressie zou kunnen ontstaan. Hierbij lijkt automutileren wel dwangmatig op te treden, waarbij soms geprobeerd wordt het automutileren tegen te gaan door bijvoorbeeld op de handen te gaan zit- ten of een voorwerp in de handen vast te houden (self- restraint).
Diagnostiek
De diagnostiek vraagt een multidisciplinaire samenwerking en vereist:
1. Het samenstellen van een zo compleet mogelijk dossier, waarbij de volgende factoren uitgezocht moeten zijn of worden: etiologie en ernst van de verstandelijke handi- cap, levensgeschiedenis, life events, aanvullende medi- sche gegevens, psychologisch en neuropsychologisch onderzoek, familie-anamnese en voorgeschiedenis wat betreft behandelingen elders,
2. het verzamelen van gegevens over frequentie van voor- komen en het type van automutilatie gedurende een periode van tenminste enkele weken. Hierbij moet er aan- dacht zijn voor de relatie tussen automutilatie en omge- vingsfactoren, interacties met begeleiding, stem mings indicatoren en fysieke variabelen (moe, slape- rig, pijn, jeuk). Video-opnames en vragenlijsten zoals de motivation assessment scale en de vragenlijst probleem- gedrag kunnen daarbij behulpzaam zijn,
3. het opsporen van mogelijke lichamelijke oorzaken van automutilatie,
4. het kritisch kijken naar het medicijngebruik en een moge- lijk verband met automutilatie,
5. het aantonen of uitsluiten van de aanwezigheid van psy- chiatrische ziektebeelden,
6. het verrichten van etiologische diagnostiek bij verdenking
op een syndroom.
Behandeling
1. De behandeling dient zich eerst te richten op onderlig- gende medische, psychiatrische of neurologische facto- ren.
2. Vervolgens is het belangrijk te zorgen voor een optimaal gestructureerde omgeving, waarin dagelijkse activiteiten zijn aangepast aan het ontwikkelingsniveau, waarbij onder- en overstimulering vermeden wordt en er aan- dacht is voor het optimaliseren van de communicatie en interactie.
3. In ernstige gevallen van automutilatie kan worden over- gegaan op het nemen van maatregelen. Deze kunnen repressief (fixatie of separatie) of preventief van aard zijn (bescherming van lichaamsdelen, aanpassen van de omgeving). Dit is meer een instrument dan een behande- ling. In het geval van self-restraint kan de persoon fixa- tie, bijvoorbeeld in de vorm van armkokers, als prettig en veilig ervaren en er ook zelf om vragen.
4. In de volgende fase worden specifieke interventies toege- past die psychologisch en/of farmacologisch kunnen zijn.
Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:
• zorgvuldige registratie van automutilatie voor en na de interventie,
• registratie gedurende een voldoende lange periode (tenminste 4 weken) om met periodieke schommelin- gen rekening te houden,
• registratie in meerdere situaties en door verschillende personen,
• slechts 1 verandering tegelijk invoeren.
4a. Psychologische interventies.
Deze zijn gebaseerd op een functionele analyse van het gedrag. Enkele voorbeelden van interventies zijn:
• Aanleren van communicatievaardigheden, zoals gebaren en verwijzers. Uit onderzoek is gebleken dat dit een afname van het automutilatief gedrag kan bew- erkstelligen,
• extinctieprocedures (gedrag negeren als lijkt dat sociale aandacht als bekrachtiger werkt),
• het aanbieden van meer zintuiglijke input als automu- tilatie lijkt voort te komen uit zelfstimulering,
• electro-aversie therapie is effectief gebleken bij zeer ernstige/ levensbedreigende vormen van automutilatie die onvoldoende reageren op andere behandelingsvor- men. Alleen bij personen met Lesch-Nyhan syndroom was toepassing van EAT zonder succes.
4b. Medicatie.
Uit een onderzoek onder alle instellingen voor verstande- lijk gehandicapten in Nederland bleek dat 67 % van de automutilanten psychofarmaca voorgeschreven kregen (1990). Hoewel medicijnen veel worden voorgeschreven is er nog erg weinig onderzoek naar gedaan. Er bestaat weinig eenduidigheid in de adviezen die gedaan worden.
Indien er medicatie voor wordt geschreven dient dit voor- al tijdelijk te zijn, waarbij periodieke evaluatie met dosis- vermindering belangrijk is.
Medicatieadviezen met betrekking tot de neurobiochemi- sche hypothesen:
• Afwijkingen van het endogene opiaatsysteem; hierbij zou het logisch zijn om opiaat-antagonisten, zoals nal- trexon, voor te schrijven. De resultaten van enkele studies zijn hierover echter niet optimistisch. Met name
in de beginfase van automutilatie worden nog wel enkele positieve resultaten gemeld.
• overgevoeligheid van dopaminerge neuronen in het nigro-striatale systeem; behandeling met de klassieke neuroleptica (dopamine D2 receptor blokkade) levert meestal weinig op,
• verminderde activiteit van centrale serotonerge mech- anismen: kleine studies met serotonine-heropname remmers (zoals clomipramine) beschrijven gunstige behandeleffecten. Dit is met name het geval indien er aanwijzingen zijn dat het automutileren onderdeel is van een dwangstoornis.
Meerdere artikelen beschrijven positieve resultaten met antidepressiva als clomipramine, fluoxetine en fluvoxami- ne. Centraal staat daarbij het doorbreken van het dwang- matig patroon en angstreductie.
Er zijn ook enkele studies gedaan met serotonine-recep- tor agonisten. Met buspiron zijn in totaal acht studies gerapporteerd met over het algemeen gunstige behandel- resultaten voor met stress en arousal gerelateerde auto- mutilatie.
Als daarnaast nog angstdemping gewenst is, is oxazepam het meest geschikte anxiolyticum.
Behandeling met antipsychotica lijkt slechts algemene remming van ongewenst en gewenst gedrag te geven.
Daarentegen zijn er aanwijzingen dat behandeling met een lage dosering van een antipsychoticum de intensiteit van stereotype gedragspatronen kan verminderen, moge- lijk via een dopamine-agonistisch effect.
Soms is behandeling met een stemmingsstabilisator zin- vol: zoals lithium en carbamazepine.
In enkele gevallen is een behandeling met bètablokkers te overwegen.
In de praktijk zien we vaak dat er een combinatie van een antidepressivum en antipsychoticum voorgeschreven wordt.
Conclusie
Automutilatie is een veel voorkomend probleem bij verstan- delijk gehandicapten. In de laatste jaren is weliswaar meer bekend geworden, maar het lukt nog lang niet altijd een oor- zaak aan te wijzen of een adequate behandeling in te stel- len. Verder onderzoek is noodzakelijk. Daarbij kan gedacht worden aan het verhelderen van oorzakelijke factoren, de invloed van het genoom, neuro-biochemische mechanismen en co-morbiditeit om de diagnostiek te kunnen verbeteren.
Maar ook bij het toetsen van therapeutische mogelijkheden, zowel medicamenteus als gedragstherapeutisch, is nog veel onderzoekswerk te doen. Met een goede behandeling kan immers letterlijk veel leed worden voorkomen.
Brigit Meelen, AVGIO
Vizier,
Postbus 6, 6590 AA Gennep B. Meelen@vizier.nl
Literatuur
1. Curfs, Didden et al. Klinische genetica (22): zelfverwondend gedrag bij men- sen met een verstandelijke handicap. Patiënt Care 2001;28(12):33-7.
2. Prof. Buitelaar. Behandeling van zelfverwondend en agressief gedrag bij mensen met een verstandelijke handicap. Cobo-bulletin 1999-23-27.
3. Claessens et al.Verstandelijk gehandicapten met zelfverwondend gedrag, aanknopingspunten voor behandeling en dagelijkse begeleiding. TVZ 1993;16:530-4.
4. Kraijer. Risicofactoren voor het vertonen van automutilatie. NTZ 1996;4:248- 5. Schipper, de Valk. Zelfverwondend gedrag: een onhandelbaar probleem?;61.
een inventarisatie van theoretische benaderingen en onderzoeksresultaten.
NTZ , 1994;1:3-20.
6. Verhoeven et al. Stress and self-injourious behaviour; hormonal and seroto- nergic parameters in mentally retarded subject. Pharmacopsychiatry, 1999.
7. Robey et al. Modes and patterns of self-mutilation in persons with Lesch- Nyhan disease. Developmental Medicine & Child Neurology 2003;45:167-71.
8. Duker et al Het gebruik van electro-aversie therapie bij de behandeling van ernstig zelfverwondend gedrag. NTZ 1992;1:24-33.
9. Suyemoto. The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review 1998;18/ 5: 531-54.
10. Heijkoop J .Vastgelopen; nieuwe mogelijkheden in de begeleiding van gees- telijk gehandicapten met ernstige gedragsproblemen; Baarn: Nelissen; 1991.
11. Duker, Didden. Behandelingsstrategieën bij zelfverwondend gedrag. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum; 1998.
12. Nissen, Haveman. Zelfverwondend gedrag bij mensen met een verstandelij- ke handicap. Enschede: PrintPartners Ipskamp; 1997.
Inleiding
Op het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek wordt in de werkgroep Neuronen & Netwerken onderzoek verricht naar de neurobiologische basis van verstandelijke handicaps en andere ontwikkelingsstoornissen. Het onderzoek naar verstandelijke handicaps wordt uitgevoerd in samenwerking met diverse klinisch-genetische en neuropsychologische onderzoeksgroepen in Nederland (prof. Hamel Antropogenetica RUN; prof. Curfs, Klinische Genetica en
Biologische Psychologie UM; prof. Van der Molen Ontwikkelingspsychologie UvA en prof. Oostra Klinische Genetica EUR) en is recent gehonoreerd met een ‘Integrated Research Network’ subsidie in het kader van het Cognitieprogramma van NWO. Op Europees niveau is het onderzoek ingebed in het EURO-MRX consortium, waarin groepen uit Frankrijk, Duitsland, België, Nederland, Polen en Cyprus participeren.
Het onderzoek in de Neuronen & Netwerken groep is gericht op het in kaart brengen van de verschillen tussen de herse- nen van personen met een verstandelijke handicap en per- sonen met een normale begaafdheid en het ophelderen van de oorzakelijke mechanismen. Het uitgangspunt wordt gevormd door mutaties in specifieke genen, die bij mensen een verstandelijke handicap veroorzaken. Het oorzakelijk verband tussen deze mutaties en verstandelijke handicaps impliceert dat de functie van de betreffende genen essentieel is voor het bereiken van een normale begaafdheid. Onze focus ligt op een bepaalde groep ‘verstandelijke handicap- genen’(VH-genen) die betrokken zijn bij een intracellulair regulatiesysteem, dat zeer belangrijk is voor de ontwikkeling van zenuwcellen en hun onderlinge verbindingen. Het onder- zoek wordt gestuurd door de hypothese dat een verstande- lijke handicap het gevolg is van afwijkingen in de structurele connectiviteit tussen zenuwcellen in de cerebrale cortex.
Deze verstoorde netwerkconnectiviteit resulteert in een sub- optimale informatieverwerking, die zich manifesteert als ver- standelijke handicap.
1Twee benaderingen worden gevolgd om de Netwerk Hypothese van verstandelijke handicaps nader te specifice- ren. In de ‘top-down’ benadering worden personen met een verstandelijke handicap als gevolg van mutaties in specifie- ke genen uitgebreid getest om een gedetailleerd neurocog- nitief profiel vast te stellen, gevolgd door EEG en ERP (event-related potential) metingen. Daarnaast hopen we op
ONDERZOEK NAAR DE NEUROBIOLOGISCHE BASIS VAN VERSTANDELIJK HANDICAP
Dr. G.J.A. Ramakers
Samenvatting:
Ondanks de hoge prevalentie van verstandelijk handi-
caps wordt relatief weinig onderzoek verricht naar de
oorzakelijke hersenafwijkingen en processen. Op grond
van neuropathologische observaties hebben wij voorge-
steld dat een verstandelijke handicap (meestal) het
gevolg is van afwijkingen in de verbindingen tussen
zenuwcellen in de cerebrale cortex, die leiden tot inade-
quate informatieverwerking (Netwerk Hypothese). Deze
hypothese wordt gesteund door de bevinding dat een
aantal erfelijke vormen van verstandelijke handicap het
gevolg zijn van mutaties in genen die betrokken zijn bij
de ontwikkeling van de connectiviteit in de hersenen. Het
oorzakelijk verband tussen deze genen, hersenontwikke-
ling en deficiënte cognitie vormt het uitgangspunt voor
multidisciplinair onderzoek naar de neurobiologische
afwijkingen en mechanismen die leiden tot een verstan-
delijke handicap. Deze mechanismen zijn waarschijnlijk
generaliseerbaar naar andere vormen van verstandelijke
handicap en kunnen op termijn mogelijk dienen als uit-
gangspunt voor behandeling.Sinds kort is post/mortem
onderzoek gestart bij mensen met en zonder verstande-
lijke handicap om basale kennis op dit gebied te verga-
ren. (Zie de oproep elders in dit blad.)
termijn ook MRI studies te kunnen doen. Deze onderzoeken moeten inzicht geven in het voorkomen van specifieke cog- nitieve deficiënties en informatieverwerkingsproblemen in relatie tot de specifieke mutaties. In de ‘bottom-up’ benade- ring maken we gebruik van de VH-genen om na te gaan wat de normale functie is van deze genen in de ontwikkeling van het neocorticale netwerk en op welke wijze deze verstoord wordt door mutaties. Dit neurobiologisch onderzoek maakt gebruik van moleculaire en celbiologische benaderingen in gekweekte hersencellen en van neuro-anatomisch en gedragsonderzoek in genetisch gemodificeerde muizen. Het humane onderzoek wordt gecompleteerd door kwantitatief neuro-anatomisch onderzoek aan diverse corticale gebieden van post-mortem hersenen van personen met en zonder ver- standelijke handicap. Het doel is om te komen tot een inte- graal beeld van de wijze waarop mutaties in specifieke genen op cellulair-, netwerk-, corticaal- en organismaal niveau lei- den tot verstandelijke handicap.
Er zijn verschillende redenen waarom dit onderzoek van belang is. Ten eerste is er weinig onderzoek verricht naar de neurobiologische basis van verstandelijke handicaps, zeker wanneer dit afgezet wordt tegen onderzoek naar psychiatri- sche of neurodegeneratieve aandoeningen. Ten tweede kan een gedetailleerd inzicht in de neurobiologische mechanis- men die leiden tot een verstandelijke handicap een aangrij- pingspunt bieden voor de ontwikkeling van therapieën. Dit klinkt misschien utopisch, maar met de voortschrijdende ontwikkelingen in de biotechnologie zullen interventiemetho- den beschikbaar komen waar we nu alleen nog maar van kunnen dromen. De processen die wij bestuderen bieden duidelijke aangrijpingspunten voor een farmacotherapeuti- sche benadering van verstandelijke handicaps. Tenslotte kunnen mutaties die verstandelijke handicaps veroorzaken inzicht geven in de processen die van belang zijn voor de ontwikkeling van intelligentie in de algemene populatie.
Hieronder wil ik nader ingaan op humaan neuro-anatomisch en klinisch genetisch onderzoek naar verstandelijke handi- caps en inzichten uit de celbiologie en ontwikkelingsneuro- biologie, die hebben geleid tot onze werkhypothese.
Vervolgens wil ik argumenten aandragen voor het grote belang van neuro-anatomish onderzoek van de hersenen van overleden personen met een verstandelijke handicap.
Neuropathologie van verstandelijke handicaps
Ernstige vormen van verstandelijke handicap gaan vaak gepaard met macroscopisch waarneembare hersenafwijkin- gen als malformaties en microcefalie of met afwijkingen die zichtbaar zijn met behulp van MRI, zoals lissencefalie en sommige neuronale migratiestoornissen. In deze gevallen, en in gevallen waarbij grote aantallen zenuwcellen verloren zijn gegaan als gevolg van prenatale toxiciteit/infecties of van perinataal trauma, is het aannemelijk dat de omvang en/of connectiviteit van het neuronaal netwerk in de cere- brale cortex is aangetast.
In veel gevallen zijn er ook met moderne beeldvormende technieken geen hersenafwijkingen te vinden bij personen met een verstandelijke handicap. Zo’n dertig jaar geleden
zijn door onder anderen Purpura, Marin-Padilla en Huttenlocher onderzoeken verricht naar afwijkingen in de micro-anatomie van de cerebrale cortex van overleden per- sonen met een verstandelijke handicap. Hierbij werd gebruik gemaakt van Golgi-kleuringen, waarbij door middel van imp- regnatie met zware metalen de morfologie van een klein per- centage van de zenuwcellen zichtbaar wordt gemaakt.
(Figuur 1) De kleuring geeft een zeer contrastrijke vulling van de cellichamen, dendrieten en dendritische ‘spines’ (let- terlijk vertaald: doorns), maar slechts een gedeeltelijke vul- ling van de axonen. Vergelijking van dendritische spines tussen de cerebrale cortex van overleden kinderen met en zonder verstandelijke handicap liet een aantal opmerkelijke verschillen zien.
2Bij jonge kinderen met een verstandelijke handicap bleek een groot deel van de spines een immature morfologie te hebben. Op oudere leeftijd bleek de dichtheid van de spines aanzienlijk lager te zijn. Deze observaties sug- gereerden dat een verstandelijke handicap geassocieerd is met een afwijkende ontwikkeling van de spines (‘spine dys- genesis’ in de terminologie van Purpura
2) Spine synapsen verzorgen het grootste deel van de excitatoire neurotrans- missie tussen neuronen en zijn prominent betrokken bij neuronale plasticiteit (de cellulaire processen die leren en geheugen mogelijk maken). De afwijkingen in spines kunnen resulteren in deficiënties in de communicatie tussen neuro- nen, waarmee de verstandelijke handicap verklaard zou kun- nen worden. Ook in de dendrieten werden afwijkingen gevonden bij een verstandelijke handicap. Deze bleken vaak minder vertakt te zijn. Aangezien de vertakkingsgraad van de dendrieten invloed heeft op de integratie van synaptische inputs die de zenuwcel ontvangt, is het ook hier aannemelijk dat de informatieverwerking aangetast wordt. Vervolg - onderzoeken aan personen met Down syndroom, fragiel X en Rett syndroom en non-syndromische vormen van verstande- lijke handicap wezen uit dat die geassocieerd is met afwij- kingen in de vorm en dichtheid van de spines en/of in de complexiteit van de dendrieten.
3Daarnaast blijken ook ‘ver- worven’ vormen van verstandelijke handicap (foetaal alcohol syndroom, ernstige ondervoeding) geassocieerd te zijn met morfologische afwijkingen in de neuronen. Ook in diermo-
Figuur 1:
Golgi-kleuring van muis visuele cortex. Links: overzicht met voornamelijk pira- mide neuronen. De pia mater- en ventrikelzijde zijn aangegeven. Rechts een piramideneuron bij hogere vergroting met de basale en apicale dendrieten. Het cellichaam heeft een diameter van ongeveer 10 micrometer. Het axon is ten dele gekleurd. De pijlen geven de informatieflow aan.
dellen (prenatale blootstelling aan alcohol, hypothyreoïdie, hypoxemie, genetische muismodellen voor fragiel X) werden afwijkingen in spines en/of dendrieten gevonden.
De netwerk hypothese van verstandelijke handicaps Samenvattend kan gesteld worden dat veel gevallen van verstandelijke handicap, ondanks een diversiteit aan oorza- ken, samengaan met structurele afwijkingen in spines en dendrieten. Daarnaast zijn er de meer ernstige gevallen die waarschijnlijk het gevolg zijn van verlies van neuronen of migratiestoornissen. In al deze gevallen zal er sprake zijn van kwantitatieve en/of kwalitatieve afwijkingen in de con- nectiviteit van het neuronale netwerk, die kunnen leiden tot problemen in de informatieverwerking. Dit is de kern van onze Netwerkhypothese van verstandelijke handicaps, waar- in we de primaire oorzaak voor de cognitieve beperkingen plaatsen bij een afwijkende structurele connectiviteit van het neuronale netwerk in de hersenen.
1Gezien de prominente rol van de neocortex en hippocampus in cognitie, verwach- ten wij met name afwijkingen in deze gebieden. Onze huidi- ge kennis van de micro-anatomie van de neocortex in personen met verstandelijke handicaps is echter zeer beperkt en vraagt om nader onderzoek.
Genetische oorzaken van verstandelijke handicaps Erfelijke vormen van verstandelijke handicap zijn meestal het gevolg zijn van een recessieve mutatie, omdat de ver- standelijke handicap de voortplantingskansen verlaagt. Bij geslachtsgebonden vormen van verstandelijke handicap vindt de overerving plaats via de moeder, die draagster is.
Bij haar heeft de mutatie weinig of geen effect, omdat het defecte gen gecompenseerd wordt door het wild type gen op het andere X-chromosoom. Bij de zonen die het gemuteerde gen van de moeder erven zal geen compensatie plaatsvinden door het ‘lege’ Y-chromosoom van de vader, waardoor de mutatie zich kan manifesteren. Geslachtsgebonden overer- ving is gunstig voor het opsporen van de verantwoordelijke genen.
In de afgelopen tien jaar zijn een groot aantal geslachtsge- bonden genen gecloneerd die verstandelijke handicaps ver- oorzaken. Enerzijds wordt hierdoor genetic-counseling mogelijk gemaakt. Anderzijds biedt de functie van het eiwit, dat door een VH-gen wordt gecodeerd, een directe ingang om de neurobiologische oorzaken voor de cognitieve beper- kingen op te helderen. Inmiddels zijn er zo’n 15 genen voor non-specifiek of non-syndromisch verstandelijke handicaps gecloneerd en een veelvoud aan genen die bij mutatie syn- dromische vormen van verstandelijke handicap veroorza- ken.
4Het onderscheid tussen syndromisch en non-syn dromisch verstandelijke handicap wordt bepaald door het wel, respectievelijk niet voorkomen van consisten- te additionele symptomen naast de cognitieve beperkingen, zoals specifieke uiterlijke kenmerken en fysieke handicaps, epilepsie, metabole, endocriene en/of psychiatrische proble- men. Syndromische vormen van verstandelijke handicap hebben als practisch voordeel dat verschillende families met
hetzelfde gen kunnen worden samengevoegd voor het uit- voeren van linkage studies en het cloneren van het oorzake- lijke gen. Bij non-syndromische vormen is dit niet mogelijk.
Het Europees Consortium voor non-specifieke geslachtsge- bonden mentale retardatie (het Euro-MRX Consortium) heeft een leidende rol gespeeld in het cloneren van de meeste non-specifieke VH-genen.
De verschillende non-syndromische VH-genen kunnen grof- weg in twee groepen verdeeld worden: genen die op de een of andere manier betrokken zijn bij genexpressie en genen die betrokken zijn bij intracellulaire signaaltransductie.
5De eerste groep VH-genen biedt niet zoveel inzicht in de onder- liggende neurobiologie, zolang niet bekend is welke genen op hun beurt door deze genen worden gereguleerd. De sig- naaltransductiegenen bieden een betere ingang, mede omdat steeds meer bekend is over hun rol in de ontwikkeling van het zenuwstelsel en hun rol in de intra- en intercellulai- re communicatie. Van de signaaltransductiegenen blijken er drie direct betrokken te zijn bij signaaltransductie via zoge- naamde Rho-GTPasen. (Figuur 4)
1Deze genen zijn: OPHN1 (coderend voor het eiwit oligophrenine-1), PAK3 en ARH- GEF6 (dat codeert voor het aPix eiwit). Daarnaast zijn er een aantal syndromische VH-genen bij hetzelfde proces betrok- ken, terwijl een aantal andere VH-genen indirect betrokken zijn. Hiertoe behoren onder meer het fmr1 gen, dat bij mutatie leidt tot fragiel X syndroom en FGD1, verantwoor- delijk voor het facio-genitaal dysplasie syndroom. Het gege- ven dat zoveel VH-genen direct betrokken zijn bij signalering via Rho- GTPasen, geeft aan dat de functie van deze GTPasen van cruciaal belang is voor onze intellectuele ver- mogens. Het belang van Rho-signalering is bovendien een bevestiging van onze Netwerk Hypothese, aangezien Rho-
Figuur 2:
Schematische weergave van de drie fasen van neuronale netwerkformatie. De pijlen geven de flow van de informatie weer.
GTPasen een centrale rol vervullen in de ontwikkeling van neuronale morfologie en connectiviteit. Voor het onderzoek naar de neurobiologie van verstandelijke handicaps zijn de drie non-syndromische Rho-geassocieerde VH genen het meest interessant, omdat mutatie van deze genen leidt tot aantasting van alleen de cognitieve vermogens.
Neuronale Netwerkformatie
Onze hersenen zijn in feite een gigantisch netwerk van zenuwcellen die onderling verbonden zijn door (chemische) synapsen. De functie van dit neuronaal netwerk is het ver- werken en opslaan van informatie, waardoor we in staat zijn om op een adequate manier met allerlei situaties om te gaan, en te leren van onze ervaringen. De menselijke cere- brale cortex bevat gemiddeld 22 miljard neuronen
6en naar schatting zeker 22 biljoen synapsen. De connectiviteit tussen neuronen is waarschijnlijk zeer specifiek en van groot belang voor de informatieverwerking. De ontwikkeling van neurona- le morfologie en connectiviteit zijn dan ook sterk geregu- leerde processen. De grove connectiviteit tussen verschillende hersengebieden wordt voornamelijk bepaald door erfelijke factoren, terwijl de precieze connectiviteit ont- staat door interactie tussen genetische en omgevingsfacto- ren. Bij de mens vindt een aanzienlijk deel van de uitgroei van neurieten en de synapsformatie plaats na de geboorte, waardoor ervaringen een belangrijke bijdrage kunnen leve- ren aan de vorming van het uiteindelijke netwerk. Uit dier- experimenteel onderzoek is gebleken dat een verrijkte omgeving resulteert in een significante toename van dendri- tische complexiteit en synapsdichtheden. Bij de mens is bekend dat een lui oog tijdig behandeld moet worden, omdat bij uitblijven van de juiste stimulatie de ‘fine-tuning’ van het visuele systeem in de hersenen achterwege blijft, met als gevolg visuele deficiënties.
De neuronale netwerkformatie start wanneer de neuronen naar hun definitieve locatie in de neocortex zijn gemigreerd.
Drie fasen kunnen worden onderscheiden, (Figuur 2) geka- rakteriseerd door (1) de uitgroei van axonen en dendrieten (hier samen neurieten genoemd; Figuur 3), (2) synapsfor- matie, (3) selectieve stabilisatie/eliminatie van de eerder gevormde synapsen. De uitgroei van de neurieten vindt plaats door middel van groeiconussen, kleine, handvormige structuren aan de uiteinden van de neurieten (Figuur 2, 3, 5). De groeiconussen tasten de omgeving af met behulp van filopodia, vingervormige uitstulpingen die receptoren bezit- ten voor allerlei ‘guidance cues’, extracellulaire factoren die dienen als richtingaanwijzers voor de groeiconus (Figuur 3, 5). Via de receptoren ontstaan in de groeiconus allerlei bio- chemische signalen die ter plekke worden geïntegreerd, waarna aansturing van het cytoskelet in de groeiconus plaatsvindt. Hierbij is vooral het actine cytoskelet belangrijk:
dat zorgt voor veranderingen in de vorm van de groeiconus.
Door voortdurende integratie van positieve en negatieve omgevingssignalen zijn de groeiconussen in staat om door de zich ontwikkelende hersenen te navigeren en over grote afstanden het juiste doel te vinden. Er zijn inmiddels hon- derden guidance cues bekend
6die op specifieke locaties en tijdstippen in de hersenen tot expressie komen. De activiteit
van de groeiconussen van een zenuwcel (langzamer of snel- ler groeien of terugtrekken, richting kiezen en/of vertakken) bepaalt de uiteindelijke morfologie van het neuron.
Rho-GTPasen en neuronale netwerkformatie
De integratie van de vele signalen die ontstaan bij contact met guidance cues, wordt gemedieerd door de Rho- GTPasen.
1, 6, 7Binding van een Rho-GTPase aan guanosinetri- fosfaat (GTP) leidt tot activatie, waardoor signalen kunnen worden doorgegeven aan effector-eiwitten die het actine- cytoskelet reguleren (Figuur 4). Door spontane hydrolyse verandert GTP in GDP, waardoor inactivatie van het Rho- GTPase optreedt. De Rho-GTPasen fungeren als moleculaire schakelaars, die door verschillende guidance cues worden aan- en uitgezet (figuur 4, 5). De guidance cues geven hun signaal door aan de Rho-GTPasen via de receptoren in het oppervlak van de groeiconus die weer bepaalde klassen van regulatoren van de Rho-GTPasen activeren of inhiberen.
Gebleken is dat oligophrenine-1 een inhibitor is van het Figuur 3:
Vroege netwerkformatie in een netwerk van gekweekte cerebrale cortex neuro- nen over een tijdsduur van 2,5 uur. De asterisken markeren drie neuronale cel- lichamen, terwijl de pijlen een aantal (handvormige) groeiconussen aanwijzen.
Sommige groeiconussen groei.
GTPase RhoA, terwijl aPix en fgd1 stimulatoren zijn van Rac1 en/of Cdc42 (twee andere Rho-GTPasen). PAK3 tenslotte is een effector van Rac en Cdc42. Oligophrenine-1, aPix en PAK3 komen alle drie tot expressie in neuronen in zowel de foetale als postnatale neocortex en zijn dus in staat om de neuronale ontwikkeling te beinvloeden. Welke precieze neur- onale ontwikkelingsprocessen door deze eiwitten geregu- leerd worden is nog niet duidelijk. Wel is gebleken dat manipulatie van de Rho signalering leidt tot veranderingen in de morfologie van axonen, dendrieten en dendritische spines en tot afwijkingen in het vinden van de juiste targets.
1,7,8Wanneer de groeiconus een geschikte targetcel tegenkomt (herkenbaar aan bepaalde factoren in de membraan van die cel), dan kan deze gestabiliseerd worden als een synaps.
Over het proces van de synaptogenese is veel minder bekend dan over neuriet uitgroei. Axonen maken grote aan- tallen ‘en passant’ presynaptische contacten met dendrieten, waarbij niet duidelijk is of het initiatief uitgaat van het axon of de dendriet. Ook hier spelen extracellulaire signalen, Rho GTPasen en het actine cytoskelet een belangrijke rol. In de volwassen hersenen is actine voornamelijk geconcentreerd in de spines. Recent is dan ook gebleken dat de morfologie van spines dynamisch is. Manipulatie van Rho signalering
leidt tot veranderingen in de morfologie en de dichtheid van spines.
1, 8Neuronale morfogenese en synaptogenese zijn dus zeer dynamische processen, die gereguleerd worden door een groot aantal extracellulaire factoren. Rho-GTPasen zorgen voor de integratie van deze signalen en voor een gecoordi- neerde groeirespons via het actine cytoskelet. In het licht van de centrale rol die Rho GTPasen spelen in de neuronale netwerkformatie, is het waarschijnlijk dat mutaties in regu- latoren of effectoren van deze GTPasen leiden tot afwijkin- gen in de connectiviteit. Over de rol van de Rho-geassocieerde VH genen in de normale hersenontwikke- ling en de effecten van de mutaties in deze genen is nog vrij- wel niets bekend. Deze vragen vormen de kern van ons neurobiologisch onderzoek naar de oorzaken van verstande- lijke handicaps.
Onderzoek naar verstandelijke handicaps
Het neurobiologisch onderzoek is primair gericht op de rol van oligophrenine-1 en aPix en sinds kort ook fmrp (het fra- giele X mentale retardatie proteine) in de netwerkformatie van de cerebrale cortex en hippocampus. Hiertoe hebben wij de beschikking over ‘knock-out muizen’, waarin deze genen zijn uitgeschakeld. Kwantitatieve Golgi-studies laten inder- daad afwijkingen zien in de vertakkingsgraad van dendrieten en in de dichtheid van spines met een volwassen morfologie.
Deze afwijkingen zullen worden gecorreleerd met de presta- ties van deze muizen in complexe leertaken waarbij gebruik zal worden gemaakt van operante conditionering.
Opmerkelijk is dat twee van de muismodellen in de hippo- campus een duidelijke toename laten zien in de vertakkings- graad van dendrieten en in de dichtheid van de spines, terwijl de derde knock-out een afname laat zien. Deze bevin- dingen bevestigen dat verlies van de VH-genen leidt tot afwijkingen in de structurele connectiviteit, maar dat er zowel een toename als een afname kan optreden. In de mens hebben de meeste mutaties afnames laten zien, maar bij fragiel X is juist een toename gevonden in het aantal immature synapsen.
9Deze paradox kan mogelijk verklaard worden door de derde fase van de netwerkformatie, (Figuur 2) waarbij eerder gevormde synapsen gestabiliseerd worden of juist geëlimineerd. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat een aanzienlijk deel van de synapsen in de vroege ontwikkeling verloren gaat als gevolg van een activi- teitsafhankelijk proces. Het geaccepteerde idee is dat er aanvankelijk een teveel aan synapsen wordt gemaakt, waar- na de functionele synapsen behouden blijven, terwijl de niet- functionele synapsen verloren gaan. Dit proces van activiteitsafhankelijke synapseliminatie maakt het mogelijk om de connectiviteit van het neuronale netwerk te optimali- seren, waardoor aanpassing aan de eisen van onze omge- ving mogelijk is. Uit werk van Huttenlocher en Dabholkar
10blijkt dat ook in de menselijke neocortex aanzienlijke synap- seliminatie plaatsvindt, in de kinderjare in primair sensori- sche gebieden en in de prefrontale cortex doorlopend tot het eind van de adolescentie. Deze observaties suggereren dat meer synapsen niet vanzelfsprekend een betere informatie- verwerking betekenen, maar veeler dat er een bepaalde Figuur 4:
Acivatiecyclus van Rho-GTPasen als gevolg van extracellulaire factoren, die via regulatoren (RhoGAPs: inhibitoren; Rho-GEFs: activatoren) het GTPase 'aan' of 'uit' kunnen zetten. De locatie van een aantal eiwitten die door VH-genen wor- den gecodeerd is weergegeven.
