Kerkplein 2 T (0343) 56 56 00 Postbus 220 F (0343) 41 57 60 3940 AE Doorn E info@heuvelrug.nl
www.heuvelrug.nl
AANVRAAG WIJZIGING / NIEUWE NUMMERAANDUIDING
Aanvrager:
(Bedrijfs)naam
BSN-nummer
KvK-nummer
Contactpersoon de heer • mevrouw
Straat & Nummeraanduiding
Postcode & plaats
Telefoonnummer
Mobiel
Emailadres
Project:
Gebruiksdoel*
Gebruiksoppervlakte m²
Nieuwbouw
Bestaande Bouw
Splitsing
Samenvoeging
Anders, namelijk:
Lokale en/of kadastrale aanduiding van het project:
Straat & Nummeraanduiding
Postcode & Plaats
Kadastrale aanduiding:
Gemeentecode
Sectie
Perceelnummer
Eigen grond Erfpacht Huur
Overige gegevens aanvraag:
Voorstel nummering
Gewenste ingangsdatum
Kerkplein 2 T (0343) 56 56 00 Postbus 220 F (0343) 41 57 60 3940 AE Doorn E info@heuvelrug.nl
www.heuvelrug.nl
Bijlagen:
Situatietekening **
Plattegronden **
Foto’s
Overige aanvullende gegevens
Ondertekening:
Hierbij verklaar ik dat ik het formulier en de bijlagen naar waarheid heb ingevuld.
Datum
Handtekening
* toelichting gebruiksdoel pand, aangeven een van de volgende mogelijkheden:
Woonfunctie
Bijeenkomstfunctie (bv restaurant, café, zalenverhuur, kerk, aula)
Celfunctie
Gezondheidsfunctie (verzorgingstehuis, bejaardencentrum, fysiopraktijk, huisartspraktijk, tandartspraktijk e.d.)
Industriefunctie (bedrijven, boerderijen)
Kantoorfunctie
Logiesfunctie (hotel en recreatiewoning)
Onderwijsfunctie
Sportfunctie (sportkantine, sporthal)
Winkelfunctie
Overige gebruiksfunctie benoemen
** verplichte gegevens om aan te leveren
Stuur of mail het ingevulde formulier naar:
Gemeente Utrechtse Heuvelrug
Thema Omgeving / Omgevingsverzoeken Postbus 200
3940 AE DOORN info@heuvelrug.nl
