Preoperatieve fysiotherapie: (g)een pré?
Literatuuronderzoek naar het effect van preoperatieve fysiotherapie op functioneel herstel, kwaliteit van leven en snelheid van herstel postoperatief bij patiënten die een knieartroplastiek ondergaan
Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool Utrecht
Mirella Stoop
Hogeschool van Utrecht mirellalala@gmail.com
Begeleider: Dr. Wim Burgerhout
Hogeschool van Utrecht wim.burgerhout@hu.nl
Samenvatting
Doelstelling: Door middel van literatuurstudie een uitspraak doen over de postoperatieve effecten van een preoperatieve fysiotherapeutische interventie bij een knieartroplastiek Methode: Met relevante trefwoorden is (niet-systematisch) gezocht in de databases van MEDLINE, The Cochrane Library en scholar google.
Resultaten: In totaal zijn tien studies met in totaal 895 deelnemers geïncludeerd in deze review. In vijf onderzoeken is geen enkel significant resultaat gevonden. In de overige vijf onderzoeken zijn wel significante resultaten gevonden. De meeste van deze significante resultaten staan echter onder discussie. Alleen de uitkomstmaten angst (na educatieve interventie, p = 0,009) en loopafstand op de derde dag postoperatief (na oefentherapeutische interventie, p < 0,05) geven in beide gevallen bij één studie een significant resultaat zonder al te veel kanttekeningen.
Conclusie: Er zijn in deze studie geen overtuigende resultaten gevonden die een effect van preoperatieve fysiotherapie bij een knieartroplastiek op het functioneel herstel, de kwaliteit van leven of de snelheid van herstel kunnen aantonen.
Keywords
‘Preoperative care’, ‘Physical therapy’, ‘Knee’, ‘Arthroplasty’
1. Inleiding
Artrose is de meest voorkomende progressieve gewrichtsaandoening. In het jaar 2000 hadden in Nederland naar schatting 335.700 mensen artrose aan de knie. Door de toenemende vergrijzing en de verwachte toename van obesitas en andere westerse leefstijlproblemen is het waarschijnlijk dat de incidentie en prevalentie van artrose komende jaren nog verder toe zal nemen. Artrotische afwijkingen in gewrichten leiden in de regel tot toenemende problemen tijdens het dagelijks functioneren, zoals gewrichtsstijfheid, krachtsverlies en vooral pijn. Verder blijkt dat bij een deel van de patiënten met artrose de conditie sterker afneemt dan men op grond van alleen hun leeftijd mag verwachten. Wanneer conservatieve behandeling geen uitkomst meer biedt, kan worden gekozen voor een gewrichtsvervangende operatie; de artroplastiek (Sluis 2007).
In 2004 ondergingen in Nederland 19.970 patiënten een totale knie artroplastiek. De verwachting is ook hier dat dit aantal de komende jaren zal toenemen. Voorafgaand aan de operatie in een Nederlands ziekenhuis staan deze patiënten gemiddeld drie tot zestien weken op de wachtlijst. Het postoperatieve
verblijf in het ziekenhuis is veelal kort tot ultrakort; de patiënt verlaat het ziekenhuis in de regel na vier of vijf dagen waarna de zorg voor het verdere herstel overgaat in andere handen (Sluis 2007).
Eenmaal geïndiceerd voor een knieartroplastiek blijkt dat een deel van de patiënten gedurende de wachtlijstperiode (nog meer) inboet op hun conditie. Deze wachtlijstperiode zou door patiënt en fysiotherapeut zinvol benut kunnen worden om de gezondheidstoestand van patiënten voorafgaand aan de operatie te optimaliseren in het kader van ‘Better in, better out’. (Sluis 2007). In wetenschappelijke literatuur is bewezen dat de preoperatieve status de postoperatieve uitkomsten na een totale heup- of knieartroplastiek bepaalt (Mizner 2005, Fortin 1999). Op dit moment is er vanuit de Nederlandse fysiotherapie echter nog geen disciplinespecifiek, op evidentie gebaseerd beleid ontwikkeld voor patiënten met artrose in de preoperatieve fase bij een artroplastiekoperatie. Ook zijn daarover (nog) geen aanbevelingen in de richtlijnen opgenomen. Toch zijn er wel al in vele ziekenhuizen in Nederland door de afdelingen fysiotherapie protocollen ontwikkeld, al dan niet multidisciplinair. Vooralsnog is daarvan de status wat betreft hun effectiviteit en doelmatigheid onbekend (Sluis 2007).
Naar aanleiding van deze discrepantie tussen het beleid en de richtlijnen in Nederland, en de praktijk in Nederlandse ziekenhuizen is dit artikel geschreven om te beantwoorden aan de volgende vraagstelling:
Leidt het toepassen van preoperatieve fysiotherapie bij patiënten die een knieartroplastiek ondergaan tot verbeteringen op functioneel herstel, kwaliteit van leven of snelheid van herstel postoperatief?
Het doel van deze studie is: door middel van literatuurstudie een uitspraak doen over de postoperatieve effecten van een preoperatieve fysiotherapeutische interventie bij een knieartroplastiek.
2. Methode
2.1 Inclusiecriteria
Wetenschappelijke artikelen die voldeden aan de volgende criteria zijn in deze review geïncludeerd:
- De studie gaat uit van een knie artroplastiek - De studie beschrijft een preoperatieve, mogelijk
fysiotherapeutische, interventie. Dit houdt in:
educatie, oefentherapie, aquatherapie of eventueel multidisciplinaire therapie
- De studie bevat ten minste één functionele meting, een meting naar de kwaliteit van leven of een meting naar de postoperatieve snelheid van herstel om de interventie te evalueren
- De studie is geschreven in het Engels, Nederlands of Duits
- De studie is verkrijgbaar in Nederland, in de omgeving Amsterdam of Utrecht, in een fulltext versie
2.2 Zoekstrategie
Er is in de maand oktober 2007 in de databases ‘MEDLINE’
en ‘The Cochrane Library’ naar literatuur gezocht. De volgende trefwoorden en combinaties daarvan zijn bij het zoeken naar literatuur gebruikt: ‘Knee’, ‘Osteoarthritis’,
‘Preoperative care’, ‘Physical therapy’, ‘Arthroplasty’,
‘Exercise therapy’, ‘Quality of life’, ‘Surgery’, ‘Length of stay’, ‘Pain’, ‘Follow-up studies’, ‘Postoperative period’,
‘Treatment outcome’. Vanuit gevonden literatuur is in Medline verder gezocht via ‘related articles’. Van systematische reviews is de literatuurvermelding nagezocht op mogelijk relevante artikelen die op hiervoor genoemde manieren niet gevonden waren. De zoekresultaten zijn op titel en abstract beoordeeld door de auteur. Van mogelijk geschikte studies is de fulltext versie opgezocht en deze fulltext versies zijn tevens door de auteur beoordeeld op bruikbaarheid ten aanzien van deze review.
2.3 Beoordeling van de kwaliteit
Om de methodologische kwaliteit van de studies te bepalen is gebruik gemaakt van de PEDro score (Maher 2003). De PEDro score van de studies is opgezocht op het internet (zie bronvermelding, overige literatuur en naslagwerken).
Wanneer het artikel daar niet gescoord was is deze gescoord door de auteur van deze review. De maximale PEDro score is 10.
3. Resultaten
3.1 Beschrijving van de studies
Na de selectiefase zijn tien studies geselecteerd voor het schrijven van deze review. Al deze studies zijn gepubliceerd in het Engels. Tabel 1 geeft een overzicht van de studies.
3.1.1 Methodologische kwaliteit
Voor de in deze review geïncludeerde onderzoeken ligt de maximale PEDro score op 8. Dit komt omdat het bij dit soort onderzoeken niet mogelijk is patiënten of therapeuten te blinderen. De PEDro score van de geïncludeerde reviews loopt uiteen van 2 tot 7, met een gemiddelde score van 4,3.
Een overzicht van de PEDro scores van de geïncludeerde artikelen is te vinden in tabel 1. Een uitgebreidere beschrijving van de PEDro scores is te vinden in bijlage 1.
3.1.2 Deelnemers
De tien studies onderzochten samen in totaal 895 deelnemers.
Het gemiddelde aantal deelnemers in de studies ligt op 90 (SD 63), met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (SD 3).
3.1.3 Interventies
Fysiotherapeutische en oefentherapeutische interventies waren meestal gericht op oefeningen t.b.v. de spierkracht, mobiliteit en soms de conditie. De inhoud van de educatie was divers, en was onder andere gericht op het lopen met krukken, aanpassingen in huis, postoperatieve routines en informatie rondom de operatie. Één studie gaf een multidisciplinaire
interventie (Crowe 2003), met onder andere behandeling door diëtist, maatschappelijk werkster, fysiotherapeut en ergotherapeut.
De (preoperatieve) fysiotherapeutische en gecombineerde interventies (multidisciplinair, (educatie én) oefentherapie) hadden in de verschillende studies een duur uiteenlopend van vier tot zes weken. Één studie (Mitchell 2005) ging uit van minimaal drie sessies fysiotherapie in acht weken. Bij twee studies die uitgingen van educatie werd de interventie op de dag voor de operatie toegepast (Daltroy 1998, Sjöling 2002).
De derde studie die educatie als interventie gebruikte verspreidde de momenten van educatie over drie maanden (Nuñez 2006).
3.1.4 Meetinstrumenten
In totaal werd er in de tien studies gebruik gemaakt van 24 verschillende meetuitkomsten. Naar aanleiding van de vraagstelling zijn de resultaten van alle niet-functionele meetuitkomsten niet opgenomen in deze review (ROM, spierkracht, stabiliteit). Daarnaast zijn nog eens alle meetuitkomsten die maar in één studie gebruikt werden niet opgenomen in deze review, vanwege de onmogelijkheid deze te vergelijken met andere resultaten. (AIMS, QWB, MMSE, zuurstofkosten tijdens lopen, functional reach test, dij omtrek, CT scan van de spieromvang van de heup, tijd tot de eerste postoperatieve sessie fysiotherapie, dagen voor het behalen van de ontslagcriteria).
Uiteindelijk zijn in deze review de resultaten van de volgende meetuitkomsten opgenomen: WOMAC, SF-36, HSSKR, angst, pijn, pijnmedicatie, loopsnelheid, complicaties, het gebruik van zorg (HLOS/ OLOS/ aantal sessies fysiotherapie/
aantal sessies bij artsen), ontslagbestemming, gezondheidszorgkosten en tevredenheid. Een beschrijving van de meetinstrumenten is te vinden in bijlage 2.
3.1.5 Meetmomenten
De meeste studies hebben preoperatief zowel pre- als postinterventie gemeten, en postoperatief deze metingen ten minste één maal herhaald. Uitzonderingen daarop zijn Daltroy 1998 en Mitchell 2005. Zij voerden preoperatief alleen een baselinemeting uit. Sjöling 2002 voerde de eerste en enige preoperatieve meting uit ná de interventie. Rodgers 1998 evalueerde de IG zowel pre- als postinterventie, de CG werd alleen postinterventie gemeten. Crowe 2003 heeft de preoperatieve metingen postoperatief niet herhaald, maar voerde daar andere metingen uit. Nuñez 2006 heeft geen postoperatieve resultaten gemeten.
3.1.6 Significantieniveaus
In alle studies werd een significantieniveau van 0,05 aangehouden, behalve in de studie van Weidenhielm 1993 waar een significantieniveau van 0,01 werd gebruikt.
Tabel 1: Overzicht van de geïncludeerde studies
Auteur Artroplastiek PEDro score
Aantal deelnem ers
Preoperatieve Interventies
Meetuitkomsten Significante resultaten
Beaupre 2004 TKA 7 131 IG: oefentherapie en educatie
CG: standaard zorg
WOMAC, SF-36, complicaties, HLOS, OLOS, gebruik van fysiotherapie, kosten van zorg, ontslagbestemming
SF-36: onderdeel vitaliteit (p = -0,04) **
Crowe 2003 TKA en THA 5 133 IG: MD rehabilitatie CG: standaard zorg
Angst (STAI), dagen nodig om ontslagcriteria te behalen, HLOS, ontslagbestemming, complicaties
Angst (STAI) (p < 0,000) * Complicaties (p = 0,0007) HLOS (p = 0,032)
Daltroy 1998 TKA en THA 2 222 IG: educatie,
ontspanningstherapie of beide
CG: standaard zorg
HLOS, angst, pijn, pijnmedicatie
D’Lima 1996 TKA 3 30 IG: fysiotherapeutisch
of cardiovasculair programma CG: educatie
HSSKR, HLOS, complicaties
Mitchell 2005 TKA 6 114 IG: fysiotherapie aan huis
CG: standaard zorg
WOMAC, SF-36, tevredenheid, totaal aantal sessies FT, kosten FT, gebruik en kosten van zorg
Aantal sessies FT (p = 0,001)
****
Kosten FT (p = 0,001) ****
Nuñez 2006 TKA 5 100 IG: educatie
CG: standaard zorg
WOMAC, SF-36, pijnmedicatie, aantal sessies bij artsen, kosten sessies bij artsen
WOMAC: onderdeel functionele status (p > 0,05) *
Pijnmedicatie (p = 0,036) * / ***
Rodgers 1998 TKA 2 20 IG: fysiotherapie
CG: standaard zorg
HSSKR, loopsnelheid, HLOS, OLOS, gebruik van FT, complicaties, tevredenheid Rooks 2006 TKA (en THA) 5 45 IG: oefentherapie
CG: standaard zorg
WOMAC, SF-36, TUG, loopafstand, HLOS, ontslagbestemming,
SF-36: onderdeel lichamelijke beperking (p < -0,01) * / **
Loopafstand (p < 0,05)
complicaties
Sjöling 2002 TKA 3 60 IG: educatie
CG: standaard zorg
Zelf ontwikkelde vragenlijsten over (state en trait) angst en tevredenheid (met pijn- management en verpleging), Pijn (VAS), pijnmedicatie, HLOS
State anxiety (p = 0,009) Pijn: aantal VAS metingen (p < 0,05)
Tevredenheid: met
pijnmanagement (p < 0,05) Weidenhielm
1993
UKA 5 40 IG: fysiotherapie
CG: standaard zorg
Pijn, pijn tijdens lopen, loopsnelheid
TKA: Totale Knie Artroplastiek, THA: Totale Heup Artroplastiek, UKA: Unilaterale Knie Artroplastiek
IG: Interventie Groep, CG: Controle Groep, MD: Multidisciplinair
FT: Fysiotherapie, HLOS: Hospital Length Of Stay, HSSKR: Hospital for Special Surgery Knee Rating scale, SF-36 : Short Form 36 Gezondheidstoestand vragenlijst, STAI: State-Trait Anxiety Inventory, TUG: Timed Up and Go test, VAS: Visual Analogue Scale, WOMAC: Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index
* Resultaat preoperatief, postinterventie
** Een negatieve p-waarde geeft aan dat de CG op dit item beter scoorde dan de IG
*** De IG gebruikte meer pijnmedicatie dan de CG
**** Bij ongelijke postoperatieve interventie gebruikte en kostte de IG meer als de CG
3.2 Resultaten van de studies
Vijf van de tien studies vonden geen enkel significant resultaat (Beaupre 2004, D’Lima 1996, Daltroy 1998, Rodgers 1998, Weidenhielm 1993). De overige vijf geïncludeerde studies vonden één tot maximaal drie significante resultaten in hun onderzoek.
Op de (totale) WOMAC, (totale) SF36, HSSKR, OLOS en ontslagbestemming vind geen enkele studie een significant verschil. Voor de overige meetuitkomsten geldt dat ze door maximaal 1 studie significant zijn bevonden. Alleen bij de meetuitkomst angst is door twee studies een significant verschil gevonden (Crowe 2003, Sjöling).
Alle significante uitkomsten van de studies, op de geïncludeerde meetinstrumenten in deze review, staan gegeven in tabel 1.
Van een aantal meetuitkomsten was onduidelijk of deze significant waren of niet. Dit was het geval bij Rooks 2006 bij de meetuitkomsten ‘HLOS’ en ‘complicaties’. Rodgers 1998 was onduidelijk over de meetuitkomst ‘tevredenheid’.
4. Discussie
4.1 Ten aanzien van de geïncludeerde studies
4.1.1 Onderzoeksgroepen
Vijf studies hebben een onderzoeksgroep van 100 of meer personen. De overige vijf studies hebben maar kleine onderzoeksgroepen van 60 of minder personen. Één studie heeft zelfs een onderzoeksgroep van maar 20 personen (Rodgers 1998). Dit vermindert de kans op significante uitkomsten van de studie.
Baseline karakteristieken waren bij vijf studies niet (helemaal) gelijk (Crowe 2003, Daltroy 1998, Mitchell 2005, Rodgers 1998, Sjöling 2002). Dit kan de resultaten hebben beïnvloed.
4.1.2 In- en exclusiecriteria
Door gehanteerde in- en exclusie criteria in de verschillende studies is het mogelijk dat juist die personen van deelname aan het onderzoek uitgesloten zijn die mogelijk het meest op de interventie hadden kunnen reageren. Namelijk de personen met een laag niveau van functioneren. Een voorbeeld van een criterium die exclusie van die groep heeft kunnen veroorzaken is: ‘een leeftijd tussen de 40-75 jaar’; oudere personen hebben vaker een lager niveau van functioneren. Ook ‘mee willen werken aan het onderzoek’ is zo’n criterium. Personen die een lager niveau van functioneren hebben zullen mogelijk meer moeite hebben te voldoen aan de eisen van het onderzoek (bijv.: reizen naar de plaats van het onderzoek). Het is mogelijk dat zij er daarom sneller voor kiezen om die reden niet in te stemmen met deelname aan het onderzoek.
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat personen met een slechtere preoperatieve status het meest van de interventie zouden kunnen profiteren. Fortin 1999 onderzocht personen met een preoperatieve slechtere lichamelijke functie die een totale knie- of heupartroplastiek ondergingen versus een groep personen met een gemiddelde preoperatieve status. De personen met een slechtere functionele status behaalden postoperatief nooit het niveau van diegenen die met een betere functie de operatie ingingen. Dit was ook nog eens het meest uitgesproken bij personen die een totale knie prothese ondergingen.
Alleen Crowe 2003 onderzocht die doelgroep (personen die een totale knie- of heupartroplastiek zouden ondergaan met laag sociale ondersteuning en een laag niveau van
functioneren) in combinatie met een preoperatieve interventie.
Juist deze studie is één van de twee studies met het hoogste aantal significante resultaten. Echter om verschillende redenen (zie 4.2.1) is het niet mogelijk om met de resultaten uit deze studie uitspraken te doen betreffende preoperatieve fysiotherapie bij een knieartroplastiek.
Omdat er in veel studies die zijn opgenomen in deze review mogelijk die personen zijn uitgesloten met een slechtere preoperatieve status, beperkt dit de generaliseerbaarheid van deze review.
4.1.3 Operatie
Wat betreft de operatie hebben drie studies aan zowel personen die een totale heupartroplastiek (THA) als aan personen die een totale knie artroplastiek (TKA) ondergingen dezelfde interventie geven. Twee daarvan splitsen de resultaten niet voor specifiek de heupartroplastiekgroep óf de knieartroplastiekgroep (Crowe 2003, Daltroy 1998). Deze resultaten kunnen niet zomaar gegeneraliseerd worden naar conclusies over preoperatieve therapie voor een knieartroplastiek. De derde studie (Rooks 2006) die zowel TKA als THA patiënten in het onderzoek includeerd, splitst zijn resultaten wel. Uit die studie kwamen meer significante resultaten voort voor de personen die een THA ondergingen dan voor de personen die een TKA ondergingen. Daarom zou het kunnen zijn dat het uitmaakt of er een specifieke interventie wordt gegeven ten aanzien van het te vervangen gewricht. Aan de andere kant zijn er ook bij studies in deze review die een interventie ontwikkeld hadden alleen gericht op een TKA weinig tot geen significante resultaten gevonden.
4.1.4 Interventie
De interventie is niet altijd duidelijk beschreven. Parameters en/of oefeningen zijn in veel studies onduidelijk. Vaak worden deze ook vastgesteld aan de hand van de individuele conditie en mogelijkheden van de patiënt. Aan de ene kant is dit goed, omdat dit in de praktijk ook zo werkt. Aan de andere kant beïnvloedt dit daarmee wel de homogeniteit van de behandeling van de patiënten en beperkt dit de generaliseerbaarheid naar de praktijk.
Educatie werd in twee studies (Daltroy 1998, Sjöling 2002) op de dag voor de operatie gegeven. De vraag is hoeveel informatie patiënten zo kort voor de operatie nog in zich opnemen. Slechts in één studie (Nuñez 2006) werd er over meer tijd aandacht besteed aan het geven van informatie. Deze studie verspreidde momenten van educatie over een periode van 3 maanden voor de operatie. In dit geval is weer de vraag of patiënten de informatie in die tijd niet weer vergeten.
Fysiotherapeutische interventie bevatte over het algemeen alleen maar oefentherapeutische aspecten en, naar wat de studies beschrijven, maar weinig educatieve en adviserende aspecten. D’Lima 1996 splitste de oefentherapeutische interventie zelfs op in een cardiovasculair oefenprogramma en een oefenprogramma gericht op spierkracht en ROM. In de praktijk is het zo dat al deze aspecten (alle oefentherapeutische en educatieve interventies) onder de noemer fysiotherapie vallen. Maar een enkele studie geeft daarmee een weergave van de praktijk (Beaupre 2004).
Er is in verschillende studies niet gekeken naar het directe effect van de interventie door middel van een postinterventie meting (of het was niet mogelijk dit te bekijken doordat er voor de interventie geen baselinemeting is gedaan). Dit is het geval in Daltroy 1998, Mitchell 2005, Rodgers 1998 en Sjöling 2002. Er is in deze studies dus niet gekeken of de interventie een bepaald, of juist helemaal geen effect had. Het
is jammer dat deze studies dit niet bekeken hebben want de uitkomst van die meting heeft immers gevolgen voor de postoperatieve uitkomsten of zegt iets over de interventie.
Wanneer er geen verschillen te vinden zijn tussen de IG en de CG postinterventie, kunnen er dan postoperatief wel verschillen verwacht worden? En is de interventie dan wel effectief genoeg? Of: gaan patiënten (CG) wel echt zo hard achteruit? Is het wel mogelijk met een interventie van zes weken educatie en oefentherapie significante verschillen te behalen? En kunnen er postoperatief wel significante effecten gevonden worden als die er preoperatief (postinterventie) al niet zijn?
4.1.5 Meetinstrumenten
Metingen werden over het algemeen uitgevoerd door middel van vragenlijsten (WOMAC, SF36, HSSKR; subjectief functionele meetinstrumenten), en door middel van het bijhouden van patiëntgegevens (pijnmedicatie, complicaties, gezondheidszorggebruik, ontslagbestemming, kosten).
Overige meetuitkomsten waren gericht op angst, pijn en tevredenheid (subjectieve uitkomsten). Slechts drie studies keken naar een objectief functionele uitkomst (loopsnelheid/
afstand) (Rodgers 1998, Rooks 2006, Weidenhielm 1993).
Studies die geen meetuitkomsten van het soort ‘functioneel’
in combinatie met ‘objectief’ hebben gebruikt zouden resultaten gemist kunnen hebben.
De interventie was in de meeste gevallen niet functioneel;
meestal gericht op spierkracht en mobiliteit en maar af en toe op conditie. Deze sloot daarmee vaak niet aan op de meetinstrumenten die gebruikt werden. Naast mobiliteit en spierkracht werden ook subjectieve en objectieve functionele uitkomsten en de kwaliteit van leven gemeten. Deze laatste uitkomsten werden dus echter niet als dusdanig getraind of behandeld. Verder werd conditie soms wel getraind maar weer niet gemeten.
4.1.6 Meetmomenten
Een aantal studies hadden een late (eerste) postoperatieve meting (+3 mnd; Beaupre 2004, Mitchell 2005, Rooks 2006, Weidenhielm 1993). Het zou kunnen dat hierdoor resultaten gemist zijn die tussen de operatie en dat eerste meetmoment opgetreden zijn. Een aantal studies hebben maar één postoperatieve meting uitgevoerd (Daltroy 1998, Mitchell 2005, Weidenhielm 1993). Hierdoor kunnen resultaten gemist worden, omdat er voor of na die ene postoperatieve meting niet bekeken is hoe de onderzoeksgroepen zich ontwikkelden.
Één studie heeft géén postoperatieve meting uitgevoerd (Nuñez 2006). Daarnaast heeft Crowe 2003 zijn preoperatieve metingen postoperatief niet herhaald.
Drie studies voerden een follow-up uit vanaf zes maanden postoperatief (Beaupre 2004, D’Lima 1996, Rooks 2006).
Aan de ene kant kunnen hiermee de lange termijn effecten (het wel of niet aanhouden van de resultaten) van de interventie bekeken worden. Aan de andere kant kan er in de tussentijd erg veel ruis opgetreden zijn, doordat bijvoorbeeld meer personen uit de IG een fysiotherapeut opzoeken na de operatie. Hiermee kan puur het effect van de preoperatieve interventie niet meer bekeken worden.
4.1.7 Significantieniveau
Weidenhielm 1993 gebruikte een significantieniveau van 0,01. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat er resultaten gemist zijn die met een significantieniveau van 0,05 wel significant bevonden hadden kunnen worden. In de beschrijving van zijn studie worden geen p-waarden genoemd. Dit maakt het onmogelijk de resultaten te beoordelen.
4.2 Ten aanzien van de uitkomsten van deze review
4.2.1 Aantekeningen bij de studies met significante uitkomsten
Crowe 2003 geeft significante resultaten op de meetuitkomsten ‘angst’, ‘complicaties’ en ‘HLOS’. De studie van Crowe gaf een multidisciplinaire interventie (dus niet geheel fysiotherapeutisch uitvoerbaar) aan patiënten met een preoperatieve slechte status. Daarnaast zijn de resultaten gebaseerd op patiënten met een TKA óf THA. Dit begrenst de generaliseerbaarheid van deze resultaten. De resultaten van deze studie zijn niet bruikbaar om een uitspraak te kunnen doen over preoperatieve fysiotherapie bij een knieartroplastiek.
Mitchell 2005 geeft significante resultaten op de meetuitkomsten ‘gebruik van fysiotherapie’ en ‘kosten van fysiotherapie’. Dit is niet zo gek, gezien de onderzoeksopzet van Mitchell. Deze resultaten komen voort uit een interventie van pre- en postoperatieve fysiotherapie aan huis voor de IG en alleen postoperatieve fysiotherapie in het ziekenhuis voor de CG. Fysiotherapie aan huis was altijd individueel en kostte meer per sessie dan fysiotherapie in het ziekenhuis.
Fysiotherapie in het ziekenhuis kon ook in groepen worden gegeven en was daarmee kosteneffectiever. De IG gebruikte en kostte dus meer dan de CG. Gezien dit de enige resultaten zijn die Mitchell heeft behaald met het onderzoek en de oorzaak van deze resultaten niet in de interventie zit maar in de onderzoeksopzet zijn deze resultaten voor de conclusie van deze review niet verder van belang.
Nunez 2006 geeft een significant resultaat op de meetuitkomst
‘pijnmedicatie’. Ook dit behoeft een aantekening, want patiënten werden in dit onderzoek gestimuleerd medicatie te gebruiken om zich niet door pijn te laten beperken in het doen van oefeningen. De IG gebruikte daardoor significant meer medicatie dan de CG. Opnieuw een resultaat waarmee in deze review verder niet veel gedaan kan worden, aangezien er in dit onderzoek geen meting is verricht naar het effect van dit resultaat. Bijvoorbeeld de hoeveelheid tijd die de patiënten van de IG bij gebruik van meer pijnmedicatie spendeerden aan het oefenen in vergelijking met de CG.
Rooks 2006 geeft een significant resultaat op de meetuitkomst
‘gelopen afstand op postoperatieve dag 3’. Op dit resultaat is weinig aan te merken.
Sjöling 2002 geeft ook een weinig discutabel significant resultaat: deze studie vind een significant resultaat op de meetuitkomst angst, namelijk op de ‘state anxiety’. Sjöling geeft daarnaast ook nog significante resultaten op de meetuitkomsten ‘pijn’ en ‘tevredenheid met pijnmanagement’.
Wat betreft de meetuitkomst pijn is dit resultaat significant gevonden op basis van het aantal VAS metingen dat werd gedaan bij de IG vergeleken met de CG (er werd niet gemeten wanneer een patiënt sliep of wanneer de VAS op drie momenten op de dag onder de 4 kwam). Dit aantal VAS metingen zegt echter nog niets over de hoeveelheid pijn die de patiënten uit de IG ervoeren. Daarnaast is op de uitkomst tevredenheid met pijnmanagement ook nog wat aan te merken. Tevredenheid meten brengt namelijk met zich mee dat mensen hun vervulde verwachtingen ook mee kunnen laten tellen in hun beoordeling in plaats van bijvoorbeeld de afname van de pijn. De IG was (na educatieve interventie) namelijk meer tevreden met pijnmanagement dan de CG, terwijl ze hoge niveaus van pijn ervoeren. Mogelijk laten ze ook tevredenheid met bijvoorbeeld verpleegzorg meetellen in hun beoordeling.
4.2.2 Aantekeningen bij de meetuitkomsten
Een aantekening bij de meetuitkomst ‘pijnmedicatie’ is dat dit mogelijk samenhangt met de meetuitkomst ‘pijn’: hoe meer pijnmedicatie iemand gebruikt, des te minder pijn zal ervaren worden. Bij gebruik van pijnmedicatie lijkt de meetuitkomst
‘pijn’ dus niet zoveel meer te zeggen (hoogstens of de pijnmedicatie goed afgestemd is of niet).
‘HLOS / OLOS’ en ‘ontslagbestemming’ zeggen mogelijk meer over de protocollen en richtlijnen ter plaatse dan over de resultaten die geboekt werden naar aanleiding van de preoperatieve interventie. Toch kan daar alsnog wel een verschil tussen de groepen ontstaan. Beiden hebben immers te maken met dezelfde protocollen of richtlijnen. Het is in alle studies niet duidelijk of de ontslagprocedure geblindeerd werd uitgevoerd.
Niet elke studie gaf p-waarden aan. Het is daarom niet mogelijk een algemene trend in de resultaten te zien.
Omdat er geen verbeteringen op de WOMAC zijn gemeten voor de IG, zou er gesteld kunnen worden dat een niet- functionele interventie zijn translatie naar het algemeen dagelijks functioneren mist.
4.3 Ten aanzien van deze review 4.3.1 Kwaliteit van dit artikel
Voor deze review is op een niet systematische manier naar literatuur gezocht. Dit zou kunnen betekenen dat er daardoor een deel van de literatuur gemist is voor opname in deze review.
De selectieprocedure voor het includeren van studies in deze review is niet geblindeerd of gecontroleerd uitgevoerd. Elke studie werd voor inclusie in deze review beoordeeld door één beoordelaar (de auteur van deze review).
Er is niet geprobeerd een meta-analyse te maken, ook is er niet getracht gebruik te maken van statistische programma’s om de resultaten uit de verschillende studies met elkaar te kunnen vergelijken. Aan de andere kant is dit misschien ook niet goed mogelijk door de variatie in meetuitkomsten en doordat er in verschillende studies data missen om een goede statistische vergelijking te kunnen maken.
4.3.2 Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies
Na exclusie van de zoekresultaten die duidelijk niet relevant voor deze studie waren, zijn tien wetenschappelijke studies overgebleven voor het schrijven van deze review. Als gevolg van het lage aantal gevonden relevante studies zijn al deze studies geïncludeerd en was het niet mogelijk nog verder te richten op die studies met de beste methodologische kwaliteit.
Deze review is als gevolg daarvan gebaseerd op studies met een matige methodologische kwaliteit. De gemiddelde PEDro score van de tien studies is 4,3, bij een maximum van 8. Als gevolg van de onmogelijkheid in dit soort studies de patiënten en therapeuten te blinderen weet de CG welke interventie de IG zal volgen. Het is mogelijk dat patiënten uit de CG de interventie naar eigen inzicht gaan kopiëren. Hierdoor zullen minder snel significante resultaten verkregen worden.
Twee studies waren niet gescoord op de officiële PEDro site op het internet en dus zijn deze beoordeeld en gescoord door de auteur van deze review (Rodgers 1998, Sjöling 2002).
Mogelijk is deze beoordeling daarmee minder betrouwbaar.
4.3.3 Publicatiejaar van de studies
De studies opgenomen in deze review zijn gemiddeld 6 jaar oud. Dit betekent dat er zowel recente, als oudere studies zijn opgenomen in deze review. Omdat er een beperkte hoeveelheid literatuur te vinden was met betrekking tot de vraagstelling van dit onderzoek zijn alle studies vanaf 1990 geïncludeerd. Omdat er in de afgelopen 15 jaar veel veranderingen hebben kunnen optreden met betrekking tot meetinstrumenten, inzichten en operatietechnieken kan dit de bruikbaarheid van de oudste onderzoeken beperken.
4.3.4 Overeenkomsten met andere reviews:
De resultaten in deze review komen overeen met de systematische reviews geschreven door Ackerman 2004 (evalueert het effect van preoperatieve fysiotherapie), Coudeyre 2007 (evalueert het effect van preoperatieve rehabilitatie) en McDonald 2007 (evalueert het effect van preoperatieve educatie). Al deze studies bekijken het effect van de preoperatieve interventie op zowel TKA als THA patiënten. McDonald 2007 is daarbij de enige die de resultaten voor deze twee groepen niet apart weergeeft.
5. Conclusie
Deze review heeft zeer weinig effecten van preoperatieve fysiotherapie kunnen vinden op functioneel herstel, kwaliteit van leven of snelheid van herstel postoperatief bij patiënten die een knieartroplastiek ondergaan. Er zijn door een aantal studies resultaten geboekt maar bijna al deze studies óf de resultaten staan onder discussie. Er is nog geen bewijs om het gebruik van preoperatieve fysiotherapie bij patiënten die een TKA ondergaan te kunnen onderbouwen.
6. Aanbevelingen
Onderzoeken gericht op THA vinden meer significante resultaten in hun studies dan onderzoeken gericht op TKA (Gilbey 2003, McGregor 2004, Rooks 2006, Siggeirsdottir 2005, Wang 2002). Er zou onderzocht kunnen worden welke factor er voor verantwoordelijk is dat door de interventies in de TKA onderzoeken niet hetzelfde soort resultaat behaald wordt. Aan de hand daarvan zou verder onderzoek ingericht kunnen worden.
Het is misschien de moeite waard om toekomstig onderzoek te richten op een ander soort interventie. Bijvoorbeeld: een functionelere, intensievere, eventueel multidisciplinaire interventie die zich ook richt op de leefstijl van de patiënt.
Zoals hierboven genoemd, is het wel belangrijk dat het eerst aangetoond wordt dat het deze factoren zijn die de uitkomsten van de verschillende onderzoeken m.b.t. TKA tot nu toe hebben ‘tegengewerkt’.
Er zouden meer functionele meetinstrumenten gebruikt kunnen worden en ook zou er eerder en vaker in de vroeg postoperatieve periode gemeten kunnen worden. Hoe later de eerste postoperatieve meting, hoe meer ‘ruis’ er op kan treden.
Een lange follow-up periode is echter ook belangrijk om te zien hoe lang eventuele significante effecten aanhouden.
Daarnaast zou aanvullend onderzoek grotere deelnamegroepen moeten bevatten. Op die manier kunnen meetuitkomsten als HLOS en OLOS misschien wel significant bevonden worden. Één dag verschil op de LOS kan al verschillende (economische) consequenties hebben voor de praktijk. Op dat moment kan er ook ingegaan worden op de kosten-effectiviteit van de interventie.
Als laatste kan er onderzoek gedaan worden waarbij een doelgroep met een slechtere preoperatieve status vergeleken wordt met een doelgroep met een preoperatieve status als in
het gemiddelde onderzoek dat er nu over dit onderwerp is gepubliceerd. Wanneer blijkt dat hier in de uitkomsten een (significant) verschil tussen de groepen bestaat heeft dit consequenties voor de praktijk: de patiënten met een slechtere status kunnen door middel van tests herkend worden zodat bijvoorbeeld alleen die personen preoperatieve fysiotherapie ontvangen.
In de richtlijnen zou opgenomen kunnen worden dat het effect van preoperatieve fysiotherapie nog niet bewezen is.
7. Dankwoord
Ik dank als eerste Dr. Wim Burgerhout, docent aan de Hogeschool Utrecht, voor zijn begeleiding bij het schrijven van dit artikel. Ook Drs. Anneke Kramer en Drs. Joeri Edens wil ik bedanken voor de feedback op eerdere versies van dit artikel.
8. Bronnen
8.1 In deze review geïncludeerde studies
[1] Beaupre L.A.: The effect of a preoperative exercise and education program on functional recovery, health related quality of life, and health service utilization following primary total knee arthroplasty. In: J Rheumatol 2004 Jun; 31(6):1166-73.
[2] Crowe J.: Pre-arthroplasty rehabilitation is effective in reducing hospital stay. In: Can J Occup Ther 2003;
70:88-96.
[3] Daltroy L.H.: Preoperative education for total hip and knee replacement patients. In: Arthritis Care Res 1998 Dec; 11(6):469-78.
[4] D’Lima D.D.: The effect of preoperative exercise on total knee replacement outcomes. In: Clin Orthop Relat Res 1996 May;(326):174-82.
[5] Mitchell C.: Costs and effectiveness of pre- and post- operative home physiotherapy for total knee replacement:
randomized controlled trial. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice, 11, 3, 283-292. 2005 Blackwell Publishing Ltd.
[6] Nuñez M.: The effect of an educational program to improve health-related quality of life in patients with osteoarthritis on waiting list for total knee replacement: a randomized study. In: Osteoarthritis and Cartilage 2006 Mar;14(3):279-85. Epub 2005 Nov 23.
[7] Rodgers J.A.: Preoperative physical therapy in primary total knee arthroplasty. In: The Journal of Arthroplasty Vol.13 No.4 1998.
[8] Rooks D.S.: Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. In: Arthritis & Rheumatism, vol. 55, No. 5, October 15, 2006, pp 700-708.
[9] Sjöling M.: The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003 Oct;51(2):
169-76.
[10] Weidenhielm L.: Effect of preoperative physiotherapy in unicompartmental prosthetic knee replacement. Scand J Rehabil Med 1993 Mar; 25(1):33-9.
8.2 Overige literatuur en naslagwerken:
[11] Ackerman I.N.: Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. In: Australian Journal of Physiotherapy 2004 Vol. 50.
[12] Coudeyre E.: Could preoperative rehabilitation modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French clinical practice guidelines. In: Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 189-197.
[13] Fortin P.R.: Outcomes of total hip and knee replacement, preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery. In: Arthritis & Rheumatism, vol.
42, No.8, August 1999, pp 1722-1728.
[14] Gilbey H.J.: Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2003;408:193-200.
[15] Maher C.G.: Reliability of the PEDro Scale for rating quality of randomized controlled trials. In: Physical Therapy, vol. 83, No. 8, Aug. 2003, pp 713-721.
[16] McDonald S.: Pre-operative education for hip or knee replacement (Review). In: The Cochrane Library 2007, Issue 3.
[17] McGregor A.H.: Does preoperative hip rehabilitation advice improve recovery and patient satisfaction? J Arthroplasty 2004;19:464-8.
[18] Mizner R.L.: Preoperative quadriceps strength predicts functional ability one year after total knee arthroplasty.
In: J Rheumatol. 2005 Aug;32(8):1533-9.
[19] Siggeirsdottir K.: Short hospital stay augmented with education and home-based rehabilitation improves function and quality of life after hip replacement:
randomized study of 50 patients with 6 months of follow-up. In: Acta Orthopaedica 2005 Aug;76(4):555- 62.
[20] Sluis G.: Fysiotherapie bij totale heup- of
knieartroplastiek: ook een pré? In: Fysiopraxis 2007 Feb;
24-7.
[21] Wang A.W.: Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:801-6.
[22] http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/scale_item.htm Bijlage 1 PEDro scores van de geïncludeerde studies
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Totaal
Beaupre 2004 √ √ √ √ x x √ x √ √ √ 7
Crowe 2003 x √ √ x x x √ x x √ √ 5
Daltroy 1998 x √ x x x x x √ x x x 2
D’Lima 1996 √ √ x √ x x x x x x √ 3
Mitchell 2005 √ √ √ √ x x x x √ √ √ 6
Nuñez 2006 √ √ x √ x x √ x x √ √ 5
Rodgers 1998 * √ x x x x x x √ x √ √ 2
Rooks 2006 √ √ x √ x x √** x x** √ √ 5
Sjöling 2002 * √ x x x x x √ x x √ √ 3
Weidenhielm 1993 √ √ x √ x x x √ x √ √ 5
* Door de auteur zelf gescoord
** Item niet juist gescoord volgens auteur en dus gewijzigd
PEDro is de Physiotherapy Evidence Database.
PEDro criteria:
1. De bron van de onderzoeksobejecten en in-/exclusie criteria worden beschreven (heeft niet meegeteld in de score) 2. Er is sprake van random toewijzing van de onderzoeksobjecten
3. De randomisatieprocedure is geblindeerd
4. De groepen zijn gelijk ten tijde van de baseline meting wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren 5. Er is sprake van blindering van de onderzoeksobjecten
6. Er is sprake van blindering van de therapeuten
7. Er is sprake van blindering van alle beoordelaars voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat
8. Ten minste 1 primaire uitkomstmaat bevat de gegevens van >85% van de onderzoeksobjecten, gelijk verdeeld over de onderzoeksgroepen
9. Data van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zijn verwerkt volgens Intention-To-Treat analyse
10. Van ten minste 1 primaire uitkomstmaat is de statistische vergelijkbaarheid van resultaten tussen de groepen gerapporteerd 11. Van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zijn zowel puntmetingen als spreidingsmaten gerapporteerd
Item 1 wordt niet meegeteld in het berekenen van de totale PEDro score.
Bijlage 2 Beschrijving meetinstrumenten Vragenlijsten gericht op functie, gezondheid en kwaliteit van leven
WOMAC Osteoarthritis Index
Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index Studies: Beaupre 2004, Mitchell 2005, Nuñez 2006, Rooks 2006
De WOMAC is een aandoeningspecifieke vragenlijst gericht op gezondheid. De vragenlijst is onderverdeeld in 3 onderdelen: pijn (5 vragen), stijfheid (2 vragen) en functionele status (17 vragen). Elke vraag is te beantwoorden op een schaal van 0-4 waarbij 0 is geen en 4 is erg veel pijn, stijfheid of moeite met functionele activiteit. Zo is op de verschillende onderdelen het maximaal aantal te behalen punten: 68 (functionele status), 20 (pijn) en 8 (stijfheid).
SF-36
Short Form 36 Gezondheidstoestand vragenlijst
Studies: Beaupre 2004, Mitchell 2005, Nuñez 2006, Rooks 2006
De SF-36 is een vragenlijst betreffende de algemene gezondheid / kwaliteit van leven. De vragenlijst bevat 36 vragen, betreffende een lichamelijke of mentale component, die te verdelen zijn in 8 onderdelen: lichamelijk functioneren, sociaal functioneren, lichamelijke rolbeperkingen, emotionele rolbeperkingen, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn en algemene evaluatie van de eigen gezondheid. Per onderdeel worden de scores omgezet naar een schaal van 0-100. Een hogere score betekent een betere gezondheidstoestand.
HSSKR
Hospital for Special Surgery Knee Rating scale Studies: D’Lima 1996, Rodgers 1998
De HSSKR is een functionele vragenlijst. De vragenlijst bevat vragen over pijn, functie, ROM, spierkracht, flexie deformiteit en instabiliteit. De totale score wordt berekent door het aantal punten per item op te tellen. Het bereik van de totale score is 0-100, met 100 als perfecte score.
Angst
STAI
State-Trait Anxiety Inventory Studies: Crowe 2003
In Nederland bekend als de Zelf-Beoordelings-Vragenlijst. Vragenlijst die angst op een bepaald moment (state) en de angst in het algemeen (trait) meet.
3,4, en 5 punts Likert-schalen
(Gebruikt om angst of pijn te meten in verschillende studies) Studies: Daltroy 1998, Sjöling 2002,
Een bewering kan worden gescoord, meestal van 1-5, waarbij de mate van bijvoorbeeld eens zijn met de bewering oploopt.
Voorbeeld:
Zeer mee oneens – oneens – niet mee oneens/ niet mee eens – mee eens – zeer mee eens.
Pijn
VAS
Visual Analogue Scale Studies: Sjöling 2002
De VAS score wordt over het algemeen gebruikt om pijn te meten. De VAS score bestaat uit een horizontale lijn van 100mm waarop de patiënt een verticaal streepje plaatst. Het uiterste punt links op de horizontale pijn betekent totaal geen pijn, uiterst rechts de meeste pijn die men zich kan voorstellen. De afstand van uiterst links op van de horizontale lijn tot het verticale streepje van de patiënt wordt opgemeten.
Likert-schalen
Studies: Daltroy 1998, Weidenhielm 1993 Zie angst
Pijnmedicatie
Studies: Daltroy 1998, Nuñez 2006, Sjöling 2002
De hoeveelheid pijnmedicatie werd gemeten in de dosis of aantal units analgetica of morfine die werden toegediend.
Loopfunctie
Loopsnelheid
Studies: Rodgers 1998, Rooks 2006, Weidenhielm 1993
De loopsnelheid werd gemeten middels een (tien meter) looptest (comfortabele snelheid, tandem loop of maximale snelheid) en middels de TUG. De TUG is een functionele test die niet alleen de loopsnelheid test maar ook de balans en andere vaardigheden benodigd om deze test uit te voeren (zie beschrijving hieronder).
10 MWT
10 Meter Walk Test
De 10 meter looptest is een test om te loopsnelheid van de patiënt te bepalen. De patiënt loopt zelfstandig 10 meter op comfortabele snelheid, waarvan de tijd wordt bijgehouden. Gebruik van een hulpmiddel is toegestaan. De test wordt drie keer herhaald waarna het gemiddelde berekend wordt. (10 meter looptest volgens KNGF richtlijn beroerte).
TUG test
Timed Up and Go test
Functioneel meetinstrument waarbij de tijd wordt gemeten die nodig is om van het opstaan van een stoel, (in dit geval) 10 ft te lopen, te draaien, 10 ft terug te lopen weer te gaan zitten. Het lopen gebeurt met een comfortabele snelheid voor de patiënt. Gebruik van een loophulpmiddel is toegestaan, hulp van derden is niet toegestaan. Over het aantal oefensessies en het eventuele aantal herhalingen om het gemiddelde over te berekenen is geen eenduidigheid in de literatuur.
Loopafstand Studies: Rooks 2006
Resultaten op de loopafstand werden bepaald aan de hand van het wel of niet behalen van 50 ft op de derde postoperatieve dag.
Complicaties
Studies: Beaupre 2004, Crowe 2003, D’Lima 1996, Rodgers 1998, Rooks 2006
‘Complicaties’ werd gemeten in het aantal mensen dat een complicatie opgelopen had in de postoperatieve periode waarin in die studie gemeten werd.
Het gebruik van gezondheidszorg
Het gebruik van zorg werd gemeten in HLOS, OLOS, het gebruik van / aantal sessies fysiotherapie of het aantal sessies bij artsen.
HLOS
Hospital Length of Stay
Studies: Beaupre 2004, Crowe 2003, Daltroy 1998, D’Lima 1996, Rodgers 1998, Rooks 2006, Sjöling 2002 De duur van het verblijf in het ziekenhuis werd gemeten in dagen vanaf het moment van de operatie tot aan ontslag.
OLOS
Overall Length of Stay
Studies: Beaupre 2004, Rodgers 1998
Onder de OLOS wordt het totale aantal dagen aan zorg verstaan gedurende de studieperiode. Hieronder valt, naast de HLOS, ook de opname in een revalidatiefaciliteit.
Gebruik van / aantal sessies fysiotherapie
Studies: Beaupre 2004, Mitchell 2005, Rodgers 1998
Aantal sessies bij artsen:
Studies: Nuñez 2006
Gezondheidszorgkosten
Studies: Beaupre 2004, Mitchell 2005, Nuñez 2006
In verschillende studies werden de totale kosten aan zorg, de kosten voor het aantal sessies bij artsen en de uitgaven aan sessies fysiotherapie berekend.
Ontslagbestemming
Studies: Beaupre 2004, Crowe 2003, Rooks 2006
Bij deze meetuitkomst werd het aantal personen dat direct naar huis werd ontslagen of het aantal personen dat werd verwezen naar een revalidatiefaciliteit geteld.
Tevredenheid
Studies: Mitchell 2005, Rodgers 1998, Sjöling 2002
Tevredenheid werd gemeten door middel van een interview of door middel van vragenlijsten.
