Werkwoordbegrip op Zinsniveau

Werkwoordbegrip

op Zinsniveau

2

Werkwoordbegrip op Zinsniveau

Pilot-studie naar het effect van een

therapieprogramma voor zinsbegrip

Naam: Marieke Achterberg

Studentnummer: s2407175 Master: Neurolinguïstiek Afstudeerrichting: Afasiologie Begeleidend docent: Dr. R. Jonkers

3

Voorwoord

Tijdens mijn stage als klinisch linguïst bij Revalidatiecentrum De Vogellanden heb ik ervaren hoe belangrijk en waardevol het is om linguïstisch onderzoek te doen bij revalidanten met niet

aangeboren hersenletsel. Van minstens zo groot belang vind ik de behandeling van de taalproblemen bij deze patiëntengroep. Onderzoek en behandeling zijn wat mij betreft dan ook niet te scheiden. De uitvoering van het huidige onderzoek bevestigt dit. Onderzoek naar het effect van een

therapieprogramma vormt een mooie combinatie van de taken van klinisch linguïst en logopedist. Daarom is deze scriptie interessant voor zowel klinisch linguïsten als logopedisten.

Het huidige onderzoek heb ik uitgevoerd in het kader van een scriptie voor de master

Neurolinguistiek. Het onderzoek diende als vooronderzoek voor een grootschalige effectstudie van het therapieprogramma Werkwoordbegrip op Zinsniveau. Ik hoop dan ook dat het heeft bijgedragen aan een goede uitvoering van het nog uit te voeren onderzoek en dat het een stap is in de richting van goed therapiemateriaal voor de behandeling van auditieve zinsbegripsproblemen bij

afasiepatiënten. Patiënten voor wie een zin soms een verwarrende puzzel van woorden kan zijn. Een verwarrende puzzel met stukjes die met behulp van een goed therapieprogramma op de juiste plek worden gelegd.

Het opzetten van het onderzoek, het geven van de behandelingen aan de deelnemende revalidanten en het schrijven van mijn scriptie heb ik als waardevol en leerzaam ervaren. Ik zie dan ook terug op een mooie periode.

Deze scriptie was er niet geweest, zonder de aanwezigheid van een aantal personen. Die personen wil ik hartelijk bedanken. Allereerst gaat mijn dank uit naar de twee revalidanten die deelnamen aan dit onderzoek. Dank u wel, voor uw medewerking aan dit onderzoek, door vier weken lang paraat te staan voor behandeling en testen. Daarnaast wil ik Roel Jonkers bedanken voor de begeleiding van mijn scriptie. Dankzij de snelle en goede feedback kon ik steeds weer verder om van dit product te maken wat het nu is geworden. Bij het uitvoeren en schrijven van mijn scriptie waren ook Elsbeth Boxum en Mariëlle Zwaga onmisbaar. Jullie hebben mogelijk gemaakt dat ik deze scriptie bij De Vogellanden kon uitvoeren. Dank jullie wel, voor het aandragen van dit onderwerp en voor jullie enthousiasme en bereidwilligheid om mij steeds weer te helpen. Ook Roelien Bastiaanse komt dank toe, voor het gebruiken van het therapieprogramma. Tot slot bedank ik mijn lieve familie en

4

Inhoud

1.2 Auditief zinsbegrip en afasie ... 12

1.2.1 Onderliggende oorzaken ... 13

1.2.2 Hypotheses zinsbegrip en afasie... 14

1.2.3 Factoren die van invloed zijn op het zinsbegrip ... 16

1.3 Therapie voor begripsproblemen op zinsniveau ... 17

1.4 Het huidige onderzoek ... 19

2. Methode... 21 2.1 Participanten ... 21 2.2 Materialen ... 25 2.2.1 Testmateriaal ... 25 2.2.2 Behandelmateriaal ... 28 2.3 Procedure ... 31 2.4 Data-analyse ... 32 3. Resultaten ... 33 3.1 Behandelverloop ... 33 3.1.1 Behandelverloop AB ... 33 3.1.2 Behandelverloop HR ... 35 3.2 Testresultaten ... 37 3.2.1 Baseline ... 37

3.2.2 Metingen voor, tijdens en na therapie ... 38

4. Discussie ... 47

5. Aanbevelingen ... 52

5.1 Aanbevelingen uitvoering grootschalig onderzoek ... 52

5.2 Aanbevelingen voor ontwikkeling applicatie ... 53

6. Referenties ... 56

5

Abstract

English programs which are focused on mapping, which meansassigning grammatical functions on a thematic role, lead to improvement on comprehension of sentences. The purpose of the current study was to investigate whether this improvement also applies to the Dutch program

Werkwoordbegrip op Zinsniveau (Comprehension of Verbs on Sentence level). The effect of the program itself was investigated, for instance by focusing on the lexical sentence comprehension and the role of the different sentence types. Furthermore, the effect of the program on the functional communication and the general language comprehension was measured. This study serves as a pilot study on a large-scale research to the effect of this therapy program. Using a multiple baseline across behaviors design, sentence comprehension was trained during four weeks in a fluent and a non-fluent speaking patient with aphasia. The results show that there is no significant improvement for the non-fluent speaking patient on general language comprehension, sentence comprehension and functional communication. With respect to the fluent speaking patient, there is a significant improvement in functional communication immediatelyafter therapy, but this effect is not existing six weeks post-therapy. The recommendations which are given may lead to a greater effect of the program Werkwoordbegrip op Zinsniveau.

Samenvatting

6

1. Introductie

Het is voor het dagelijks leven van groot belang dat het begrip van zinnen optimaal is. De

aanwezigheid van een afasie kan dit begrip belemmeren, wat een beperking in (sociale) activiteiten tot gevolg heeft. Bastiaanse (2010a) definieert afasie als een verworven taalstoornis, die is

veroorzaakt door focaal hersenletsel dat is ontstaan nadat de taal verworven is. Afhankelijk van de locatie van het letsel zullen er problemen optreden met het taalbegrip, de taalproductie, het schrijven en/of het lezen.

Binnen de afasietherapie is de laatste jaren veel aandacht besteed aan de productie en het begrip van werkwoorden en zinnen. De ontwikkeling van een aantal tests en therapieprogramma’s is hier het voorbeeld van. Om problemen met het werkwoordbegrip en de werkwoordproductie op woord- en zinsniveau te diagnosticeren is de Werkwoorden en Zinnentest (WEZT; Bastiaanse, Maas & Rispens, 2000) ontwikkeld. Al eerder werd het programma Werkwoordproductie op Woord- en Zinsniveau (WWZ; Bastiaanse, Jonkers, Quak & Varela Put, 1996; Links, Hurkmans & Bastiaanse, 2006) op de markt gebracht om de productie van werkwoorden en zinnen te kunnen trainen. Het trainen van het auditieve werkwoordbegrip kan met behulp van het Auditief Taalbegripsprogramma (ATP; Bastiaanse, 2010b) worden gedaan. Voor het trainen van het auditieve zinsbegrip is in

Nederland echter nog geen therapieprogramma uitgegeven dat gebaseerd is op de recente theorieën over (zins)begrip en waarvan het therapie-effect onderzocht is (Meijers & Bastiaanse, 2008). Omdat patiënten grote problemen kunnen hebben met het begrip van zinnen is de ontwikkeling van een therapieprogramma om het zinsbegrip van deze groep mensen te trainen van groot belang. Om in de behoefte aan een dergelijk therapieprogramma te voorzien is het therapieprogramma

Werkwoordbegrip op Woord- en Zinsniveau ontwikkeld, dat opgebouwd is volgens recente theorieën over (zins)begrip. Het programma bevat drie onderdelen: ‘werkwoordbegrip’, ‘zinsbegrip: lexicaal’ en ‘zinsbegrip: woordvolgorde’. Meijers en Bastiaanse (2008) beschreven een deel van dit

therapieprogramma, namelijk ‘zinsbegrip: woordvolgorde’, maar voerden geen effectonderzoek uit. Ook voor het onderdeel ‘zinsbegrip: lexicaal’ is nog geen effectonderzoek uitgevoerd. Op dit moment zijn er initiatieven om grootschalig onderzoek in te zetten naar de effectiviteit van de twee

onderdelen van dit programma die het zinsbegrip trainen. Het eindproduct van dit grootschalige onderzoek zal een applicatie voor de iPad zijn die kan worden ingezet bij het trainen van het begrip op zinsniveau.

7 voor de behandelwijze. Het woordniveau wordt in de huidige studie niet getraind en om die reden zal het therapieprogramma verder aangeduid worden met Werkwoordbegrip op Zinsniveau. Voor de behandeling van problemen in het zinsbegrip is het nodig te weten welke processen van belang zijn bij het begrijpen van auditief aangeboden zinnen. Daarnaast zal er ook kennis moeten zijn van de problemen die kunnen ontstaan bij het zinsbegrip van patiënten met afasie. Dit zal uiteen worden gezet in de paragrafen 1.1 en 1.2. In paragraaf 1.3 worden therapiemethodes voor de behandeling van problemen met het zinsbegrip beschreven.

1.1 Auditief taalbegrip

Het begrip van auditief aangeboden taal is van groot belang, of dit nu eenvoudige woorden of complexe zinnen betreft. De processen die ten grondslag liggen aan het begrijpen van auditief aangeboden woorden en zinnen hebben alles met elkaar te maken. Voor het begrijpen van zinnen is het woordbegrip van belang. Om deze reden wordt er dieper ingegaan op het proces van

woordbegrip, alvorens het proces van zinsbegrip te bespreken. Het begrip van woorden en zinnen door gezonde taalgebruikers kan beschreven worden aan de hand van taalverwerkingsmodellen.

1.1.1 Auditief woordbegrip

Aan de hand van het model van Ellis & Young (1988) kan de taalverwerking op woordniveau worden beschreven. Dit model is gebaseerd op verschijnselen die zich voordoen bij patiënten met

hersenletsel. Een juiste verwerking van woorden vindt plaats aan de hand van verschillende in- en outputlexicons. Voor het auditieve begrip van woorden zijn drie modules van belang. Het betreft de auditieve analyse, het auditieve inputlexicon en het semantisch systeem. Deze bevinden zich linksboven in het taalverwerkingsmodel van Ellis & Young (1988), dat in figuur 1 is weergegeven. Het auditieve analysesysteem

Het auditieve analysesysteem onderscheidt spraakklanken, herkent deze en stelt de juiste volgorde hiervan vast. Hiervoor maakt het auditieve analysesysteem gebruik van de syllabestructuur van een taal. Wanneer een klankreeks binnenkomt, wordt de klankstructuur verdeeld in syllabes. Hiervoor moeten de klanken korte tijd worden vastgehouden in een zogenaamde ‘buffer’ (Bastiaanse, 2010a). De uitkomst van deze analyse wordt doorgegeven aan het auditieve inputlexicon (Ellis & Young, 1996).

Het auditieve inputlexicon

8 worden geactiveerd. De activatie van de verwante woorden dooft uit naarmate er minder

overeenkomende fonemen in het gesproken woord gehoord worden (Bastiaanse, 2010a). Het geactiveerde woord activeert op haar beurt de representatie van de betekenis van het gehoorde woord (Ellis & Young, 1996).

GEHOORD WOORD GELEZEN WOORD

GESPROKEN WOORD GESCHREVEN WOORD

Figuur 1. Taalverwerkingsmodel van Ellis & Young (1996). Het is vereenvoudigd weergegeven, omdat enkel de drie modules voor het auditieve begrip (links bovenaan) van belang zijn in deze studie.

Het semantisch systeem

In het semantisch systeem worden semantische representaties opgeroepen. Dit zijn de interne representaties van de betekenis van woorden en dingen (Ellis & Young, 1996). In het semantisch systeem zijn de lemma’s geordend naar hun betekenis. De manier van activatie in het semantisch systeem verloopt volgens een vergelijkbaar proces als de manier van activatie in het auditieve inputlexicon. Zo worden in het semantische systeem bij het noemen van het woord TAFEL de

9 lemma’s TAFEL, STOEL, BANK geactiveerd en dooft de activatie van de lemma’s van STOEL en BANK uit, zodat het woord wordt begrepen (Bastiaanse, 2010a).

1.1.2 Auditief zinsbegrip

Voor het begrijpen van auditief aangeboden zinnen worden dezelfde lexicons gebruikt als voor het auditieve begrip van woorden. Daarnaast moeten gehoorde zinnen worden ontleed voordat ze begrepen worden. De luisteraar moet bijvoorbeeld kunnen bepalen wie wat doet (Bastiaanse, 2010a). De eerste stap in het zinsverwerkingsproces is het ontleden van de zin in het werkwoord en de belangrijkste syntactische zinsdelen. Bij de tweede stap wordt in het lexicon het werkwoord met de bijbehorende thematische rollen opgezocht. De derde stap bestaat uit het interpreteren van de syntactische zinsdelen in overeenstemming met de bijbehorende rollen, het mappen (Bastiaanse et al., 2000). In figuur 2 is een model voor zinsverwerking weergegeven.

Figuur 2. Model voor productie en begrip van gesproken woorden en zinnen (Bastiaanse, 2010a).

Het model is grotendeels gebaseerd op het zinsverwerkingsmodel van Levelt (1989). In het model zijn de drie modules voor woordbegrip ook verwerkt.

Zinsverwerking

10 rollen een werkwoord bevat en welke type thematische rollen dit zijn. Door middel van de

zogenaamde argumentstructuur wordt aangegeven hoeveel grammaticale entiteiten een verplichte rol spelen bij het werkwoord. Dit zijn de argumenten. Een voorbeeld is het werkwoord zagen. Dit bevat 2 argumenten, namelijk degene die zaagt en dat wat gezaagd wordt. Argumenten krijgen altijd een thematische rol. In het voorbeeld van zagen is degene die zaagt de agens, de handelend persoon en dat wat gezaagd wordt het thema, datgene wat de handeling ondergaat (Bastiaanse, 2010a). Er zijn meer thematische rollen dan alleen agens en thema. Deze zijn weergegeven in het kader in figuur 3.

Figuur 3. Thematische rollen en hun betekenis (Bastiaanse, 2010a).

Behalve thematische rollen hebben werkwoorden ook grammaticale rollen, zoals subject en object. Het subject bepaalt de vervoeging van het werkwoord. In het Nederlands gebeurt dit via de

syntactische eigenschappen persoon en getal. Het object komt in een normale Nederlandse hoofdzin na het werkwoord; in een bijzin komt deze juist voor het werkwoord. Het object van een werkwoord, vaak ‘direct object’ genoemd, zorgt ervoor dat het transitieve werkwoord een tweede argument heeft, naast het subject. Het kan ook voorkomen bij een voorzetsel, een zogenaamd object van een prepositie (Zwart, 2011). Naast de thematische en grammaticale rollen die een werkwoord heeft, drukt men met een werkwoord ook een tijdsaspect uit.

Het proces van het identificeren van de grammaticale en thematische rollen met behulp van de grammaticale structuur en de woordvolgorde wordt grammaticale decodering genoemd. Voor een goed begrip van de zin is niet alleen de lexicale informatie nodig, maar ook de morfosyntactische informatie, de structuur van de woorden en de zin. Het proces van het toekennen van een thematische rol aan een grammaticale functie wordt mapping genoemd. Er is geen

een-op-een-Thematische rollen

Agens = handelende persoon Teun overhandigde Kim de brief

Thema = persoon/ding dat de handeling ondergaat Teun overhandigde Kim de brief Experiencer = degene die iets ervaart Teun irriteert Kim

Recipiënt = ontvanger Teun overhandigde Kim de brief

Bron = waar de handeling haar oorsprong heeft Het schip vertrok vanuit de haven Locatie = plaats waar een handeling zich voltrekt De kinderen spelen in het park Thematische rollen die alleen door adjuncten vervuld kunnen worden:

Instrument = datgene waarmee een handeling wordt Hij schrijft met de nieuwe pen uitgevoerd

Tijd = periode waarin een handeling plaatsheeft De man gaat drie weken weg Wijze = de manier waarop een handeling wordt De man loopt op zijn gemak

11 relatie tussen de thematische en grammaticale rollen. Bij het begrijpen van een zin is het essentieel dat de lezer of hoorder het werkwoord, met zijn uitgangen, goed begrijpt, zodat hij de grammaticale en thematische rollen kan identificeren. Begrip van zelfstandig naamwoorden en de functie en betekenis van voorzetsels en voornaamwoorden is hierbij onmisbaar. Ook moet de hoorder bijvoorbeeld weten dat een zinsdeel dat een ‘door-bepaling’ bevat, aan kan geven dat de volgende naamwoordconstituent de rol van agens krijgt (Bastiaanse, 2010a). Het proces van zinsbegrip is schematisch weergegeven in figuur 4.

gehoorde zin

TEKENEN (Agens, Thema) identificeren van het werkwoord TEKENEN (Agens, Thema)

TEKENEN grammaticale decodering (1) TEKENEN

MAN = onderwerp vaststellen van grammaticale rollen VROUW = onderwerp VROUW = lijdend voorwerp op basis van morfologie en woordvolgorde DOOR MAN = door-

bepaling passief TEKENEN grammaticale decodering (2) TEKENEN

MAN onderwerp, agens mapping VROUW onderwerp, thema

VROUW lijdend voorwerp, thema MAN door-bepaling, agens

Figuur 4. Proces van zinsbegrip van actieve (links) en passieve (rechts) zinnen (Bastiaanse, 2010a). Van der Velden,Van Loon-Vervoon en Jonkers (2003) noemen net als Bastiaanse (2010a) het woordherkenningsproces als noodzakelijke voorwaarde voor het begrip van zinnen. Zij gaan bij de verwerking van zinnen verder meer in op de pragmatische interpretatie van zinnen. Als eerste fase van het zinsbegrip geven zij aan dat de losse woordbetekenissen van een zin moeten worden geïntegreerd tot een betekenisvol geheel. Dit is de lexicale integratie. Vervolgens wordt in de tweede fase de zin gekoppeld aan de situatie waarin de zin wordt geuit. Er ontstaat een mentaal model. De derde fase bestaat uit de relatie tussen het mentale model en de informatie uit het geheugen van de luisteraar of lezer. Vervolgens kan de zin worden geïnterpreteerd.

Woordvolgorde

De volgorde van het werkwoord en de thematische en grammaticale rollen kan in het Nederlands verschillend zijn. De volgorde voor de hoofdzin is onderwerp – persoonsvorm – lijdend voorwerp (bv. De man snoeit de heg). Voor de bijzin is de volgorde onderwerp – lijdend voorwerp – persoonsvorm (bv. [Ik zie] dat de man de heg snoeit). Ook als er in de hoofdzin een hulpwerkwoord of modaal

De man tekent de vrouw De vrouw wordt door de

12 werkwoord staat, heeft het werkwoord zijn plaats achterin de zin (bv. De man gaat de heg snoeien.). Voor taalkundigen is dit reden om aan te nemen dat de basispositie van het werkwoord in het Nederlands de laatste plaats is en dat alleen in een declaratieve hoofdzin het vervoegde werkwoord (de persoonsvorm) op de tweede positie staat. Dit komt ook voor bij het invoegen van andere

zinsdelen, zoals vraagwoorden. In een zin als ‘Wat gaat de man snoeien?’ wordt het lijdend voorwerp ‘wat’ verplaatst naar de eerste zinspositie en komt het hulpwerkwoord ‘gaat’ op de tweede positie in de zin te staan. Het lexicale werkwoord, dat de handeling weergeeft, bevindt zich ook nu op de laatste positie. Een andere bekende verplaatsing, die ook binnen de afasiologie een grote rol speelt, is die in de passieve zinnen. In een passieve zin wordt het thema van de zin het grammaticale onderwerp. De agens wordt door middel van een bijwoordelijke bepaling, een zogenaamde door-bepaling, weergegeven (Bastiaanse et al., 2000). Over de problemen die kunnen ontstaan in het begrip van zinnen handelt de volgende paragraaf.

1.2 Auditief zinsbegrip en afasie

Over het algemeen wordt aangenomen dat een stoornis in het auditieve zinsbegrip veroorzaakt kan worden door twee typen stoornissen. Ten eerste kan een stoornis op woordniveau voorkomen, waardoor de individuele woorden in een zin niet begrepen worden. Het begrip van de hele zin is dan moeilijk, zeker wanneer de semantische representatie van werkwoorden is aangedaan. Zinnen worden immers gebouwd rondom werkwoorden (Bastiaanse, 2010a). Van der Velden et al. (2003) geven voor patiënten met een afasie van Broca aan dat de fase van lexicale integratie, het integreren van losse woordbetekenissen van een zin tot een betekenisvol geheel , vaak gestoord is. Een tweede oorzaak voor auditieve zinsbegripsproblemen is een stoornis in de grammaticale decodering

(Bastiaanse, 2010a). Een grammaticale stoornis zal vooral tot uiting komen bij het begrijpen van complexe zinnen, zoals passieven, die zonder grammaticale codering ambigu zijn. Met name semantisch reversibele zinnen zijn moeilijk te begrijpen voor afasiepatiënten (Bastiaanse, 2010a). Een patiënt met grammaticale stoornissen heeft moeite met het toekennen van de thematische rollen in een zin als ‘de jongen wordt getekend door het meisje’ en kan deze zin begrijpen als ‘de jongen tekent het meisje’.

13 worden op basis van de betekenis van de woorden en kennis van de wereld (bijv. De appel die het meisje at, was rood).

Voor de problemen met het zinsbegrip bij patiënten met een afasie van Wernicke worden andere onderliggende oorzaken genoemd dan voor het zinsbegripsprobleem dat patiënten met een afasie van Broca en een conductie-afasie hebben. In paragraaf 1.2.1 worden deze verschillen besproken. De verschillende hypotheses rondom zinsbegripsproblemen bij deze patiënten worden in 1.2.2

behandeld. Daarnaast is een aantal factoren te noemen dat van invloed is op het zinsbegrip. Deze worden uiteen gezet in paragraaf 1.2.3.

1.2.1 Onderliggende oorzaken

Bij een afasie van Broca en bij een conductie-afasie werd als onderliggende oorzaak een syntactisch probleem aangetoond, terwijl bij een afasie van Wernicke lexicaal-semantische moeilijkheden de reden zijn van het probleem met het begrijpen van zinnen (o.a. Caramazza & Zurif; 1976; Zurif; Swinney, Prather, Solomon & Bushell, 1993). Zo beschrijven Caramazza en Miceli (1991) een vloeiend sprekende afasiepatiënt, die problemen heeft met het verwerken van de thematische rollen in zinnen, terwijl de verwerking van de morfologische structuur van zinnen bewaard is gebleven. Volgens Sherman en Schweikert (1989) moet er echter geen onderscheid worden gemaakt tussen deze twee mogelijke onderliggende stoornissen bij agrammatische afasiepatiënten. Zij toonden aan dat zowel semantische als syntactische informatie bijdraagt aan het begrip van zinnen door

agrammatische afasiepatiënten. Dat patiënten met een afasie van Broca zowel syntactische als semantische problemen hebben, toonden ook Shapiro en Levine (1990) aan. Zij brachten aan het licht dat zowel patiënten met een afasie van Broca als patiënten met een afasie van Wernicke moeite hebben met de verwerking van werkwoorden. Bij de patiënten met een afasie van Broca was dit beperkt tot werkwoorden met een complexe thematische structuur. Voor patiënten met een afasie van Wernicke gold dat zij moeite hadden met het activeren van alle informatie over de

argumentstructuur van een werkwoord op het moment dat zij een werkwoord in een zin hoorden. Ook Bastiaanse en Edwards (2004) toonden aan dat het zinsbegripsprobleem bij patiënten met een afasie van Wernicke zich niet alleen beperkt tot lexicaal-semantische moeilijkheden. Ook

syntactische moeilijkheden liggen volgens hen ten grondslag aan het zinsbegripsprobleem. In beide patiëntengroepen is er derhalve sprake van een probleem met het zinsbegrip. Volgens Caplan, Waters en Hildebrandt (1997) correleert een zinsbegripsprobleem niet met een afasiesyndroom. De bevindingen van Caramazza en Zurif (1976) vormden de aanzet tot het opstellen van verschillende hypotheses en theorieën over zinsverwerkingsproblemen bij afasiepatiënten in de afgelopen

14

1.2.2 Hypotheses zinsbegrip en afasie

Veel onderzoekers houden vast aan de visie dat problemen met het zinsbegrip veroorzaakt worden door specifieke tekorten. De mapping hypothese van Linebarger en collega’s (Schwartz, Saffran en Marin, 1980; Linebarger, Schwartz, & Saffran, 1983; Linebarger, 1995; Saffran & Schwartz, 1988) is hier een voorbeeld van. Linebarger en collega’s toonden aan dat agrammatische patiënten wel syntactische representaties kunnen construeren, maar moeite hebben met het mappen van de grammaticale rollen in een zin met de thematische rollen, zowel in actieve als in passieve zinnen. Dit werd aangetoond voor zowel taalbegrip als taalproductie (Schwartz et al., 1980). Ook het

zinsbegripsprobleem van vloeiend sprekende afasiepatiënten kan door middel van deze hypothese worden verklaard (Martin & Blossom-Stach, 1986). Het probleem met mapping kan gelegen zijn in het begrip van de thematische rollen bij het werkwoord of in het toekennen van thematische rollen aan naamwoorden op basis van hun syntactische functie, zoals subject en object (Saffran & Schwartz, 1988; Schwartz, Linebarger, Saffran & Pate, 1987). Dat een probleem met het mappen van

syntactische rollen met thematische rollen de onderliggende oorzaak voor het zinsbegripsprobleem is, werd in meerdere onderzoeken bevestigd (o.a. Caramazza & Zurif, 1976; Berndt & Caramazza, 1980; Caplan, Baker & Dehaut, 1985; Caplan & Futter, 1986; Caplan & Hildebrandt, 1988).

Grodzinsky (1986) sprak de mappingtheorie tegen. Binnen de mappingtheorie wordt uitgegaan van een vaste strategie om aan het eerste naamwoord in de zin de rol van agens toe te kennen. Dit gaat volgens Grodzinsky (1986) echter niet altijd op, omdat thematische rollen ook in een andere volgorde in een zin kunnen worden weergegeven, zoals in passieve zinnen het geval is. Een alternatieve hypothese die Grodzinsky (1986) opstelde, is de Trace Deletion Hypothesis. Deze is gebaseerd op de Regeer- en Bindtheorie van Chomsky (1981). Met deze hypothese wordt verondersteld dat

agrammatische patiënten er niet in slagen om het spoor in een syntactische representatie op te roepen. Dit heeft zijn invloed op zowel het begrip als de productie van zinnen die een spoor

15 en boden een alternatieve hypothese, de Double Dependency Hypothesis. Deze staat voor dat sporen intact zijn gebleven, maar dat de relatie met hun antecedent is verstoord. Als er binnen de zin slechts één samenhang van een antecedent met zijn spoor aanwezig is, wordt verondersteld dat de

syntactische representatie niet compleet zal zijn. De zin is dan echter wel goed te interpreteren, omdat hij geen ambigue betekenis in zich heeft. Wanneer er echter twee keer een samenhang van een spoor en zijn antecedent in een zin aanwezig is, wordt de syntactische representatie semantisch ambigu en ontstaan er problemen met de betekenis. Ook Bastiaanse en Van Zonneveld (2006) stelden een alternatieve hypothese op voor het Duits en het Nederlands, namelijk de Derived Order Problem Hypothesis. Deze hypothese veronderstelt dat elke taal een standaard woordvolgorde heeft en dat patiënten met een afasie van Broca moeite hebben met de productie en het begrip van zinnen die een afgeleide woordvolgorde hebben. De plaats van het werkwoord ten opzichte van de

argumenten speelt in deze hypothese geen rol, in tegenstelling tot in de Trace Deletion Hypothese. Een andere kijk op het zinsbegripsprobleem betreft het proces van zinsverwerking en de rol van het werkgeheugen hierin. Zo geven Caramazza, Basili, Koller en Berndt (1980) bewijs voor een stoornis in het auditief-verbale korte termijn geheugen als reden voor de problemen met de taalverwerking, waaronder het zinsbegrip, voor een patiënt met conductie-afasie. Ook Baddeley (1986) stelt dat het korte termijngeheugen van belang is bij het begrijpen van zinnen en dat de werking hiervan bij afasiepatiënten tekorten vertoont.

De Capacity Constraint Hypothese (Miyake, Carpenter & Just, 1994) is een van de hypotheses die ingaat op de rol van het werkgeheugen bij het zinsbegrip. Miyake et al. (1994) stelden met deze hypothese dat de problemen met de verwerking van zinnen gebaseerd is op een algemene beperking van het werkgeheugen. Er is volgens Miyake et al. (1994) sprake van een effect van zinslengte. Deze hypothese is niet, zoals de Trace Deletion Hypothese (Grodzinsky, 1986) beperkt tot de prestatie van agrammatische patiënten, maar is opgesteld op basis van de begripshiërarchieën van verschillende zinstypen en betreft het zinsbegrip bij verschillende typen afasie. Haarmann, Just en Carpenter (1997) borduurden voort op de Capacity Constraint Hypothese met een computermodel waarin zij uitgingen van een pathologische reductie in de activatie van het werkgeheugen. Zij bevestigden hiermee de hypothese van Miyake et al. (1994). De Capacity Constraint Hypothese biedt volgens Berndt et al. (1997) een verklaring voor de prestatie op zinsbegrip van de groep patiënten, maar gaat niet op wanneer de individuele data van de patiënten worden geanalyseerd. Zo werden hele passieve zinnen beter begrepen dan afgebroken passieve zinnen en presteert een aantal patiënten beter op items met passieve zinnen dan op items met actieve zinnen. Dit kan niet worden verklaard door een beperking in de capaciteit van het werkgeheugen.

16 zinsbegripsprobleem. Een reductie in de inputbuffer is volgens Caplan en collega’s (Caplan, 2006; Caplan, DeDe & Michaud, 2006; Caplan, Waters, DeDe, Michaud & Reddy, 2007) de belangrijkste, wellicht de enige, oorzaak van het zinsbegripsprobleem.

1.2.3 Factoren die van invloed zijn op het zinsbegrip

Overige aspecten die van invloed zijn op het begrip van zinnen, zijn woordvolgorde (Caplan et al., 1985; Caplan et al., 1997; O’Grady & Lee, 2005), het aantal werkwoorden in de zin (Caplan et al., 1985) en het aantal thematische rollen bij een werkwoord (Caplan et al., 1985; Shapiro & Levine, 1990). Jarema, Kadzielawa en Waite (1987) toonden voor een Poolse agrammatische afasiepatiënt aan dat een afwijkende woordvolgorde een slechter zinsbegrip oplevert. De afwijkende volgorde op zichzelf lijkt volgens Bastiaanse en Edwards (2004) niet de oorzaak te zijn van de begripsproblemen, maar het begripsprobleem is eerder te wijten aan de verplaatsing van de argumenten. Dit werd zowel voor patiënten met een afasie van Broca als met een afasie van Wernicke gevonden. Zinnen met een afwijkende volgorde van agens en thema zijn moeilijker dan zinnen waarin de agens als eerste wordt genoemd. Dit werd ook door Caplan et al. (2006, 2007) bewezen. Een foutenanalyse laat zien dat de meeste fouten het verwisselen van de thematische rollen betreffen, zowel bij patiënten met een afasie van Wernicke als bij patiënten met een afasie van Broca (Caplan et al., 2006, 2007). Andere kenmerken die van invloed zijn op het zinsbegrip zijn het aantal proposities in de zin (Caplan et al., 1997) en de invloed van naamval (Druks & Marshall, 1995). Druks en Marshall (1995) voerden een casestudie uit bij twee patiënten met een afasie van Broca. Zij lieten een tegenovergesteld beeld zien voor wat betreft het begrip van actieve en passieve zinnen. De ene patiënt presteerde goed op items met actieve zinnen, maar presteerde onder kansniveau op items met passieve zinnen. De andere patiënt presteerde op kansniveau op actieve zinnen, terwijl hij boven kansniveau scoorde op passieve zinnen. Als verklaring voor deze bevinding noemen Druks en

17 laagfrequente woorden is voor afasiepatiënten moeilijker dan het begrip van zinnen die

hoogfrequente woorden bevatten. Daarnaast is het begrip van geschreven zinnen moeilijker dan van gesproken zinnen.

1.3 Therapie voor begripsproblemen op zinsniveau

Er is, behalve het therapieprogramma waarvan in het huidige onderzoek het effect gemeten wordt, geen Nederlandstalig therapieprogramma voor de training van het zinsbegrip (Bastiaanse, 2010a). Er zijn enkele oefeningen te vinden in Logotherapia (Bonta & Sistermans-Theunisse, 1993), een uit het Duits vertaald programma dat tal van taaloefeningen op alle niveaus bevat. Het therapieprogramma dat in het huidige onderzoek gebruikt wordt, is een aanvulling op het al bestaande materiaal voor het trainen van het woordbegrip, namelijk het Auditief TaalbegripsProgramma (ATP; Bastiaanse, 2010b). In het huidige onderzoek wordt namelijk gebruik gemaakt van een onderdeel voor het zinsbegrip. In tegenstelling tot de afwezigheid van een therapieprogramma op dit gebied in Nederland en inherent daaraan ook de afwezigheid van onderzoek hiernaar, is voor het Engels veel onderzoek gedaan naar therapie voor begripsproblemen op zinsniveau. In 1986 ontwikkelde Jones een therapiemethode gebaseerd op de mappingtheorie. Deze methode is gericht op de rol van woordvolgorde, met name in semantisch reversibele zinnen en wordt mappingtherapie genoemd. Jones introduceerde deze therapie bij de behandeling van een patiënt met een ernstige afasie van Broca. Zij werkte met geschreven zinnen en stelde in haar therapiemethode het werkwoord centraal. Bij een zin als ‘gisteren knuffelde de man zijn zoontje in het park’ moest de patiënt eerst het

18 werd verbetering gevonden bij verschillende participanten. Een tweede therapiemogelijkheid is de ‘Sentence Ordering Therapy’ (Byng, Nickels & Black, 1994; Nickels, Byng & Black, 1991). Ook hier vormt het werkwoord het uitgangspunt. In deze therapiebenadering krijgt de patiënt de opdracht om de agens en het thema in een afbeelding te identificeren. Elke zin wordt ondersteund met een zinsanagram van de inhoudswoorden en een syntactisch frame. Byng (1988) beschreef een therapie waarin de focus lag op woordvolgorde in reversibele zinnen. In deze therapie werden echter

preposities gebruikt in plaats van werkwoorden. Deze therapie leidde tot verbetering van het begrip van zinnen waarin mapping van thematische en syntactische rollen cruciaal is.

Mitchum en collega’s (Haendiges, Berndt & Mitchum, 1996; Mitchum, Haendiges & Berndt, 1995) kozen voor een andere benadering. Zij legden de nadruk op de volgorde van de naamwoordfrasen en de werkwoordsmorfologie. Net als andere therapieën voor mapping beoogt deze therapie een link te leggen tussen zinsstructuur en zinsbetekenis. Het afwisselend gebruik van de actieve en passieve zinnen, in combinatie met een specifiek systeem van zinsrepetitie en feedback over de gegeven antwoorden, werd gebruikt om de patiënt bewust te maken van de verschillen in zinsstructuren en de betekenis van de zinnen. Er werd een duidelijke verbetering aangetoond bij passieve en actieve zinnen bij zowel getrainde als ongetrainde items. Bij actieve zinnen was de verbetering groter dan bij de passieve zinnen. De verbetering in de prestatie op ongetrainde zinnen was echter na zeven weken niet meer aanwezig. Verder werd een (niet verwachte) generalisatie gevonden van gesproken zinsbegrip naar geschreven zinsbegrip.

Het resultaat van therapie gericht op mapping is erg gevarieerd, maar mappingtherapie leidt over het algemeen tot sterke verbetering van het zinsbegrip (Mitchum, Greenwald en Berndt, 2000). Deze verbetering is echter bij veel patiënten bij de nameting niet meer zichtbaar. Mitchum et al. (2000) geven aan dat slechts drie van de zeventien beschreven patiënten bij alle nametingen nog grote vooruitgangen lieten zien. Voor de andere veertien patiënten gold dat de vooruitgang op de langere termijn beperkt was. 2 patiënten volhardden in hun problemen met mappen. Zij waren niet in staat om dat wat zij leerden bij het mappen van de argumenten en thematische rollen in de ene

19 Een therapiemethode met een andere benadering is de behandeling van onderliggende vormen (Treatment of Underlying Forms; TUF) van Thompson en collega’s (Jacobs & Thompson, 2000; Thompson, Shapiro, Kiran & Sobecks, 2003; Thompson & Shapiro, 2005). Deze benadering is deels vergelijkbaar met de mapping therapie. Beide vormen van therapie richten zich op het werkwoord en de bijbehorende thematische rollen en op de syntactische eigenschappen van zinnen. De therapie van Thompson en collega’s onderscheidt zich echter van de mapping therapie door zich te richten op het trainen van complexe zinnen, met als doel het begrip van minder complexe zinnen automatisch mee te trainen.De therapie is gericht op zowel het werkwoord en de bijbehorende

argumentstructuur als op de linguïstische verplaatsing die vereist is voor het afleiden van de doelzinnen. De zinnen die werden getraind, bestonden uit twee typen. Ten eerste betrof dit de zinnen die wh-verplaatsing vereisen (zoals object-cleft zinnen: Het was de man die de vrouw kuste). Verbetering in deze zinnen leidde tot generalisatie naar andere zinnen waarin wh-verplaatsing optreedt. De andere zinnen die in de therapie die Thompson en collega’s onderzoeken aandacht kregen, waren de zinnen die verplaatsing van naamwoorden vereisen (zoals passieve zinnen). Ook het trainen van dit type zinnen leidde tot generalisatie naar andere typen zinnen waarin verplaatsing van naamwoorden vereist is. Uit resultaten van deze studies blijkt dat het trainen van complexe zinnen leidde tot verbetering in de zinsproductie en het zinsbegrip. Ook werd een grotere

generalisatie naar ongetrainde items gevonden in vergelijking met het trainen van minder complexe zinnen (Thompson et al., 2003). Verder werd gevonden dat training van het zinsbegrip de

zinsproductie verbeterde, terwijl training van de zinsproductie minder effectief was voor verbetering van het zinsbegrip. Er trad generalisatie op naar vraagzinnen na training van object relatiefzinnen. Een tweede belangrijke bevinding van Thompson en collega’s (Thompson et al., 2003; Thompson & Shapiro, 2007) is de Complexity Account of Therapy Efficacy (CATE). Deze houdt in dat succesvolle behandeling van complexe structuren leidt tot generalisatie van deze vooruitgang naar minder complexe, linguïstisch gerelateerde structuren.

Kiran et al. (2012) onderzochten twee vormen van therapie, namelijk het matchen van zinnen bij afbeeldingen en het manipuleren van objecten. Er werden verschillende zinstypes getraind, te weten object relatiefzinnen, object cleft-constructies, passieven en unaccusatieven. Object relatiefzinnen met een complexe NP en actieve zinnen met drie NP’s werden ter controle getraind. Uit dit onderzoek bleek dat beide vormen van mapping-therapie effectief zijn voor zinsbegrip.

1.4 Het huidige onderzoek

Bastiaanse ontwikkelde een therapieprogramma voor het trainen van het zinsbegrip in het

20 als zinsbegrip van verschillende zinstypen, waarbij woordvolgorde van belang is. Het effect van dit therapieprogramma wordt in de huidige studie beschreven.

Het doel van de huidige studie was het meten van het effect van het therapieprogramma Werkwoordbegrip op Zinsniveau en het geven van aanbevelingen voor de behandeling in het grootschalige onderzoek naar het effect van dit programma. Het effect van het programma op zichzelf wordt onderzocht, waarbij wordt ingegaan op het lexicale zinsbegrip en de verschillende zinstypen. Daarnaast wordt het effect van het programma op de functionele communicatie en op het taalbegrip in het algemeen onderzocht.

Voor wat betreft het lexicale zinsbegrip wordt in lijn met Caplan et al. (1997) verwacht dat zinnen met een afwijkende volgorde moeilijker worden begrepen dan zinnen met een standaardvolgorde (agens, verbum, thema). Ook wordt op grond van Caplan et al. (1997) verwacht dat langere zinnen moeilijker zijn en het begrip hiervan meer training vereist dan het begrip van kortere zinnen. Dit zou binnen de therapie van Zinsbegrip: lexicaal naar voren kunnen komen in meer behandelingen voor de intransitieve zinnen met een bijwoordelijke bepaling dan voor de intransitieve zinnen zonder bijwoordelijke bepaling. In lijn met Bastiaanse en Van Zonneveld (1998) wordt verwacht dat training van de zinnen in Zinsbegrip: lexicaal met het vervoegde werkwoord moeilijker zijn dan zinnen met de infinitieven. Het oproepen van werkwoorden in een zin is volgens hen afhankelijk van de positie in de zin, waarbij het begrip van vervoegde werkwoorden in de hoofdzin significant moeilijker is.

21

2. Methode

In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens ingegaan op de participanten in dit onderzoek, de test- en behandelmaterialen en de procedure.

2.1 Participanten

Voor dit onderzoek werden 2 revalidanten geïncludeerd die logopedische behandeling kregen in Revalidatiecentrum De Vogellanden. De revalidanten voldeden aan een aantal inclusiecriteria. Ze hadden een enkelvoudige laesie in de linkerhemisfeer en waren minimaal 4 weken post onset. Verder behaalden zij een score van 20 of lager op de subtest Auditief Zinsbegrip van de AAT (Graetz, Bleser & Willmes, 1991), die een maximale score van 30 kent. De revalidanten waren niet bekend met ernstige cognitieve problemen. De medische geschiedenis en de afasiediagnostiek van beide revalidanten wordt hier beschreven.

AB

AB is een 53-jarige man. Hij is op 22 januari 2014 opgenomen in het ziekenhuis wegens een ischemisch CVA in de linker hemisfeer in het stroomgebied van de arteri cerebri media. Op de CT cerebrum was te zien dat er sprake was van een groot media infarct in de linker hemisfeer. De medische voorgeschiedenis van AB toont hartproblemen, nekklachten en pijnklachten in de linkerarm als gevolg van een auto-ongeval, neurologische verschijnselen met incontinentie, vermoeden van ziekte van Lyme, LUTS, supraventriculaire ritmestoornis en gastro-enteritis. In februari 2014 is AB opgenomen in het revalidatiecentrum. AB had aanvankelijk een forse afasie, kon alleen geluiden maken en zei een enkele keer ‘ja’. Het taalbegrip was erg beperkt.

AB is bij de start van deze studie 10 weken post onset en nog steeds erg beperkt in het spreken. AB heeft een globale afasie, afgaand op de ALLOC-classificatie en het klinisch oordeel van de

behandelend logopedisten. De ernst van zijn begripsstoornis is matig tot zwaar.

AB is getrouwd en heeft drie kinderen in de leeftijd van 13, 15 en 17 jaar. AB is dierenarts van beroep en heeft samen met een vriend een eigen bedrijf. De hobby’s van AB zijn fietsen, schaatsen en buiten zijn.

Afasiediagnostiek

Voorafgaand aan de therapie is door middel van de AAT aangetoond dat AB in zijn spontane taal in onvolledige, meestal onverstaanbare uitingen sprak en bijna uitsluitend taalautomatismen gebruikte. In zijn spontane taal was een bijna uitsluitend zinloze aaneenrijging van woorden, frasen en

22 Sandt-Koenderman, Van Gelder-Houthuizen, Wiegers, & Wielaert, 2009) gaf aan dat AB

communicatief ernstig beperkt was. De ScreeLing (Visch-Brink & Sandt-Koenderman, 2006) liet een stoornis zien in alle taaldomeinen. PALPA taken 45 en 46 toonden een afwijkende semantiek, evenals de Verbale en Visuele taak van de Semantische Associatie Test (Visch-Brink, Stronks & Denes, 2005). In Tabel 1 zijn de scores die AB op de tests haalde, weergegeven.

Tabel 1. Testresultaten AB Test

AAT (27-3-2014)

Ruwe score Percentielscore Ernst

Spontane taal 1, 0, 1, 1, 0, 0 Token Test 50 6 Z Naspreken 0 1 Z Schrijftaal 1 7 Z Benoemen 0 4 Z Taalbegrip 71 30 Z-M Scenario Test (4-4-2014) 35 34 Ernstig

Screeling (25-3-2014) Ruwe score Interpretatie

Semantiek 14 Ernstig aangedaan

Fonologie 8 Zeer ernstig aangedaan

Syntaxis 8 Zeer ernstig aangedaan

PALPA (20-2-2014) 45: Matchen gesproken woord-afbeelding 20 Sterk afwijkend (Range controlegroep: 39-40) 46: Matchen geschreven woord-afbeelding 17 Sterk afwijkend (Range controlegroep: 38-40)

Semantische Associatie Test (18-2-2014)

SAT Verbaal 12 P < 5%: Ernstige verbaal semantische stoornis

SAT Visueel 23 P < 5%: Matige visueel semantische stoornis HR

HR is een 69-jarige man. Hij is op 17 september 2013 in het ziekenhuis opgenomen vanwege een grote parenchymateuze bloeding in de linker hemisfeer. Dit had een forse afasie en een parese rechts in arm en been tot gevolg. Daarnaast heeft HR een hemianopsie als gevolg van de bloeding, die hij echter goed kan compenseren. HR is bekend met hart- en vaatziekten en heeft hiervoor al enkele operaties ondergaan.

23 parafasieën hoorbaar. De feedback van HR was aanvankelijk ernstig gestoord. HR hoorde de door hem zelf gemaakte parafasieën niet. Logopedische therapie richtte zich op het naspreken en de semantiek.

HR is op 18 november 2013 opgenomen in Revalidatiecentrum De Vogellanden. Logopedische therapie richtte zich toen op zowel het verbeteren van de semantiek en het begrip als op het

verbeteren van het spreken op gespreksniveau. Hierbij was de feedback van HR op zijn eigen spreken van belang.

In het algemeen kan bij de aanvang van de therapie van de huidige studie, 30 weken post onset, gesteld worden dat er vooruitgang is op alle gebieden. De ALLOC-classificatie van de AAT geeft geen profiel weer. Het oordeel van de behandelend logopedist en klinisch linguïst was dat er sprake leek te zijn van een conductie-afasie. De ernst van zijn begripsstoornis was gemiddeld tot zwaar. HR is getrouwd, heeft drie kinderen en zes kleinkinderen. HR is veiligheidsdeskundige geweest bij Scania. Zijn hobby’s zijn muziek luisteren, zingen en muziek maken. HR speelt zelf cello en gitaar.

Afasiediagnostiek

Er is een aantal tests afgenomen in de tijd dat HR in behandeling is bij de afdeling logopedie van Revalidatiecentrum De Vogellanden. Op alle subtests van de AAT werd door HR een lage score behaald met een zware ernst. Daarnaast toonden resultaten op de ScreeLing aan dat er problemen in zowel de semantiek en fonologie als in de syntaxis aanwezig waren en dat deze in december niet significant waren verbeterd ten opzichte van november. Ook het herhalen van non-woorden en bestaande woorden was in die periode sterk afwijkend.

De situatie op moment van starten van de therapie die in de huidige studie wordt besproken, was dat HR in spontane taal veel inhoudsloze frasen en fonematische neologismen liet horen. Een

gesprek over bekende onderwerpen was mogelijk met hulp van de gesprekspartner. De Analyse voor Spontane Taal bij Afasie (ASTA; Boxum, Scheer & Zwaga, 2013) gaf aan dat HR voldoende zelfstandig naamwoorden gebruikte, maar dat het aantal lexicale werkwoorden afwijkend was. Daarnaast kwamen er zowel semantische als fonologische parafasieën voor en werd er een neologisme gehoord. Het aantal correcte uitingen dat HR produceerde, was te laag. Ook was er een afwijkende score op de finietheidsindex. Tot slot was het aantal bijzinnen afwijkend hoog.

24 Tabel 2. Testresultaten HR

Testscores HR

AAT 13-12-2013 18-4-2014

Ruwe score Percentiel-score

Ernst Ruwe score Percentiel- score

Ernst Vooruit gang?

Spontane taal 2, 5, 5, 2, 2, 4 2, 5, 5, 3, 2, 4

Token Test 43 27 Z 41 32 Z-M Niet-sign. Naspreken 63 18 Z 82 30 Z-M Sign. Schrijftaal 23 26 Z 48 48 M Sign. Benoemen 30 23 Z 49 32 Z-M Sign. Taalbegrip 55 13 Z 60 17 Z-M Niet-sign. ASTA (28-3-2014)

Aantal zelfstandige naamwoorden 35 -1,65 Dhr. produceert voldoende zelfstandig naamwoorden.

TTR zelfstandige naamwoorden 0,83 0,87 Dhr. produceert een gemiddeld aantal verschillende zelfstandig naamwoorden,

Aantal lexicale werkwoorden 14 -3,62 Dhr. produceert een afwijkend aantal lexicale werkwoorden.

TTR lexicale werkwoorden 0,64 0,09 Dhr. produceert een gemiddeld aantal verschillende lexicale werkwoorden.

Semantische parafasieën 9 15,79 Afwijkend aantal semantische parafasieën

Fonologische parafasieën 3 9,09 Afwijkend aantal fonologische parafasieën

Neologismen 1 Afwijkend

Aantal koppel/ modale werkwoorden

10 -0,48 Dhr. gebruikt voldoende koppel/modale werkwoorden

MLU 7,93 -0,40 De uitingslengte van dhr. is gemiddeld.

Percentage correcte uitingen 0,45 -8,00 Dhr. produceert teveel niet correcte uitingen.

Finietheidsindex 0,92 -2,33 Dhr. heeft een afwijkende score op het vervoegen van werkwoorden tot persoonsvormen.

Aantal bijzinnen 13 2,95 Het aantal bijzinnen is afwijkend (hoog)

Semantische Associatie Test (27-3-2014)

Ruwe score Interpretatie

Verbaal 16 P < 5: ernstige verbaal semantische stoornis

Visueel 29 P: 75: Geen visueel semantische stoornis

ScreeLing (10-12-2013 Semantiek 13 Ernstig Fonologie 12 Ernstig Syntaxis 11 Ernstig ScreeLing (22-11-2013) Semantiek 13 Ernstig Fonologie 10 Ernstig Syntaxis 13 Ernstig

PALPA (27-11-2013) Ruwe score Interpretatie

7: Herhalen woordlengte 3/24 Afwijkend

8: Herhalen niet-bestaande woorden

25

2.2 Materialen

De therapie werd gegeven met het programma Werkwoordbegrip op Woord- en Zinsniveau. Dit programma bestaat uit drie onderdelen, namelijk Werkwoordbegrip, Zinsbegrip: lexicaal en Zinsbegrip: woordvolgorde. Binnen het huidige onderzoek werden de twee laatstgenoemde onderdelen gebruikt. Het programma wordt dan ook verder benoemd als het programma voor Werkwoordbegrip op Zinsniveau. Voorafgaand aan de therapie werd een aantal tests afgenomen.

2.2.1 Testmateriaal

Akense Afasie Test (AAT), onderdeel Taalbegrip

De Akense Afasie Test (Graetz et al., 1991) werd voorafgaand aan het onderzoek afgenomen om het type en de ernst van de afasie te kunnen bepalen. De afname van de subtest Taalbegrip werd direct na de therapie en 6 weken na de therapie herhaald.

Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (ANTAT)

De Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (ANTAT; Blomert, Koster & Kean, 1993) is een test om de verbale communicatie van de afasiepatiënt in beeld te brengen. Deze test werd bij revalidant RH op drie momenten afgenomen, namelijk voorafgaand aan de therapie, direct na de therapie en 6 weken na de therapie. De twee verschillende versies van de ANTAT werden afwisselend gebruikt, zodat gemeten kon worden in hoeverre er vooruitgang is in het alledaagse taalgebruik na de therapie met het programma voor Werkwoordbegrip op Zinsniveau.

Scenario Test

De Scenario Test (Meulen, Sandt-Koenderman, Gelder-Houthuizen, Wiegers & Wielaert, 2009) meet de communicatieve vaardigheden van afasiepatiënten in alle beschikbare communicatiekanalen. Om te meten of de therapie zoals beschreven in de huidige studie voor revalidant AB ook effect heeft in de communicatie, werd deze test voorafgaand aan, direct na therapie en 6 weken na therapie afgenomen.

Werkwoordbegrip in Zinnen

26 Werkwoorden en Zinnen Test (WEZT), onderdeel Zinsbegrip

De Werkwoorden- en Zinnen Test (WEZT; Bastiaanse et al., 2000) heeft als doel het diagnosticeren van stoornissen in de gesproken productie en/of het auditieve begrip van werkwoorden en zinnen. De subtest ‘Zinsbegrip’ werd in het huidige onderzoek gebruikt. Er worden in de oorspronkelijke subtest vier typen zinnen getest. Dit zijn:

1. agens – werkwoord – thema (AVT): de man redt de vrouw

2. agens – thema – werkwoord (ATV): (wijs aan op welk plaatje) de man de vrouw redt 3. werkwoord – agens –thema (VAT): (op welk plaatje) redt de man de vrouw?

4. thema – agens – werkwoord (TAV): de man wordt door de vrouw gered

Er werd een zinstype toegevoegd aan deze typen, omdat binnen het therapieprogramma een tweede variant van de passieve zinnen werd getraind. Op deze manier kon ook op dit zinstype een eventuele vooruitgang in het begrip gemeten worden. Daarom werd bij vijf van de tien passieve zinnen uit de oorspronkelijke test (type 4; TAV) de woordvolgorde veranderd. Het werkwoord werd tussen het thema en de agens geplaatst.

5. Thema – werkwoord – agens (TVA): de man wordt gered door de vrouw

Voor elk zinstype geldt dat de patiënt auditief een zin krijgt aangeboden en de opdracht krijgt uit vier afbeeldingen de afbeelding te kiezen die bij de zin past. In figuur 5 staat een voorbeeld afgebeeld.

Figuur 5. Voorbeeld van een item uit de Werkwoorden- en Zinnen Test, onderdeel Zinsbegrip. Aangeboden zin: de man wordt door de vrouw gered (doelplaatje linksonder). Afbeelding linksboven: dubbele afleider (de vrouw wordt door de man opgetild). Afbeelding rechtsboven: lexicale afleider (de

27 Zinsbegrip Complex

De besproken subtest voor zinsbegrip van de WEZT (Bastiaanse et al., 2000) bevat geen materiaal voor het onderzoeken van het begrip van complexe zinnen. Om het effect van therapie op het begrip van dit type zinnen te kunnen meten, werd een test voor het onderzoeken van het begrip van complexe zinnen toegevoegd. Deze bestaat uit tien zinnen van blok 2 van het zinstype ‘complex’ uit het onderdeel ‘Zinsbegrip: woordvolgorde’. Er zal verder worden gesproken over ‘Zinsbegrip Complex’ als verwijzing naar dit testonderdeel. Het gaat bij deze subtest om de complexe zinnen waarbij een keuze moet worden gemaakt uit vier afbeeldingen. De vier afbeeldingen bestaan uit: het doelplaatje, een afbeelding met een omgedraaide-rollen-afleider, een afbeelding met een lexicale afleider en een afbeelding met een dubbele afleider. In figuur 6 is een voorbeelditem weergegeven.

Figuur 6. Voorbeeld van een item uit het onderdeel Complex van het onderdeel ‘Zinsbegrip: woordvolgorde’. Aangeboden zin: de jongen huilt, omdat de man het meisje kust (doelplaatje linksonder). Afbeelding linksboven: omgedraaide rollen (het meisje huilt, omdat de man de jongen

kust). Afbeelding rechtsboven: lexicale afleider (de jongen huilt, omdat de man het meisje slaat).

Afbeelding rechtsonder: dubbele afleider (het meisje huilt, omdat de man de jongen slaat). Controletaken

28 Figuur 7. Voorbeelditem uit Zinsbegrip:

lexicaal blok 4. Doelzin: de man hakt hout (afbeelding linksonder). De lexicale

afleiders zijn: zagen, metselen en timmeren.

Taak 7: Herhalen van bestaande woorden

Met deze taak kan worden onderzocht of er een effect van woordlengte is op het herhalen van woorden. De test is opgebouwd uit één-, twee- en driesyllabige woorden die bestaan uit vijf grafemen. De instructie voor de revalidant luidt: ‘Ik zeg steeds een woord. Wilt u dat woord nazeggen?’ (Bastiaanse et al., 1992).

Taak 15: Fonologische segmentatie van beginklanken

Deze test heeft als doel te onderzoeken in hoeverre de revalidant in staat is om het initiële foneem van een auditief aangeboden woord te segmenteren. Hiervoor worden monosyllabische en niet-bestaande woorden aangeboden. De instructie voor de revalidant luidt: ‘Ik zeg steeds een woord. Wilt u de eerste klank van het woord aanwijzen?’ (Bastiaanse et al., 1992).

2.2.2 Behandelmateriaal

Het Programma voor Werkwoordbegrip op Zinsniveau richt zich op het trainen van het auditieve zinsbegrip met als doel verbetering van het begrip in communicatieve situaties. Het bevat de

onderdelen Zinsbegrip: lexicaal en Zinsbegrip: woordvolgorde. Binnen het therapieprogramma wordt een hiërarchische opbouw in moeilijkheid aangehouden. Het doel, de opbouw en het gebruik van de genoemde therapieonderdelen zullen worden

toegelicht.

Zinsbegrip: lexicaal

Het onderdeel Zinsbegrip: lexicaal traint het begrip van werkwoorden op zinsniveau. Het doel van dit onderdeel is het vergroten van het begrip van acties/handelingen in een zin. Het lexicale zinsbegrip wordt getraind door middel van een zin-plaatje-matchingstaak. De patiënt krijgt als opdracht om bij een auditief aangeboden zin de juiste afbeelding uit vier zwart-wit lijntekeningen aan te wijzen. In figuur 7 is een voorbeeld gegeven van vier

afbeeldingen met als doelzin ‘de man hakt hout’.

In Zinsbegrip: lexicaal is een verdeling gemaakt voor het trainen van de infinitieven en het trainen van de

29 moeilijkheid, die wordt bepaald door het aantal afleiders. Bij stap 1 is er geen semantisch verwante afleider, bij stap 2 is er één semantisch verwante afleider, bij stap 3 zijn er twee semantisch verwante afleiders en bij stap 4 zijn er drie semantisch verwante afleiders. Binnen elke stap worden twee blokken intransitieve werkwoorden, met en zonder bijwoordelijke bepaling en één blok transitieve werkwoorden getraind. De blokken bevatten elk 10 items. De zinnen zijn enkel semantisch niet-reversibele zinnen. Schematisch kan de opbouw van het onderdeel Zinsbegrip: lexicaal worden weergegeven zoals in figuur 8.

Figuur 8. Schematische weergave van de opbouw van Zinsbegrip: lexicaal voor zowel het trainen van infinitieven als persoonsvormen.

Zinsbegrip: woordvolgorde

Het onderdeel Zinsbegrip: woordvolgorde traint het begrip van verschillende zinstypes. Naast het lexicale begrip is hier grammaticale verwerking van belang. Het onderdeel Zinsbegrip: woordvolgorde bevat zowel zinnen in de basisvolgorde als in de afgeleide volgorde. Ook zijn er verschillen in

zinslengte gemeten in woorden en in aantal deelzinnen (Meijers & Bastiaanse, 2008).

Het onderdeel Zinsbegrip: woordvolgorde bevat vijf stappen. Elke stap bevat materiaal om het begrip van één zinstype te trainen: stap 1 traint actieve zinnen, stap 2 bijzinnen, stap 3 vraagzinnen, stap 4 de zinstypen passief 1 en passief 2 en stap 5 complexe zinnen. De zinstypen hebben verschillende woordvolgordes, dat wil zeggen verschillende posities van het werkwoord, de agens en het thema. Van elk zinstype wordt een voorbeeld gegeven in Tabel 3. De volgorde van werkwoord (V), agens (A) en thema (T) wordt weergegeven. Verder wordt aangegeven of de zinnen een ‘basisvolgorde’ of een ‘afgeleide volgorde’ hebben en uit hoeveel deelzinnen de zin bestaat.

Zinsbegrip: lexicaal

Infinitieven & Persoonsvorm

30 Tabel 3. Zinstypes

Stap Zinstype Voorbeeldzin Volgorde Aantal

deelzinnen 1 Actief De man feliciteert de vrouw. AVT, basisvolgorde 1

2 Bijzin Wijs aan op welk plaatje de vrouw de man begroet.

ATV, basisvolgorde 2 3 Vraagzin Op welk plaatje wast de vrouw het meisje? VAT, basisvolgorde 1 4 Passief 1 Het meisje wordt door de vrouw bediend. TAV, afgeleide

volgorde

1 4 Passief 2 Het kind wordt gewassen door de moeder. TVA, afgeleide

volgorde

1 5 Complex Het meisje eet de banaan, voordat zij de

appel eet.

AVT/ATV, basisvolgorde

2

Het begrip van een zin wordt getraind aan de hand van een zin-plaatje matchingstaak met zwart-wit-lijntekeningen. Binnen elke stap is een moeilijkheidshiërarchie aangebracht door de afbeeldingen waaruit gekozen moet worden op te bouwen van twee naar vier. Dit zorgt ervoor dat er binnen elke stap twee of vier blokken zijn. De stappen 1 tot en met 4 bevatten elk 40 items per blok. Stap 5 bevat 20 items per blok. Een item is de combinatie van een auditief aangeboden zin en een set

afbeeldingen daarbij. De opbouw van het therapiemateriaal kan schematisch zoals in figuur 9 worden weergegeven.

Figuur 9. Schematische weergave van Zinsbegrip: woordvolgorde.

In de blokken 1 en 3 kiest de afasiepatiënt uit twee afbeeldingen: het doelplaatje en de omgekeerde-rollen-afleider. In de blokken 2 en 4 kiest de patiënt uit vier afbeeldingen: het doelplaatje, de

omgekeerde-rollen-afleider, de lexicale afleider en de dubbele afleider. Het doelplaatje geeft de betekenis van de zin correct weer.

Stap 5 wordt beschouwd als een complement bij Zinsbegrip: lexicaal en Zinsbegrip: woordvolgorde, omdat hier zowel semantisch reversibele als niet-reversibele zinnen in voorkomen. In deze stap bestaat elke zin uit twee deelzinnen met transitieve werkwoorden, wat afwijkt van de andere

31 stappen. Binnen deze stap is opnieuw sprake van 3 afleiders, wanneer vier afbeeldingen worden getoond. Bij de omgekeerde-rollen-afleider is een zelfstandig naamwoord uit de eerste deelzin verwisseld met een zelfstandig naamwoord uit de tweede deelzin. Bij de lexicale afleider is de handeling uit één deelzin vervangen door een andere handeling. Bij de dubbele afleider is er zowel sprake van een lexicale afleider als van een omgekeerde-rollen-afleider. In figuur 6 werd een voorbeelditem weergegeven.

Cueing

Binnen beide onderdelen van het therapieprogramma werd gebruik gemaakt van een hiërarchie voor cueing, die in het behandelprotocol is opgenomen. Deze is opgesteld aan de hand van de verwerking van zinnen. De revalidant werd getraind in het identificeren van het werkwoord, de agens en het thema. Er werd naar gestreefd dit enkel auditief te doen. Als de revalidant na de cues nog niet de juiste afbeelding aan kon wijzen, werd de zin opgeschreven en werden de actie, de agens en het thema in de zin aangewezen. Het behandelprotocol is als bijlage toegevoegd.

Ter ondersteuning van het identificeren van de thematische rollen werden rode markeerrondjes gebruikt, in navolging van Kiran et al. (2012), die voor het identificeren van de agens afbeeldingen toonden waarop de agens dik omlijnd was. Aangezien dat in het huidige onderzoek niet mogelijk was, werden er markeerrondjes gebruikt. Er werd de revalidant de vraag gesteld ‘Wie doet iets?’, waarbij het markeerrondje op de juiste persoon of het juiste dier moest worden gelegd. Dit werd alleen gedaan wanneer de revalidant hier baat bij had.

90%-criterium

Binnen het programma werd aanvankelijk gewerkt met het 90%-criterium. Als een patiënt in therapie bij 90% van de aangeboden zinnen binnen een bepaald blok of een bepaalde stap een correcte afbeelding koos, werd doorgegaan naar een volgende stap of blok. Wanneer dit criterium niet werd behaald, werden de items opnieuw aangeboden, met andere doelzinnen, zodat een eventuele vooruitgang niet toe te schrijven zou zijn aan het geheugen. Wanneer na 2 keer herhalen van alle items het 90%-criterium niet behaald werd, werd doorgegaan naar het volgende blok of de volgende stap. Dit werd gedaan om te voorkomen dat binnen de vier behandelweken slechts aandacht voor één of twee zinstypen zou zijn.

2.3 Procedure

Er werd gewerkt met een ‘multiple baseline across behaviors design’, wat betekent dat iedere patiënt zijn eigen controlepersoon is. De opzet was als volgt. Er werd gestart met het stellen van een baseline. Hiervoor werden de patiënten drie keer getest met vier subtests, namelijk

32 niet-gerelateerde taak, namelijk PALPA taak 7 voor AB en 15 voor HR. De hoogste score op elke test werd genomen als uitgangspunt van de vaardigheid in het zinsbegrip voorafgaand aan de therapie. Vervolgens werd het onderdeel Taalbegrip van de AAT (Graetz et al., 1991) afgenomen. Om een functionele uitkomst van de therapie te kunnen meten werd bij AB de Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009) afgenomen. De voorkeur voor een functionele uitkomstmaat lag bij de ANTAT (Blomert et al., 1993), maar dit was voor AB niet mogelijk. Bij RH werd wel de ANTAT afgenomen. In de daaropvolgende vier weken werden de patiënten 150 minuten per week getraind met het Programma Werkwoordbegrip op Zinsniveau. Dit betrof voor de ene revalidant (HR) eerst twee weken met het onderdeel Zinsbegrip: lexicaal, waarna twee weken volgden met het onderdeel Zinsbegrip: woordvolgorde. De andere revalidant (AB) startte met het onderdeel Zinsbegrip:

woordvolgorde en vervolgde de therapie met Zinsbegrip: lexicaal. Dit werd gedaan om een eventueel volgorde-effect uit te sluiten. Aan het eind van elke week werden de 4 hiervoor genoemde tests opnieuw afgenomen om het eventuele effect van de therapie te kunnen meten. De zinnen die in het testmateriaal voorkomen, werden niet getraind tijdens de therapie. Op die manier kon een effect worden gemeten van het werkwoordbegrip op zinsniveau op ongetrainde items. Direct na afloop van de therapie en zes weken na afloop van de therapie werden de vier tests nogmaals afgenomen om het effect ook op de langere termijn te kunnen meten. Ook werden op die momenten het onderdeel Taalbegrip van de AAT en de Scenario Test of ANTAT afgenomen. De therapie werd gegeven in de reguliere therapietijd en sloot aan bij de doelen die voor de patiënt gesteld werden. Er werd naast deze therapie geen andere therapie gegeven.

De tests werden afgenomen door een klinisch linguïst/logopedist in de instelling. De therapie werd gegeven door twee andere klinisch linguïsten/logopedisten en de auteur.

2.4 Data-analyse

Het mogelijke effect van de therapie werd gemeten door de scores op alle afzonderlijke tests te vergelijken. Het gaat dan om de (sub)tests AAT Taalbegrip, ANTAT of Scenario Test,

33

3. Resultaten

Per revalidant wordt uiteen gezet wat de testresultaten zijn. Waar in de handleidingen van de bestaande tests een kritische waarde vermeld is, wordt deze gebruikt om te analyseren of er een significante vooruitgang werd geboekt. In deze paragraaf wordt ingegaan op het behandelverloop per revalidant. Daarna worden de metingen voor, tijdens en na therapie weergegeven.

3.1 Behandelverloop

Therapie heeft plaatsgevonden gedurende 4 weken met 5 sessies per week. Beide revalidanten hebben Zinsbegrip: lexicaal doorlopen. HR heeft deze doorlopen tot en met stap 3 blok 2 van de persoonsvormen. Daarnaast hebben beide revalidanten de zinstypen actieve zinnen, bijzinnen en vraagzinnen getraind met Zinsbegrip: woordvolgorde. Per revalidant wordt uiteengezet hoe de sessies zijn verlopen.

3.1.1 Behandelverloop AB

AB is gestart met Zinsbegrip: woordvolgorde en is na twee weken gestart met Zinsbegrip: lexicaal . In Tabel 4 is het behandelverloop van AB schematisch weergegeven. Uit de tabel is af te lezen welke onderdelen en welke zinstypes zijn getraind. De items die per keer getraind zijn, zijn eveneens weergegeven, alsook het aantal herhalingen. Het resultaat (in procenten goed) staat rechts in de tabel.

De therapie werd gestart met Actief 1. Door de behandelend logopedist werd bij aanvang van de therapie uitgelegd dat bij een werkwoord altijd twee personen/dieren/voorwerpen betrokken zijn en dat de eerste persoon degene is die de handeling uitvoert (wie doet het). In de eerste twee sessies had AB bij veel items schriftelijke ondersteuning nodig, daarna was dit nog maar bij een enkel item nodig. Het 90%-criterium werd in deze week niet behaald. Aan het eind van deze week werd door de behandelend logopedisten, waaronder de onderzoeker, besloten de oefensets van de zinstypen één keer te herhalen wanneer het 90%-criterium niet werd behaald. Wanneer het 90%-criterium strikt aangehouden zou worden, kon het mogelijk voorkomen dat twee weken werd getraind op één zinstype, waarmee onvoldoende aandacht gegeven kon worden aan de andere zinstypes.

34 Tabel 4. Behandelverloop AB.

Stap 1: 0 afleiders; stap 2: 1 afleider ; stap 3: 2 afleiders ; stap 4: 3 afleiders.

Blok 1: intransitieve werkwoorden; blok 1+: intransitieve werkwoorden + bijwoordelijke bepaling; blok 2: transitieve werkwoorden; (H) = herhaling.

Bijzin 1 is in de derde week herhaald, maar eerst werd gestart met het tweede onderdeel van het Auditief Taalbegripsprogramma op Zinsniveau: Werkwoordbegrip: lexicaal. Vanwege de hoge scores op het testonderdeel ‘Werkwoordbegrip in Zinnen’ is bij AB gelijk gestart met het trainen van Stap 4 van de infinitieven (Lexicaal Infinitieven). Op de drie blokken binnen deze stap presteerde AB in de eerste sessie op 100 procent van de items goed. Er werd verder gegaan met Lexicaal Persoonsvorm stap 4. Er is vanwege de scores op stap 4 een stap terug genomen, door Lexicaal Persoonsvorm stap 3 te trainen. Na een aantal herhalingen van blokken binnen stap 3 en 4 werd het 90%-criterium

Week Sessie Onderdeel Type/Blok Item Aantal

35 bereikt. Het leek, vanwege de hoge scores op de tests en de hoge goedscores tijdens de behandeling zinvoller om met AB verder te trainen met Zinsbegrip: woordvolgorde. Het trainen van Zinsbegrip: lexicaal is na deze sessies dan ook afgerond en er is verder gegaan met Zinsbegrip: woordvolgorde, bijzin 1. Twee items hiervan blijven ook na alle cues nog moeilijk. Het ging om ‘verlaten’ en om ‘krabben’.

In week 4 werd Bijzin 2 afgerond en zijn Vraagzin 1 en 2 getraind. Bij Vraagzin 2 zijn vanaf item 23 eigennamen gebruikt. Dit werd gedaan, omdat het proces van de activatie van verwante zelfstandig naamwoorden als man-vrouw, jongen-meisje niet juist leek te verlopen. Het gebruik van eigennamen leek het begrip op dat moment iets te vergemakkelijken.

Over het algemeen werd bij AB gezien dat bij herhaling van een set items binnen een zinstype een hogere goedscore op het betreffende set items werd behaald. Een enkele keer was het aantal goede items bij de herhaling van een set lager dan bij de eerste keer dat het set werd behandeld.

Verder kan vermeld worden dat het aantal herhalingen vanaf de zevende sessie bij AB toenam bij Zinsbegrip: woordvolgorde. Tot en met de zevende behandeling met dit deel van het programma vroeg AB nauwelijks om herhaling. Daarna ging AB meer om herhaling vragen, wat ook leidde tot meer goede reacties. Opvallend was dat het aantal herhalingen afnam bij Zinsbegrip: lexicaal en weer toenam toen Zinsbegrip: woordvolgorde werd getraind.

3.1.2 Behandelverloop HR

Gedurende twee weken heeft HR therapie gevolgd met Zinsbegrip: lexicaal. Na twee weken ging hij over op Zinsbegrip: woordvolgorde. In Tabel 5 is het behandelverloop schematisch weergegeven. In de eerste week was therapie gericht op het begrip van infinitieven in zinnen. HR heeft in vijf sessies de stappen 1 tot en met 4 doorlopen, waarbij een aantal blokken een keer is herhaald. HR geeft bij stap 4 blok 2 aan dat het onthouden van de zin meer moeilijkheden geeft dan de betekenis van het werkwoord.

Tabel 5. Behandelverloop HR. 3 Lexicaal Infinitieven Stap 2 blok 1 (H) Stap 2 blok 1+ Stap 2 blok 2 Stap 2 blok 2 (H) Stap 3 blok 1 2 3 3 6 80 100 70 100 70

Week Sessie Onderdeel Type/Blok Item Aantal

36

Stap 1: 0 afleiders; stap 2: 1 afleider ; stap 3: 2 afleiders ; stap 4: 3 afleiders.

Blok 1: intransitieve werkwoorden; blok 1+: intransitieve werkwoorden + bijwoordelijke bepaling; blok 2: transitieve werkwoorden; (H) = herhaling.

In de tweede week is zowel aandacht geweest voor Lexicaal infinitieven als voor Lexicaal

persoonsvorm. In de derde week is HR gestart met het onderdeel Zinsbegrip: woordvolgorde. De eerste week stond in het teken van het zinstype Actief. Actief 1 en Actief 2 zijn getraind. HR was