RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
V
ERKLARINGVANAFSTANDVANWERKLOOSHEIDSUITKERINGEN (
ART.
58/3 § 5 KB 25.11.1991)
UI datumstempel datumstempel WB
IN TE VULLEN DOOR DE WERKNEMER
Uw verklaringen worden verwerkt en bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer uitleg omtrent de bescherming
van deze gegevens vindt u in de RVA-brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Voor info
"werkloosheidsverzekering", zie ook www.rva.be
INSZ ...
identificatienummer sociale zekerheid
Naam en voornaam
(zie keerzijde van uw identiteitskaart)
...
straat nr. postcode gemeente
...
geboortedatum nationaliteit burgerlijke staat
Ik verklaar afstand te doen van werkloosheidsuitkeringen vanaf ….…/………/……… en dit voor een periode van ten minste 12 maanden.
Ik weet dat deze verklaring van afstand onherroepelijk is en verbind me ertoe deze verzaking niet te herroepen.
Ik weet dat deze verklaring van afstand voorafgaandelijk moet aangegeven worden bij het werkloosheidsbureau.
“Voorafgaandelijk” betekent dat deze verklaring bij het werkloosheidsbureau moet aankomen vóór de datum vanaf welke u afstand doet van werkloosheidsuitkeringen.
Ik weet dat een nieuwe uitkeringsaanvraag kan worden ingediend ten vroegste 12 maanden na de ingang van de periode van afstand van werkloosheidsuitkeringen.
datum ondertekening handtekening van de werknemer
Versie 18.02.2016
FORMULIER C58/3.5 verklaring
