Cover Page

(1)

Cover Page

The handle

http://hdl.handle.net/1887/136091

holds various files of this Leiden University

dissertation.

Author: Rosendael, P.J. van

Title: Cardiac computed tomography for valvular heart disease and non-coronary

percutaneous interventions

(2)

545024-L-bw-Rosendael 545024-L-bw-Rosendael 545024-L-bw-Rosendael 545024-L-bw-Rosendael Processed on: 22-7-2020 Processed on: 22-7-2020 Processed on: 22-7-2020

Processed on: 22-7-2020 PDF page: 198PDF page: 198PDF page: 198PDF page: 198

198

NEDERLANDSE SAMENVATTING

In dit proefschrift is onderzocht hoe computer tomografie (CT) beelden gebruikt kunnen worden voor het analyseren van structurele hartafwijkingen en op welke manier deze beelden de planning van cardiale transcatheter behandelingen kunnen ondersteunen. In de inleiding, Hoofdstuk 1, wordt uitvoerig ingegaan op de huidige grootte en relevantie van het probleem van structurele hartziekten op zowel patient- als populatieniveau. De pathofysiologische mechanismen en huidige aanbevelingen en richtlijnen wat betreft de diagnostiek, follow-up en indicatie voor behandeling van patiënten met structurele hartziekten worden beschreven. Verder worden de verschillen in indicatie, procedure en uitkomsten van die van een volledige, “open” chirurgische procedure en die van een minder invasieve, “transcatheter” benadering als behandeling hiervan toegelicht. Ook de indicaties en de huidige methoden van het transcatheter afsluiten van het linker hartoor ter profylaxe van cerebrale infarcten in patiënten met atriumfibrilleren worden beschreven.

Dit proefschrift is in 2 secties opgedeeld. In Deel I is onderzocht hoe de, ten opzichte van andere beeldvormingstechnieken, relatief scherpe (hoog spatiële resolutie) beelden van een CT scan een gedetailleerder anatomische inzicht kunnen geven in de pathofysiologische mechanismen voor het ontstaan en de progressie van hartklepziekten. Op welke manier kan het analyseren en het integreren van de 3D beelden van CT van toegevoegde waarde zijn voor het verder begrijpen en accurater diagnosticeren van hartklepziekten ten opzichte van alleen een analyse middels het zeer veel gebruikte 2D echocardiogram? In Hoofdstuk 2 is bestudeerd hoe het calcificatieproces van een bicuspide aortaklep verschilt met dat van een tricuspide aortaklep en hoe deze klep verkalkingen zich relateren aan calcificaties in de coronair arteriën. De patiënten met een bicuspide aortaklep werden voor leeftijd en cardiovasculaire risicofactoren gematched met patiënten met een tricuspide aortaklep. In de 70 patiënten met een bicuspide aortaklep werden er op jongere leeftijd, al in het leeftijds-quintiel van 35-51 jaar, aortaklep calcificaties gezien terwijl de eerste aortaklep calcificaties bij de 210 patiënten met een tricuspide aortaklep pas werden gezien in het leeftijds-quintiel van 51-60 jaar. Ook het mediane aortaklep calcificatie volume was groter in de patiënten met een bicuspide aortaklep (391 [43-2.028] mm3_{vs. 0 [0-1.844] mm}3_{, p <0.001). Deze verschillen}

(3)

199 In Hoofdstuk 3 werd bekeken of CT beelden gebruikt zouden kunnen worden voor het analyseren van rechter harthelft ziekte in patiënten met een insufficiëntie (lekkage) van de tricuspidalisklep. Voor het analyseren van de tricuspidalisklep en het rechter atrium en rechter ventrikel worden CT scans vooralsnog nauwelijks gebruikt. Deze studie toonde met CT dat in patiënten die een significante tricuspidalisklep insufficiëntie hadden, de tricuspidalis annulus groter was (oppervlakte 1539.7±260.2 mm2 vs.1228.4±243.5 mm2, p<0.001), de bladen van de tricuspidalisklep een grotere systolische buigingshoek hadden (graden van buiging van het anterieure tricuspidalisklep blad 18.1±4.9º vs. 15.4±4.1º, p=0.003) en dat de rechter kamer gedilateerder bleek (eind systolisch volume van 93.2±29.8 ml vs. 64.2±23.6 ml, p<0.001) dan in diegenen zonder een significante tricuspidalisklep lekkage. Uit deze CT analyse bleek met name dilatatie van de annulus in een antero-posterieure richting onafhankelijk te zijn geassocieerd met een significante insufficiëntie. In Hoofdstuk 4 is onderzocht of het voor het kwantificeren van de ernst van een mitralisklep insufficiëntie (lekkage) mogelijk is om gebruik te maken van een parameter waarin de geometrische grootte van de mitralisklep insufficiëntie wordt bepaald met CT om deze dan vervolgens te combineren met de hemodynamische “flow” gegevens van echocardiografie.

Een van de huidige kwantificatie maten om de ernst van de mitralisklep insufficiëntie te graderen is het bepalen van het volume van lekkage: het regurgitatievolume. Dit volume wordt met 2D echografie formulair berekend en voor deze formule wordt o.a. de grootte van het lekkage oppervlakte tussen de, systolisch niet goed sluitende, klepbladen geschat. Met 2D echografie wordt er echter vanuit gegaan dat deze oppervlakte van lekkage volledig circulair is terwijl de stroom (en hiermee het oppervlak tussen de klepbladen) van lekkage tussen de klepbladen vaak elliptisch is. Dit kan dus tot onnauwkeurigheid leiden. In deze studie werd op CT scans waarbij een gehele hartslag was gescand de maximale grootte van de oppervlakte van systolische lekkage tussen de mitralisklep bladen gemeten. In de formule voor het berekenen van regurgitatievolume verving deze geometrisch bepaalde oppervlakte vervolgens de echografisch geschatte oppervlakte om zo tot een “anatomisch-hemodynamisch” gefuseerde parameter van regurgitatievolume te komen. Vergeleken met het regurgitatie volume wat alleen met 2D echocardiografie bepaald was, resulteerde het gebruik van de gefuseerde parameter tot reclassificatie van de ernst van mitralisklep insufficiëntie van ernstig tot niet ernstig en van vice versa in 10% en 14% van de patiënten. Wat het gebruik van deze gefuseerde maat voor het graderen van de ernst van de mitralisklep

(4)

200

insufficiëntie voor de klinische praktijk betekent, kan nog worden bepaald. In Hoofdstuk 5 werd bestudeerd wat de impact is van annulus dilatatie van de mitralisklep in patiënten met atriumfibrilleren op het ontstaan en op de ernst van mitralisklep insufficiëntie in patiënten bij wie de linker ventrikel echografisch verder functioneel en anatomisch normaal waren. Het concept van “atriaal” ten opzichte van “ventriculair” bepaalde mitralisklep insufficiëntie werd hiermee bestudeerd. Met CT kan de mitralisklep annulus loodrechter dan met echografie worden afgebeeld. De CT data toonden in deze specifieke patiëntengroep meer mitralisklep annulus dilatatie in diegenen met mitralisklep insufficiëntie dan in de patiënten bij wie er echografisch geen significante mitralisklep insufficiëntie was vastgesteld: geïndexeerd oppervlakte van de mitralisklep annulus 665.0±100.6mm2_/m2_{vs. 530.5±66.6mm}2_/m2_{, p<0.001. In deze}

patiënten met atriumfibrilleren is er sprake van een mitralisklep insufficiëntie bij een gedilateerde annulus zonder dat het linker ventrikel gedilateerd of disfunctionerend was.

(5)

201 onderzocht of er een associatie is tussen de hoeveelheid en ernst van calcificatie van de thoracale aorta en van de aortaklep en het ontstaan van een acute nierinsufficiëntie na een transcatheter aortaklep implantatie (TAVI). Tijdens de TAVI procedure worden er relatief grote katheters door de aorta naar de aortaklep toe opgeschoven en doordat de aorta van veel TAVI patiënten vaak diffuse atherosclerotische afwijkingen bevat kan er door de katheters “athero-embolisatie” naar het renale vaatbed ontstaan. Acute nierinsufficiëntie werd in 24% van de 210 TAVI patiënten vastgesteld en ondanks dat het post-procedurele ontstaan hiervan multifactorieel bepaald wordt, bleek dat ernstigere thoracale aorta atherosclerose op de CT-scans hiermee onafhankelijk was geassocieerd. Deze gegevens ondersteunen de rationale voor de ontwikkeling van “embolische” filter devices.

Hoofdstuk 8 en 9 richtten zich op de opkomende technieken voor het transcatheter behandelen van tricuspidalisklep insufficiëntie. In Hoofdstuk 8 werden de verschillende onderzochte transcatheter procedures voor het behandelen van tricuspidalisklep insufficiëntie opgesomd, technisch beschreven en er werd toegelicht op welke manier verscheidene beeldvormingstechnieken een belangrijke bijdrage voor de planning en patient-selectie zouden kunnen leveren. Hoofdstuk 9 gaat dan verder met het leveren van een gedetailleerd voorstel voor een systematische pre-procedurele CT-analyse specifiek voor de verschillende transcatheter tricuspidalis opties. Dit op basis van het bestuderen van de geometrie van de tricuspidalisklep en de relatie hiervan met het beloop van de rechter coronair arterie op de CT scans van 250 patiënten. Verder werd ook de morfologie van het rechter ventrikel beschreven.

Concluderend, doordat CT het hart met een hoge “spatiële” resolutie in 3D kan afbeelden kan hiermee een verfijnder inzicht worden verkregen in de onderliggende geometrische verstoringen van structurele hartafwijkingen. Verder kan CT helpen de planning en selectie van patiënten die voor een cardiale transcatheter, danwel chirurgische, behandeling in aanmerking komen verder anatomisch te ondersteunen. Het valt te verwachten dat middels CT iedere cardiale transcatheter procedure in verre mate toe op de patiënt zal worden geïndividualiseerd. Ten slotte zou voor het exacter en prognostisch relevanter graderen van de ernst van hartklepziekten het integreren van anatomische CT data met de hemodynamische gegevens van echocardiografie veelbelovend kunnen zijn, dit moet zich echter in de daadwerkelijke praktijk nog uitwijzen.