RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
OVERDRACHT VAN EEN VERBREKINGS - OF SCHADEVERGOEDING
(artikel 7, § 12, van de B.W. van 28.12.1944 betreffende de maatschappelijke zekerheid der werknemersartikel 47 van het KB van 25.11.1991 houdende de werkloosheidsreglementering)
Uw verklaringen worden verwerkt en bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer uitleg omtrent de bescherming van deze gegevens vindt u in de RVA-brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Voor info ‘werkloosheidsverzekering’, zie ook www.rva.be
Ik ondergetekende
...
INSZ identificatienummer sociale zekerheid Naam en voornaam (zie rechterbovenhoek van de SIS-kaart)
... ... ... ...
straat nr. postcode gemeente
verklaar voorlopige werkloosheidsuitkeringen te hebben aangevraagd voor de periode die wordt gedekt door de verbrekings- of de schadevergoeding waarop ik aanspraak maak ingevolge het verbreken van mijn arbeidsovereenkomst; deze vergoeding eis ik van mijn hiernavermelde werkgever :
- Naam van de werkgever of de firma : ...
- Volledig adres : ...
Ik verbind mij ertoe de mij voorlopig toegekende werkloosheidsuitkeringen terug te betalen zodra ik de bovenvermelde vergoeding of schadevergoeding heb verkregen.
Ter staving van deze verbintenis draag ik aan de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening over de verbrekingsvergoeding of de schadevergoeding die mij zal worden toegekend ten bedrage van de mij voorlopig toegekende werkloosheidsuitkeringen.
Opgemaakt te ... op ... (dag, maand en jaar) in 3 exemplaren.
handtekening van de directeur stempel van het werkloosheidsbureau handtekening van de werkloze (1) (1) De werkloze vermeldt vóór zijn handtekening ‘gelezen en goedgekeurd’
30.03.2007/832.20.001 FORMULIER C4.2bis
