WEGWIJS IN DE BEROEPSORGANISATIE VAN DE KINESITHERAPIE IN BELGIË

(1)

WEGWIJS IN DE BEROEPSORGANISATIE VAN DE KINESITHERAPIE IN BELGIË 2016

(2)

(3)

Wegwijs in de beroepsorganisatie van de kinesitherapie in België

2016

Karel Stappaerts

Acco Leuven / Den Haag

(4)

Eerste druk: 2016 Gepubliceerd door

Uitgeverij Acco, Blijde Inkomststraat 22, 3000 Leuven, België E-mail: uitgeverij@acco.be – Website: www.uitgeverijacco.be Voor Nederland:

Acco Nederland, Westvlietweg 67 F, 2495 AA Den Haag, Nederland E-mail: info@uitgeverijacco.nl – Website: www.uitgeverijacco.nl Omslagontwerp: www.frisco-ontwerpbureau.be

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

No part of this book may be reproduced in any form, by mimeograph, film or any other means without permission in writing from the publisher.

D/2016/0543/209 NUR 894 ISBN 978-94-6292-748-3

(5)

5

Inhoud

Lijst van de meest gebruikte afkortingen 11

Ten geleide 13

Hoofdstuk 1

Overzicht van de huidige Belgische verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging

en uitkeringen 15

1 De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,

gecoördineerd op 14 juli 1994 15

2 Inhoud van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 18

3 De structuur van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 20

3.1 De administratieve organisatie 20

3.1.1 De verzekeringsinstellingen 20

3.1.2 Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) 20 4 De toepassingssfeer van de verzekering voor geneeskundige verzorging 29

5 De geneeskundige verzorgingsverzekering 30

5.1 De geneeskundige verstrekkingen 30

5.2 De betrekkingen met de verstrekkers van geneeskundige verzorging 30

6 Het Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg 30

6.1 Doelstellingen en opdrachten van het Kenniscentrum 31

6.2 Bestuur van het Kenniscentrum 32

Hoofdstuk 2

Erkenning van representatieve beroepsverenigingen van kinesitherapeuten en

hun vertegenwoordiging in sommige beheersorganen van het RIZIV 33

1 De beroepsorganisaties van kinesitherapeuten in België 33

2 Erkenning van de representatieve beroepsverenigingen van kinesitherapeuten 34 3 De verkiezing van vertegenwoordigers van de kinesitherapeuten in sommige beheersorganen

van het RIZIV 35

3.1 Naar een wettelijke regeling 35

3.2 De verkiezingsresultaten vanaf 2000 35

4 De financiering van de representatieve beroepsverenigingen 36

Hoofdstuk 3

Het statuut van de kinesitherapeut 39

1 Overzicht van statuutvoorstellen tot 1988 39

2 De juridische positie van de kinesitherapeut vóór de wet van 6 april 1995 39

(6)

INHOUD

6

3 Het statuut van de kinesitherapeut 40

3.1 Van wetsvoorstel tot wet 40

3.2 De relatie tussen arts en kinesitherapeut 41

3.3 Wat is kinesitherapie? 41

3.4 Wie kan erkend worden als kinesitherapeut? 42

3.5 Instelling van een Federale raad voor de kinesitherapie 43

3.6 Rechten en plichten van de kinesitherapeut 44

3.7 Procedure van KB’s betreffende de kinesitherapie 46

3.8 Nabeschouwing 46

Hoofdstuk 4

Erkenning, aanbodbeheersing en kwaliteitscontrole van kinesitherapeuten 49 1 Erkenning door het Agentschap Zorg en Gezondheid van de Vlaamse Gemeenschap 49

1.1 Samenstelling en opdracht van de Erkenningscommissie 49

1.1.1 Opdracht van de Erkenningscommissie 49

1.1.2. Samenstelling en werkingsregelen van de Erkenningscommissie 49 1.2 De erkenningsprocedure, het instellen van beroep en de intrekking van de erkenning 50

1.2.1 De erkenning als kinesitherapeut 50

1.2.2 De erkenning van de bijzondere beroepsbekwaamheden 51

1.2.3 De procedure tot heroverweging 54

1.2.4 De intrekking van de erkenning 54

2 Erkenning door het RIZIV 55

3 Aanbodbeheersing van kinesitherapeuten 58

3.1 De contingentering van kinesitherapeuten 58

3.2 Maatregelen op het einde van de loopbaan 62

4 Kwaliteitscontrole van kinesitherapeuten 62

Hoofdstuk 5

De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen – afdeling kinesitherapie 65 1 Omschrijving, wijzigingsprocedures en evolutie van de nomenclatuur 65

1.1 Omschrijving van de nomenclatuur 65

1.2 Procedures tot wijziging van de nomenclatuur 65

1.2.1 Samenstelling en werking van de Technische raad voor kinesitherapie 65

1.2.2 Wijzigingsprocedures voor de nomenclatuur 66

2 De huidige nomenclatuur voor kinesitherapie 67

2.1 Verstrekkingen die geacht worden tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten te behoren 67 2.1.1 De ‘zware’ pathologieën (nomenclatuur art. 7, § 1, 2° en § 11) 69 2.1.2 De ‘acute situaties’ (nomenclatuur art. 7, § 1, 3° en § 12) 72 2.1.3 De perinatale kinesitherapie (nomenclatuur art. 7, § 1, 4° en § 13) 72 2.1.4 De ‘acute’ F-pathologieën (nomenclatuur art. 7, § 1, 5° en § 14, 5°, A) 72 2.1.5 De ‘chronische’ F-pathologieën (nomenclatuur art. 7, § 1, 6° en § 14, 5°, B) 74 2.1.6 Toepassingsregels betreffende de verstrekking bij ‘palliatieve thuispatiënten’

(nomenclatuur art. 7, § 1, 7° en § 14bis) 76

2.1.7 Verstrekkingen in een dagziekenhuis (nomenclatuur art. 7, § 1, 8° en § 14ter) 76 2.1.8 Specifieke bepalingen betreffende de verstrekkingen 77 2.2 Tijdsduur van de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per zitting 78

2.3 Beperkingen en voorwaarden van verstrekkingen 79

2.4 Mogelijkheid van twee verstrekkingen per dag bij bepaalde pathologieën 84

2.5 Verwachte en mogelijke nomenclatuurwijzigingen 84

(7)

INHOUD

7

2.6 Interpretatie van de nomenclatuur 85

2.7 Andere bepalingen in de nomenclatuur – afdeling kinesitherapie 89

Hoofdstuk 6

De conventies of de overeenkomsten tussen de kinesitherapeuten en de verzekeringsinstellingen 91

1 Samenstelling en opdracht van de Overeenkomstencommissie 91

1.1 Samenstelling van de Overeenkomstencommissie 91

1.2 Opdracht van de Overeenkomstencommissie 92

2 Procedurebepalingen 94

2.1 Het opmaken van een overeenkomst (= conventie) 94

2.2 Toetreding tot en duur van de overeenkomst 98

3 Het sociaal statuut van de kinesitherapeuten 99

Hoofdstuk 7

Het medisch voorschrift en de rol van de adviserend geneesheer 103

1 Het medisch voorschrift 103

1.1 Wettelijke bepalingen 103

1.1.1 De gecoördineerde wet van 10 mei 2015 103

1.1.2 De verordening van 28 juli 2003 103

1.1.3 De nomenclatuur: het KB van 14 september 1984 104

1.2 Enkele bedenkingen bij het medisch voorschrift 105

2 De rol van de adviserend geneesheer 105

Hoofdstuk 8

Honorarium en remgeld 109

1 Honorarium en reiskosten 109

1.1 Honorarium en reiskosten bij rechthebbenden van de VGV 109

1.1.1 Honorarium bij een van kracht zijnde conventie (= overeenkomst) 109

1.1.2 Honorarium als geen conventie van kracht is 113

1.1.3 Het aanrekenen van reiskosten 113

1.2 Honorarium en reiskosten bij niet-rechthebbenden van de VGV 113 1.3 Honorarium bij niet-verwittigde afwezigheid van een patiënt 114

1.4 Kinesitherapie in de verpleegdagprijs 114

2 Het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden 115

2.1 Terugbetaling van het honorarium en de eventuele reiskosten 115 2.1.1 Terugbetaling van het honorarium en de reiskosten aangerekend door

een geconventioneerde kinesitherapeut 115

2.1.2 Terugbetaling van het honorarium en de reiskosten aangerekend door

een niet-geconventioneerde kinesitherapeut 116

2.1.3 Terugbetaling van het honorarium als er geen conventie van kracht is 117 2.1.4 Terugbetaling van de verstrekking ‘schriftelijk verslag’ 117 2.1.5 Terugbetaling van de verstrekking verleend aan ‘palliatieve thuispatiënten’ 117 2.2 De maximumfactuur (MAF) in de verzekering voor geneeskundige verzorging 117

2.2.1 Van remgeldplafonds naar MAF 117

2.2.2 Het principe van de MAF 118

2.2.3 De MAF vastgesteld op grond van het gezinsinkomen van de rechthebbende 119 2.2.4 De MAF vastgesteld op grond van de sociale categorie van de rechthebbende 120 3 Vermindering van tegemoetkoming en honorarium voor de individuele verstrekker 120

(8)

INHOUD

8

4 Kinesitherapie en fysiotherapie op dezelfde dag 121

5 Weigering en verjaring van terugbetaling 121

5.1 Uitsluiting van het recht op VGV-prestaties 121

5.2 De verjaring 122

6 Terugvordering van ten onrechte betaalde prestaties door de VGV 122

Hoofdstuk 9

Patiëntenadministratie 125

1 Het getuigschrift voor verstrekte hulp 125

1.1 Het getuigschrift voor verstrekte hulp, model G 125

1.2 Het getuigschrift voor verstrekte hulp, model D en model G 127

1.3 Het invullen van het getuigschrift 127

1.4 Het afleveren van het getuigschrift aan de patiënt 129

2 De derdebetalersregeling 130

3 Het schriftelijk verslag 133

4 Het patiëntendossier en het omgaan met patiëntengegevens 133

4.1 Wettelijke bepalingen betreffende het patiëntendossier 133

4.1.1 De wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer

(privacywet) 133

4.1.2 Het KB van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur 134

4.1.3 Het elektronisch kinesitherapeutisch dossier 135

4.1.4 De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt 137

4.2 Aangifte van patiëntenbestanden 138

4.3 Elektronische uitwisseling van gegevens 139

5 Het verstrekkingenregister 141

6 Betaling voor muziek in de kinesitherapiepraktijk 142

6.1 De ‘billijke vergoeding’ voor uitvoerende kunstenaars en producenten van muziek 142 6.2 Auteursrechten voor tekstschrijvers en componisten (Sabam) 143

7 Inschrijving in de Kruispuntbank van Ondernemingen 144

8 Aansluiting bij een sociale verzekeringskas voor zelfstandigen 145

Hoofdstuk 10

Controle en sancties 147

1 Controle en sancties door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle 147 1.1 De organisatie van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle 147

1.2 Door de wet bepaalde overtredingen 149

1.3 Gevolgde procedures 150

1.4 Strafdossiers van 2008 tot 2014 152

1.5 Sancties bij het maken van publiciteit 154

1.5.1 Verbod op reclame door de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 154 1.5.2 De wet van 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame... 154 1.5.3 Stellingname over reclame door de Dienst voor geneeskundige evaluatie

en controle van het RIZIV en door de FOD Volksgezondheid 156 2 Controle en sancties door de Dienst voor geneeskundige verzorging 157

2.1 Controle door de Overeenkomstencommissie 157

2.2 De Profielencommissies 158

3 Andere strafsancties 159

(9)

INHOUD

9

Hoofdstuk 11

Ontvangstbewijs en dagboek 163

1 Het ontvangstbewijs 163

2 Het dagboek 165

Bronnen 167

Bijlagen 173

Bijlage XII: Door de Dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV overgemaakte tabel

aan de kinesitherapeuten, betreffende de bedragen van honoraria en terugbetaling 173 Bijlage XIII: Model ‘G’ en model ‘H’ van het ontvangstbewijs-getuigschrift voor verstrekte hulp

(MB van 17 december 1998) 181

(10)

(11)

11

Lijst van de meest gebruikte afkortingen

ABVV Algemeen Belgisch Vakverbond ACV Algemeen Christelijk Vakverbond AGALEV Anders gaan leven

AKB Algemene kinesitherapeutenvereniging van België BCK Belgische confederatie van kinesitherapeuten BEF Belgische frank

BTW Belasting over de toegevoegde waarde

BVBA Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid BVR Besluit van de Vlaamse Regering

CG Code gerechtigde

CKO Consultatief kinesitherapeutisch onderzoek CV Coöperatieve vereniging

CVP Christelijke volkspartij

ECOLO Ecologistes confédérés pour l’organisation de luttes originales

EUR Euro

FOD Federale overheidsdienst KB Koninklijk besluit

MAF Maximumfactuur

MB Ministerieel besluit

NFDLK Nationale federatie van doctors en licentiaten in de kinesitherapie NMBS Nationale maatschappij der Belgische spoorwegen

NV Naamloze vennootschap

OCMW Openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn PRL Parti réformateur libéral

PS Parti Socialiste PSC Parti social chrétien

PVT Psychiatrisch verzorgingstehuis

RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering RMZ Rijksdient voor maatschappelijke zekerheid

ROB Rustoorden voor bejaarden RVT Rust- en verzorgingstehuizen RSZ Rijksdient voor sociale zekerheid

RVZI Rijksfonds voor verzekering tegen ziekte en invaliditeit SAM Security access module

SIS Sociaal informatiesysteem SP Socialistische partij

VGVU Verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

(12)

LIJST VAN DE MEEST GEBRUIKTE AFKORTINGEN

12

VGV Verzekering voor geneeskundige verzorging VI’n Verzekeringsinstellingen

VKV Vlaamse kinesitherapeutenvereniging VLD Vlaamse liberalen en democraten

VU Volksunie

VZW Vereniging zonder winstoogmerk

WIGW Weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen ZIV Ziekte- en invaliditeitsverzekering

(13)

13

Ten geleide

Dit boek handelt over de beroepsorganisatie van de kinesitherapie en behandelt vooral de wettelijke bepalingen en de reglementeringen die het uitoefenen van het beroep van kinesitherapeut in grote lijnen vastleggen en vormgeven.

In het kader van de ziekteverzekering gelden strikte normen waarnaar de kinesitherapeut zich heeft te schik- ken. Vooral via het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) wordt de uitoefening van de kinesitherapie geordend door wetten, koninklijke en ministeriële besluiten, verordeningen, reglementen, interpretatieregels, ... Binnen volksgezondheid wordt het wettelijk statuut van de kinesitherapeut bepaald. Hij geniet van een aantal rechten doch is ook onderworpen aan een aantal verplichtingen in het kader van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (het vroegere KB nr. 78 van 10 november 1967).

Gezien de snelle evolutie en de frequent aangebrachte wijzigingen in het stelsel van de ziekteverzeke ring kan onderhavige tekst niet meer zijn dan een momentopname, tenminste betreffende de vige rende reglemente- ring. Regelmatige aanpassing en updating zijn nodig. In deze uitgave werd een nieuw hoofdstuk ingevoegd over de erkenning van representatieve beroepsverenigingen voor kinesitherapeuten in hun vertegenwoordiging in sommige beheersorganen van het RIZIV. Ook het eerste gedeelte over de erkenning van kinesitherapeuten werd volledig herschreven.

Om een bredere kijk op de beroepsorganisatie te krijgen worden er regelmatig kritische bedenkingen en achtergrondinformatie gegeven betreffende specifieke reglementeringen of belangrijke aspecten van de beroepsuitoefening.

Een schets over het ontstaan van de ziekteverzekering in België en de evolutie ervan tot 1963 evenals de bijlagen waarnaar in dit boek verwezen wordt, kunnen geraadpleegd worden op www.uitgeverijacco.be/

beroepsorganisatie. Om de tekst te begrijpen, zijn bijlage XII over de honoraria en de terugbetalingstarieven en bijlage XIII over het getuigschrift voor verzorging echter wel opgenomen in dit boek.

KAREL STAPPAERTS

Deze editie werd afgesloten op 18 mei 2016

(14)

(15)

15 Hoofdstuk 1

Overzicht van de huidige Belgische verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

1 De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Door de belangrijke ‘Besluitwet van 28 december 1944 betreffende de maatschappelijke zekerheid der arbei- ders’, de ‘grondwet’ van de sociale zekerheid, werd de ziekteverzekering verplicht voor loontrekkenden. De diverse veranderingen, uitbreidingen en aanpassingen hadden van het stelsel van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) op tien jaar tijd een sterker georganiseerde en beter functionerende sociale voorziening gemaakt die stilaan vanuit het experimentele stadium naar een volgroeid systeem omgevormd kon worden. De tijd bleek rijp voor een definitiever design van de ZIV. Dit werd gerealiseerd door het ‘Orga- niek Koninklijk Besluit van 22 september 1955 van de ziekte- en invaliditeitsverzekering’ en het bijbehorende ministeriële uitvoeringsbesluit. Door de dreigende financiële ontwrichting van het systeem werd in februari 1960 een parlementaire werkgroep opgericht die belast was met de studie van de ZIV. Dit comité legde zijn verslag neer op 26 september 1961. Hun projecten werden besproken, geamendeerd en weer besproken tot op 9 augustus 1963 de zogenaamde wet-Leburton een erg belangrijke hervorming realiseerde in de sector van de ZIV. Het systeem ingesteld door deze ‘Wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering’ is tot op heden van kracht en zal verder uitvoerig besproken worden. In haar oorspronkelijke versie was deze wet al erg complex en uitgebreid en jaarlijks worden er enkele wijzigingen of aanvullingen in aangebracht.

Het eerste uitvoeringsbesluit was het ‘KB van 4 november 1963 tot uitvoering van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering’. Dit ba- sisuitvoeringsbesluit werd nog veel meer gewijzigd dan de wet van 9 augustus 1963 en kreeg eveneens heel wat aanvullingen bij KB of wet.

Vooral vanwege het medisch korps kwam er veel weerstand tegen de nieuwe wet. Binnen korte tijd werd de wet op een groot aantal punten in zijn wezenlijke bestanddelen meermaals gewijzigd, met dikwijls als doel de pax medica te bewaren of te herstellen, een pax medica die veel geld gekost heeft. Zo werden bv. bij wet van 24 december 1963 ter aanvulling van de wet van 9 augustus 1963 al 50 artikels gewijzigd.

Een eerste grondige hervorming door de wet van 9 augustus 1963 was de indeling van de verzekering in twee sectoren die financieel en op het hoogste vlak ook administratief terdege van elkaar onderscheiden zijn:

de verzekering voor geneeskundige verzorging en de uitkeringsverzekering. Deze splitsing had tot doel de financiële middelen van elke sector beter te preciseren en exacter de verantwoordelijkheden van elk te defini- eren. Binnen de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, verder afgekort als VGVU, wordt het beheer van deze beide sectoren toevertrouwd aan afzonderlijke bestuursorganen. De verzekeringsinstel-

(16)

OVERZICHT VAN DE HUIDIGE BELGISCHE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING EN UITKERINGEN

16

lingen, die in het begin van de twintigste eeuw waren opgericht, blijven daarentegen gemeenschappelijk voor de twee sectoren. Binnen hetzelfde ziekenfonds verzekert men zich én voor geneeskundige verzorging én voor uitkeringen: uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid, uitkeringen voor begrafeniskosten en de moederschapsverzekering.

Een andere uiterst belangrijke vernieuwing was dat in de mogelijkheid voorzien werd om de toepassingssfeer van de VGVU te verruimen tot andere categorieën dan de loontrekkenden.

De uitbreiding van de verzekering voor geneeskundige verzorging (VGV) werd progressief gerealiseerd voor de volgende groepen: de zelfstandigen (1964), het personeel van de openbare sector (1965), de minder- validen (1967), bepaalde leden van de geestelijkheid en van kloostergemeenschappen (1969), de studenten van het hoger onderwijs (1969), de dienstboden (1969), de nog niet beschermde personen (1969) ...

Zo werd progressief nagenoeg de totale bevolking aan de VGV onderworpen. Het sluitstuk van deze ver- algemening werd gerealiseerd door het ‘KB van 25 april 1997 houdende maatregelen om de toegang tot de regeling inzake verzekering voor geneeskundige verzorging te veralgemenen en te versoepelen, in het bijzonder voor de sociaaleconomisch achtergestelde groepen, ter uitvoering van de artikelen 11, 2°, 41 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels’, en door de ‘Wet van 26 maart 2007 houdende diverse bepalingen met het oog op de integratie van de kleine risico’s in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de zelfstandigen’. Over de huidige regeling wordt verder meer in detail uitgeweid onder 4 in dit hoofdstuk.

De wet van 9 augustus 1963 beoogde eveneens de doeltreffendheid van de verzekering voor geneeskundige verzorging te verbeteren. Ze stelde een systeem van conventies in met als doel de tarieven van de ere- lonen van de zorgverleners vast te leggen. Door de tegenkantingen hiertegen door het medisch korps, zoals gemanifesteerd in de artsenstaking van april 1964, werd voor de artsen en de tandheelkundigen een eigen systeem van collectieve overeenkomsten, akkoorden, uitgewerkt. Dit systeem werd meermaals veranderd en werd pas in het begin van de jaren ’70 redelijk stabiel.

Men kan ten slotte stellen dat de VGVU door de wet van 9 augustus 1963 op een veel bredere wettelijke basis steunde dan in het verleden het geval was. Het behoorde vanaf toen aan het parlement de fundamen- tele opties in deze materie te bepalen. Op zekere punten kende de wetgever nochtans een zekere macht toe aan bepaalde organen van de VGVU om bindende reglementen op te stellen.

Totaal onverwachts kondigde in de zomer van 1992 de minister van Sociale Zaken, Philippe Moureaux, een hervorming van de VGVU aan. De wet van 9 augustus 1963 moest hervormd worden. Bij wet van 15 februari 1993 werd de benaming van de wet van 9 augustus 1963 vervangen: ‘Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994’. Tegelijkertijd werden niet minder dan 73 artikels gewijzigd, aangevuld of opgeheven. Uiteraard werd ook het uitvoeringsbesluit van 4 november 1963 op een zeer groot aantal punten gewijzigd en aangevuld en kreeg dit ook een andere titel: ‘Koninklijk Besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994’.

De hervorming-Moureaux had als doel het probleem van de kostenbeheersing van de ziekteverzekering en bijgevolg de financiering van het stelsel aan te pakken. De belangrijkste wijzigingen aan de wet van 9 augustus 1963 betroffen:

z

z de structuur van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV);

z

z de begrotingsprocedure voor de sector geneeskundige verzorging en het systeem van akkoorden en overeenkomsten;

z

z de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen en van de voorschrijvende artsen.

De geschiedenis bleef zich herhalen en de financiering van de ziekteverzekering bleef uit haar voegen bar- sten. Vanaf september 2001 begon minister F. Vandenbroucke te werken aan een sanering van de gezondheidszorg, wat op 29 januari 2002 resulteerde in de beleidsnota ‘Agenda 2002 voor verandering in de gezondheidszorg’. De doelstelling was een toegankelijke en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg waarborgen, met als centraal begrip de responsabilisering van artsen, ziekenhuizen, thuisverplegers, kinesitherapeuten, patiënten en verzekeringsinstellingen. De zorgverleners, patiënten en verzekeringsinstellingen die een on- doelmatig gebruik maakten van de financiële middelen van de ziekteverzekering zouden hiervoor beboet worden. De nadruk werd ook gelegd op een performante beleidsvoorbereiding en -uitvoering, onder andere

(17)

17

op het vlak van modern gegevensbeheer en van de nauwgezette opvolging van de evolutie van de uitgaven.

Daartoe werd bij wet een beleidsvoorbereidend ‘Kenniscentrum’ opgericht.

Voor de kinesitherapie belangwekkende punten uit het beleidsplan waren:

z

z In de sector kinesitherapie werd per 1 mei 2002 een grondige hervorming van de nomenclatuur door- gevoerd, om ‘een eind te maken aan de huidige paradox dat noodzakelijke kiné (sic) voor sommigen te duur is, terwijl voor anderen een relatief goedkoop aanbod bestaat van te dikwijls herhaalde of te lang aanslepende behandelingen met weinig werkzaamheid’. De sleutel tot het welslagen van deze hervorming was het sociale herstructureringsplan voor deze sector.

z

z Bij KB van 8 april 2002 werd een eerste bestuursovereenkomst gesloten tussen de Belgische staat en het RIZIV, met als doel het RIZIV te responsabiliseren inzake administratieve efficiëntie. De doelstellingen van de overeenkomst spitsen zich toe op vier prioritaire krachtlijnen:

z

z de medewerking van het RIZIV aan de ontwikkeling van de informatie en van de middelen die nodig zijn voor de beheersing van de uitgaven aangaande de verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;

z

z de verbetering van de administratieve dienstverlening aan de gebruikers die de verzekering genieten en aan de verschillende partijen die aan de opdrachten van het RIZIV meewerken;

z

z de medewerking, op een adequate manier, aan de eenvormige toepassing van de wetgeving zoals bepaald in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994;

z

z de vereenvoudiging en de verbetering van de administratieve procedures.

(Ook met de kruispuntbank voor de sociale zekerheid werd bij een KB van 8 april 2002 een dergelijke bestuursovereenkomst afgesloten.)

z

z De eerste lijn in de gezondheidszorg werd substantieel versterkt.

z

z Het ‘knipperlichtensysteem’ om eventuele correctiemaatregelen tijdig te kunnen nemen bij dreigende overschrijding van de begrotingsdoelstellingen werd aangepast.

z

z Een aangepast antwoord werd aangekondigd op de specifieke kostenproblematiek bij zware aandoeningen.

z

z Er werden voor de artsen kwantitatieve parameters opgemaakt inzake het voorschrijfgedrag van kinesi- therapeutische prestaties, die bij niet-naleving aanleiding kunnen geven tot administratieve boetes; deze parameters worden vastgesteld door een bij KB van 13 juli 2001 opgerichte Nationale raad voor kwaliteits- promotie, binnen de Dienst voor geneeskundige verzorging.

In 2004 stevende de ziekteverzekering af op een tekort van ongeveer 11% ten overstaan van de globale begrotingsdoelstelling. Hieraan werd door minister R. Demotte geremedieerd met de ‘Wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid’. De wet voorzag wel maatregelen ter uitbreiding van de bescherming van bepaalde patiënten d.m.v. het Bijzonder solidariteitsfonds, maar er waren meer maatregelen om de uitgaven van de ZIV onder controle te houden:

Als mogelijke concrete maatregelen die een impact zouden kunnen hebben op de beroepsuitoefening van de kinesitherapie vermeldt de wet o.a:

z

z wijziging van de nomenclatuur;

z

z aanpassing van de regels betreffende het opmaken van de begroting voor geneeskundige verzorging en betreffende de correctiemechanismen;

z

z versterking van de rol van de Commissie voor begrotingscontrole.

Deze laatste twee punten werden gerealiseerd bij ‘KB van 17 september 2005 tot wijziging, met betrekking tot de vaststelling van de begroting voor geneeskundige verzorging, de opdrachten van de Commissie voor begrotingscontrole en de documenten met betrekking tot afsluiting van de rekeningen, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994’.

Deze wijzigingen zullen verder in dit boek behandeld worden.

(18)

18 2 Inhoud van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994

Hieronder wordt de wet met de uitvoeringsbesluiten in het kort voorgesteld, zoals ze bij het afsluiten van deze editie van kracht was. In het kader van dit boek beperken wij ons tot wat de kinesitherapie rechtstreeks aanbelangt.

Titel I: Algemene bepalingen (art. 1 tot 9ter)

Het eerste artikel van deze gecoördineerde wet van 14 juli 1994 bepaalt het onderwerp ervan: ‘Deze gecoör- dineerde wet stelt een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in;

ze organiseert die in twee onderscheiden takken die betrekking hebben, de ene op de geneeskundige verstrek- kingen, de andere op de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid, op de uitkering voor begrafeniskosten en op de moederschapsverzekering. Zij stelt tevens een regeling in voor de vergoeding van de medische ongevallen die het gevolg zijn van gezondheidszorg, en organiseert die in een aparte tak die betrekking heeft op de vergoe- ding van de medische ongevallen.’

Verder kan vanuit art. 2 l), m) en n) opgemaakt worden waar de kinesitherapeut zich situeert in het kader van de ziekteverzekering. Duidelijk niet bij de beoefenaars van de geneeskunde, maar sinds 2000 ook niet meer bij de paramedici (programmawet van 24 december 1999):

Artikel 2 In deze gecoördineerde wet wordt verstaan:

l) onder ‘beoefenaar van de geneeskunst’, de doctors in de genees-, heel- en verloskunde, de artsen, de licen- tiaten in de tandheelkunde en de tandartsen, de apothekers, de vroedvrouwen, die wettelijk gemachtigd zijn om hun kunst uit te oefenen;

m) onder ‘paramedisch medewerker’, de logopedisten, de orthoptisten, de diëtisten, de podologen, de ver- strekkers van prothesen en toestellen, de verstekkers van implantaten, de licentiaten in de wetenschap- pen, die gemachtigd zijn om verstrekkingen te verlenen als bedoeld in deze gecoördineerde wet;

n) onder ‘zorgverlener’, de beoefenaars van de geneeskunst, de kinesitherapeuten, de verpleegkundigen, de paramedische medewerkers, de verplegingsinrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en herscholing en de andere diensten en instellingen.

Titel II: Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (art. 10 tot 13/1)

Artikel 10 houdt de instelling in bij het Ministerie van Sociale Zaken van een ‘Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering’ (RIZIV). Het Instituut is een openbare instelling en heeft rechtspersoonlijkheid. Het in 1944 ingestelde ‘Rijksfonds voor verzekering tegen ziekte en invaliditeit’ (RVZI) en het in 1961 opgerichte

‘Instituut voor geneeskundige controle’ werden hierbij ontbonden.

Het RIZIV wordt beheerd door een Algemeen beheerscomité, met een welbepaalde samenstelling (art. 11) en opdracht (art. 12), en die de algemene diensten van het RIZIV beheert (art. 13). Onder 3 van dit hoofdstuk wordt hierover verder uitgeweid.

Titel III: Verzekering voor geneeskundige verzorging (art. 14 tot 77septies)

Artikel 14 stelt in de schoot van het RIZIV een ‘Dienst voor geneeskundige verzorging’ in die belast is met de administratie van de verzekering voor geneeskundige verzorging. Onder deze titel zijn verder bepalingen en beschikkingen opgenomen over het beheer van de Dienst voor geneeskundige verzorging, over zijn opdracht, over de verschillende commissies, raden en andere organen (art. 15 tot 31bis), over de toepassingssfeer van de verzekering voor geneeskundige verzorging (art. 32), over definitie en aard van de geneeskundige verstrekkingen waarvoor de ziekteverzekering terugbetaling verleent (art. 34 tot 37quater), over de maximumfactuur (art. 37quinquies tot 37semel), over het statuut chronische aandoening (art. 37vicies), over het opmaken van de begroting voor geneeskundige verzorging (art. 38 tot 41), over de betrekkingen met de zorgverleners, de diensten en de instellingen (art. 42 tot 76) en over maatregelen om het aanbod te beheersen van de door de verplichte verzekering ten laste genomen verzorging (art. 77). Vooral belangrijk voor de kinesitherapeut in dit laatst genoemde hoofdstuk zijn de art. 43, 44, 45, 49, 51, 52 en 53 over de financiële en administratieve betrekkingen tussen o.a. kinesitherapeuten en de verzekeringsinstellingen (de overeenkomsten).

(19)

19

Titel IV: Uitkeringsverzekering (art. 78 tot 110)

Over de bij art. 77bis in de schoot van het RIZIV ingestelde ‘Dienst voor uitkeringen’, die belast is met de administratie van de uitkeringsverzekering – uitkering bij primaire ongeschiktheid, de invaliditeitsuitkeringen en de moederschapsuitkeringen; aparte ramingen worden opgemaakt voor de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid of moederschap en voor de uitkeringen voor begrafeniskosten – wordt verder niet uitvoerig uitgeweid.

Titel V: Moederschapsverzekering (art. 111 tot 117bis)

Dit onderdeel van de uitkeringsverzekering wordt in dit boek niet verder besproken.

Titel VI: Voorwaarden tot toekenning van de prestaties (art. 118 tot 137bis)

Ook over dit deel van de gecoördineerde wet dat de voorwaarden voor personen bepaalt om de prestaties (terugbetaling verstrekkingen, uitkeringen ...) van de VGVU te krijgen wordt verder niet uitgeweid. In het kort kan hier gesteld worden dat de verzekeringsplichtige drie essentiële voorwaarden moet vervullen: primo, keuze van een verzekeringsinstelling; secundo, jaarlijks een bijdragebescheid, dat de werkgever aan de werk- nemer uitreikt, aan de verzekeringsinstelling afgeven; tertio, in bepaalde gevallen een wachttijd volbrengen.

Titel VIbis: De vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg (art. 137ter tot art. 137 sexies)

Onder deze titel wordt voorzien in de oprichting van het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO). Dit Fonds is belast met het beheer van de vergoeding van de schade als gevolg van gezondheidszorg (wet: art 137ter).

Samenstelling van het Beheerscomité van het FMO (wet: art. 137quater) en zijn opdrachten (wet: art.

137quinquis)worden in dit boek niet verder besproken.

Titel VII: Controle en geschillen (art. 138 tot 175)

Samenstelling, opdracht en werkingsprocedures van de ‘Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle’, ingesteld bij art. 139 zijn vervat in de art. 140 tot 158. Dezelfde items worden geregeld in de art. 160 tot 166 voor de in art. 159 ingestelde ‘Dienst voor administratieve controle’.

Verder bevat deze titel nog bepalingen over rechtscolleges (art. 167), over administratieve en strafsancties bij bepaalde overtredingen van deze gecoördineerde wet van 14 juli 1994, of op de daarmee verbonden uitvoeringsbesluiten en verordeningen (art. 168 tot 169), over de verjaring van deze sancties (art. 174) en over de beëdiging van de voorzitters van de bestuurscomités van de beide diensten en van de inspecteurs en controleurs (art. 175).

Titel VIII: Gemeenschappelijke bepalingen ter zake van het RIZIV, van de Hulpkas voor ZIV en van de Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS-Holding (art. 176 tot 190bis)

Wettelijke bepalingen betreffende het personeel van deze instituten en de controleorganen met betrekking tot hen.

Titel IX: Financiering (art. 191 tot 206bis)

Over de verzekeringsinkomsten van het RIZIV (bijdragen van werkgevers en werknemers, de opbrengst van een inhouding op de pensioenen, staatssubsidie, de opbrengst van administratieve geldboeten, giften en lega- ten enz.) en over de modaliteiten van de verdeling van die inkomsten aan de tak geneeskundige verzorging en aan de tak uitkeringen.

Titel X: Slotbepalingen (art. 207 tot 214)

Belangrijk voor de kinesitherapie onder deze titel is art. 212, waarin gesteld wordt dat de Koning kan bepalen aan welke voorwaarden de beroepsorganisaties, die in de Overeenkomstencommissies en in de Technische raden zetelen, moeten voldoen om als representatief te worden beschouwd. Dit werd ten uitvoer gebracht bij KB van 7 december 1999.

(20)

20

Titel XI: Overgangsbepalingen (art. 215 tot 217bis)

Titel XII: Openbaarmaking (art. 218)

Dit artikel bepaalt dat de teksten van de verordeningen van het Verzekeringscomité en van het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen bekendgemaakt worden in het Belgisch Staatsblad wanneer ze de rechthebbenden van de verzekering algemeen aanbelangen. Er wordt verder gesteld dat de Dienst voor geneeskundige verzorging ertoe gehouden is aan de verzekeringsinstellingen de lijst van de erkende zorgverleners mee te delen, alsook de naam van de personen en inrichtingen die tot een overeenkomst toegetreden zijn.

3 De structuur van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

3.1 De administratieve organisatie

3.1.1 De verzekeringsinstellingen

In de verzekeringsinstellingen van de verplichte VGVU onderscheidt men de vijf landsbonden (in rangorde volgens het aantal leden: Landsbond der Christelijke Mutualiteiten; Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten; Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen; Landsbond van de Liberale Mutualiteiten;

Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen), de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en tevens de Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS. Voor 2015 kregen de vijf landsbonden gezamenlijk 1 070,012 miljoen EUR als administratiekosten. Voor de Kas voor geneeskundige verzorging van de NMBS was dit 18,377 EUR. (wet: art. 195, § 1) Voor de Hulpkas wordt deze financiering niet geregeld door de ZIV- wet.

3.1.2 Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)

Hierboven werd de oprichting vermeld, door de wet van 9 augustus 1963, van het RIZIV, met in zijn schoot verschillende diensten. Hieronder zal de samenstelling van de verschillende raden en comités en de opdrachten ervan uitvoeriger besproken worden, voor zover ze voor de kinesitherapie van belang zijn.

Het RIZIV heeft een vrij ingewikkelde structuur en bestaat enerzijds uit de algemene diensten, die de voor het Instituut gemeenschappelijke diensten van administratie, studie en geschillen bevatten, en anderzijds uit vijf bijzondere diensten, namelijk de Dienst voor geneeskundige verzorging, de Dienst voor uitkeringen, de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, de Dienst voor administratieve controle en het Fonds voor de medische ongevallen. De algemene diensten staan onder het gezag van het Algemeen beheerscomité van het RIZIV en elke bijzondere dienst wordt geleid door een eigen Algemene raad of Comité, waarvan samenstelling en opdracht door de wet vastgelegd zijn.

A Het Algemeen beheerscomité (wet: art. 11 tot 13; KB: art. 1 tot 4)¹

Het RIZIV wordt beheerd door een Algemeen beheerscomité dat samengesteld is uit:

z

z 1 voorzitter;

z

z 2 ondervoorzitters, die benoemd worden uit de in de volgende groepen genoemde leden;

z

z 5 werkende en 5 plaatsvervangende leden, benoemd uit kandidaten die, in dubbel aantal van dat van de toe te wijzen mandaten voorgedragen worden door de representatieve werkgeversorganisaties en door de representatieve organisaties van de zelfstandigen;

1. Indien niet specifiek vermeld, wordt verder met ‘wet’ de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 bedoeld en met ‘KB’ het Koninklijk Besluit van 3 juli 1996, uiteraard altijd in hun huidige vigeur.

(21)

21

z

z 5 werkende en 5 plaatsvervangende leden, benoemd uit kandidaten die, in dubbel aantal van dat van de toe te wijzen mandaten voorgedragen worden door de representatieve werknemersorganisaties;

z

z 5 werkende en 5 plaatsvervangende leden, benoemd uit kandidaten die, in dubbel aantal van dat der toe te wijzen mandaten worden voorgedragen door de verzekeringsinstellingen.

Twee regeringscommissarissen, die de Koning benoemt op voordracht van respectievelijk de minister van Sociale Zaken en de minister van Begroting, wonen de vergadering bij. Daarnaast is er nog een afgevaardigde van de minister die het sociaal statuut van de zelfstandigen onder zijn bevoegdheid heeft en die dezelfde bevoegdheden heeft als de regeringscommissarissen.

Als de voorzitter niet uit de leden van de werkgevers-zelfstandigen, werknemers of verzekeringsinstellingen wordt benoemd, is hij niet stemgerechtigd. Verdere procedure- en werkingsregelen worden gegeven in art. 2, 3 en 4 van het KB van 3 juli 1996.

Het Algemeen beheerscomité heeft onder meer als opdracht:

z

z instaan voor de coördinatie tussen de diensten van het RIZIV en personeelsaangelegenheden;

z

z een gezamenlijke begroting opmaken, die de begroting van de algemene diensten en die van de bijzondere diensten verenigt, alsook een gezamenlijke rekening van die verschillende diensten opmaken;

z

z de inkomsten (RSZ, persoonlijke bijdragen, rijkstoelagen, giften ...) toewijzen aan de Dienst voor geneeskundige verzorging, aan de Dienst voor uitkeringen en aan de tak invaliditeitspensioenen;

z

z beslissen over de rechtsvorderingen binnen zijn bevoegdheid. In geval van dringende noodzakelijkheid kan de administrateur-generaal de rechtsvordering inleiden die nadien evenwel door het Algemeen be- heerscomité goedgekeurd moet worden.

Het dagelijks beheer wordt waargenomen door de administrateur-generaal van het RIZIV bijgestaan door de adjunct-administrateur-generaal. Zij worden terzijde gestaan door een directiecomité, dat samengesteld is uit de ambtenaren onder wiens leiding de bijzondere diensten staan (de directeur-generaal van de Dienst voor geneeskundige verzorging; de directeur-generaal van de Dienst voor uitkeringen; de geneesheer-directeur- generaal van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle; de directeur-generaal van de Dienst voor administratieve controle; de directeur-generaal van het Fonds voor de medische ongevallen. Deze ambtenaren voeren de titel van leidend ambtenaar) (wet: art. 177).

Het is duidelijk dat het Algemeen beheerscomité een koepelorgaan is binnen het RIZIV.

B De bijzondere diensten

De organisatie van de verzekering in een geneeskundige verzorgingsverzekering en een uitkeringsverzekering vindt haar weerspiegeling in de structuur van het RIZIV.

a De Dienst voor geneeskundige verzorging

Deze dienst is belast met de administratie van de geneeskundige verzorgingsverzekering en is vanuit het oogpunt van de kinesitherapeut ongetwijfeld de belangrijkste dienst; daarom wordt hij hieronder uitvoerig voorgesteld. De Dienst voor geneeskundige verzorging wordt beheerd door een Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging (wet: art. 15 en 16; KB: art. 5 tot 9), verder genoemd de Al- gemene raad. De Algemene raad bepaalt de algemene beleidslijnen betreffende geneeskundige verzorging en heeft naast een voorzitter 28 werkende en 28 plaatsvervangende leden: vijf van de overheid, vijf van representatieve werkgeversorganisaties en de representatieve organisaties van de zelfstandigen, vijf van de representatieve werknemersorganisaties, vijf van de verzekeringsinstellingen en acht die de zorgverleners vertegenwoordigen. Tot deze laatsten behoort geen kinesitherapeut.

Verdere procedure- en werkingsregelen zijn vervat in de artikelen 5 tot 9 van het KB van 3 juli 1996.

(22)

22

Tot de opdracht van de Algemene raad behoort onder meer (wet: art. 16):

z

z de algemene beleidslijnen bepalen, de globale jaarlijkse begrotingsdoelstelling vaststellen, de globale begrotingen van de financiële middelen, na advies van Verzekeringscomité, aan de minister van Sociale Zaken voorleggen;²

z

z de rekening vaststellen en de begroting opmaken van de verzekering voor geneeskundige verzorging;

z

z na advies van de Commissie voor begrotingscontrole beslissen of de overeenkomsten en akkoorden die ter goedkeuring aan het Verzekeringscomité (cf. infra) voorgelegd worden, in overeenstemming zijn met de begroting;

z

z waken over het financiële evenwicht van de verzekering voor geneeskundige verzorging, onder meer op basis van de kwartaalverslagen van de Commissie voor begrotingscontrole (cf. infra);

z

z beslissen over rechtsvorderingen binnen zijn bevoegdheid; in geval van dringende noodzakelijkheid kan de leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige verzorging beslissen over rechtsvordering, maar dat moet achteraf door de Algemene raad goedgekeurd worden;

z

z na goedkeuring voor alle sectoren, de inventaris bijhouden van de financiële weerslagen ten gevolge van wijzigingen van akkoorden of overeenkomsten tussen verzekeringsinstellingen en zorgverleners, na advies van de Commissie voor begrotingscontrole. Om de drie maanden deelt de Algemene raad de wijziging van die inventaris mee aan de Commissie voor begrotingscontrole, het Verzekeringscomité en de betrokken Overeenkomsten- en Akkoordencommissies;

z

z beslissen, als de Commissie voor begrotingscontrole correctiemaatregelen voorstelt, over de opportuniteit ervan en de mate waarin ze genomen moeten worden;

z

z de voorlopige uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging vaststellen.

Voor de eerste drie bovengenoemde bevoegdheden worden de voorstellen maar goedgekeurd als ze de meer- derheid van de stemmen halen van de leden van de Algemene raad met beslissende stem, met inbegrip van de stemmen van álle leden van de overheid.

Verder zendt de Algemene raad jaarlijks aan de regering een omstandig rapport over de eenvormige toepassing van de wetgeving in het hele land. Dit rapport moet een evaluatie omvatten van de eventuele onge- rechtvaardigde verschillen en voorstellen tot wegwerking ervan.

Eveneens bij de Dienst voor geneeskundige verzorging wordt een Comité van de verzekering voor genees- kundige verzorging ingesteld, verder genoemd het Verzekeringscomité (wet: art. 21 en 22; KB: art. 10). Dit comité staat in voor de taken die nauwer verbonden zijn met de zorgverleners en de geneeskundige verstrekkingen.

Het Verzekeringscomité is samengesteld uit de volgende vertegenwoordigers: 21 van de verzekeringsinstellingen, acht van de artsen, twee van de apothekers, twee van de verplegingsinrichtingen, rustoorden en inrichtingen voor revalidatie en herscholing en zes van andere zorgverstrekkers. Voor de kinesitherapeuten zijn het effectieve en het plaatsvervangende lid respectievelijk J. Vandenbreeden en L. Vermeeren. Bovenge- noemde leden hebben allen stemrecht. De drie vertegenwoordigers van de zelfstandigen, de drie afgevaardig- den van de werknemersorganisaties en de vertegenwoordiger van de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen hebben een raadgevende stem. Drie regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Verzekeringscomité bij.

Het Verzekeringscomité heeft onder meer als opdracht (wet: art. 22):

2. Globale jaarlijkse begrotingsdoelstelling: de som van alle partiële begrotingsdoelstellingen en van alle globale begrotingen, waarin voorzien is voor alle in art. 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen samen.

z

z Partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling voor de in art. 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen: het vooropgestelde jaarlijkse bedrag van de uitgaven dat de verschillende Overeenkomsten- en Akkoordencommissies niet mogen overschrijden.

z

z Globale begroting van de financiële middelen voor een bepaald jaar en voor de geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen vermeld in art. 34: het totale uitgavenbedrag waarvoor de verzekering voor geneeskundige verzorging tegemoetkomt voor de verstrekkingen of groepen van verstrekkingen uitgevoerd in dat jaar of voor de forfaitaire bedragen verschuldigd voor dat jaar en voor die verstrekkingen of groepen van verstrekkingen.

(23)

23

z

z de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstellingen voor de Overeenkomsten- en Akkoordencommissies voorstellen aan de Algemene raad teneinde een evenwichtige verdeling van de uitgaven tussen de verschillende sectoren van de VGV tot stand te brengen;

z

z de overeenkomsten en akkoorden goedkeuren, rekening houdend met de beslissing van de Algemene raad aangaande hun overeenstemming met de begroting, en onverminderd de mogelijkheid voor de minister van Sociale Zaken om er binnen 14 werkdagen vanaf de kennisgeving van de beslissing door de voorzitter van het Verzekeringscomité verzet tegen aan te tekenen. Als de minister verzet biedt, oefent hij de bevoegdheid uit van het Verzekeringscomité om zelf een voorstel te formuleren;

z

z beslissen over het doorsturen aan de minister van Sociale Zaken van de voorstellen tot wijziging van nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, behalve wanneer het o.a. gaat om een voorstel dat door de minister zelf uitgewerkt werd. In dat geval moet het voorstel altijd doorgestuurd worden. Het Ver- zekeringscomité neemt zijn beslissing na advies van de Commissie voor begrotingscontrole, uitgebracht uiterlijk binnen de maand na het gelijktijdig doorsturen aan het Verzekeringscomité en aan de Commissie voor begrotingscontrole van de betrokken nomenclatuurwijzigingen. Bij ontstentenis van een advies binnen de voornoemde termijn van een maand wordt het advies geacht te zijn gegeven. Het Verzekerings- comité kan de bovengenoemde voorstellen tot wijziging van de nomenclatuur aanpassen voor het ze doorstuurt naar de minister, als alle stemgerechtigde leden van het Verzekeringscomité akkoord gaan;

z

z de interpretatieregels betreffende de nomenclatuur vaststellen op basis van de voorstellen van de Techni- sche raden en de datum van inwerkingtreding ervan vaststellen;

z

z als de correctiemaatregelen ontoereikend zijn, de Overeenkomsten- en Akkoordencommissies alle voorstellen bezorgen betreffende de bijkomende correctiemaatregelen die uitgevoerd moeten worden;

z

z op voorstel van de betrokken Overeenkomsten- en Akkoordencommissie en na advies binnen de twee maanden van de bevoegde Technische raad met de verplegingsinrichtingen of de andere zorgverleners, overeenkomsten afsluiten betreffende de geneeskundige verstrekkingen. Deze overeenkomsten leggen de vergoeding en de kwantitatieve en de kwalitatieve uitvoeringsvoorwaarden vast met betrekking tot de toepassing van de bestaande of nog in te voeren innoverende en nieuwe technieken en met betrekking tot complexe, multidisciplinaire en/of dure verstrekkingen, op advies van de Wetenschappelijke raad van het RIZIV, op voorwaarde dat geen afbreuk gedaan wordt aan de erkennings- en programmatienormen. De ontwerpen van overeenkomsten worden eveneens meegedeeld aan de begrotings- en financieel adviseur van de Commissie voor begrotingscontrole;

z

z een administratieve geldboete van 125 EUR opleggen aan zorgverleners die zich aan het voeren van publiciteit bezondigd hebben;

z

z de teksten van de overeenkomsten opmaken als er geen overeenkomst bereikt werd in de Overeenkom- stencommissies;

z

z overeenkomsten sluiten voor bepaalde, bij wijze van experiment bijzondere modellen van verstrekking of betaling van geneeskundige verzorging;

z

z verordeningen uitwerken onder meer betreffende de voorwaarden voor het verkrijgen van recht op de verstrekkingen van de VGV en de voorwaarden vaststellen waaronder de geneeskundige verstrekkingen, inclusief kinesitherapie, vergoed worden;

z

z de door het Algemeen beheerscomité aan het Verzekeringscomité toegekende inkomsten toewijzen aan de verzekeringsinstellingen;

Verder voorziet art. 56 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 dat het Verzekeringscomité overeenkomsten kan sluiten voor onderzoek en vergelijkende studie van bepaalde modellen van verstrekking en financiering van geneeskundige verzorging. Onder de door de Koning vast te stellen voorwaarden en in afwijking van de algemene bepalingen van de wet kan het Verzekeringscomité overeenkomsten afsluiten die in tijd en/

of toepassingsgebied beperkt zijn en die o.a. tot doel hebben een tegemoetkoming te verlenen:

z

z voor bijzondere modellen van verstrekking en betaling van geneeskundige verzorging met een experi- menteel karakter;

z

z aan zorgverleners die projecten inzake gecoördineerde zorgverlening ontwikkelen met het oog op de vroegtijdige opsporing, het vermijden of vertragen van complicaties en het behandelen van chronische aandoeningen die een multidisciplinaire aanpak vergen.

(24)

24

De uitgaven die hiermee gepaard gaan, worden aangerekend op de begroting voor administratiekosten van het RIZIV en integraal ten laste genomen door de tak geneeskundige verzorging.

Van de talrijke organen verbonden aan de Dienst voor geneeskundige verzorging spelen vooral de Commis- sie voor Begrotingscontrole (wet: art. 17 en 18; KB: art. 41 tot 46), de Wetenschappelijke raad (wet: art. 19 en 20; KB art. 10bis tot 10nonies) en het College van geneesheren-directeurs (wet: art. 23; KB art. 107 tot 113) een belangrijke rol in de sector van de geneeskundige verzorging. Ze worden hieronder besproken.

De Commissie voor begrotingscontrole wordt voorgezeten door een begrotings- en financieel adviseur die aangewezen is door de minister van Sociale Zaken en de minister van Begroting. Verder zijn er twee vertegenwoordigers van de representatieve organisaties van de werkgevers en van de zelfstandigen, twee van de representatieve werknemersorganisaties, drie van de verzekeringsinstellingen en drie van de zorgverleners (kinesitherapeut L. Vermeeren is een van de plaatsvervangers). Verder zijn er nog vijf financiële experts, die voorgedragen worden door de minister van Sociale Zaken en de voorzitter van de afdeling financiering van de Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen.

Alle leden zijn stemgerechtigd. De vertegenwoordigers van de organisaties van werkgevers-zelfstandigen en van de organisaties van werknemers, van verzekeringsinstellingen en van de zorgverleners worden voorgedragen door de Algemene raad. Verdere werkingsregelen zijn bepaald in de art. 41 tot 46 van het KB van 3 juli 1996.

De Commissie voor begrotingscontrole heeft onder meer de volgende bevoegdheid en opdracht (wet: art.

18):

z

z Op basis van de verslagen van de in 2005 ingestelde permanente audit stelt de Commissie aan het Verze- keringscomité, aan de Algemene raad en aan de ministers van Sociale Zaken en van Begroting, uiterlijk op 15 september van het jaar dat voorafgaat aan het begrotingsjaar, besparingsmaatregelen voor die in sommige sectoren toegepast moeten worden, teneinde de globale begrotingsdoelstelling vast te stellen met naleving van de groeinorm en de stijging van de gezondheidsindex. Ze deelt deze besparingsmaatregelen ook mee aan de betrokken Overeenkomsten- of Akkoordencommissies (cf. infra). De minister van Sociale Zaken evenals de Algemene raad kunnen, al dan niet op voorstel van de Commissie voor begrotingscontrole, op elk ogenblik besparingen voorstellen die met het oog op de naleving van de parti- ele begrotingsdoelstellingen in sommige sectoren toegepast moeten worden. De betrokken Overeenkom- sten- of Akkoordencommissies formuleren binnen een termijn van 30 dagen vanaf de kennisgeving van de bovengenoemde maatregelen hun opmerkingen en maken ze, naargelang van het geval, over aan de minister of aan de Algemene raad.

z

z De Commissie brengt verder om het kwartaal aan de Algemene raad, aan het Verzekeringscomité, aan de Commissies belast met het sluiten van overeenkomsten of akkoorden en aan de ministers van Soci- ale Zaken en van Begroting verslag uit over het beheer van de sector verzekering voor geneeskundige verzorging, en over de ontvangsten en uitgaven ervan, in het bijzonder over de vooruitzichten ter zake en de verschillende aspecten van de evolutie ervan. Dit verslag betreft in het bijzonder de uitgaven die voortvloeien uit de overeenkomsten tussen de verzekeringsinstellingen en de zorgverleners (cf. infra) en uit de wijzigingen die voorgesteld worden in de nomenclatuur (cf. infra). Ook in de totstandkoming van overeenkomsten tussen verzekeringsinstellingen en zorgverleners speelt de Commissie voor begrotingscontrole een belangrijke rol (cf. infra).

z

z De Commissie brengt ten slotte advies uit over alle overige aangelegenheden waarover de Algemene raad haar budgettair advies inwint.

De Commissie heeft in het raam van haar opdracht de meest uitgebreide onderzoeksbevoegdheden, zonder echter toegang te hebben tot de individuele gegevens. Ze onderzoekt de verrichtingen die een financiële weerslag of een weerslag op de begroting hebben, krijgt inzage van alle dossiers en archieven en ontvangt van de diensten van het RIZIV alle inlichtingen die ze vraagt. Ze mag sommige van haar leden afvaardigen naar de vergaderingen van de raden, comités, commissies en andere bij de diensten van het RIZIV ingestelde organen waarvan de activiteiten een weerslag hebben op de verzekering voor geneeskundige verzorging.

Bij wet van 26 juli 1996 werd geregeld dat de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, bij een in de ministerraad overgelegd KB, gewijzigd kan worden met het doel een verbetering mogelijk te maken van procedures

(25)

25

inzake opmaak van de begroting, begrotingscontrole en correctiemaatregelen enerzijds en om de rol van de begrotings- en financieel adviseur in de Commissie voor begrotingscontrole te versterken anderzijds.

De Wetenschappelijke raad is ermee belast elk wetenschappelijk aspect in verband met de verzekering voor geneeskundige verzorging en de kwaliteit van de zorgverlening te onderzoeken. De Raad doet alle aanbevelingen die de wetenschappelijke vooruitgang, onder de beste voorwaarden inzake doelmatigheid, economie en kwaliteit, binnen het bereik van de rechthebbenden van de verzekering voor geneeskundige verzorging, verder afgekort als VGV, kunnen brengen.

De Wetenschappelijke raad bestaat uit verschillende afdelingen, waarvan de Koning op gezamenlijke voordracht van de ministers van Sociale Zaken en van Volksgezondheid, de specifieke opdrachten nader bepaalt. Er worden met name afdelingen opgericht betreffende de planning van de medische activiteit, medische technologie evaluatie, voor de evaluatie van het voorschrijfgedrag en voor de permanente doorlichting van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. (Dit laatste comité geeft enkel adviezen over de verstrekkingen die alleen door artsen verricht mogen worden.)

In voorkomend geval kunnen, op eigen initiatief of op verzoek van de ministers, diverse afdelingen samen beraadslagen. De Koning kan desgevallend meerdere afdelingen samenvoegen.

Vanaf 2009 werd bij de Wetenschappelijke raad ook een observatorium voor de chronische ziekten opgericht, met een wetenschappelijke afdeling en een raadgevende afdeling. De eerste afdeling heeft als opdracht de tenlasteneming van de geneeskundige verzorging bij patiënten met een chronische ziekte te omschrijven en de raadgevende afdeling moet de behoeften van deze patiënten evalueren.

De door de Wetenschappelijke raad uitgebrachte adviezen en aanbevelingen worden uitgebracht, hetzij op eigen initiatief, hetzij op vraag van de ministers van Sociale Zaken of Volksgezondheid, hetzij op vraag van de gewest- of gemeenschapsministers bevoegd voor volksgezondheid, de Algemene raad of het Verzekeringscomité.

De Koning benoemt bij een in de ministerraad overgelegd besluit, op voordracht van de ministers van Sociale Zaken en van Volksgezondheid de voorzitters en de leden van de verschillende afdelingen van de Wetenschappelijke raad. Hij bepaalt op dezelfde manier de werkingsregelen van deze afdelingen.

Een eerste concrete uitwerking van de wet verscheen in het KB van 14 oktober 1998 tot wijziging van het KB van 3 juni 1996. In dit laatstgenoemde KB werd een ‘Afdeling IIbis. Wetenschappelijke raad’ ingevoegd, waarin twee afdelingen voorzien worden: het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen en het Comité voor advies inzake de zorgverlening ten aanzien van de chronische ziekten en specifieke aandoeningen. Het eerste comité, waarin overigens geen kinesitherapeuten zetelen, is voor de kinesitherapie niet belangrijk.

Het Comité voor advies inzake de zorgverlening ten aanzien van de chronische ziekten en specifieke aandoeningen is, naast de voorzitter, samengesteld uit zeven artsen die de Belgische universiteiten vertegenwoordigen, negen leden die de zorgverleners vertegenwoordigen (voor de kinesitherapeuten zetelt A.

Vermoesen als lid in dit Comité), negen leden die door de verzekeringsinstellingen voorgedragen worden en twee leden, respectievelijk aangewezen door de ministers van Sociale Zaken en van Volksgezondheid.

Tot de opdrachten van het Comité voor advies inzake de zorgverlening ten aanzien van de chronische ziekten en specifieke aandoeningen behoren onder meer:

z

z het formuleren van aanbevelingen inzake de organisatie van de zorgverlening en de tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten behoeve van chronisch zieken;

z

z het evalueren van de maatregelen die genomen werden ten aanzien van chronisch zieken, onder meer door het organiseren van enquêtes en het analyseren van gegevens verstrekt door de verzekeringsinstellingen;

z

z het evalueren van de maatregelen die genomen worden ten aanzien van de aanpassing van de tegemoetkoming van de VGV in functie van het inkomen en de gezinssamenstelling van de rechthebbende;

z

z het organiseren van contacten met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen voor chronisch zieken en specifieke aandoeningen;

z

z het uitbrengen van adviezen waartoe zij verzocht worden door de ministers van respectievelijk Sociale Zaken en Volksgezondheid, door de gewest- of gemeenschapsministers bevoegd voor volksgezondheid, door de Algemene raad of door het Verzekeringscomité.

(26)

26

Op voorstel of na advies van het Comité kan de minister van Sociale Zaken werkgroepen oprichten belast met het formuleren van voorstellen met betrekking tot een specifieke aandoening of een groep van specifieke aandoeningen. Aan deze werkgroepen kunnen ook vertegenwoordigers van de gemeenschappen of gewesten deelnemen.

Het College van geneesheren-directeurs stelt de revalidatie- en herscholingsprogramma’s op. Het beslist over de tenlasteneming van individuele verstrekkingen inzake revalidatie en neemt beslissingen over de erkenning of weigering van implantaten, diverse apparatuur ... Verder maakt dit College ontwerpen van overeenkomsten, die afgesloten moeten worden met revalidatiecentra, met de medisch-pediatrische centra voor kinderen met een chronische ziekte en met de multidisciplinaire begeleidingsteams voor palliatieve verzorging. Deze ontwerpen worden voorgelegd aan het Verzekeringscomité en aan de begrotings- en financieel adviseur. Het College wordt geadviseerd door de Raad voor advies inzake revalidatie (cf. infra).

Het College is tevens bevoegd om zich uit te spreken over de aanvragen om tussenkomst van het Bijzon- der solidariteitsfonds, dat opgericht werd bij de Dienst voor geneeskundige verzorging (wet: art. 25 tot art.

25decies). Het gaat om aanvragen tot tegemoetkoming in de (nog) niet-vergoedbare kosten van:

z

z verstrekkingen in zeldzame indicaties;

z

z verstrekkingen bij of verzorging van patiënten met een zeldzame aandoening;

z

z medische hulpmiddelen en verstrekkingen, met uitzondering van de geneesmiddelen die innovatieve technische technieken zijn;

z

z de medische behandeling van chronisch zieke kinderen die jonger zijn dan 19 jaar, en dit vanaf het ogenblik dat deze kosten een bedrag bereiken van 650 EUR;

z

z in het buitenland verrichte medische verstrekkingen, reis- en verblijfskosten in behartenswaardige gevallen, waarvoor toestemming verleend werd door de adviserend geneesheer.

Samenstelling en werkingsregelen van dit College worden bepaald in art. 107 tot 113 van het KB van 3 juli 1996.

Bij de Dienst voor geneeskundige verzorging zijn ook nog andere commissies, raden en colleges werkzaam.

Ze worden hieronder in het kort besproken.

De overeenkomsten die de financiële en administratieve betrekkingen regelen tussen de rechthebbenden en de verzekeringsinstellingen enerzijds en de kinesitherapeuten ... anderzijds worden bedongen en afgesloten in Overeenkomsten- en Akkoordencommissies (wet: art. 26; KB: art. 18 en 24 tot 28), waarvan samenstelling en werking besproken worden in hoofdstuk 6. Hier kan al gesteld worden dat deze commissies bevoegd zijn om te onderhandelen over honoraria en tarieven.

De Technische raden (wet: art. 27 tot 29; KB: art. 47 tot 63) hebben als opdracht aan de overeenstem- mende Overeenkomsten- of Akkoordencommissie (of bij gebreke daarvan aan het Verzekeringscomité) voorstellen te formuleren betreffende het wijzigen van de nomenclatuur en betreffende de interpretatieregels van de nomenclatuur. Dergelijke voorstellen kunnen geformuleerd worden op eigen initiatief van een Technische raad of op vraag van een Overeenkomsten- of Akkoordencommissie. Op dit moment zijn er negen Technische raden: een Technische geneeskundige raad, een Technische tandheelkundige raad, een Technische raad voor ziekenhuisverpleging, een Technische raad voor kinesitherapie (sinds 1994), een Technische farmaceutische raad, een Technische raad voor diagnostische middelen en verzorgingsmiddelen, een Technische raad voor bandages, orthesen en prothesen, een Technische raad voor rolstoelen en een Technische raad voor radio- isotopen. Deze Technische raden worden ingesteld bij de overeenstemmende Overeenkomsten- of Akkoor- dencommissies of bij de Geneesmiddelencommissie, en bij gebreke daarvan, bij het Verzekeringscomité. Art.

29 van de wet bepaalt dat de Koning andere Technische raden kan instellen.

Samenstelling en werking van de Technische raad voor kinesitherapie worden verder besproken in hoofdstuk 5.

De Profielencommissies hebben als belangrijkste taak het uitvoeren van een kwantiteitscontrole op de in rekening gebrachte verstrekkingen (wet: art. 30; KB: art. 64 tot 68). Zij zullen uitvoerig worden besproken in hoofdstuk 10.