De ‘Wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de wettelijke pensioenstelsels’ biedt de Koning de mogelijkheid om alle maatregelen te nemen die nodig zijn voor een veralgemening en een versoepeling van de toegang tot de regeling inzake verzekering voor geneeskundige verzorging, in het bijzonder voor de minstbedeelde sociaaleconomische bevolkingsgroepen. Dit werd gereali-seerd door het ‘KB van 25 april 1997 houdende maatregelen om de toegang tot de regeling inzake verzekering voor geneeskundige verzorging te veralgemenen en te versoepelen ...’.
Onder welke regeling een bepaalde patiënt valt, kan afgelezen worden van de ziekenfondslidkaart en van de identificatie-kleefvignetten van de rechthebbende van de VGV. Op deze documenten zijn twee lidmaat-schapscodes opgegeven, die bestaan uit drie cijfers en die ‘code gerechtigde’ (CG1 en CG2) genoemd worden.
De twee codes zijn gescheiden door een schuine streep, bv. 110/110, 410/000, 421/900 ... Uit deze codes kan dus afgelezen worden met welk soort rechthebbende men te doen heeft. Vooral het derde cijfer van CG1 en CG2 is voor de kinesitherapeut belangrijk. Als dat cijfer een 1 is, dan betekent dit dat de rechthebbende een verhoogde terugbetaling door de VGV heeft, d.i. de voorkeursregeling.
Vanaf 1998 werd de SIS-kaart (Sociaal InformatieSysteem) ingevoerd als sociaal identificatiemiddel voor de globale sociale zekerheid.
Vanaf 1 januari 2014 reiken de ziekenfondsen geen nieuwe kaarten meer uit. De nog geldige SIS-kaarten kunnen enkel nog worden gebruikt gedurende een overgangsperiode tot eind 2015.
In principe wordt voor de identificatie (bij voorrang) de eID gebruikt om uw identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ) te lezen. Om het statuut in de ziekteverzekering te achterhalen worden de gegevens van de SIS-kaart niet op de elektronische identiteitskaart opgeslagen. Deze gegevens worden door de zieken-fondsen elektronisch bewaard. De gezondheidsprofessionals raadplegen deze gegevens geleidelijk online.
Indien iemand niet aan de voorwaarden voor een elektronische identiteitskaart voldoet, krijgt hij een isi+-kaart indien hij de sociale dekking geniet om zich in België te laten verzorgen. (grensarbeiders die in het buitenland wonen en in België werken; gepensioneerden met een buitenlandse nationaliteit die naar het buitenland vertrokken zijn na in België te hebben gewerkt en tot het Belgische sociale zekerheidssysteem te hebben bijgedragen; alle kinderen jonger dan 12 jaar) Isi staat voor identification sociale /sociale identificatie /soziale identifizierung. De + legt de nadruk op de aanvulling ten opzichte van de Belgische elektronische identiteitsbewijzen. Dergelijke personen kunnen worden geïdentificeerd aan de hand van deze kaart omdat hun identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ) erop vermeld staat.
Om toegang te krijgen tot de verzekerbaarheidsgegevens van de patiënt moet de gezondheidsprofessional diens identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ) gebruiken.
Op basis van het identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ) raadpleegt de gezondheidsprofes-sional de gegevensbanken met de verzekerbaarheidsgegevens die door de ziekenfondsen worden beheerd.
Hij controleert rechtstreeks of de patiënt verzekerd is een bepaalt het bedrag dat aan de patiënt wordt aan-gerekend.
Dit nieuwe systeem heeft vooral als voordeel dat de gegevens steeds actueel zijn. De gezondheidsprofes-sional raadpleegt het ziekteverzekeringsstatuut van ‘de dag’. Het is niet meer nodig om deze gegevens op een drager te kopiëren. De sociaal verzekerde moet ook niet meer vragen dat zijn gegevens zouden worden bijgewerkt.
Om de prestaties van de VGV te verkrijgen voor zichzelf en voor de personen te zijnen laste moet de verze-keringsplichtige drie essentiële algemene voorwaarden vervullen:
z
z een verzekeringsinstelling kiezen;
z
z jaarlijks een bijdragebescheid afgeven en eventueel een persoonlijke bijdrage bijpassen. Dit wordt nu automatisch geregeld door de kruispuntbank;
z
z in bepaalde, uitzonderlijke gevallen een wachttijd volbrengen.
De rechthebbende moet de betaling van de prestaties vorderen uiterlijk twee jaar na het einde van de maand waarin de verzorging verstrekt is.
OVERZICHT VAN DE HUIDIGE BELGISCHE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING EN UITKERINGEN
30
5 De geneeskundige verzorgingsverzekering
5.1 De geneeskundige verstrekkingen
Art. 34 somt de geneeskundige verstrekkingen op (37 categorieën), zowel preventieve als curatieve, die voor vergoeding door de verzekeringsinstellingen in aanmerking komen. Hierbij staat de ‘kinesitherapeutenhulp’
bij de categorie ‘gewone geneeskundige hulp’ gerangschikt. De verzekering voor geneeskundige verzorging komt in beginsel niet tussen in prestaties verricht met een esthetisch doel en in prestaties verricht in het ka-der van wetenschappelijk onka-derzoek of van klinische proefnemingen, tenzij onka-der de voorwaarden bepaald door de Koning, na advies van het Verzekeringscomité.
In art. 35 wordt bepaald dat de Koning de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vaststelt.
Die nomenclatuur somt die verstrekkingen op, bepaalt hun betrekkelijke waarde en stelt met name de toe-passingsregelen ervan vast, evenals de bekwaming vereist van de persoon die gemachtigd is om elk van die verstrekkingen te verrichten. In hoofdstuk 5 zal deze nomenclatuur voor de kinesitherapie uitvoerig bespro-ken worden. Hier kan toch al gesteld worden dat verstrekkingen die in de nomenclatuur niet voorkomen geen aanleiding geven tot tegemoetkoming door de verzekeringsinstellingen, tenzij in het kader van het Bijzonder solidariteitsfonds.
Het percentage van de verzekeringstegemoetkoming voor de honoraria inzake verstrekkingen evenals voor de reiskostenvergoeding wordt bepaald in art. 37 en 37bis. Voor de kinesitherapie is dit percentage afhankelijk van het al of niet geconventioneerd zijn van de kinesitherapeut (cf. infra), van het statuut van de rechthebbende zelf, van de pathologie van de patiënt en van de plaats van behandeling. Honorarium en tegemoetkoming zullen verder in deze bijdrage uitvoerig besproken worden onder hoofdstuk 8.
De verzekeringstegemoetkoming voor kinesitherapeutische verstrekkingen is afhankelijk van de afgifte aan de verzekeringsinstelling van een reglementair ‘getuigschrift van verzorging’ (cf. hoofdstuk 9.1).
5.2 De betrekkingen met de verstrekkers van geneeskundige verzorging
Voor alle erkende zorgverleners die aan de sociaal verzekerden verstrekkingen verlenen, behalve voor de geneesheren en de tandheelkundigen, worden de administratieve en financiële regelingen (o.a. het honora-rium) met de verzekeringsinstellingen geregeld bij overeenkomst, afgesloten door op paritaire basis samenge-stelde Overeenkomstencommissies. Deze overeenkomsten hebben een verschillende inhoud naargelang van de categorieën van verzekeringsmedewerkers waarop ze betrekking hebben. Voor de kinesitherapie zal dit belangrijk facet van het beroep uitvoerig besproken worden in hoofdstuk 6.
Artsen en tandheelkundigen hebben, zoals hierboven gezegd, een eigen systeem van collectieve overeen-komsten: de akkoorden (wet: art. 50).
Noot
Volledigheidshalve vermelden wij nog dat de algemene reglementering van de verzekering voor geneeskun-dige verzorging, de praktische organisatie (getuigschriften voor verstrekte hulp, model van geneesmiddelen-voorschriften ...) geregeld wordt bij de ‘Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994’. Deze verordening zal verder in deze bijdrage meermaals ter sprake komen.
6 Het Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg
Door de programmawet I van 24 december 2002 (art. 259 tot 300) werd een Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg, verder Kenniscentrum genoemd, opgericht. Hieronder worden de voor de kinesitherapie meest relevante bepalingen beschreven.
OVERZICHT VAN DE HUIDIGE BELGISCHE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING EN UITKERINGEN
31
6.1 Doelstellingen en opdrachten van het Kenniscentrum
Het Kenniscentrum heeft als doel het verzamelen en verschaffen van objectieve elementen vanuit de verwer-king van geregistreerde gegevens en van gevalideerde gegevens, gezondheidseconomische analyses en alle andere informatiebronnen, om kwalitatief de realisatie van de beste gezondheidszorgen te ondersteunen en om een zo efficiënt en zo transparant mogelijke allocatie en aanwending van de beschikbare middelen van de verzekering geneeskundige verzorging door de bevoegde instanties toe te laten en dit rekening houdend met de toegankelijkheid van de zorgen voor de patiënt en met de doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid en van de verzekering geneeskundige verzorging.
De opdrachten van het Kenniscentrum zijn:
1 het maken of het laten maken van kwantitatieve en kwalitatieve analyses op basis van de informatie die het Kenniscentrum ingezameld heeft en op basis van de gegevens die hem ter beschikking gesteld worden ter ondersteuning van het gezondheidsbeleid en het ontwikkelen van een coherent datamodel hiertoe;
2 het ter beschikking stellen van de in 1 bedoelde anonieme gegevens en informatie;
3 het verzamelen en het verspreiden van gegevens en informatie van wetenschappelijke aard met betrek-king tot de evaluatie van de medische praktijk en met betrekbetrek-king tot de evaluatie van technieken in de gezondheidszorg;
4 het verzamelen en het analyseren van informatie met betrekking tot keuzes voor de allocatie van de middelen in de gezondheidszorg;
5 het opbouwen van een kennisnet met experten van onder meer de universiteiten, de ziekenhuizen, de wetenschappelijke verenigingen van zorgverleners en het Intermutualistisch agentschap;
6 de ontwikkeling en uitbouw van expertise en knowhow op verschillende terreinen die tot zijn opdrach-ten behoren;
7 het maken of laten maken van gezondheidseconomische analyses.
Het Kenniscentrum maakt jaarlijks een jaarprogramma en activiteitenverslag op dat meegedeeld wordt aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers.
Het Kenniscentrum maakt studies en rapporten voor het RIZIV en voor federale overheidsdiensten met betrekking tot de volgende onderwerpen:
1 de toepassing van ‘health technology assessment’, inclusief het aanbod van voorzieningen in samen-hang met hun financiering;
2 de evaluatie van de medische praktijk en van de ziekenhuisactiviteiten;
3 de ontwikkeling van nieuwe vergoedingssystemen, financieringstechnieken en financiële stimuli;
4 het verantwoord opnamebeleid in functie van de financiering of van het zorgtraject;
5 het gebruik van pathologiegegevens in de financiering;
6 de toepassing van regelingen inzake individuele en collectieve responsabilisering van de verschillende actoren in de gezondheidszorg;
7 de ondersteuning van de doorlichting van de nomenclatuur;
8 de ondersteuning van een beleid gebaseerd op richtlijnen voor de goede medische praktijk;
9 de ‘feedback’ van informatie aan de zorgverleners;
10 de ondersteuning van het maken van keuzes inzake de terugbetaling van de geneeskundige verstrek-kingen;
11 andere onderwerpen inzake de bevordering van de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorgverstrek-king en de toegankelijkheid tot de zorgen;
12 het uitwerken van voorstellen met betrekking tot keuzes voor de allocatie van de middelen in de gezond-heidszorg;
13 de evaluatie van sociale effecten en effecten in verband met de volksgezondheid met betrekking tot de in 3, 4 en 5 bedoelde onderwerpen.
Het Kenniscentrum is bevoegd om analyses uit te voeren op basis van gecodeerde gegevens in verband met de bovengenoemde opdrachten en maakt de studies, rapporten en analyses openbaar. De Koning bepaalt de modaliteiten van openbaarmaking bij een besluit vastgesteld na overleg in de ministerraad.
OVERZICHT VAN DE HUIDIGE BELGISCHE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING EN UITKERINGEN
32
Belangrijk is dat o.a. het Intermutualistisch agentschap evenals de individuele verzekeringsinstellingen verplicht zijn het Kenniscentrum, binnen de termijn bepaald door de Koning, alle inlichtingen te verschaffen en gegevens ter beschikking te stellen die het nodig heeft bij het uitoefenen van zijn opdrachten.
6.2 Bestuur van het Kenniscentrum
Het Kenniscentrum wordt bestuurd door een raad van bestuur die bestaat uit een voorzitter en 19 leden waarvan:
z
z 2 leden benoemd en ontslagen door de minister van Volksgezondheid;
z
z 2 leden benoemd en ontslagen door de minister van Sociale Zaken;
z
z de voorzitter van het Directiecomité van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu;
z
z de voorzitter van het Directiecomité van de FOD Sociale Zekerheid;
z
z de leidend ambtenaar van het RIZIV
z
z de administrateur-generaal van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproduc-ten;
z
z 3 leden voorgedragen door het Intermutualistisch Agentschap;
z
z 2 leden voorgedragen door de ministerraad;
z
z 2 leden die de ziekenhuisorganisaties vertegenwoordigen;
z
z 2 leden voorgedragen door de representatieve beroepsorganisaties van geneesheren;
z
z 2 leden voorgedragen door de sociale partners op voorstel van het Beheerscomité van de sociale zekerheid (raadgevende stem);
z
z 1 lid van de Kamer van Volksvertegenwoordigers door haar benoemd (raadgevende stem).
De raad van bestuur kan tevens experts uitnodigen.
Art. 270, § 1 van de programmawet van 24 december 2002 voorziet verder in een gedetailleerde procedure voor benoeming en ontslag van de leden.
Het dagelijks bestuur wordt toevertrouwd aan de algemeen directeur (Dr. Raf Mertens) en de adjunct-algemeen directeur (Prof. Christian Léonard) en omvat onder meer de hiërarchische bevoegdheden over de personeelsleden van het Kenniscentrum, het aanstellen van de experts en het toewijzen van expertise-opdrachten.