Oefentherapie bij schouderklachten
eindexamenopdracht, afdeling fysiotherapie, hogeschool utrecht, juni 2007 Ronald van Houwelingen, juni 2007
Samenvatting
Inleiding. Klachten in het schoudergebied komen veelvuldig voor onder de Nederlandse bevolking, vooral in de oudere leeftijdscategorie. Er is weinig informatie over de etiologie, de diagnose en de prognose van schouderklachten beschikbaar. Onderzoeksvraag. Wat zijn de effecten van oefentherapie op de functionele beperkingen, schouderpijn en range of motion bij patiënten met (chronische en/ of recidiverende) schouder- klachten? Resultaten. Oefentherapie heeft in diverse studies een positieve invloed op de afname van functio- nele beperkingen, schouderpijn en toename van de range of motion zowel op korte als langere termijn. Dis- cussie. De definitie van schouderklachten zoals opgesteld door Winters et al. (1999) maakt geen onderscheid in specifieke schouderdiagnoses. In de literatuur wordt deze echter wel gehanteerd, internationale afspraken hieromtrent lijken dan ook nodig. Meer grootschalige en klinische relevante onderzoeken zijn nodig van be- tere methodologische kwaliteit (Desmeules et al. 2003). Conclusie. Er is bewijs dat oefentherapie sympto- men bij patiënten met schouderklachten vermindert. Oefentherapie bij schouderklachten geeft een afname van de functionele beperkingen, afname van de schouderpijn en zorgt voor toename van de range of motion.
Inleiding Prevalentie
Klachten in het schoudergebied komen veelvuldig voor onder de Nederlandse bevolking. De incidentie van geregistreerde schouderklachten in de huisartspraktijk is 15 tot 25 per 1000 patiënten per jaar, terwijl de pre- valentie in de open bevolking 100 tot 160 per 1000 bedraagt. Dit wijst erop dat een aanzienlijk aantal men- sen met schouderklachten de huisarts niet meer consulteert (Winters et al. 1999). De prevalentie van chroni- sche schouderpijn (langer dan drie maanden) werd in 1998 op 15% geschat (Picavet et al. 2000 in Geraets et al. 2005). Bij ongeveer 50% van alle patiënten die een huisarts consulteren met schouderklachten duurt de klachtenperiode tot zes maanden (Windt et al. 1996 in Geraets et al. 2005). 40% van alle schouderpatiënten geeft echter aan na 12 maanden opnieuw of nog steeds klachten te hebben, maar het merendeel consulteert hiervoor niet opnieuw de huisarts (Winters et al. 1999).
Kosten gezondheidszorg
Werkgerelateerde aandoeningen vormen de op een na grootste kostenpost van de Nederlandse gezondheids- zorg, waarvan schouderklachten de op een na grootste groep is (Meerding et al. 1998 in Geraets et al. 2005).
De piekprevalentie van schouderpijn ligt in de leeftijdscategorie van 56-60 jaar. Een leeftijd waarin veel mensen werkzaam zijn in een hoge salarisschaal, zodat dit tot relatief hoge kosten leidt. Bij navraag onder ouderen bleek 50% van hen schouderklachten te hebben, zonder dit te melden bij de huisarts omdat zij meenden dat dit onderdeel was van het verouderingsproces (Green en Alexander 2002).
Diagnosticeren en classificeren van schouderklachten
Volgens de NHG richtlijn (Winters et al. 1999) is het niet goed mogelijk bij schouderklachten een betrouw- bare diagnose te stellen. Er bestaan veel onderlinge verschillen in de beoordeling van schouderklachten en bovendien leidt differentiatie meestal niet tot een specifiekere therapie. Er is geen systematisch onderzoek verricht naar de validiteit van diagnostische classificaties, waardoor schouderaandoeningen moeilijk te diag- nosticeren (en te classificeren) zijn als gevolg van een overlap aan symptomen (Winters et al. 1999).
Etiologie, oorzakelijke factoren en beloop
Er is weinig informatie over de etiologie, de diagnose en de prognose van schouderklachten beschikbaar.
Biologische, psychologische en sociale factoren zijn over het algemeen gezamenlijk betrokken bij en ver- antwoordelijk voor het veroorzaken van aspecifieke werkgerelateerde pijnklachten (Engel 1980, Nielson en Weir 2001, Vlaeyen en Linton 2000 in Geraets et al. 2005). Het is echter nog steeds onduidelijk waarom en hoe biologische, psychologische en sociale factoren een causale relatie vormen voor het ontstaan van (chro- nische) schouderklachten (Geraets et al. 2005).
Dagelijks functioneren en kwaliteit van leven
Schouderklachten hebben vaak een recidiverend en langdurig beloop en kunnen vooral in de acute fase nade- lige gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De beperking in het dagelijks functio- neren hangt met name samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn (Winters et al.
1999). Hoewel er dus vele onduidelijkheden bestaan betreffende schouderklachten, zijn de gevolgen wel duidelijk: de klachten veroorzaken functionele beperkingen.
Daarnaast resulteren schouderaandoeningen zelfs in significante morbiditeit en een daling van de gezond- heidsgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de Short Form-36 (SF-36) (Gartsman et al. 1998, Beaton et al. 1996 en Fabio et al. 1998; in Green en Alexander 2002). Patiënten met schouderpijn scoorden substan- tieel lager dan normaal als het gaat om lichamelijk, sociaal en emotioneel functioneren (Green en Alexander 2002).
Reguliere behandeling
Volgens de NHG richtlijn (Winters et al. 1999) dient gedurende de twee weken na huisartsbezoek een af- wachtend beleid aangehouden te worden, met informatieverstrekking en aanbevelingen. Dit beleid mag wor- den uitgebreid met analgetica en/ of NSAID’s als de huisarts dit nodig acht. Een tweede consult wordt gead- viseerd bij het aanhouden van de klachten gedurende minimaal twee weken. De huisarts maakt dan de keuze voor een meer specifieke behandeling, zoals corticosteroïdeninjectie of verwijzing naar fysiotherapeut dan wel orthopedisch chirurg (Winters et al. 1999).
Onderzoeksvraag
Wat zijn de effecten van oefentherapie op de functionele beperkingen, schouderpijn en range of motion bij patiënten met (chronische en/ of recidiverende) schouderklachten?
Overzicht
Dit artikel is als volgt opgebouwd. Eerst wordt een nadere toelichting gegeven bij de gehanteerde methode van het literatuur verzamelen, inclusief in- en exclusiecriteria. Dan volgen enkele veelgebruikte definities en worden een aantal meetinstrumenten beschreven. Onder ‘resultaten’ worden beknopt de in de bestudeerde literatuur gevonden effecten vermeld. De discussie plaatst enkele kritische kanttekeningen bij deze beschre- ven resultaten. Het artikel sluit af met een conclusie die de onderzoeksvraag beantwoordt.
Methode
Literatuur werd verzameld via de databanken Medline/Pubmed, CINAHL, the Cochrane Library, the Physio- therapy Evidence Database (PEDro) en Scholargoogle. Gezocht is met de trefwoorden: ‘activities of daily living’, ‘behavioural therapy’, ‘chronic shoulder pain’, ‘exercise’, ‘daily activities’, ‘exercise therapy’, ‘gra- ded exercise therapy’, ‘joint, shoulder’, ‘muscle stretching exercises’, ‘musculoskeletal’, ‘quality of life’,
‘range of motion’, ‘rehabilitation’, ‘shoulder complaints’, ‘shoulder joint’ en ‘shoulder pain’.
Inclusiecriteria
Systematische reviews hadden de voorkeur boven gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s) en onge- controleerde onderzoeken (clinical trials). De literatuur diende gepubliceerd te zijn in de periode 2002-2007 en er diende oefentherapie te zijn toegepast bij (chronische en/ of recidiverende) schouderklachten.
Exclusiecriteria
Kleinschalige onderzoeken (minder dan zestig deelnemers) werden niet toegevoegd. Daarnaast zijn een aan- tal studies uitgesloten, omdat zij slecht of matig methodologisch waren opgezet of beschreven. Medische criteria: complete rotator cuff laesies; heftige traumata; relevante chirurgische ingrepen van de schouder, de bovenarm, de nek of de romp; osteoporose; reumatoïde of bacteriële artritis; tumoren; referred pain vanuit de interne organen; cervicaal radiculair syndroom; forse hypermobiliteit van de schouder; cerebrovasculaire aandoeningen; polineuropathie; multiple sclerosis; polymyalgie; ankylose spondilitis en behandeling voor serieuze psychiatrische stoornissen.
Niveau literatuur Toegevoegde literatuur
Dit niveau varieert van I-III op de vijfpuntsschaal, zoals beschreven door Belsey en Snell (2001).
Er zijn vier relevante systematische reviews (die gemiddeld 19 klinische onderzoeken vergeleken; variërend van 2 t/m 40 RCT’s) gevonden van niveau I-II. Verder een fysiotherapeutische richtlijn uit Australië inclusief review (waarin conclusies uit 3 reviews en 38 RCT’s) van niveau II. Vier RCT’s met gemiddeld 126 deelne- mers per studie (variërend van 67 t/m 207 personen) voldeden aan de criteria. Zij scoorden een gemiddelde PEDro score van 7 (variërend van 6 t/m 8) en vallen onder niveau II-III. Tot slot een vijfjarig follow-up on- derzoek naar de invloed van sportactiviteiten c.q. lichaamsbeweging op nek/ schouderaandoeningen van ni- veau III.
Verklaring gebruikte definities literatuur
Voorkeur ging uit naar systematische reviews. Dit is literatuur waarin zoveel mogelijk gerandomiseerde on- derzoeken met elkaar vergeleken worden om een bepaalde vraag te kunnen beantwoorden. Deze reviews hebben tot doel uit te zoeken of de bevindingen van de gevonden studies consistent zijn en kunnen worden gegeneraliseerd naar andere patiënten, behandelingen of praktijksituaties (Mulrow 1998 in Aufdemkampe et al. 2003).
Daarnaast werden ook gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s) toegevoegd. Dit zijn wetenschappelijke expe- rimenten waarin de effectiviteit van een behandeling wordt getest. De verdeling van de patiënten over mini- maal twee groepen wordt hierbij door het lot bepaald en de metingen voor en na de behandeling met elkaar vergeleken (Aufdemkampe et al. 2003).
Verklaring PEDro score
Dit is een meetinstrument ter beoordeling van de methodologische kwaliteit van verrichte onderzoeken (met uitzondering van reviews en richtlijnen). Het beoordeelt de geloofwaardigheid (of ‘interne validiteit’) van een studie aan de hand van de gerapporteerde statistische informatie. De betekenis (of ‘externe validiteit’) van het onderzoek wordt niet gemeten, dus de score zegt niets over de mate van effect van de behandeling (Sherrington et al. 2000). De betrouwbaarheid van de PEDro score is redelijk tot goed (Maher et al. 2003).
Definities Corticosteroïden
Hormonen die normaal door de bijnierschors worden aangemaakt. Synthetische corticosteroïden kunnen als geneesmiddel worden gebruikt bij het onderdrukken van ontstekingen en allergieën in het lichaam.
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)
Ontstekingremmende geneesmiddelen die niet behoren tot de groep van de corticosteroïden. Zij remmen de prostaglandinen, die een belangrijke rol spelen bij de ervaring en verwerking van pijn.
Range of Motion (ROM)
De mate van beweging in een gewricht, gemeten aan de hand van de bewegingsuitslag van een ledemaat.
Deze is individueel verschillend en wordt beïnvloed door factoren zoals lichaamsbouw, lenigheid, leeftijd en geslacht. Er kan onderscheid worden gemaakt in AROM (actieve range of motion) en PROM (passieve range
of motion). AROM verwijst naar de bewegingsuitslag die wordt bereikt middels eigen spierkracht, PROM is de be- wegingsuitslag die wordt bereikt door externe invloed of een kracht van buitenaf.
Schouderklachten
De NHG standaard (Winters et al. 1999) hanteert de vol- gende definitie voor schouderklachten: ‘pijn in rust of bij het bewegen van de bovenarm in een (deel van het) ge- bied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elle- boog’ (zie figuur 1).
Spierversterkende oefentherapie
Oefentherapie, ter verbetering van de spierkracht rondom de schouder (‘strengthening exercise’).
Klinische meetinstrumenten
Metingen in de bestudeerde literatuur werden verricht middels verschillende meetinstrumenten. Hier volgt een korte toelichting wat betreft het doel, de validiteit, de betrouwbaarheid en de responsiviteit van enkele veel gehanteerde meetinstrumenten.
Shoulder Rating Questionaire (SRQ)
Deze vragenlijst biedt de patiënt de mogelijkheid om de intensiteit van symptomen te beoordelen in relatie tot de functionele status van de schouder. De lijst bevat aspecten zoals een algemene beoordeling, pijnscore, dagelijkse, recreatieve en sportieve activiteiten, werk, tevredenheid en waargenomen herstel. De totale uit- komsten van de SRQ en elk subdomein afzonderlijk zijn getest wat betreft validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit als het gaat om klinische veranderingen. L’Insalata et al. (1997) beoordeelden de door hen ontworpen SRQ als: valide, betrouwbaar en responsief. Angst et al. (2007) vergeleken recentelijk vier speci- fieke vragenlijsten (m.b.t. schouderklachten). Zij concludeerden dat de SPADI en de SRQ naast valide en patiëntvriendelijk ook het meest responsief waren. De SRQ uitslagen vertoonden (mede daardoor) echter wel significant verschillende scores over verloop van tijd bij stabiel blijvende klachten (Angst et al. 2007).
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
Een korte functionele vragenlijst voor klachten in de schouderregio, gericht op pijn en/ of bewegingsbeper- king. De SDQ is ontwikkeld door van der Heijden (1996) (werkzaam aan de Universiteit Maastricht) via een stapsgewijze methodologische procedure. Van der Windt et al. (1998) bevestigden de responsiviteit van de SDQ. Zij stelden verder dat de SDQ een bruikbaar instrument is om de functionele beperkingen vast te stel- len in langetermijnonderzoeken.
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Een eenvoudige vragenlijst die simpele praktische functionele beperkingen in kaart brengt. Recent onder- zoek door Angst et al. (2007) toonde aan dat de Duitse SPADI vragenlijst een praktisch toe te passen, be- trouwbaar en valide meetinstrument is bij de zelfbeoordeling van schouderpijn en de schouderfunctie. Uit onderzoek van Paul et al. (2004) die vier gespecificeerde schoudervragenlijsten vergeleek bleken de SPADI en SRQ het meest responsief. De SPADI is het snelste in te vullen, terwijl de scores stabiel blijven bij stabie- le klachten. Ook MacDermid (2006) concludeerde dat de SPADI een valide meetinstrument is om de pijn en de beperkingen te bepalen bij patiënten met schouderpijn als gevolg van werkgerelateerde pathologie.
De gemodificeerde Shoulder Pain and Disability Index (modified SPADI)
Ludewig (1998) heeft deze vragenlijst opgesteld om informatie over werkgerelateerde schouderpijn en werkgerelateerde beperkingen als gevolg van schouderklachten te verzamelen. Ludewig en Borstad (2003) beschouwden deze vragenlijst als een afgeleide van de SPADI. Zij maakten een onderscheid in twee delen, namelijk (1) de werkgerelateerde pijn en (2) de werkgerelateerde beperkingen. Een hoge betrouwbaarheid van de gemodificeerde SPADI bleek uit een test/ hertest onderzoek bij constructiewerkers. Echter, de validi- teit en de responsiviteit zijn niet getest (Ludewig 1998; in Ludewig en Borstad 2003).
Figuur 1. Het gebied van (chronische) schouderklachten
Resultaten
De hieronder beschreven resultaten zijn gericht op de effecten van (fysiotherapeutische) oefentherapie op de functionele beperkingen, schouderpijn en range of motion. In de bestudeerde literatuur zijn ook andere me- thodes onderzocht en werden tevens andere effecten gemeten. In dit artikel zijn deze echter omwille van de overzichtelijkheid en het beantwoorden van de onderzoeksvraag weggelaten.
In overeenstemming met de NHG standaard (Winters et al. 1999) heb ik mij specifiek gericht op de algemene overkoepelende terminologie ‘schouderklachten’. Omdat Winters et al. (1999) concludeerden dat niet precies vast te stellen valt welke structuur is aangedaan bij schouderklachten wilde ik dit eveneens aanhouden in de beschreven resultaten. Een aantal reviews vergelijkt de effecten van verschillende therapieën waarbij echter wel een specifieke diagnose wordt vermeld. Bij de resultaten zullen zulke diagnoses wel worden genoemd.
Carette et al. (2003) vergeleken in een RCT het effect van corticosteroïdeninjectie met oefentherapie bij pa- tiënten met capsulitis adhesiva. Groep (A) kreeg een eenmalige corticosteroïdeninjectie (controle via con- trastvloeistof) en 12 sessies fysiotherapie onder supervisie; groep (B) kreeg alleen de eenmalige corticoste- roïdeninjectie; groep (C) een zoutoplossinginjectie gevolgd door 12 sessies fysiotherapie onder supervisie;
en groep (D) kreeg alleen de zoutoplossinginjectie (placebogroep).
Daarnaast kregen alle deelnemers een eenvoudig oefentherapieprogramma voor thuis. Metingen werden ver- richt (met o.a. de SPADI) bij aanvang, na zes weken, na drie maanden, na zes maanden en na één jaar. Na zes weken was er significante verbetering in groep A en B wat betreft de afname van de functionele beperkingen en de schouderpijn, terwijl de AROM en PROM in alle groepen verbeterde (groep A significant sneller). Na drie maanden hadden groep A en B significant de beste resultaten (wat betreft de afname van pijn en functio- nele beperkingen), maar na een jaar vertoonde elke groep dezelfde verbeteringen. Bij patiënten met capsulitis adhesiva is alleen oefentherapie echter niet effectief volgens Carette et al. (2003).
Conclusie. Eenmalige (gecontroleerde) toediening van een intraarticulaire corticosteroïdeninjectie in combi- natie met een eenvoudig oefentherapieprogramma voor thuis is effectief bij het verminderen van schouder- pijn en beperkingen bij patiënten met capsulitis adhesiva. Het toevoegen van oefentherapie onder supervisie levert wel een snellere verbetering op in de range of motion van de schouder.
Desmeules et al. (2003) concludeerden dat er beperkt bewijs is dat oefentherapie en manuele therapie effec- tief zijn bij de behandeling van rotator cuff, impingement en/ of bursitis. Het betrof dan vooral de afname van functionele beperkingen. Afname van pijn, toename van range of motion en toename van kracht werden eveneens gevonden. Vier van de zeven door hen bestudeerde RCT’s (waaronder de drie onderzoeken met de beste methodologische scores), suggereerden namelijk voordelen betreffende oefentherapie of manuele the- rapie in vergelijking met andere behandelingen zoals placebo, geen interventie of acromion plastiek.
Ginn en Cohen (2005) verdeelden 138 deelnemers gerandomiseerd over (A) oefentherapie (ter stabilisatie en coördinatie van de schoudermusculatuur), (B) subacromiale corticosteroïden, of (C) een combinatie van fysi- sche technieken met range of motion verbeterende oefeningen. Na vijf weken werden bij alle groepen de- zelfde significante verbeteringen gemeten welke groter waren dan verwacht werd op basis van natuurlijk herstel. Conclusie. Oefentherapie (voor herstel van de neuromusculaire controle); eenmalige subacromiale corticosteroïdeninjectie; of fysische technieken in combinatie met oefeningen ter verbetering van de range of motion zijn alle drie even effectief op de korte termijn in de behandeling van schouderpijn. De interventies zorgen voor dezelfde significante resultaten: afname van pijn, afname van de functionele beperkingen en een toename van de range of motion en een toename van de spierkracht. Oefentherapie heeft echter als voordeel dat het minder kostbaar is om toe te passen en bovendien minder risico’s oplevert dan het toedienen van cor- ticosteroïdeninjecties.
Green en Alexander (2002) beschreven een richtlijn voor de Australian Physiotherapy Association op basis van een uitgebreide (toegevoegde) review. Het betreft de fysiotherapeutische behandeling bij schouderklach- ten op basis van beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Zij concludeerden het volgende:
(I) Bij ongedefinieerde of multipele schouderklachten is oefentherapie effectief bij het reduceren van de functionele beperkingen onder rolstoelgebruikers (Curtis et al. 1999; in Green en Alexander 2002). Dit werd ook waargenomen (inclusief een toename van de range of motion) onder een populatie niet-rolstoelers (Downing en Weinstein 1986). Verder levert eenmalige corticosteroïdeninjectie weliswaar betere korteter- mijnresultaten op, maar oefentherapie in combinatie met mobilisering is superieur wat betreft de langeter- mijneffecten (Windt et al. 1998 en Winters et al. 1997; in Green en Alexander 2002).
(II) Bij aspecifieke schouderklachten bleek oefentherapie effectiever dan placebo (Gam et al. 1998 en Waling et al. 2000; in Green en Alexander 2002). Feldenkrais, toegepaste relaxatietherapie en lichaamsbewustwor- dingsoefeningen bleken alle significante afname van schouderpijn en toename van functionele beperkingen op te leveren in vergelijking met placebo behandeling (Lundblad et al. 1999; Spence et al. 1995; Waling et al. 2000; in Green en Alexander 2002).
(III) Oefentherapie is net zo effectief als arthroscopische decompressie als het gaat om het verminderen van pijn bij het impingement syndroom (Brox et al. 1993 en Rahme et al. 1998; in Green en Alexander 2002).
Toegevoegde mobiliserende oefeningen bij deze oefentherapie is echter nog effectiever wat betreft de pijnaf- name, toename van schouderfunctie en spierkracht (Bang et al. 2000 en Conroy en Hayes 1998; in Green en Alexander 2002).
(IV) Het behandelen van capsulitis adhesiva middels oefentherapie alleen is echter niet effectief (Green en Alexander 2002).
Conclusie. Vergroting van de range of motion bij algehele schouderpijn klachten wordt optimaal bereikt met behulp van oefentherapie.
Green et al. (2003) vergeleken in een review 26 RCT’s met elkaar, waaronder een onderzoek betreffende oefentherapie onder supervisie bij diverse schouderklachten (groep A). Dit zorgde voor significant beter her- stel, een betere schouderfunctie en een verbeterde range of motion (abductie) in vergelijking met de place- bogroep na één maand. Oefentherapie bij rotator cuff aandoeningen (groep B) gaf significante afname van functionele beperkingen, ook na een follow-up periode van twee en een half jaar. Er zijn echter ook aanwij- zingen dat bij rotator cuff letsel corticosteroïdeninjecties (groep C) superieur zijn in vergelijking met fysio- therapie. De beste resultaten werden echter gevonden bij een combinatie van mobiliserende oefeningen met oefentherapie (groep D) bij rotator cuff aandoeningen, maar niet bij capsulitis adhesiva. Deze combinatie gaf meer afname van schouderpijn na 3-4 weken dan met oefentherapie alleen (Bang 2000, Conroy 1998; Ni- cholson 1985 in Green et al. 2003). Toename van range of motion, schouderfunctie en kracht zijn echter ge- baseerd op slechts één van de drie onderzoeken. Conclusie. Er is (beperkt) bewijs van de effectiviteit van sommige fysiotherapeutische interventies voor bepaalde specifieke schouderaandoeningen.
Hay et al. (2003) vergeleken de invloed van een eenmalige corticosteroïdeninjectie (groep A) met een oefen- therapieprogramma voor thuis (groep B) bij 207 patiënten met unilaterale recidiverende schouderpijn. De functionele beperkingen waren in beide groepen in gelijke mate afgenomen na zes weken. Een succesvol resultaat (≥ 50% afname op de SDQ scores) na zes maanden werd bereikt door 60% van de fysiotherapie- groep en door 53% in de corticosteroïdengroep. Herconsulten kwamen meer voor in de corticosteroïden- groep tijdens de follow-up periode (22 maanden in totaal). Conclusie. Oefentherapie en lokale corticosteroï- deninjecties zijn even effectief als het gaat om de behandeling van nieuwe perioden van unilaterale schou- derpijn. Fysiotherapie gaf echter minder herconsulten bij de huisarts.
Johansson et al. (2002) onderzochten in een review de relatie tussen het vertrouwen van de behandelaars in een bepaalde therapie in vergelijking met de wetenschappelijke effectiviteit van deze behandeling. Zij con- cludeerden dat het vertrouwen dat behandelaars hebben in behandelingen voor subacromiale schouderpijn en aspecifieke schouderklachten slechts een zwakke relatie heeft met beschikbaar wetenschappelijk bewijs.
(A) Alleen corticosteroïdeninjecties bewezen duidelijk effectief te zijn bij aspecifieke schouderklachten als het gaat om kortetermijneffecten.
(B) Gewrichtsmobilisering bij schouderpijn bleek onderzocht te zijn in twee slecht opgezette methodologi- sche studies. In deze studies werden slechts minimale effecten aangetoond en Johansson et al. (2002) stelden dan ook dat de effectiviteit hiervan niet wetenschappelijk onderbouwd kon worden.
(C) Spierversterkende oefentherapie geeft betere resultaten dan placebo) bij patiënten met aspecifieke schou- derklachten. Dit resulteerde in afname van schouderpijn en functionele beperkingen, plus een toename van de range of motion (abductie, flexie en endorotatie) (Ginn et al. 1997; in Johansson et al. 2002).
(D) Bewegingstherapie en spierversterkende oefentherapie hadden niet de voorkeur boven chirurgie volgens Rahme en Solem-Bertoft (1998; in Johansson et al. 2002) bij langdurige klachten (> 1 jaar).
(E) Chirurgisch ingrijpen versus diverse fysiotherapeutische interventies in combinatie met NSAID’s en cor- ticosteroïdeninjecties, leidden beiden tot pijnreductie en een toename van de range of motion gedurende een vier jaar durende follow-up periode (Peters en Kohn 1997; in Johansson et al. 2002).
studie diagnose interventie aantal effect Carette et al.
(2003) RCT, PEDro 7
capsulitis adhesiva (A) 1x corticosteroïdeninjectie en 12x fysiotherapie onder supervisie (B) Alleen 1x corticosteroïden (C) 12x fysiotherapie onder super- visie en een zoutoplossinginjectie (D) Alleen zoutoplossinginjectie
n = 93 (A) en (B);
afname functionele beperkingen + afname van schouderpijn + toename van range of motion +
(C) en (D); na 3 maanden minder dan A/B na 1 jaar A/B/C/D dezelfde verbeteringen alleen oefentherapie niet effectief bij capsulitis Desmeules et
al. (2003) impingement syn-
droom Oefentherapie
Manuele therapie 7 RCT’s afname functionele beperkingen + afname van schouderpijn + toename van range of motion + Ginn en Cohen
(2005) RCT, PEDro 6
schouderpijn (al dan niet met schouder stijfheid)
(A) oefentherapie t.a.v. stabilisatie en coördinatie
(B) subacromiale corticosteroïden (C) fysische technieken in combi- natie met ROM oefeningen
n = 138 (A), (B) & (C) dezelfde significante resultaten afname functionele beperkingen +
afname van schouderpijn + toename van range of motion + (AROM endorotatie, abductie, flexie) Green en
Alexander (2002)
(I) ongedefinieerde of gemixte klachten (II) aspecifieke schouderklachten (III) rotator cuff impingement syn- droom
(IV) capsulitis ad- hesiva
(I) oefentherapie voor reduceren schouder beperkingen, en verbe- terde ROM
(II) oefentherapie, feldenkrais, relaxatie, lichaamsbewustwording (III) oefentherapie vs. arthroscopi- sche decompressie en mobiliseren als toevoeging aan oefentherapie (IV) oefentherapie
3 re- views 38 stu- dies
effect bij de verschillende diagnoses (I, II, III) afname functionele beperkingen + (I, II, III) afname van schouderpijn + (I, III) toename van range of motion + (III) toename spierkracht +
(I) langetermijneffecten +
(IV) geen effect bij het toepassen van alleen oefentherapie bij capsulitis -
Green et al.
(2003) schouderpijn of schouderklachten en/of rotator cuff letsel
(A) oefentherapie met supervisie (B) oefentherapie na rotator cuff letsel op korte en lange termijn (C) corticosteroïden/oefentherapie (D) mobiliseren en oefentherapie
26 RCT’s (A) beter herstel +
verbetering schouderfunctie + toename van range of motion + (B) afname functionele beperkingen + (C) aanwijzingen superioriteit corticosteroïden (D) afname schouderpijn + (+ effect groep B) Hay et al.
(2003) RCT, PEDro 8
unilaterale recidi- verende schouder- pijn
(A) corticosteroïdeninjecties (B) groepsfysiotherapie
n = 207 (A) en (B) dezelfde significante effecten afname functionele beperkingen + afname van schouderpijn + toename van range of motion + Johansson et
al. (2002) subacromiale pijn en/ of aspecifieke schouderklachten
(A) corticosteroïdeninjectie (B) gewrichtsmobilisering (C) spierversterkende oefenthera- pie bij aspecifieke klachten (D) bewegingstherapie en spier- versterkende oefentherapie vs. een chirurgische ingreep
(E) bewegingstherapie en spierver- sterkende oefentherapie (met fol- low-up periode van 4 jaar)
40 stu-
dies (A) verbetering schouderfunctie + afname van schouderpijn + toename van de abductie +
(B) 2 slechte studies vonden geen effect - (C) afname functionele beperkingen + afname schouderpijn +
toename van range of motion + (D) de onderzoekers verkozen chirurgie (E) afname van schouderpijn + toename van range of motion + Karjalainen et
al. (2003) nek en schouder-
pijn een multidisciplinair revalidatie
programma 1 RCT
1 CCT er is te weinig onderzoek beschikbaar om de effectiviteit te kunnen bepalen.
Ludewig en Borstad (2003) RCT, PEDro 6
schouderpijn en impingement syn- droom
(A) gestandaardiseerde oefenthe- rapie thuis (acht weken lang) (B) geen behandeling bij deelne- mers met dezelfde klachten (C) geen behandeling bij deze doelgroep zonder klachten
n = 67 (A)
afname functionele beperkingen + afname van schouderpijn + tevredenheid score +
afname werkgerelateerde pijn + afname werkgerelateerde beperkingen + Pernold et al.
(2005) pijn en beperkingen veroorzaakt door nek/ schouderaan- doeningen
vragenlijst en interview betreffen- de persoonlijk, medisch en be- roepsverleden
en lichamelijke beweging in de eigen vrije tijd
n = 439 na 3 maanden de hoogste afname wat betreft schouderpijn + en functionele beperkingen + over een periode van 5 jaar:
afname functionele beperkingen + afname van schouderpijn + Tabel 1. Overzicht van de beschreven studies en hun effect van oefentherapie op functionele beperkingen en pijn.
+ significante effecten gevonden, - geen significante effecten gevonden, ROM = range of motion, AROM = actieve range of motion, PROM = passieve range of motion (zie definities)
Karjalainen et al. (2003) beschreven in hun review de effectiviteit van biopsychosociale revalidatie bij werkgerelateerde nek- en schouderklachten middels een multidisciplinaire aanpak. Na het screenen van 1808 samenvattingen en 65 reviews bleken slechts twee studies te voldoen aan de criteria. Er werd beperkt bewijs gevonden voor de effectiviteit van een multidisciplinair biopsychologisch revalidatieprogramma voor nek- en schouderklachten. Zij concludeerden dat er nog te weinig wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van multidisciplinair biopsychologische revalidatie bij nek- en schouderklachten.
Ludewig en Borstad (2003) vergeleken de effectiviteit van oefentherapie op schouderpijn en/ of het impin- gement syndroom met twee placebogroepen. De deelnemers werden gerandomiseerd verdeeld over de oefen- therapiegroep (A) en de controlegroep (B). 25 personen (zonder schouderklachten) functioneerden als twee- de controlegroep (C). Groep A kreeg instructies voor een gestandaardiseerd oefentherapieprogramma voor thuis (acht weken; vijf rekoefeningen en spierversterkende oefentherapie). Deelnemers in beide controle- groepen kregen geen enkele behandeling. De behandelgroep vertoonde significante verbeteringen wat betreft afname van de functionele beperkingen en schouderpijn ten opzichte van de controlegroep. De gemiddelde SRQ scores bleven in groep A zelfs beneden het niveau van de constructiewerkers zonder klachten (C). Te- vens werd een significante afname gemeten ten aanzien van de werkgerelateerde beperkingen en de werkge- relateerde pijn (modified SPADI score). Conclusie. Een oefentherapieprogramma voor thuis kan effectief zijn bij het verminderen van schouderklachten en bij het verbeteren van de schouderfunctie bij constructie- werkers met schouderpijn. Langetermijnresultaten vereisen echter meer onderzoek.
Pernold et al. (2005) beschreven in hun vijfjarige follow-up studie de invloed van lichamelijke beweging op schouderpijn en schouderbeperkingen veroorzaakt door nek- en schouderaandoeningen (NSD). 439 deelne- mers vulden een vragenlijst in en werden geïnterviewd op verschillende gebieden (lichamelijke beweging in de vrije tijd, persoonlijk functioneren, medisch verleden en werksituatie). Gedurende een periode van vijf jaar werden vier follow-up metingen verricht middels vragenlijsten via de post. De snelste daling wat betreft pijnafname en functionele beperkingen werden gemeten na drie maanden. Over een verloop van vijf jaar werden significante verbeteringen gemeten wat betreft pijnafname en functionele beperkingen, bij mannen meer dan bij vrouwen. Er werden geen verschillen in pijn en/of beperkingen gemeten afhankelijk van de hoeveelheid lichaamsbeweging (deze relatie werd alleen bij de vrouwen onderzocht). Conclusie. Over een vijf jaar durende periode lieten zowel mannen als vrouwen met nek- en schouderklachten een afname zien in functionele beperkingen en schouderpijn. Bij mannen was deze afname groter dan bij vrouwen. Zelfgerap- porteerde lichamelijke beweging van willekeurig welke intensiteit kon niet worden gerelateerd aan (signifi- cante) afname van schouderpijn en/ of functionele beperkingen.
Discussie
Nu volgen enkele kanttekeningen bij de beschreven resultaten. Deze zijn belangrijk voor de interpretatie van de gevonden resultaten, voor mogelijk onderzoek in de toekomst en als inleiding op de conclusie die aan het eind zal worden getrokken.
Achterliggende oorzakelijke factoren versus een effectieve therapie
Zoals reeds vermeld in de inleiding is er weinig informatie beschikbaar betreffende de etiologie, de diagnose en de prognose van schouderklachten. Het is echter nog steeds onduidelijk waarom en hoe biologische, psy- chologische en sociale factoren een causale relatie vormen voor het ontstaan van (chronische) schouder- klachten (Geraets et al. 2005). Het lijkt dan ook van essentieel belang om eerst de oorzakelijke factoren te achterhalen alvorens allerlei behandelmethodes toe te passen bij dergelijke schouderaandoeningen. Als de etiologie bekend is, is het namelijk ook een stuk gemakkelijker er een passende therapievorm tegenover te plaatsen. Tot die tijd is het wellicht ‘behelpen’ met methodes als oefentherapie.
Specifieke differentiaal diagnose versus overkoepelende terminologie
Volgens Winters et al. (1999) ligt de oorzaak van de meeste schouderklachten in (de buurt van) het schouder- gewricht, maar welke structuur hierbij is aangedaan is niet precies vast te stellen (Winters et al. 1999). Zij menen zelfs dat het stellen van een betrouwbare diagnose niet goed mogelijk is, aangezien er veel onderlinge verschillen bestaan in de beoordeling van schouderklachten.
De definitie van schouderklachten zoals opgesteld door Winters et al. (1999) maakt geen onderscheid in im- pingement, rotator cuff letsel of frozen shoulder. In de bestudeerde literatuur werd dit onderscheid echter wel gemaakt, zodat er een oplossing diende te worden gevonden. Daarom is met name literatuur verzameld waarbij de diagnose ‘aspecifieke schouderklachten’, ‘schouderpijn’, ‘werkgerelateerde schouderklachten’, of
‘multipele schouderklachten’ was gesteld.
Daarnaast zijn ook een aantal artikelen toegevoegd met meer specifieke diagnoses zoals ‘capsulitis adhesiva’
, ‘rotator cuff letsel’ en ‘impingement syndroom’, omdat deze goed pasten in het ziektebeeld van chronische en/ of recidiverende schouderklachten. Deze zijn dus onder dezelfde noemer ‘schouderklachten’ geschaard, alhoewel de specifieke diagnoses wel zijn vermeld (zie tabel 1).
Bij de behandeling van schouderklachten wordt vrijwel altijd een combinatie van interventies gehanteerd (Green en Alexander 2002). De gespecificeerde diagnoses leiden veelal niet tot een keuze voor een specifie- ke therapie, des te meer reden voor het aanhouden van een overkoepelende definitie (Winters et al. 1999).
Patiëntspecifieke therapie versus therapie volgens protocol
Enkele onderzoekers hebben ervoor gekozen in hun gerandomiseerde studies de behandelaars ruimte te ge- ven om de specifieke oefeningen of applicaties aan te passen per patiënt (Hay et al. 2003 en Ginn en Cohen 2005). De protocollen waren in dat geval redelijk ruim omschreven, waarbij de specifieke keuze van oefe- ningen en/ of applicaties werden genomen door de fysiotherapeuten c.q. behandelaars. Hier is enerzijds veel voor te zeggen. Het zorgt namelijk voor een correctere afspiegeling van de klinische eerstelijnszorg, waarbij de therapeut het oefentherapieprogramma altijd voor elke patiënt ‘op maat maakt’. Dit is immers ook afhan- kelijk van het klinische beloop van de klachten, de anamnese en de medische geschiedenis van de patiënt.
Anderzijds zorgt het wel voor een vertroebeling van het onderzoek, dat immers een experiment is en waarbij alle protocollen zoveel mogelijk worden aangehouden om klinische effecten te kunnen vergelijken.
Klinische relevantie versus wetenschappelijke onderzoeken
Green en Alexander (2002) pleitten echter juist voor een koppeling van wetenschappelijk onderzoek aan de klinische praktijk. Bij het zoeken naar literatuur in de databanken vonden zij slechts bij een klein aantal RCT’s een combinatie van interventies. Zij zochten eigenlijk naar onderzoeken waarin er per groep meer dan één fysiotherapeutische interventie werd toegepast of waarbij fysiotherapie in combinatie met een andere therapie als behandelmethode werd aangehouden. De behandeling van schouderaandoeningen in de praktijk wordt immers zelden met een specifieke therapie behandeld, vandaar de vraag of de wetenschappelijke be- vindingen wel klinische relevant zijn.
Kleinschalige onderzoeken, variërende methodologische kwaliteit, beperkte follow-up periodes
De auteurs van de bestudeerde reviews beschreven dat er vooral kleinschalige onderzoeken zijn te vinden in de literatuurbanken en deze varieerden bovendien wat betreft de methodologische kwaliteit (Desmeules et al.
2003, Green et al. 2003, Johansson et al. 2002). Eveneens was er bij de beschreven onderzoeken veelal geen placebogroep ter vergelijking (Green en Alexander 2002, Green et al. 2003). De auteurs van de reviews zul- len geen conclusies beschrijven zonder beschikbaar bewijs, maar de beschreven resultaten zijn zeker voor verbetering vatbaar wanneer grootschaliger onderzoek mogelijk is. De vaak beperkte follow-up periodes zorgden eveneens voor een inperking van de resultaten (Green et al. 2003). Meer methodologische onder- zoeken zijn nodig voor uitgebreidere en betrouwbaarder evaluaties (Desmeules et al. 2003).
Weinig consensus in de huidige beschikbare literatuur
Bij nadere beschouwing van de bronnen die Green en Alexander (2002) hadden bestudeerd kwam ik soms niet tot dezelfde conclusies als zij. Het betrof bijvoorbeeld de conclusie dat oefentherapie, Feldenkraisthera- pie en relaxatieoefeningen alledrie effectief zijn bij de behandeling van complexe nek- en schouderpijn. Het oorspronkelijke artikel dat oefentherapie en Feldenkrais vergeleek concludeerde dat oefentherapie geen enkel effect opleverde en dat Feldenkraistherapie wel zinvol was (Lundblad et al. 1999 in Green en Alexander 2002). Omdat Green en Alexander (2002) echter ook andere artikelen bestudeerden kwamen zij tot de con- clusie dat Feldenkraistherapie even zinvol was als oefentherapie. Zulke tegenstrijdig lijkende bevindingen kwam ik vaker tegen in de literatuur (o.a. in Desmeules et al. 2003, Green en Alexander 2002, Green et al.
2003, Johansson et al. 2002). Dit geeft wel aan dat er nog heel veel te verbeteren valt aan de huidige onder- zoeken en dat meer onderzoek nodig is in de toekomst (Desmeules et al. 2003).
Onderzoek naar effect van chronische pijnmethode bij aspecifieke schouderklachten
Graduele oefentherapie zoals die wordt gehanteerd bij chronische pijnpatiënten leidt tot een grotere verbete- ring in de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen dan het volgen van de NHG richtlijn. De- ze gedragsmatig georiënteerde oefentherapie levert een toename van de range of motion en er werd een af- name van de pijn vastgesteld (Geraets et al. 2005). Ook als patiënten weinig verbetering ervoeren, was de uitvoering van de dagelijkse activiteiten toch aanmerkelijk verbeterd. Subgroepanalyse liet grotere verbete- ringen zien in de PSK scores na graduele oefentherapie, juist bij patiënten die geen pijnreductie rapporteer- den tijdens het onderzoek. Patiënten konden met behulp van graduele oefentherapie makkelijker dagelijkse activiteiten uitvoeren thuis of op het werk en dit bleek niet afhankelijk van pijnervaring of waargenomen herstel (Geraets et al. 2005). Uitgebreider onderzoek zou mogelijkerwijs nog meer effecten kunnen aantonen.
Relatie tussen range of motion en schouderfunctie
Patiënten die door een idiopathisch ziektebeeld een gedeelte van de bewegingsvrijheid van de schouder ver- liezen ondervinden hier hinder van bij de activiteiten van het dagelijks leven. Rundquist en Ludewig (2005) onderzochten de relatie tussen actieve glenohumerale range of motion en de functie van de schouder. Ze wil- den bovendien een meervoudig malaisemodel ontwikkelen om de verschillen in schouderfunctie te relateren aan de patiënt. Zij concludeerden dat actieve range of motion gegevens gebruikt kunnen worden om de func- tionele beperkingen te voorspellen van patiënten met een idiopathisch verlies aan range of motion van de schouder. Het door hen ontwikkelde meervoudige malaisemodel kon na het invoeren van een aantal range of motion gegevens 69% van de variatie in SRQ scores verklaren (Rundquist en Ludewig 2005).
Aanbevelingen
Het is van groot belang om de mogelijke oorzakelijke factoren bij het ontstaan van schouderklachten te ach- terhalen, om met behulp daarvan te zoeken naar een optimale therapie voor de beperking of minimalisering van deze factoren.
Het is zinvol om te kijken naar de verdere ontwikkeling van een gradueel oefentherapieprogramma, zoals beschreven door Geraets et al. (2005).
Er zijn meer grootschalige onderzoeken nodig van betere methodologische kwaliteit en met klinische rele- vantie voor eenduidiger en betrouwbaarder conclusies.
Conclusie
In antwoord op de onderzoeksvraag ‘Wat zijn de effecten van oefentherapie op de functionele beperkingen, schouderpijn en range of motion bij patiënten met (chronische en/ of recidiverende) schouderklachten?’ luidt mijn conclusie als volgt: Er is bewijs dat oefentherapie de symptomen bij patiënten met schouderklachten vermindert. Oefentherapie bij (chronische en/of recidiverende) schouderklachten geeft afname van de func- tionele beperkingen, afname van de schouderpijn en zorgt voor toename van de range of motion.
Referenties
Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Frémont P, Bykerk V, Thorne C, Bell M. Intraarticular corticosteroids, Supervised Physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Arthritis and Rheumatism 2003 Mar;48(3):829-838.
Desmeules F, Côté CH, Frémont P. Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med 2003;13:176–182.
Ginn KA, Cohen ML. Exercise Therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromuscular control: a randomized comparative clinical trial. J Rehabil Med 2005;37:115–122.
Green S, Alexander M. Position Statement on the Efficacy of Physiotherapy for shoulder Disorders: A Systematic Review of the Evi- dence. Sports Physiotherapy Australia and Musculoskeletal April 2002.
Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;
Issue 2.
Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis 2003;62:394–399.
Johansson K, Öberg B, Adolfsson L, Foldevi M. A combination of systematic review and clinicians’ beliefs in interventions for suba- cromial pain. British Journal of General Practice, 2002;52,145-152.
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilita- tion for neck and shoulder pain among working age adults (Review). The Cochrane Library 2007; Issue 1.
Ludewig P M, Borstad J D. Effects of a home exercise programme on shoulder pain and functional status in construction workers.
Occup Environ Med 2003;60:841–849.
Pernold G, Mortimer M, Wiktorin C, Tornqvist EW, Vingård E, the Musculoskeletal Intervention Center (MUSIC)-Norrtälje Study Group. Neck/ shoulder disorders in a general population. Natural course and influence of physical exercise: A 5-year follow-up.
Spine 2005; 30:E363–E368.
Geraadpleegde literatuur
Angst F, Goldhahn J, Pap G, Mannion AF, Roach KE, Siebertz D, Drerup S, Schwyzer HK, Simmen BR. Cross-cultural adaptation, reliability and validity of the German Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Rheumatology 2007;46:87–92.
Belsey J, Snell T. What is evidence-based medicine? Hayward Medical Communications Ltd. May 2001.
Geraets JJXR, Goossens MEJB, de Bruijn CPC, Köke AJA, de Bie RA, Pelt RAGB, van den Heuvel WJA, van der Heijden GJMG.
A behavioural treatment for chronic shoulder complaints: Concepts, development, and study design. Australian Journal of Physiothe- rapy 2004;50:33–38.
Geraets JJXR, Goosens MEJB, de Groot IJM, de Bruijn CPC, de Bie RA, Dinant G-J, van der Heijden G, van den Heuvel WJA.
Effectiveness of a graded esercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. Australian Journal of Physiothera- py. 2005;51:87–94.
l’Insalata JC, Warren RF, Cohen SB, Altchek DW, Peterson MGE. A self-administered questionnaire for assessment of symptoms and function of the shoulder. J. bone jt. surg., Am. 1997 vol. 79, no5, pp. 738-748.
MacDermid JC, Solomon P, Prkachin K. The Shoulder Pain and Disability Index demonstrates factor, construct and longitudinal validity. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7: 12.
Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, et al. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83:713–721.
Paul A, Lewis M, Shadforth MF, Croft PR, van der Windt DAWM, Hay EM. Questionnaires in primary care. A comparison of four shoulder-specific. Ann Rheum Dis 2004;63;1293-1299.
Rundquist PJ, Ludewig PM. Correlation of 3-dimensional shoulder kinematics to function in subjects with idiopathic loss of shoulder range of motion. Phys Ther. 2005;85:636-647.
Winters JC, de Jongh AC, van der Windt DAWM, Jonquière M, de Winter AF, van der Heijden GJMG, Sobel JS, Goudswaard AN.
Guidelines for shoulder complaints issued by the Dutch College of General Practitioners (NHG). May 1999.
