Systemic causes of heavy menstrual bleeding Verschueren, Sophie
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2017
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Verschueren, S. (2017). Systemic causes of heavy menstrual bleeding. Rijksuniversiteit Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Appendix: Questions of the questionnaire.
Heavy menstrual bleeding since menarche was ascertained from the answer to the question ‘Since when do you suffer from heavy menstrual blood loss?’ with each patient categorized as ‘since first menstruation’ or ‘since dd/mm/yyyy’. Duration of period > 5 days was ascertained from the answer to the question ‘How many days does your period last, so for how many days do you lose blood?’ with the answer
‘Usually … days’. Family member with a bleeding disorder was ascertained from the questions ‘Do you have any family members with bleeding disorders or an increased bleeding tendency?’ if so, ‘Were these relatives examined for this problem?’, ‘If so, were there any abnormalities found in these relatives?’, ‘If yes, what diseases do your family members suffer from?’. If they answered positively on any of these questions, we verified this with the patient when they visited the outpatient clinic. Only patients with first or second degree family members with a confirmed diagnosis of a bleeding disorder were classified as positive. History of anemia and/or treatment for anemia was ascertained from the questions ‘Did your GP or specialist test for anemia?’ and
‘Did you receive iron tablets (or injectables)?’. When one or more of these questions were answered positively we classified the patient as positive for history of anemia.
Epistaxis was ascertained from the answer to the question ‘Do you suffer from nosebleeds 1 to 2 times (or more) a month?’. Easy bruising was ascertained from the answer to the question ‘Do you bruise easily without a clear explanation (greater than 5 cm, 1 to 2 times a month or more)?’. Bleeding with tooth extraction was ascertained from the answers to the questions ‘Did you ever have a tooth or molar extracted?’
and ‘If so, have you ever had any bleeding after a tooth or molar extraction for which treatment was necessary?’. Excessive bleeding from or during procedures was ascertained from the answer to the question ‘Have you had surgery in the past?’ and
‘If so, which procedure did you undergo?’ and ‘If so, have you ever had a hemorrhage after surgery for which you needed a blood transfusion or repeat operation?’.
Women who scored positive on all these questions were classified as positive for excessive bleeding with procedures. Post-partum hemorrhage was ascertained from
two positive answers to the questions ‘Did you, if you gave birth (vaginal birth or by caesarean section), have more than one liter of blood loss postpartum for which hospitalization was necessary?’ and ‘If so, did you receive a blood transfusion or iron tablets?’. Low hemoglobin is defined as below 7.5 mmol/L, as the reference range for women is between 7.5- 9.9 mmol/L in our laboratory. Low ferritin is defined as below the lower limit of the reference range (15-130 μg/L). Iron deficiency anemia was defined as hemoglobin <7.5 mmol/L, MCV <80 fL and ferritin <15 μg/L. Thyroid dysfunction was defined as positive for hypothyroidism (TSH>4.0 mU/L & FT4<11.0 pMol/L) or hyperthyroidism (TSH<0.5 mU/L & FT4>19.5 pMol/L). All the symptoms of the Tosetto bleeding score were included in the questionnaire the patients filled out before the outpatient clinic visit. Based on this questionnaire we could fill out the Tosetto bleeding score form. If there was any inconsistency we elucidated this at the outpatient clinic visit. All the answers to the questionnaire were also verified during the consultation at the gynecological outpatient visit. The answers to all questions were categorized as ‘yes’ or ‘no’.
Nederlandse samenvatting
Hevig menstrueel bloedverlies
Aan hevig menstrueel bloedverlies kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen, waaronder gynaecologische zoals een verstoring van de hormoonbalans, poliepen of lokale myomen (vleesbomen). Naast deze gynaecologische factoren zijn er ook systemische oorzaken voor het hebben van hevig menstrueel bloedverlies. De systemische oorzaken zijn het onderwerp van dit proefschrift. De verschillende studies werden uitgevoerd bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies. Hierbij werden bloedonderzoeken ingezet om systemische oorzaken te kunnen onderzoeken, zoals stollingsstoornissen of afwijkingen van de schildklierfunctie.
Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) komt vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, ongeveer 5-10% van deze vrouwen zal hiervoor ooit een arts bezoeken. Bloedverlies van 80 ml of meer per menstruele cyclus wordt gedefinieerd als HMB. De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) heeft berekend dat wereldwijd 18 miljoen vrouwen last hebben van hevig menstrueel bloedverlies. HMB is een veelvoorkomende oorzaak van bloedarmoede (ijzergebreksanemie) en heeft soms invloed op de kwaliteit van leven. Studie, werk, familie en sociale activiteiten van vrouwen kunnen eronder lijden. Hevig menstrueel bloedverlies kan veel verschillende oorzaken hebben. In het afgelopen decennium werden stollingsstoornissen herkend als een belangrijke oorzaak van HMB. Bloedstolling is een buitengewoon complex proces waarbij de bloedplaatjes en een groot aantal eiwitten in het bloed, de zogenaamde stollingsfactoren, betrokken zijn. Falen van de bloedstolling leidt tot een verhoogde bloedingsneiging, waarbij mensen meer bloeden dan normaal.
Bloedstollingsstoornissen die tot nu toe beschreven zijn bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zijn onder andere de ziekte van Von Willebrand, plaatjesaggregatiestoornissen of een verlaagde waarde van één van de stollingsfactoren. De ziekte van Von Willebrand is de meest voorkomende erfelijke
bloedingsziekte. De ziekte wordt veroorzaakt door een tekort aan, of onvoldoende functioneren van het Von Willebrand eiwit, dat de ‘lijm’ vormt tussen bloedplaatjes en de bloedvatwand. In de algemene bevolking is 1 op de 1000 individuen aangedaan.
Van deze erfelijke afwijking in de bloedstolling bestaan verschillende typen en de mate van ernst kan variëren. De ziekte komt voornamelijk tot uiting door slijmvliesbloedingen (vooral neus- en tandvleesbloedingen). Er bestaat een verhoogde kans op nabloedingen bij het trekken van tanden en kiezen, operaties en trauma’s. Bij vrouwelijke patiënten kan het leiden tot hevige bloedingen tijdens de menstruatie of na een bevalling. Een andere bloedstollingsstoornis is een stollingsfactor XI deficiëntie.
Het is een erfelijke bloedingsziekte die veel voorkomt bij Asjkenazische Joden (1 op de 12 mensen), maar deze bloedingsziekte wordt ook steeds meer herkend in de niet-Joodse populatie. Factor XI deficiëntie wordt, zelfs in zijn meest ernstige vorm, niet geassocieerd met spontane bloedingen. Door een tekort aan stollingsfactor XI worden onvoldoende stolsels gevormd en worden gevormde stolsels te snel afgebroken (versterkte stollingsafbraak, ook wel fibrinolyse genoemd). Factor XI deficiënte patiënten hebben wel de neiging om uitgebreid te bloeden gedurende en/
of na een operatie, voornamelijk in gebieden met actieve fibrinolyse zoals in de mond en het genito-urinaire (baarmoeder en blaas) systeem.
In dit proefschrift wordt de volgende onderzoeksvraag behandeld:
Kunnen verschillende systemische oorzaken, zoals bijvoorbeeld een schildklierdysfunctie of een relatief lager factor XI waarde in het bloed, bijdragen aan hevig menstrueel bloedverlies?
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden zijn diverse onderzoeken uitgevoerd door de onderzoeksgroep stolling/hematologie in samenwerking met de afdeling gynaecologie. Onderstaand worden per hoofdstuk de onderzoeken uit het proefschrift beschreven.
Screeningtool
In hoofdstuk 2 wordt een bestaande screeningtool voor bloedingsziektes bij
vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies in een nieuw cohort getest. Bij de 205 vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) kwam bij 5% van de vrouwen een bloedingsstoornis voor, zoals een verlaagd fibrinogeen, Von Willebrandfactor, factor VIII, factor IX of factor XI. De screeningtool bestaat uit een aantal kenmerken van de patiënt: hoe meer van deze kenmerken aanwezig zijn, hoe groter de kans op een onderliggende stollingsafwijking. Daarmee kan de screeningtool voorspellen bij welke vrouwen verder stollingsonderzoek gedaan moet worden. Deze bestaande screeningtool blijkt geen discriminerend vermogen te hebben in dit nieuwe cohort met vrouwen. Daarom hebben we een nieuwe screeningtool ontwikkeld. Voor de nieuwe screeningtool hebben we 5 variabelen kunnen selecteren. De 5 variabelen zijn:
1. hemoglobine <7.5 mmol/L (4 punten),
2. eerste of tweede graads familielid met een bloedingsziekte (6 punten), 3. hevig menstrueel bloedverlies sinds de eerste menstruatie (menarche) (1 punt), 4. spontane blauwe plekken (hematomen) (1 punt) en
5. bloeding na een ingreep (2 punten).
Indien bij de totaalscore de afkapwaarde van 1 punt of meer wordt gehanteerd, dan is de sensitiviteit van de screening tool 100%. Dit wil zeggen dat er geen vrouwen meer worden gemist; alle vrouwen met een stollingsstoornis scoren tenminste één punt. Daarnaast geeft de screening tool bij een afkapwaarde van 1 of meer punten een acceptabele specificiteit van 41%. Dit betekent dat nog best veel van deze vrouwen géén stollingsstoornis hebben, immers de screening tool is ook positief bij 59% van de vrouwen zonder stollingsstoornis. Door de screening tool te gebruiken met een afkapwaarde van 1 zou het aantal vrouwen dat getest hoeft te worden op stollingsstoornissen gereduceerd kunnen worden met 39%. Een alternatief zou een totaalscore van ≥6 punten kunnen zijn, hierbij is er een sensitiviteit van 27% en een specificiteit van 97%. De volgende stap is dat de nieuwe screeningtool getest moet worden in een nieuw cohort van vrouwen met HMB.
Factor XI waardes
In eerder onderzoek is door onze onderzoeksgroep een relatief lagere waarde van factor XI bij HMB-patiënten gevonden. De waarde was op zich niet onder de
ondergrens van normaal, maar gemiddeld wel significant lager dan in controle vrouwen. We hebben opnieuw bij vrouwen met HMB en bij een controle groep verschillende stollingsfactoren gemeten. Hiermee hebben wij bij een nieuwe groep vrouwen opnieuw bevestigd dat vrouwen met HMB een relatief lagere waarde factor XI hebben. Bij de andere stollingsfactoren werden geen significante verschillen gevonden tussen de patiënten en de controlegroep. Of de relatief lage factor XI bij de patiënten een oorzaak of een gevolg is van het hevig menstrueel bloedverlies is niet duidelijk.
Factor 11 gen
In hoofdstuk 4 hebben we bij vrouwen met HMB gekeken of de relatief lagere factor XI verklaard kan worden door onderliggende single nucleotide-varianten (SNVs) in het factor 11 gen. Daarbij hebben we gekeken naar de klinische relevantie van deze SNVs door ze te vergelijken met de literatuur. We hebben 29 verschillende SNVs gevonden bij 49 HMB-patiënten. In de literatuur worden, opvallend genoeg, de meeste van die SNVs geassocieerd met veneuze trombose en niet met een bloedingsneiging.
Jammer genoeg hebben we de moleculaire basis van HMB door onze studie niet op kunnen helderen. Een onbedoelde uitkomst van onze studie is dat we hebben laten zien dat de eerder gerapporteerde factor 11 variaties bij patiënten met een trombose waarschijnlijk niet zo specifiek zijn.
Systemische fibrinolyse
Als er ergens in het lichaam een bloeding is zorgt de coagulatie voor het stoppen van het bloeden. De fibrinolyse zorgt ervoor dat een bloedprop, die gevormd is door de coagulatie, niet steeds groter groeit en voor problemen zorgt, zoals een trombosebeen. Er is uit eerder onderzoek bekend dat fibrinolyse in het endometrium (baarmoederslijmvlies) een rol speelt bij hevig menstrueel bloedverlies. In hoofdstuk 5 hebben we de rol van systemische fibrinolyse onderzocht, dus gemeten in het bloed en niet in de baarmoeder, en de invloed hiervan op hevig menstrueel bloedverlies. Bij 102 HMB-patiënten en 28 gezonde vrouwen hebben we verschillende fibrinolytische parameters bepaald. De fibrinolytische parameters waren niet verschillend tussen
de patiënten en de controle groep, behalve twee remmende parameters (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) en plasmin inhibitor (PI)). Deze twee factoren waren significant hoger in de totale patiëntengroep. Dat is dus anders dan we hadden verwacht. In de groep vrouwen met HMB maar zonder gynaecologische afwijkingen waren er echter wel lagere TAFI en PI waarden dan bij de controlegroep. Deze relatief lagere waardes kunnen een bijdrage leveren aan het hevig menstrueel bloedverlies bij deze vrouwen. In de totale groep van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zagen wij juist een verhoging van deze twee waardes. Het moment van bloedafname, een week na de menstruatie, zou hiervoor een verklaring kunnen zijn, omdat het lichaam op dat moment wellicht al deze eiwitten intensief gebruikt.
Schildklierfunctie
Een andere verklaring voor hevig menstrueel bloedverlies kan een ontregelde schildklierfunctie zijn.
In hoofdstuk 6 wordt de schildklierfunctie van 203 vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies vergeleken met 1924 vrouwen uit de algehele populatie (Nijmegen Biomedical Study). Hypothyreoïdie (te langzaam werkende schildklier) en hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier) komen in de algemene bevolking veel voor, respectievelijk bij 4,7% en 1,4% van de bevolking. Wij laten zien dat een schildklierdysfunctie (hypo- of hyperthyreoïdie) voorkomt bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies, maar niet meer dan in de algemene bevolking. Hieruit kunnen we concluderen dat er geen relatie is tussen verstoorde schildklierfunctie en HMB. Het is dan ook niet noodzakelijk of zinvol om de schildklierfunctie routinematig bij alle vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies te meten.
Factor XI deficiëntie
In hoofdstuk 7 wordt een 70-jarige vrouw met een factor XI deficiëntie beschreven.
Zij heeft een factor XI waarde van 30% in haar bloed (normaalwaarde: 50%-150%).
Ze werd gediagnosticeerd nadat zij bloedingscomplicaties had na een oog- en een heupoperatie. Met 30% heeft zij een milde factor XI deficiëntie. De correlatie tussen de factor XI waardes en bloedingsneiging is zwak en inconsistent: tot wel waarden
van 70% wordt een verhoogde bloedingsneiging beschreven. Bij patiënte, maar ook bij haar twee andere familieleden met een lage factor XI, werden twee nieuwe heterozygote mutaties gevonden in het factor 11 gen. Het is waarschijnlijk dat deze twee nieuwe heterozygote mutaties de functie van factor XI kunnen beïnvloeden en daarmee de verlaagde factor XI in deze Nederlandse familie kunnen verklaren.
Overzicht FXI deficiëntie studies
In hoofdstuk 8 wordt een systematisch overzicht gegeven van alle onderzoeken die gedaan zijn naar bloedingsproblemen in de verloskunde en gynaecologie bij vrouwen met een factor XI deficiëntie. Menstrueel bloedverlies, zwangerschap en bevalling worden wel beschreven als ‘hemostatische uitdagingen’ voor het lichaam van vrouwen met een bloedingsziekte. In totaal werden 27 studies geïncludeerd, wat een totaal van 372 vrouwen met een factor XI deficiëntie opleverde. De meeste patiënten hadden een milde factor XI afwijking. De studies lieten zien dat vrouwen met een factor XI deficiëntie duidelijk een verhoogd risico hebben op hevig menstrueel bloedverlies en een verhoogde kans op een nabloeding na een miskraam of bevalling.
Op dit moment zijn er verder nog geen betrouwbare data bekend over het toedienen van profylactische medicatie om deze bloedingen te voorkomen. Om betere adviezen te kunnen geven is dus nader onderzoek nodig.
Verder onderzoek
Zoals blijkt uit dit proefschrift is hevig menstrueel bloedverlies een multi-causaal probleem, waarbij de coagulatie een belangrijke component kan zijn. Daarbij is de (systemische) fibrinolyse een deelgebied dat verder onderzoek verdient. Er zou bijvoorbeeld verder onderzoek plaats kunnen vinden naar een verklaring voor het relatief lagere factor XI in vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies. Er zou hiervoor op verschillende momenten in de menstruele cyclus FXI waardes gemeten kunnen worden bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en vrouwen zonder HMB.
Hiermee zou verklaard kunnen worden dat het lagere factor XI in vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies de consequentie of de onderliggende oorzaak is van het hevig menstrueel bloedverlies.
List of publications
Gynaecological and obstetrical bleeding in women with factor XI deficiency - a systematic review: response to rebuttal. S. Wiewel-Verschueren and K. Meijer.
Haemophilia. 2016 Aug 1.
Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism:
a systematic review and meta-analysis. E.F.W. van Vlijmen, S. Wiewel-Verschueren, T.B. Monster, K. Meijer. J Thromb Haemost. 2016 Jul;14(7):1393-403.
Gynaecological and obstetrical bleeding in women with factor XI deficiency- a systematic review. S. Wiewel-Verschueren, I.J. Arendz, H.M. Knol, K. Meijer. Haemophilia, 2016 March, 22 (2), 188-195
No increased systemic fibrinolysis in women with heavy menstrual bleeding. S.
Wiewel-Verschueren, H.M. Knol, T. Lisman, D.H. Bogchelman, J.C. Kluin-Nelemans, A.G.J. van der Zee, A.B. Mulder, K. Meijer. J Thromb Haemost. 2014 Sep; 12(9):1488-93.
Identification of a novel factor XI gene mutational event in a Dutch Caucasian family with inherited factor XI deficiency. R. Mulder, S. Wiewel-Verschueren, K. Meijer, A.B.
Mulder. Thromb Haemost. 2013 Jun; 109(6):1183-5.
(Inter)national presentations and awards
Poster presentation at the World Federation of Haemophilia World Congress, Orlando, Florida, July 2016: FXI levels and coagulation parameters in women with heavy menstrual bleeding.
Poster presentation at the XXV Congress of the International Society in Thrombosis and Haemostasis (ISTH), Toronto, Canada, June 2015: Screening tool for bleeding disorders in women with heavy menstrual bleeding.
Poster presentation at 6th international symposium on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis (WHITH), Berlin, Germany, February 2015: Validation of screening tool for bleeding disorders in women with heavy menstrual bleeding.
Poster presentation at 6th international symposium on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis (WHITH), Berlin, Germany, February 2015: Thyroid function in women with heavy menstrual bleeding.
Abstract Achievement Award for poster presentation at the 56th American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting and Exposition, San Francisco, California, December 2014: Single-Nucleotide Variation Spectrum of the Factor XI Gene in Women with Heavy Menstrual Bleeding.
Poster at the World Federation of Haemophilia World Congress, Melbourne, Australia, July 2014: Gynaecological and obstetrical bleeding in women with factor XI deficiency - A systematic review.
Poster presentation at XXIV Congress of the International Society in Thrombosis and Haemostasis, Amsterdam, the Netherlands, July 2013: No increased fibrinolysis in women with menorrhagia.
Poster at XXIV Congress of the International Society in Thrombosis and Haemostasis, Amsterdam, the Netherlands, July 2013: Identification of two novel mutations in sequential nucleotides of the factor XI gene in a Dutch Caucasian family with inherited factor XI deficiency.
Poster presentation at 5th international symposium on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis, Vienna, Austria, February 2013: No increased fibrinolysis in women with menorrhagia.
Poster presentation at the World Federation on Haemophilia World Congress, Paris, France, July 2012: A novel mutation for factor XI deficiency in a Dutch family.
Dankwoord
Dit proefschrift was niet tot stand gekomen zonder de bijdrage van patiënten. Dank!
Prof. dr. K. Meijer, beste Karina, dank je wel voor je begeleiding tijdens mijn promotie traject. Jouw duidelijk commentaar bij mijn stukken, verbeteringen van mijn
‘steenkolen’ Engels en kritische blik op al mijn stukken zijn zeer waardevol geweest.
Mede door jou heb ik dit proefschrift met trots kunnen samenstellen.
Prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, beste Hanneke, de artikelen en stukken werden door jou altijd binnen een zeer korte periode gelezen en voorzien van commentaar. Ondanks dat gynaecologie niet jouw vakgebied is, had je altijd een kritische blik op mijn promotietraject en de talloze bijeenkomsten die we hebben gehad. Dank hiervoor!
Co-promotor dr. E.R. Klinkert, beste Ellen, jij sloot pas later aan bij mijn promotietraject, maar daarom was jouw ondersteuning niet minder van belang. De begeleiding van mij tijdens mijn menstruatie poli, jouw kennis van de benigne gynaecologie en de praktische gang van zaken op de poli zijn een waardevolle bijdrage geweest.
Co-promotor dr. A.B. Mulder, beste André, de uitslagen van de bloedbepalingen zijn door jouw bijdrage tijdens de besprekingen goed geanalyseerd. Dank je wel voor je inzet en bijdrage aan mijn promotietraject!
De leden van de leescommissie, prof. dr. M.Y. Bongers, prof dr. H.C.J. Eikenboom en prof. dr. T.P.W. Kamphuisen, dank voor het beoordelen en goedkeuren van mijn proefschrift!
Prof. dr. A.G.J. van der Zee, beste Ate, via de promotiebesprekingen was jij bij mijn onderzoek betrokken. Als oncologisch gynaecoloog was het niet helemaal jouw vakgebied, maar de kritische vragen en opmerkingen die je plaatste tijdens deze besprekingen brachten soms wel nieuwe inzichten. Dank voor je inzet!
D.H. Bogchelman, beste Dick, de gepassioneerde, en nu dan ook gepensioneerde, clinicus die altijd voor mij klaar stond tijdens mijn menstruatie poli. In het begin van mijn promotietraject heb je mij goed wegwijs gemaakt en veel geleerd. Dank voor je enthousiasme en geniet van je welverdiende pensioen!
Dr. N.J.G.M. Veeger, beste Nic, de methodologie besprekingen die wij hadden, hebben mij geholpen bij mijn aanvragen voor de METC, maar ook voor mijn artikelen. Dank voor je geduld als ik er even niet uit kwam. En veel succes bij de MCL academie, daar komen we elkaar vast nog wel tegen!
De mede-auteurs; Ilse, Janny, Lies, Marian, Marieke, René, Tessel, Ton, Vladimir, Yvonne. Dank voor de samenwerking, mijn artikelen waren er niet geweest zonder jullie. Marieke, jij hebt me op weg geholpen aan het begin van mijn promotietraject.
Daarna ben je altijd zijdelings betrokken gebleven, wat erg fijn was. Dank hiervoor!
Mijn mede-onderzoekers en kamergenoten; Anja, Inge, Heleen, Hilde H., Hilde K., Jaime, Jasper, Lies, Margriet, Nakisa, Nanne, Rahat, Vladimir. Dank jullie wel voor de gezellige momenten op congressen, maar ook de goede koffiemomenten in het UMCG of de brainstormsessies op de kamer!
Hilde, ‘stollingsmeisje’ en tegelijk gestart aan ons promotietraject, dank je wel voor jouw geduld bij mijn SPSS- en statistiek vragen. Dit traject hebben we beiden tot een mooi einde gebracht!
Stollingslab; Andre, Hendrik, Jaap, Johen. Karin, Michaël, Nasmoen en Victor, de bepalingen waren niet mogelijk zonder jullie inzet! Dank jullie wel voor jullie inzet en samenwerking.
Verpleegkundigen; Marja, Femke, Saskia, Greetje, Patricia en Jan. De studies en patiëntenzorg zijn bij jullie in goede handen. Dank jullie wel voor de samenwerking!
Secretaresses; Ina, Tineke, Marjan, Jessica, Else en Sylvia. Dank voor het beantwoorden van al mijn vragen en het in goede lijnen plannen van de patiëntenzorg. Ina, jij speciale dank voor de administratieve kant van het promotietraject. Mijn dank is groot!
Poli-assistentes van de afdeling gynaecologie en obstetrie, Janny en Esther; dank jullie wel voor de planning van al mijn poli patiënten. De samenwerking was zeer prettig, door jullie is mijn promotietraject een stukje soepeler verlopen!
Alle arts-assistenten Gynaecologie en Obstetrie bedankt voor de gezelligheid, de samenwerking tijdens de consulten stolling en de leuke assistentenlunches op de vrijdagmiddag tijdens mijn promotietijd.
De maatschap gynaecologie, arts-assistenten en verpleging van het Ikazia ziekenhuis wil ik graag bedanken voor de leuke 6 maanden waarin ik als ANIOS bij jullie heb mogen werken. Dank je wel voor deze kans Jan- Willem en dank voor de begeleiding als coach, Irene!
De maatschap gynaecologie, arts-assistenten en verpleging van het Medisch Centrum Leeuwarden wil ik graag bedanken voor de geweldige tijd die ik als AIOS bij jullie heb. Dank je wel voor de interesse en de steun bij de laatste loodjes van mijn promotietraject!
Lieve Roel, Marijke, Maaike, Steven, Elleke, Chris, Peetie, Arjan, Ilse, Jorn, ‘kleine’ Eva en natuurlijk Oma, mijn ‘extra’ familie. De (verjaardags)momenten met appeltaart, aardappelsalade of andere zelfgemaakte lekkernijen brachten altijd een welkome afleiding in drukke tijden. Dank jullie wel voor jullie steun en vertrouwen in mijn drukke leven!
Lieve Suzan, een van mijn paranimfen, we maken al geruime tijd deel uit van elkaars leven en deze bijzondere dag wil ik ook graag samen met jou meemaken. Dank je wel voor de gezellige uitstapjes, theetjes en mooie momenten die we al gedeeld hebben.
Er zullen er vast nog heel veel volgen!
Lieve Kim, mijn ‘grote’ zus en paranimf, geweldig dat jij deze dag aan mijn zijde staat.
De steun die jij mij vandaag geeft is niet afhankelijk van een medische achtergrond of gepromoveerd zijn, deze is gebaseerd op “er zijn”. Ook Jochem bedankt voor je steun en het mogen lenen van je vrouw. Mijn lieve neefjes, Tjomme en Cas, bedankt voor de afleiding en geweldige momenten samen, ook al is de afstand soms een beetje groot.
Lieve Anne, dank je wel, lief zusje, voor je steun en interesse in mij en mijn onderzoek.
Het gezellige uitstapje naar Maastricht heeft mij goed gedaan en veel energie gegeven. Veel succes met jouw onderzoek naar de invulling van je leven en vergeet ondertussen niet te genieten!
Lieve papa en mama, dank jullie wel voor de steun die jullie mij altijd hebben gegeven.
Ook al was het voor jullie niet altijd duidelijk wat ik precies deed en waar ik druk mee was, jullie steunen mij onvoorwaardelijk!
Lieve Freek, mijn man en maatje, dank je wel dat jij dit hele traject aan mijn zijde hebt gestaan. We hebben deze klus samen tot een mooi einde gebracht. Zonder jouw steun en liefde was dit niet gelukt! En mijn lieve ‘kleine’ Tobe, wat ben je toch een geweldig mannetje, jij brengt vreugde en onvoorwaardelijke liefde naar boven. Je zult een geweldige broer zijn!
Curriculum Vitae
Sophie Wiewel-Verschueren werd op 7 april 1985 geboren in Roosendaal. In 2004 behaalde zij haar VWO diploma in Meppel. Ditzelfde jaar startte zij met de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Maastricht, in 2007 ging zij verder met haar masteropleiding geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Haar co-schappen liep zij in het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Martini Ziekenhuis te Groningen. De wetenschappelijke stage werd o.l.v prof. dr. J.A. Land verricht op de afdeling Voortplantingsgeneeskunde van het UMCG. Nadat zij haar semi-arts stage op de afdeling (oncologische) gynaecologie in het UMCG met goed gevolg afsloot, behaalde zij in 2010 het artsexamen. Hierna was zij werkzaam als ANIOS algemene en oncologische gynaecologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Van mei 2011 tot en met augustus 2015 was zij werkzaam bij de afdeling Hemostase en Trombose van het Universitair Medisch Centrum Groningen als stollingsarts en promovendus. Tevens was zij als arts-assistent Obstetrie en Gynaecologie werkzaam in dit ziekenhuis. Gedurende deze periode werden onder leiding van prof. dr. K.
Meijer en prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans de studies uitgevoerd die in dit proefschrift zijn beschreven. Vanaf 1 januari 2016 is zij 6 maanden werkzaam geweest als ANIOS Obstetrie en Gynaecologie in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam. Per 1 oktober 2016 is zij gestart met de opleiding tot gynaecoloog in het Medisch Centrum Leeuwarden.
Sophie is getrouwd met Freek Wiewel en zij hebben samen, sinds oktober 2013, een zoon Tobe.
