Hogeschool van Amsterdam | Academisch Medisch Centrum
Bachelor Thesis
Onderzoeksrapport
Wat is, op basis van consensus van experts, een relevante set van
meetinstrumenten om de functionele uitkomst te meten bij patiënten
met perifere zenuwletsels aan de hand?
Nienke Fuite 500666422 Daniëlle Buijs 500667760 Karen Langereis 500657660
Hogeschool van Amsterdam, bachelor opleiding Ergotherapie Docentbegeleider: I. Smit
Opdrachtgever: H.J.H. Gijsbers,
paramedisch teamleider ortho-traumateam, fysiotherapeut
Academisch Medisch Centrum 7972 woorden
Voorwoord
Wij zijn Daniëlle Buijs, Nienke Fuite en Karen Langereis, vierdejaars studenten ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA). In de periode van februari 2016 tot en met juni 2016 hebben wij in samenwerking met het ortho-trauma team van het Academisch Medisch Centrum (AMC) een afstudeerproject uitgevoerd. In deze opdracht staat het bereiken van consensus voor een set meetinstrumenten voor de behandeling van patiënten met perifeer zenuwletsel centraal.
Voor u ligt het beroepsproduct, in de vorm van een onderzoeksrapport. Hierin wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag ‘Wat is, op basis van consensus van experts, een relevante set van
meetinstrumenten om de functionele uitkomst te meten bij patiënten met perifere zenuwletsels aan de hand?’.
In dit onderzoeksrapport zijn de gehanteerde onderzoeksmethode, de hieruit volgende resultaten, een discussie, conclusies en aanbevelingen voor een vervolgtraject beschreven.
Dit afstudeerproject is vanuit het AMC begeleid door Harm Gijsbers (paramedisch teamleider ortho-traumateam, fysiotherapeut). De begeleidend docenten vanuit de HvA zijn Ineke Smit en Monique Floothuis.
Wij willen onze opdrachtgever, de begeleidend docenten en de afstudeergroep van ‘traumatische polsklachten’ bedanken voor de samenwerking en support gedurende deze maanden.
Tot slot bedanken wij de respondenten in ons onderzoek (ergotherapeuten, fysiotherapeuten en artsen) voor hun deelname.
Wij wensen u veel plezier met het lezen van ons onderzoeksrapport.
Daniëlle Buijs, Nienke Fuite en Karen Langereis Amsterdam, juni 2016
© 2016 Hogeschool van Amsterdam
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
Samenvatting
Doel: Consensus bereiken onder expert-handtherapeuten over wat de meest relevante
meetinstrumenten zijn om de functionele uitkomst te meten bij patiënten met perifere zenuwletsels aan de hand.
Methode: Middels de Delphi methode is één onderzoeksronde uitgevoerd, waarin deskundigen is
gevraagd naar de belangrijkheid van verschillende meetinstrumenten met bijbehorende uitkomstmaten. 43 meetinstrumenten zijn geselecteerd door middel van literatuuronderzoek, waarna deze zijn ingedeeld op basis van 3 gebieden behorend bij de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): motorisch functieniveau, sensorisch functieniveau en
activiteiten-/participatieniveau. Door middel van een email met een link naar online vragenlijst is aan 63 handtherapeuten, chirurgen en artsen gevraagd om hun mening te geven over de belangrijkheid van de geïncludeerde meetinstrumenten. Data-analyse vond plaats door het berekenen van de mediaan en interquartile range (IQR), waarna is bepaald of consensus is bereikt en welke scores aan de meetinstrumenten zijn toegekend.
Resultaten: Van de 63 benaderde respondenten, zijn 20 reacties verkregen (response rate=31,74%).
De groep respondenten bestaat uit 7 fysiotherapeuten, 16 ergotherapeuten en een arts. De respondenten zijn werkzaam in verschillende werksettingen: ziekenhuis (n=5), revalidatiecentrum (n=3), particuliere praktijk (n=7) of overig (n=5). Over de belangrijkheid van 23 (van in totaal 43) meetinstrumenten, is consensus bereikt. 5 testen zijn door de respondenten als essentieel bevonden: AROM/PROM m.b.v. goniometer, Kapandji score, Pinchmeter, Jamar dynamometer en SWMT (Semmes Weinstein Monofilament test). Daarnaast zijn 4 testen gescoord als heel belangrijk: Jamar dynamometer, STI (Shape Texture Identification test), VAS (Visual Analogue Scale) en PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation). Tot slot zijn 14 instrumenten gescoord als belangrijk: RIHM (Rotterdam Intrinsic Hand Myometer), FDT (Functional Dexterity Test), PPT (Purdue Pegboard Test), PRWHE (Patient Rated Wrist/Hand Evaluation), MPT (Moberg Pick Up Test), CSS (Cold
Sensitivity Severity), Lokalisatietest, MPQ (McGill Pain Questionnaire), CISS (Cold Intolerance
Symptom Severity), Objectidentificatie, VRS (Verbal Rating Scale), PEM (Patient Evaluation Measure), Sollerman test, MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire). Over de overige 20
meetinstrumenten is geen consensus bereikt met betrekking tot de belangrijkheid of er was sprake van een grote onbekendheid (score onbekend: n>10) van het instrument onder de respondenten.
Conclusie: De opgestelde onderzoeksvraag is gedeeltelijk beantwoord. Over een aantal instrumenten
is consensus bereikt met betrekking tot de belangrijkheid. Daarnaast is vervolgonderzoek nodig in de vorm van een volgende Delphi ronde en/of aanvullend onderzoek om de belangrijkheid van de overige instrumenten in kaart te brengen.
Inhoudsopgave
Voorwoord 2 Samenvatting 3 Inhoudsopgave 4 1. Inleiding 6 1.1 Relevantie 6 1.2 Visie 7 1.3 Vraagstelling 8 2. Onderzoeksmethode 8 2.1 Literatuuronderzoek 82.2 Praktijkonderzoek middels Delphi methode 9
2.2.1 Onderzoeksopzet 9 2.2.2 Vragenlijst 9 2.2.3 Respondenten 11 2.2.4 Data-analyse 12 3. Resultaten 13 3.1 Literatuuronderzoek 13 3.2 Praktijkonderzoek 14 3.2.1 Gegevens respondenten 14 3.2.2 Resultaten meetinstrumenten 15
3.2.3 Verband tussen resultaten, disciplines en werksetting 19
Disciplines 19
Werksetting 20
3.2.4 Opmerkingen vanuit het werkveld 20
Motorisch functieniveau 20 Sensorisch functieniveau 21 Activiteiten- en participatieniveau 21 4. Discussie 22 4.1 Methode 22 4.2 Resultaten 24
4.3 Sterkte van het bewijs 25
5. Aanbevelingen 27
6. Conclusie 28
Bijlagen 31
Bijlage 1: verklarende woordenlijst 31
Bijlage 2: overzicht geïncludeerde meetinstrumenten met bijbehorende uitkomstmaten 33
Bijlage 3: vragenlijst 35
Bijlage 4: uitnodigingsmail en herinneringsmail 39
Bijlage 4a: uitnodigingsmail 39
Bijlage 4b: herinneringsmail 40
Bijlage 5: scores per discipline 41
1. Inleiding
In het AMC wordt op het gebied van plastische chirurgie veel gebruik gemaakt van beeldvormende (3D) technieken. Hiermee kan een goed beeld gevormd worden van eventuele letsels aan de hand. Echter kan met deze technieken niet de (hand)functie en functionele status van de hand in kaart worden gebracht. De afdeling revalidatie is hier wel in gespecialiseerd en op dit gebied liggen mogelijkheden voor samenwerking. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs (evidence1) beschikbaar als het gaat om welke meetinstrumenten voor welke functionele uitkomstmaten gebruikt kunnen worden. Om hier meer inzicht in te krijgen, is door een eerste projectgroep uitgezocht wat binnen het AMC veel voorkomende diagnoses zijn op het gebied van
handproblematiek. Dit resulteerde in twee belangrijke diagnosegroepen: perifeer zenuwletsel en traumatische polsklachten. Een tweede projectgroep heeft onderzoek gedaan naar welke
meetinstrumenten er zijn voor patiënten met perifeer zenuwletsel van de arm en hand. Daarnaast is in kaart gebracht wat de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze instrumenten is. Hieruit is een overzicht gekomen van verschillende instrumenten en de bijbehorende klinimetrische eigenschappen. Er is geen duidelijk advies gegeven met betrekking tot de meest geschikte testen om in de praktijk toe te passen. Om deze reden voeren twee projectgroepen een kwalitatief onderzoek uit, middels de Delphi methode. De huidige projectgroep richt zich op perifere zenuwletsels aan de hand en de andere projectgroep op polsklachten. Beide groepen zullen gedurende het
afstudeerproject met elkaar samenwerken om de respondenten niet te belasten met twee vragenlijsten.
Het doel van dit onderzoek is om consensus te bereiken onder expert-handtherapeuten over wat de meest relevante meetinstrumenten zijn om de functionele uitkomst te meten bij patiënten met perifere zenuwletsels aan de hand.
1.1 Relevantie
De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan een kwaliteitsverbetering binnen de diagnostiek bij patiënten met perifeer zenuwletsel aan de hand. Hand(ergo)therapie bevordert een patiëntgerichte, interdisciplinaire behandeling. Hierbij werken patiënten en therapeuten samen om de aard van de problemen vast te stellen, welke participatie in alledaagse situaties verminderen. Naast de fysieke beperkingen, moet in de behandeling ook aandacht zijn voor de gevolgen van deze beperkingen in het dagelijks handelen (EFSHT, 2012). Om deze gegevens in kaart te brengen, gebruikt de
ergotherapeut betrouwbare en valide meetinstrumenten, waarmee zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens verzameld worden (Fearing, Law & Clark, 1997).
Binnen het proces van probleeminventarisatie is het van belang om een weloverwogen keuze te maken voor een meetinstrument. Voor het maken van deze keuze bepaalt de therapeut allereerst welk kenmerk hij wil meten (Zalmstra & Stomph, 2012). Tevens is het hierbij van belang dat hij de mogelijkheden en beperkingen van meetinstrumenten overziet om de gewenste gegevens te verkrijgen (Logister-Proost & Steensels, 2012).
De projectgroep zoekt naar consensus in Nederland, onder gecertificeerde handtherapeuten, met betrekking tot de relevantie van meetinstrumenten die tijdens de diagnostiek en evaluatie gebruikt kunnen worden bij het meten van functionele uitkomsten. Op deze manier kunnen handtherapeuten een weloverwogen keuze maken voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk.
1.2 Visie
Het gebruik van meetinstrumenten is een belangrijk onderdeel van de hand(ergo)therapie
behandeling. Instrumenten worden gebruikt om bijvoorbeeld aandachtspunten voor de behandeling vast te stellen of om behandelresultaat te monitoren/evalueren. Om deze reden is het voor
ergotherapeuten goed hiervan kennis te hebben en zo te kunnen bepalen welke instrumenten in verschillende situaties ingezet kunnen worden.
De projectgroep ziet deze opdracht als een zeer interessant en relevant onderzoek, waarmee kan worden bijgedragen aan de kwaliteit van de handtherapie- en ergotherapie behandelingen. Keuzes om het behandelproces vorm te geven worden gemaakt op basis van ervaring en expertise van de ergotherapeut zelf, de cliënt en een kritische blik op relevante (wetenschappelijke) onderzoeken (Taylor, 2007). De projectgroep is van mening, dat het delen van kennis en ervaring goed is voor de eigen ontwikkeling als ergotherapeut, de ontwikkeling van het beroep ergotherapie en het resultaat van de behandeling.
1.3 Vraagstelling
Voor deze Bachelor Thesis is de centrale hoofdvraag:
‘Wat is, op basis van consensus van experts, een relevante set van meetinstrumenten om de functionele uitkomst te meten bij patiënten met perifere zenuwletsels aan de hand?’
De centrale hoofdvraag wordt beantwoord middels praktijkonderzoek. Deelvragen, welke beantwoord zijn middels literatuuronderzoek, zijn als volgt:
1. Welke (ergotherapeutische) interventies kunnen, volgens de literatuur, worden toegepast bij perifeer zenuwletsel aan de hand en wat is de effectiviteit van deze interventies?
2. Op welke wijze worden meetinstrumenten in de beroepspraktijk geïmplementeerd? 3. Wat is de meest gangbare methode voor het doen van Delphi onderzoek?
Niet alle opgestelde deelvragen hebben een directe relatie met de hoofdvraag. Om die reden wordt er binnen deze Bachelor Thesis niet verder ingegaan op deelvraag 1 en 2.
2. Onderzoeksmethode
2.1 Literatuuronderzoek
Om de opgestelde deelvragen te beantwoorden, zijn drie individuele literatuurstudies geschreven. Voor het schrijven van de literatuurstudies is gebruik gemaakt van verschillende databanken: CINAHL, PubMed, ProQuest ‘Social Science’, Medline, OT Seeker en ScienceDirect. In deze
databanken is een groot aantal artikelen beschikbaar om het beste bewijs te vinden. Verschillende zoekacties hebben geleid tot goede zoektermen, welke als zoekstring in de databanken zijn ingevoerd.
Peer review, onafhankelijk van elkaar, heeft geleid tot een selectie op titel en abstract. Een tweede peer review heeft plaatsgevonden na het lezen van de artikelen in full-tekst. Per literatuurstudie zijn minimaal acht artikelen geïncludeerd. Verschillende beoordelingsformulieren zijn gebruikt om de kwaliteit van de artikelen te beoordelen.
2.2 Praktijkonderzoek middels Delphi methode
2.2.1 Onderzoeksopzet
Het doel van praktijkonderzoek is het bereiken van consensus over een set meetinstrumenten welke ingezet kan worden tijdens de behandeling van patiënten met perifeer zenuwletsel aan de hand. Middels de Delphi methode wordt informatie vanuit het werkveld verzameld. De Delphi methode is een onderzoeksmethode om consensus te bereiken met betrekking tot een probleemstelling (Boeije, 2005). Binnen dit afstudeerproject zal deskundigen gevraagd worden naar de belangrijkheid van meetinstrumenten in één ronde. Normaliter bestaat een Delphi onderzoek uit twee of meerdere ronden (Boeije, 2005). Daarnaast is het belangrijk om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen tijdens het onderzoek (Landeta, 2006). Binnen dit afstudeerproject is het niet haalbaar gebleken om twee Delphi ronden uit te voeren en is het uitvoeren van één Delphi ronde het maximaal haalbare. Aanbevelingen voor een tweede ronde zijn beschreven in hoofdstuk 5: aanbevelingen.
2.2.2 Vragenlijst
Met behulp van Google Forms is een online vragenlijst opgesteld, welke naar de respondentenis verstuurd. Aan de respondenten zijn in totaal 43 meetinstrumenten voorgelegd op de ICF gebieden motorisch-, sensorisch- en activiteiten-/participatieniveau. Zij kunnen aangeven hoe belangrijk zij het gebruik van een meetinstrument vinden voor het meten van verschillende uitkomstmaten. De belangrijkheid van de meetinstrumenten staat in dit onderzoek centraal. Hiermee wordt bedoeld, dat een meetinstrument goed bruikbaar/toepasbaar is: geeft het instrument de informatie die de
therapeut wil krijgen? De vragen zijn geformuleerd als:
Hoe belangrijk vindt u “meetinstrument X” voor het meten van “uitkomstmaat Y”?
De antwoordmogelijkheden zijn weergegeven op basis van een 5-punts Likert-schaal (‘essentieel’ tot ‘ongewenst’), zodat de respondent voldoende keuzemogelijkheden heeft om specifieke informatie te geven. Een Likert-schaal is een veelgebruikt middel om standpunten te meten, door middel van het voorleggen van verschillende scoremogelijkheden met betrekking tot vragen of stellingen (Cohen, Manion & Morrison, 2013). De keuzemogelijkheden in het huidige onderzoek zijn als volgt:
1 Essentieel Dit meetinstrument is zo belangrijk, zonder kun je niet diagnosticeren en/of evalueren. De handtherapie is er afhankelijk van.
2 Heel belangrijk
Dit meetinstrument is heel belangrijk, maar de therapie is er niet afhankelijk van.
3 Belangrijk Dit meetinstrument is wenselijk, maar de gemiddelde gebruiker kan zonder dit meetinstrument.
4 Onbelangrijk Dit meetinstrument heeft geen meerwaarde.
5 Ongewenst Dit meetinstrument is ongewenst/ongunstig bij deze patiëntencategorie/ diagnosegroep.
De selectie voor de geïncludeerde meetinstrumenten is gemaakt op basis van literatuuronderzoek van Valk, Teunissen & Harten (2015) en Ven-Stevens, Graff, Selles, Schreuders, Linde, Spauwen & Geurts (2015). Valk, Teunissen & Harten (2015) hebben in hun Bachelor Thesis beschreven welke instrumenten, op basis van literatuur, gebruikt kunnen worden bij perifeer zenuwletsel van de hand. Deze instrumenten zijn overgenomen voor gebruik in het Delphi onderzoek. Ven-Stevens et al. (2015) hebben een artikel geschreven waarin alle instrumenten die voor handletsel gebruikt kunnen
worden, zijn weergegeven. Van deze instrumenten is uitgezocht op welke doelgroep en
uitkomstmaat zij betrekking hebben, waarna 6 instrumenten zijn toegevoegd aan de selectie voor het Delphi onderzoek. Een overzicht van de meetinstrumenten, met de bijbehorende
uitkomstmaten, is toegevoegd in Bijlage 2.
Gekozen is om binnen de vragenlijst een indeling te maken in 3 categorieën: motorisch-, sensorisch- en activiteiten-/participatieniveau, een indeling die gebruikelijk is vanuit het ICF en binnen de handtherapie (EFSHT, 2012). Dit om structuur te brengen in de vele instrumenten en hiermee aan te sluiten bij de ICF core-set voor handcondities, zoals in de handtherapie wordt gebruikt (Rudolf et al., 2010).
Naast de schaalopties is de optie ‘niet mee bekend’ gegeven. Dit is een aanbeveling van Trevelyan & Robinson (2015) bij respondenten met uiteenlopende achtergronden en kennisniveaus. Tevens is in de vragenlijst een open vraag toegevoegd, gericht op ontbrekende meetinstrumenten in het overzicht. Verder is er ruimte voor algemene opmerkingen. De vragenlijst is te vinden in Bijlage 3.
2.2.3 Respondenten
Het aantal te gebruiken respondenten bij Delphi onderzoek verschilt per onderzoek. In sommige onderzoeken wordt benoemd dat een groter aantal respondenten een grotere betrouwbaarheid van de resultaten geeft (Murphy et al., 1998). Echter geven zij ook aan, dat er weinig empirisch bewijs is voor het effect van het aantal respondenten op de betrouwbaarheid of validiteit van het consensus proces. Daarentegen is de expertise en samenstelling van de respondenten van groot belang om een representatieve steekproef te creëren (Powell, 2003). Heterogene groepen, gekenmerkt door respondenten met verschillende perspectieven en achtergronden, geven volgens de literatuur (Delbecq, Ven & Gustafson, 1975; Rowe, 1994) resultaten van hogere kwaliteit dan homogene groepen.
De vragenlijst is in eerste instantie voorgelegd aan een groep van 24 respondenten. In deze ronde (1a) is een respons gekomen van 13 respondenten. Om betrouwbare conclusies te trekken, is besloten een grotere groep respondenten te benaderen (1b). Voor respondentengroep 1b zijn 43 respondenten benaderd. Binnen dit afstudeerproject heeft 1 onderzoekronde plaatsgevonden, verdeeld over twee eerste ronden.
Voor het onderzoek zijn in totaal 67 respondenten benaderd om deel te nemen. 4 van de
mailadressen bleken niet te bestaan, waarvan 2 zijn gecorrigeerd en alsnog zijn verzonden. Voor het onderzoek hebben 2 afmeldingen plaatsgevonden, waarmee een totaal van geïncludeerde
respondenten op 63 komt. Om een zo breed mogelijke groep te bereiken voor het onderzoek, zijn handtherapeuten (ergotherapeuten en fysiotherapeuten), revalidatieartsen en chirurgen benaderd. De verwachting is dat handtherapeuten, die gecertificeerd zijn, een goede inhoudelijke kennis hebben, waardoor de betrouwbaarheid van de antwoorden groter is. Om die reden is gesteld, dat handtherapeuten gecertificeerd moeten zijn om deel te nemen aan het onderzoek.
De respondenten zijn benaderd per mail, met daarin een link naar de digitale vragenlijst. De
respondenten hebben twee weken de tijd gehad om de vragenlijst in te vullen. Na anderhalve week is een herinneringsmail verstuurd om mogelijk extra respons te krijgen. De begeleidende- en
herinneringsmail zijn terug te vinden in Bijlage 4. De namen en mailadressen van deze respondenten zijn verkregen via handtherapie.com. Revalidatieartsen en chirurgen zijn aangedragen door de opdrachtgever en hebben een direct verband met handtherapie, waardoor zij op inhoudelijk niveau een waardevolle bijdrage hebben.
2.2.4 Data-analyse
In de vragenlijst geven de respondenten hun antwoorden aan op een 5-puntsschaal. Echter kan niet vanuit gegaan worden, dat de intervallen tussen de verschillende scoremogelijkheden gelijk zijn (Jamieson, 2004). Norman (2010) en Jamieson (2004) stellen dat hierdoor het berekenen van een gemiddelde niet geschikt is voor het analyseren van ordinale data. Het hanteren van een gemiddelde score zou in dit geval een vertekend beeld opleveren.
Een andere optie is het gebruik maken van een percentage van overeenstemming om een afkappunt te bepalen. Echter zijn er geen universele richtlijnen met betrekking tot het te hanteren percentage bij het bereiken van consensus. De aanbevelingen in de literatuur lopen uiteen van 51% (Loughlin & Moore, 1979) tot 100% overeenstemming (Powell, 2003). Uit de meest recente literatuur (Keeney, Hasson & McKenna, 2006) komt naar voren dat het minimale percentage 75% moet zijn, afhankelijk van het onderwerp. Dit is in de gevonden literatuur niet gespecificeerd, waardoor geen geschikt, onderbouwd percentage gekozen kan worden. Om deze reden is verder gezocht naar andere methodes, waaruit de volgende methode is geselecteerd: het gebruik van de mediaan in combinatie met de interquartile range (IQR). Deze methode wordt in de meest recente literatuur met betrekking tot Delphi studies vaak gebruikt en aangeraden (Rayens & Hahn, 2000). Raskin (1994), Rayens & Hahn (2000) vinden in hun onderzoek dat een IQR van 1 of lager een geschikte consensus-indicator is voor 4- of 5-puntsschalen. In relatie tot deze Delphi studie houdt dit in, dat over instrumenten met een IQR hoger dan 1 geen consensus is bereikt. Om over de belangrijkheid van deze instrumenten een uitspraak te kunnen doen, is vervolgonderzoek nodig. De betreffende meetinstrumenten zijn beschreven in de aanbevelingen. Bij alle instrumenten met een IQR van 1 of lager zal de mediaan worden bepaald, waarna duidelijk is welke “score” dit instrument krijgt op basis van consensus.
De data-analyse wordt gedaan met behulp van het programma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Dit is een statistisch computerprogramma waar onder andere gegevens van
onderzoeken in verwerkt kunnen worden. SPSS is een veelgebruikt programma voor data-analyse en is vooral geschikt om kwantitatieve data te analyseren en verbanden te leggen (Smits & Edens, 2011).
3. Resultaten
3.1 Literatuuronderzoek
Door middel van drie literatuuronderzoeken zijn verschillende deelvragen beantwoord zoals
beschreven in hoofdstuk 1.3 en 2.1. Eén literatuuronderzoek heeft betrekking op de effectiviteit van verschillende interventies bij patiënten met perifeer zenuwletsel, wat een aanvullende vraag vanuit de opdrachtgever is. De tweede literatuurstudie heeft betrekking op de implementatie van de onderzoeksresultaten, waarvan de resultaten gebruikt kunnen worden na het vervolgonderzoek en het volledig afronden van deze Delphi studie. Beide vragen hebben op dit moment geen directe meerwaarde voor het beantwoorden van de hoofdvraag. Om deze reden is gekozen om hier niet verder op in te gaan in dit onderzoeksrapport.
Een derde literatuurstudie is uitgevoerd met als doel om in kaart te brengen, wat in de literatuur, de meest gangbare methodes zijn voor het uitvoeren van een Delphi studie. Echter zijn de
literatuurstudies pas gedaan nadat de onderzoeksmethode voor het Delphi onderzoek is opgesteld. Om deze reden kan een groot deel van de resultaten uit de betreffende literatuurstudie niet gebruikt worden in de onderzoeksopzet. In de discussie zal daarom, aan de hand van de nieuw verkregen informatie, gereflecteerd worden op de gemaakte keuzes tijdens het Delphi proces.
Uit literatuuronderzoek over de Delphi methode komt naar voren, dat het voor onderzoekers gebruikelijk is om vooraf criteria op te stellen waarin aangegeven wordt wanneer consensus bereikt is en wanneer het onderzoek gestopt kan worden (Diamond et al., 2014). Daarnaast zal vooraf een duidelijke uitleg gegeven moeten worden over de definitie van consensus, zodat hier geen
verwarring over kan ontstaan. Gracht (2012), Landeta (2006) en Trevelyan & Robinson (2015) geven aan dat het belangrijk is om het doel van het Delphi onderzoek duidelijk voor ogen te hebben, zodat aan de hand hiervan de samenstelling en groepsgrootte kan worden bepaald.
Tijdens het uitvoeren van een eerste Delphi onderzoeksronde wordt geadviseerd om gerichte open vragen te stellen (Trevelyan & Robinson, 2015), die eenvoudig te beantwoorden zijn (Rowe & Wright, 2011). Hierdoor krijgen respondenten de mogelijkheid om feedback te geven, waardoor de
onderzoekers beter inzicht krijgen in de gedachten en ideeën van de respondenten en kan de feedback meegenomen worden in de volgende ronde (Nowack, Endrikat & Guenter, 2011). Doordat de respondenten de mogelijkheid krijgen om feedback te geven, krijgen ze het gevoel bij het onderzoek betrokken te worden (Landeta, 2006). Ook is het belangrijk om een gestructureerde vragenlijst op te stellen, waarbij nagedacht moet worden over het gebruik van de Likert-schaal, waarbij de optie ‘ik weet het niet/ geen mening’ kan worden gebruikt. Hierdoor kunnen de deelnemers neutraal blijven, waardoor de waarde van het resultaat minder sterk naar voren komt
(Trevelyan & Robinson, 2015). Tevens is het tijdens het gehele onderzoek belangrijk, dat de anonimiteit gewaarborgd wordt. Hierdoor voorkom je invloed van buitenaf. De respondenten kunnen makkelijker hun mening geven omdat ze niet op het antwoord afgerekend worden (Gracht, 2012). Daarnaast leidt anonimiteit tijdens een onderzoek meestal tot een hoger respons (Gracht, 2012).
3.2 Praktijkonderzoek
3.2.1 Gegevens respondenten
Van de 63 benaderde respondenten zijn 20 reacties verkregen (response rate = 31,74%). De groep bestaat uit 7 fysiotherapeuten, 16 ergotherapeuten en een arts. De respondenten zijn werkzaam in verschillende werksettingen: ziekenhuis (n=5), revalidatiecentrum (n=3), particuliere praktijk (n=7) of overig (n=5). Gemiddeld hebben de respondenten 13,3 jaar werkervaring, wat onder de
respondenten varieert tussen 5 en 30 jaar. In onderstaande grafieken zijn de gegevens van de respondenten weergegeven.
Figuur 1: achtergrond respondenten Figuur 2: werksetting respondenten
3.2.2 Resultaten meetinstrumenten
In de vragenlijst zijn in totaal 43 meetinstrumenten opgenomen, welke terug te vinden zijn in Bijlage 2. In deze Bijlage is ook een uitleg van de verschillende instrumenten opgenomen.
De meetinstrumenten zijn onderverdeeld in de ICF gebieden motorisch-, sensorisch- en activiteiten en participatieniveau. Een overzicht van de onderzoeksresultaten is weergegeven in Tabel 1, 2, 3 en 4. Over de belangrijkheid van 23 (van de 43) meetinstrumenten is consensus bereikt. In Tabel 1 is een totaaloverzicht weergegeven van deze meetinstrumenten. In Tabel 2 zijn aanvullende gegevens weergeven. Hierbij geeft de IQR aan wat de mate van consensus is. De mediaan geeft aan welke score door de respondenten aan het instrument is toegekend.
Meetinstrumenten waarover consensus is bereikt met een IQR van 1,0 zijn: Pinchmeter, Jamar dynamometer, AROM/PROM, Kapandji score, E-link, PPT, FDT, PRWHE, VAS, STI, VRS,
Objectidentificatie, CISS, PRWHE, MHQ, PEM en Sollermantest.
Over de volgende meetinstrumenten is een sterkere consensus bereikt, namelijk met een IQR lager dan 1: SWMT (IQR 0,0), MPT (IQR 0,0), Lokalisatietest (IQR 0,5), CSS (IQR 0,5), RIHM (IQR 0,5) en MPQ (IQR 0,8).
Essentieel Heel belangrijk Belangrijk
Motorisch niveau AROM/PROM m.b.v.
goniometer
Kapandji score
Pinchmeter
Jamar dynamometer
Jamar dynamometer RIHM (Rotterdam Intrinsic Hand Myometer)
FDT (Functional Dexterity Test)
PPT (Purdue Pegboard Test)
PRWHE (Patient Rated Wrist/Hand Evaluation)
Sensorisch niveau SWMT (Semmes Weinstein
Monofilament test)
STI (Shape Texture Identification test)
VAS (Visual Analogue Scale)
MPT (Moberg Pick Up Test)
CSS (Cold Sensitivity Severity)
Lokalisatietest
MPQ (McGill Pain Questionnaire)
CISS (Cold Intolerance Symptom Severity)
Objectidentificatie
VRS (Verbal Rating Scale)
Activiteiten- en participatieniveau
PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation)
PEM (Patient Evaluation Measure)
Sollerman test
MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire)
Functie-niveau Instrument Reacties (N) Reacties (%) IQR Mediaan Score (mediaan) M o to ri sch
RIHM (Rotterdam Intrinsic Hand Myometer) voor het meten van spierkracht van de intrinsieke spiermusculatuur van de hand
13 65,0% 0,50 3,0 Belangrijk
Pinchmeter voor het meten van pinchkracht 20 100,0% 1,00 1,0 Essentieel Jamar dynamometer voor het meten van
knijpkracht 20 100,0% 1,00 1,5
Essentieel/ Heel belangrijk E-link voor het meten van isometrische
knijpkracht 20 100,0% 1,00 3,0 Belangrijk
AROM/PROM aan de hand van een
goniometer (Active Range Of Motion/Passive Range Of Motion) voor het meten van de bewegingsmogelijkheid
20 100,0% 1,00 1,0 Essentieel Kapandji score voor het meten van
bewegingsmogelijkheid van de duim 20 100,0% 1,00 1,0 Essentieel PPT (Purdue Pegboard Test) voor het meten
van motoriek 16 80,0% 1,00 3,0 Belangrijk
FDT (Functional Dexterity Test) voor het meten van handvaardigheid/functionele fijnmotorische coördinatie
13 65,0% 1,00 3,0 Belangrijk
PRWHE (Patient Rated Wrist/Hand Evaluation) voor het meten van pijn en beperkingen 19 95,0% 1,00 3,0 Belangrijk Se n sor isch
SWMT (Semmes Weinstein Monofilament test) voor het meten van de tactiele drukdrempelwaarde en tactiele discriminatie/localisatie
20 100,0% 0,00 1,0 Essentieel MPT (Moberg Pick Up Test) voor het meten
van functionele sensibiliteit, stereognosis 13 65,0% 0,00 3,0 Belangrijk Lokalisatietest voor het meten van tactiele
discriminatie 17 85,0% 0,50 3,0 Belangrijk
CSS (Cold Sensitivity Severity) voor het meten
van de kou-sensiviteit 13 65,0% 0,50 3,0 Belangrijk
MPQ (McGill Pain Questionnaire) voor het
meten van pijn 16 80,0% 0,75 3,0 Belangrijk
VAS (Visual Analogue Scale) voor het meten
van pijn 20 100,0% 1,00 2,0
Heel belangrijk STI (Shape Texture Identification test) voor
het meten van de tactiele gnosis/functionele sensibiliteit
17 85,0% 1,00 2,0 Heel
belangrijk Objectidentificatie voor het meten van
tactiele gnosis 13 65,0% 1,00 3,0 Belangrijk
CISS (Cold Intolerance Symptom Severity)
voor het meten van de kou-intolerantie 13 65,0% 1,00 3,0 Belangrijk VRS (Verbal Rating Scale) voor het meten van
Functie-niveau Instrument Reacties (N) Reacties (%) IQR Mediaan Score (mediaan) A ctiv ite ite n - e n p ar tici p atie
PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation) voor het meten van pijn, functionaliteit, cosmetiek
19 95,0% 1,00 2,0 Heel
belangrijk MHQ (Michigan Hand Outcomes
Questionnaire) voor het meten van algemene handfunctie, pijn, ADL, werkprestaties, esthetische aspecten en tevredenheid over handfunctie
19 95,0% 1,00 3,0 Belangrijk
PEM (Patient Evaluation Measure) voor het
meten van algemene activiteiten 10 50,0% 1,00 3,0 Belangrijk
Sollerman test voor het meten van dagelijkse
activiteiten 15 75,0% 1,00 3,0 Belangrijk
Tabel 2: Data van meetinstrumenten waarover consensus is bereikt
Bij 12 meetinstrumenten is de IQR hoger dan 1 en is geen consensus bereikt, zie Tabel 3.
Functie-niveau Instrument Reacties (N) Reacties (%) IQR Mediaan M o to ri sch
CTQ (Carpal Tunnel Questionnaire) voor het
meten van functionele activiteiten 18 90,0% 1,25 3,0 Lode dynamometer voor het meten van
spierkracht 13 65,0% 2,00 3,0
MMST/MRC (Manual Muscle Strength Testing / Medical Research Council) voor het meten van spierkracht
19 95,0% 2,00 2,0
MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire) voor het meten van pijn, ADL, handfunctie, tevredenheid
20 100,0% 2,00 3,0
Se
n
sor
isch
Stereognosis-test voor het meten van
stereognosis 17 85,0% 1,50 3,0
NPRS (Numeric Pain Rating Scale) voor het
meten van pijn 19 95,0% 2,00 2,0
PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation) voor het meten van pijn, functionaliteit, cosmetiek
19 95,0% 2,00 3,0
WEST (Weinstein Enhanced Sensory Test) voor het meten van de tactiele
drempelwaarde/ discriminatie
12 60,0% 2,00 2,5
2PD (Two-Point Discrimination) voor het
meten van de tactiele discriminatie 20 100,0% 2,00 3,0 Locognosia test voor het meten van
locognosie 11 55,0% 2,00 3,0 A ctiv ite ite n - e n p ar tici p atie
COPM (Canadian Occupational
Performance Measure) voor het in kaart brengen van problemen in dagelijkse activiteiten/participatie
19 95,0% 2,00 2,0
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) voor het meten beperkingen in dagelijkse activiteiten en pijn
20 100,0% 2,00 2,0
Van 8 meetinstrumenten is de response rate lager dan 50% (n= <10). Aan deze resultaten kunnen geen betrouwbare conclusies worden verbonden. Hier wordt verder op ingegaan in de discussie en aanbevelingen.
Van de 67 respondenten hebben 20 geparticipeerd in het onderzoek. Berekeningen laten zien dat elke respondent 5% van de score kan beïnvloeden, wanneer alle respondenten een score op de 5-puntsschaal aangeven (andere score dan niet mee bekend). De optie “niet mee bekend” wordt bij het analyseren van de resultaten buiten beschouwing gelaten. Wanneer minder respondenten een daadwerkelijke score toekennen aan een instrument (anders dan niet mee bekend), zal één respondent meer invloed hebben op de resultaten. Dit invloed-percentage loopt op naarmate er meer respondenten voor niet bekend hebben gekozen. Om die reden is gekozen de respondent niet meer dan 10% invloed te laten hebben op de score. Dit betekent, dat de reacties op de 5-puntsschaal (anders dan ‘niet mee bekend’) <10 respondenten niet zijn meegenomen naar een volgende ronde.
Wel consensus, respondenten <10
Op motorisch functieniveau is over de MPA (n=8, IQR 0,8) consensus bereikt over het feit dat dit een belangrijk instrument is. Op sensorisch functieniveau zijn de PSSD (n=9, IQR 1,0) en de BCBi (n=5, IQR) belangrijk bevonden door een kleine groep respondenten. Het meetinstrument GOT wordt met een laag respons (n=6, IQR 1,0) als onbelangrijk bevonden. Op activiteiten- en participatieniveau worden de HAT (n=9, IQR 1,0), de MPA (n=9, IQR 1,0) en de SHFE (n=8, IQR 0,8) als belangrijk bevonden. Vanwege de lage response rate (en dus ook lage betrouwbaarheid), maar de mogelijke belangrijkheid van deze instrumenten, zal in het hoofdstuk aanbevelingen hier verder op in worden gegaan. In Tabel 4 is een overzicht van de genoemde instrumenten te vinden.
Functie-niveau Instrument Reacties (N) Reacties (%) IQR Mediaan M o to ri
sch MPA (MacHand Performance Assessment)
voor het meten van dagelijkse activiteiten 8 40,0% 0,75 3,0
Se
n
sor
isch
PSSD (Presure Specified Sensory Device) voor
het meten van de drukdrempelwaarde 9 45,0% 1,00 3,0 GOT (Grating Orientation Test) voor het
meten van tactiele ruimtelijke scherpte 6 30,0% 1,00 4,0 BCBi (Byl-Cheney-Boczai sensory
discriminator test) voor het meten van stereognosis
5 25,0% 1,00 3,0
Ten Test voor het meten van tactiele
gevoelloosheid 6 30,0% 1,25 3,0 A ctiv ite ite n - e n p ar tici p atie
SHFE (Smith Hand Function Evaluation) voor
het meten van dagelijkse activiteiten 8 40,0% 0,75 3,0 HAT (Hand Assessment Tool) voor het meten
van zelfverzorging, uiterlijk hand en ontspanning
9 45,0% 1,00 3,0
MPA (MacHand Performance Assessment)
voor het meten van dagelijkse activiteiten 9 45,0% 1,00 3,0 Tabel 4: Data van meetinstrumenten met een response rate lager dan 50% (n<10)
3.2.3 Verband tussen resultaten, disciplines en werksetting
Binnen de analyse van de resultaten is ook gekeken naar mogelijke verschillen in score tussen de verschillende werksettingen en disciplines. De resultaten hiervan zullen onderstaand worden beschreven. Echter moeten deze resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en kunnen er geen conclusies worden getrokken, omdat de het totale aantal respondenten per groep vrij klein is. Deze analyse kan mogelijk wel aandachtspunten opleveren voor vervolgonderzoek.
Disciplines
Tussen de groepen fysiotherapeuten en ergotherapeuten zijn verschillen waarneembaar in de toegekende scores per instrument. Opvallend is, dat aan de Lode dynamometer door de benaderde groep ergotherapeuten een hogere belangrijkheid wordt toegekend dan door de benaderde fysiotherapeuten. Na analyse blijkt dat ergotherapeuten de Lode dynamometer als belangrijk beschouwen, terwijl de fysiotherapeuten aangeven dit instrument ongewenst te vinden.
Tevens zijn verschillen waarneembaar tussen de scores van de arts en de fysio- of ergotherapeuten. Deze verschillen kunnen mogelijk zijn gebaseerd op een daadwerkelijk verschil in mening tussen beide groepen, maar dit kan ook worden verklaard aan de hand van het feit dat de groep “arts” slechts door één respondent wordt vertegenwoordigd. Hierdoor is de kans op verschillen in scores
groter. Om uitsluitsel hierover te kunnen geven is nader onderzoek nodig, binnen een grotere respondentengroep. In Bijlage 5, worden de gegeven scores per discipline weergegeven.
Werksetting
Naast de verschillen in scores tussen de disciplines is ook gekeken naar de verschillen in scores binnen de verschillende werksettingen. Over het algemeen zijn geen grote verschillen in scores gevonden. De scores voor de VRS en WEST verschilden echter wel sterk per discipline. Voor de VRS hebben de respondenten werkzaam in het ziekenhuis aangegeven dat zij deze heel belangrijk vinden, terwijl de respondenten werkzaam in een revalidatiecentrum deze test als ongewenst beschouwen. De WEST is juist in het revalidatiecentrum belangrijker gevonden dan in de particuliere praktijk. Door de respondenten binnen de revalidatie is de score “essentieel” toegekend, wat 2 punten verschilt van de resultaten vanuit de particuliere praktijk. Door deze groep is namelijk een score van “belangrijk” gegeven. Alle gegeven scores per werksetting, worden weergegeven in Bijlage 6.
3.2.4 Opmerkingen vanuit het werkveld
In de vragenlijst hebben de respondenten de mogelijkheid gekregen de lijst met meetinstrumenten aan te vullen en opmerkingen te plaatsen over de vragenlijst. Benoemd wordt (n=2), dat een aantal van de meetinstrumenten niet gevalideerd is en niet specifiek gericht is op zenuwletsel, waardoor weinig relevante informatie gemeten wordt. Daarnaast is aangegeven (n=2), dat de keuze voor een instrument sterk afhankelijk is van het soort letsel en de behandelfase.
Opvallend is, dat meerdere keren wordt aangegeven (n=6) dat er veel overlap is in de
meetinstrumenten en het wenselijk zou zijn dat er per uitkomstmaat een meetinstrument is. Men geeft hierbij aan, dat het per instelling/setting afhankelijk is voor welk meetinstrument wordt gekozen en dat het één niet per definitie beter is dan het ander.
Motorisch functieniveau
3 van de 20 respondenten geven aan dat de Jebson handfunctie test wordt gemist in de vragenlijst en moet worden toegevoegd in een volgende ronde. Een respondent geeft aan de ARAT (Action Research Arm Test) te gebruiken bij centraal neurologische problematiek, welke nu niet is
opgenomen in de vragenlijst. Een andere respondent benoemt de PRUNE (Patient Rated Ulnar Nerve Evaluation) te missen.
Sensorisch functieniveau
Een respondent geeft aan dat de Semmes Weinstein Monofilamenten test een bundel is van ‘Pressure Perception Threshold’, ‘Aesthesiography’ en ‘Allodynography’. Volgens de
somatosensorische revalidatiebehandeling wordt de test anders uitgevoerd dan ‘normaal’ wordt gedaan en hier had onderscheid in gemaakt kunnen worden.
Activiteiten- en participatieniveau
Respondenten geven aan dat zij eigen lijsten gebruiken. Ook de VAS score voor zelfstandigheid en bruikbaarheid van de aangedane arm worden in de praktijk gebruikt, maar dit komt niet in de vragenlijst voor. De PSFS (Patiënt Specifieke Functionele Schaal) wordt ook benoemd als aanvulling, omdat dit een patiënt specifieke vragenlijst is.
4. Discussie
4.1 Methode
De opzet voor het onderzoek is een Delphi onderzoek. Deze manier van onderzoek is een vaststaande methode bij de start van deze opdracht. Indien de methode niet vast zou staan, zou alsnog zijn besloten om gebruik te maken van Delphi onderzoek. De Delphi methode is een onderzoeksmethode om consensus te bereiken met betrekking tot een probleemstelling (Boeije, 2015), wat goed aansluit bij de onderzoeksvraag. Het organiseren van een bijeenkomst waar verschillende experts aanwezig zijn, behoort ook tot de mogelijkheden, maar is gezien het korte tijdsbestek niet haalbaar.
In eerste instantie is besloten open vragen te stellen in het Delphi onderzoek, om gedachtegangen en manieren van redeneren inzichtelijk te krijgen en vanuit dat punt nieuwe vragen voor een tweede Delphi ronde op te stellen. Met deze opzet is een respondenten aantal van 24 goed voor het (kwalitatieve) onderzoek. De opdrachtgever wilde graag gesloten vragen, zodoende is de
vraagstelling aangepast en de vragenlijst verzonden. Op dat moment is niet gerealiseerd dat, op basis van 24 respondenten waarvan niet iedereen zal deelnemen aan het onderzoek, geen betrouwbare conclusies getrokken kunnen worden. Na deze ronde is gebleken, dat 13 respondenten onvoldoende is. Besloten is, dat minimaal 10 respondenten een antwoord moeten geven, anders dan ‘niet mee bekend’, om te gaan rekenen met de gegeven antwoorden. Dan kan elke respondent de score met 10% beïnvloeden. Met deze berekening kan consensus bereikt worden over minder dan 10 van de 43 meetinstrumenten. In overleg met de opdrachtgever en docentbegeleiders is besloten de ronde, die uitgezet is (1a), te verspreiden onder een grotere groep respondenten (1b), zodat meer betrouwbare resultaten verkregen konden worden.
Het praktijkonderzoek is eerder gestart dan het literatuuronderzoek, waardoor niet alle resultaten uit het literatuuronderzoek tijdig in de onderzoeksopzet verwerkt zijn. Een deelvraag uit het literatuuronderzoek gaat over het uitvoeren van Delphi onderzoek. In Tabel 5 staat vermeld in hoeverre de informatie uit de literatuur overeenkomt met het uitgevoerde onderzoek.
Onderzoekscriterium Voldaan/niet voldaan
Van tevoren criteria opstellen wanneer consensus is bereikt
(Diamond et al., 2014) Voldaan
Van tevoren criteria opstellen wanneer onderzoek gestopt kan
worden (Diamond et al., 2014) Voldaan
Vooraf aangeven wat de term ‘consensus’ inhoudt (Diamond et al.
2014) Voldaan
Doel van het Delphi onderzoek is duidelijk (Gracht, 2012; Landeta,
2006; Trevelyan & Robinson, 2015) Voldaan
In eerste Delphi ronde worden open vragen gesteld (Trevelyan, &
Robinson, 2015; Rowe & Wright, 2011) Niet voldaan Mogelijkheid tot het geven van feedback (Nowack et al. 2011;
Landeta, 2006) Voldaan
Gestructureerde vragenlijst (Trevelyan & Robinson, 2015) Voldaan Bij gebruik Likert schaal met toevoeging van optie ‘niet mee bekend’
(Trevelyan & Robinson, 2015) Voldaan
Waarborgen anonimiteit2 (Gracht, 2012) Niet voldaan/voldaan
Tabel 5: wel/niet voldaan aan onderzoekscriteria
Binnen dit onderzoek zijn criteria opgesteld, zoals ook wordt aanbevolen vanuit de literatuur. De vragenlijst binnen dit onderzoek bestaat uit gesloten vragen, wat voor een eerste onderzoeksronde met de Delphi methode niet wordt aanbevolen. Wel heeft de respondent de mogelijkheid gekregen feedback te geven, wat aansluit bij bevindingen uit literatuur. De optie “niet mee bekend” is binnen dit onderzoek toegevoegd, wat vanuit de literatuur positief wordt gewaardeerd. Ook is rekening gehouden met de anonimiteit van de deelnemers, zoals in de literatuur wordt aanbevolen. De 5-puntsschaal die gebruikt is, heeft een ongelijke verdeling. Er zijn 3 positieve (essentieel, heel belangrijk, belangrijk) en 2 negatieve (onbelangrijk, ongewenst) antwoordmogelijkheden. Dit kan invloed hebben op de gegeven antwoorden. Doordat er meer positieve dan negatieve keuze
mogelijkheden zijn gegeven, is ook de kans dat voor een positief antwoord wordt gekozen groter en bestaat de mogelijkheid, dat de onderzoeksresultaten een positiever beeld schetsen dan in
werkelijkheid het geval is.
2 Fout met bcc heeft er voor gezorgd dat participanten in ronde 1a zicht hadden op andere uitgenodigde respondenten. Dit wordt nader toegelicht in de discussie.
Daarnaast is gekozen om een extra antwoord mogelijkheid ‘niet mee bekend’ toe te voegen. Hierbij is uitgelegd, dat de respondent, ondanks dat hij/zij zelf geen ervaring heeft met het afnemen van het meetinstrument, toch kan aangeven in hoeverre het belangrijk is een bepaalde uitkomstmaat te meten. Echter, wanneer de respondent daadwerkelijk onbekend is met het instrument, kan voor de optie ‘niet mee bekend’ worden gekozen. De gegeven uitleg kan voor verwarring hebben gezorgd tussen geen ervaring en niet bekend, wat ertoe kan hebben geleid dat respondenten neutraal blijven in hun antwoord (Trevelyan, & Robinson, 2015). Dit heeft mogelijk de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten verminderd. Achteraf zou de keuze gemaakt zijn een even schaalverdeling te gebruiken, met evenveel positieve als negatieve antwoordmogelijkheden.
De vragenlijst is voor het versturen door inhoudelijke experts van het AMC bestudeerd. Zowel door de projectgroep als het AMC is toen niet opgevallen, dat het invullen van de vragenlijst niet geheel klantvriendelijk is. Respondenten geven aan dat gescrold moet worden tussen de
antwoordmogelijkheden, wat niet als klantvriendelijk wordt ervaren. De verwachting is, dat dit geen invloed heeft op de resultaten. Wel zal in het vervolg op meerdere manieren worden nagegaan of een vragenlijst goed is in te vullen.
4.2 Resultaten
Anonimiteit bij het deelnemen aan onderzoek is belangrijk (Landeta, 2006). Bij het verzenden van de vragenlijst naar respondenten van ronde 1a is een fout gemaakt, waarbij mailadressen in de cc terecht zijn gekomen in plaats van in de bcc. Respondenten uit ronde 1a hebben zicht gehad op andere uitgenodigde respondenten, waardoor anonimiteit niet gewaarborgd is. Het kan zijn, dat de gemaakte fout invloed heeft op het respons van ronde 1a. Deze fout kon niet geheel gecorrigeerd worden, wel is een excuusmail verzonden naar de respondenten en gevraagd de vorige mail te verwijderen. Voor het overige mailverkeer is wel de bcc gebruikt.
Gedurende beide rondes zijn verscheidene mails ontvangen van respondenten met betrekking tot het onderzoek van Ven-Stevens et al. (2015). In de mails wordt aangegeven, dat het afstudeerproject lijkt op het HandART onderzoek wat Ven-Stevens et al. (2015) hebben uitgevoerd en dat deelname aan een vervolgronde niet gewenst is zolang het onderzoeksdoel hetzelfde blijft. Het betreffende onderzoek gaat over het bereiken van Europese consensus voor het gebruiken van een basis set aan meetinstrumenten te gebruiken bij handtherapie. In hun onderzoek is benoemd dat consensus moet komen met betrekking tot een set meetinstrumenten voor specifieke diagnosen. Een respondent van ronde 1a heeft een mail gestuurd naar alle respondenten van ronde 1a, waarin ook wordt
voor een specifieke diagnosegroep: perifeer zenuwletsel. Hierin wordt genoemd dat ‘deelname aan het onderzoek een grote tijdsinvestering is’. Deze mailing heeft naar verwachting zeker invloed gehad op extra respons van respondenten uit ronde 1a. De verwachting is dat het aantal respondenten, die zullen participeren in de tweede ronde van dit onderzoek, nihil is.
4.3 Sterkte van het bewijs
Respondenten van beide ronden (1a en 1b) hebben twee weken de tijd gekregen om de vragenlijst in te vullen. Na anderhalve week is een herinneringsmail verzonden, met hierin het verzoek of
respondenten die (nog) niet hebben deelgenomen aan het onderzoek alsnog willen deelnemen. Gezien het flinke respons op ronde 1a (54,2%) was de verwachting dat het respons op ronde 1b ongeveer hetzelfde zou zijn (54,2% van 42 respondenten, n=23). Rekening is gehouden met het feit, dat ongeveer een kwart van de benaderde respondenten daadwerkelijk de vragenlijst zal invullen (n=10) en het respons niet hetzelfde percentage zal zijn als ronde 1a. Bij het versturen van een mail naar de respondenten van ronde 1b, zijn ook de respondenten van ronde 1a opnieuw benaderd. Aan de respondenten van ronde 1a is uitleg gegeven, dat het respons lager is dan verwacht en dat om die reden het onderzoek wordt voorgelegd aan een grotere groep respondenten. De respondenten van ronde 1a hebben nog een mogelijkheid gekregen om deel te nemen aan het onderzoek. Vanwege de meivakantie en de feestdagen in deze periode is besloten de ronde met een halve week te verlengen en de respondenten van ronde 1b hiervan op de hoogte te brengen. Hierbij is gevraagd aan de respondenten, die (nog) niet hebben deelgenomen aan het onderzoek maar dit wel willen, alsnog de vragenlijst in te vullen. Het versturen van een herinneringsmail en het verlengen van de tweede ronde heeft tot extra respons geleid. Uiteindelijk is een extra respons van 7 verkregen, waarmee het totale respons op 20 komt.
Aan het onderzoek hebben 20 respondenten deelgenomen. Niet elk meetinstrument is door de respondent gescoord met een antwoord anders dan ‘niet mee bekend’. Besloten is om
meetinstrumenten waarbij minimaal 10 respondenten een score hebben toegekend op de 5-puntsschaal mee te nemen in de resultaten van het onderzoek. Dit houdt in, dat de respondent de score op de antwoorden met maximaal 10% kan beïnvloeden. Hierbij kan afgevraagd worden hoe betrouwbaar de resultaten zijn op basis van dit percentage.
Over 7 meetinstrumenten is consensus bereikt, waarbij de response rate lager dan 10 respondenten ligt. De resultaten van deze meetinstrumenten zijn wel meegenomen in dit onderzoek, maar hier kunnen geen betrouwbare conclusies uit getrokken worden.
Besloten is, dat handtherapeuten gecertificeerd moeten zijn voor deelname aan het onderzoek. De reden hierachter is dat zij een goede en waardevolle bijdrage kunnen leveren aan het onderzoek. Omdat een aantal algemene mailadressen zijn gebruikt (van instellingen waar tenminste één
gecertificeerde handtherapeut werkzaam is), kan niet met zekerheid worden aangegeven, dat alleen gecertificeerde handtherapeuten hebben deelgenomen aan het onderzoek. Achteraf kan worden afgevraagd of een niet gecertificeerde handtherapeut een minder waardevolle bijdrage levert dan een gecertificeerde handtherapeut, waarover in dit geval geen uitsluitsel kan worden gegeven. Gekozen is om de vragenlijst op basis van de ICF domeinen in te delen. Voortbordurend op het afstudeerproject wat eerder is uitgevoerd, is uitgegaan van ‘perifeer zenuwletsel’ in zijn
algemeenheid en niet van de verschillende soorten perifeer zenuwletsel. Achteraf gezien zou het waardevoller zijn geweest wanneer de vragenlijst in de perifere letsels van de nervus medianus, ulnaris en radialis opgesplitst zou zijn. Uit het onderzoek is namelijk gebleken, dat de keuze voor een meetinstrument ook afhankelijk is van de beschadigde zenuw. De betrouwbaarheid van de resultaten kan hierdoor minder hoog zijn.
De meetinstrumenten die gebruikt zijn voor dit onderzoek, zijn verkregen uit de Bachelor Thesis van het voorgaande afstudeerproject en uit het onderzoek van Ven-Stevens et al. (2015). In de Bachelor Thesis is een samenvatting weergegeven van meetinstrumenten, welke bij perifeer zenuwletsel ingezet wordt. In het onderzoek van Ven-Stevens et al. (2015) staan meetinstrumenten benoemd, welke bij patiënten met hand- en polsklachten ingezet worden, deze zijn niet diagnose specifiek beschreven. Van elk genoemd meetinstrument is onderzocht of deze ingezet wordt bij perifeer zenuwletsel. Op die manier is een lijst van 43 meetinstrumenten tot stand gekomen. Echter wordt door de respondenten aangegeven, dat niet alle meetinstrumenten gevalideerd en/of
gestandaardiseerd zijn voor de diagnosegroep perifeer zenuwletsel. De betrouwbaarheid van de conclusies zou hierdoor minder hoog kunnen zijn. Hier dient rekening mee gehouden te worden bij interpretatie van de resultaten.
5. Aanbevelingen
In dit onderzoek is één Delphi ronde uitgevoerd, waarbij consensus is bereikt over 23
meetinstrumenten, zie Tabel 1 en 2. Op dit moment is niet duidelijk of deze meetinstrumenten ook in een basis set van meetinstrumenten moet komen. Dit zou een doelstelling kunnen zijn voor een eventuele volgende ronde. Hierbij kunnen de meetinstrumenten worden onderverdeeld in
uitkomstmaten, omdat vaak wordt aangegeven dat de uitkomstmaat belangrijker is dan het te gebruiken meetinstrument. Zo zou een basis set van meetinstrumenten gevormd worden op basis van uitkomstmaat, waarin voor de verschillende uitkomstmaten één of meerdere instrumenten worden opgenomen. Ook het organiseren van een forum bijeenkomst onder experts zou een waardevolle toevoeging zijn om de meningen met elkaar te delen.
Over 12 meetinstrumenten is geen consensus bereikt, zie Tabel 3. Een aanbeveling voor
vervolgonderzoek zou zijn het bereiken van consensus over deze meetinstrumenten. Een andere vraagstelling zou gebruikt kunnen worden, evenals een andere schaalverdeling.
Voor dit onderzoek is besloten dat minimaal 10 respondenten een antwoord moeten geven op de 5-puntsschaal om het meetinstrument mee te nemen in de resultaten. Over 7 meetinstrumenten is, ondanks een response rate lager dan n=10, zie Tabel 4, wel consensus bereikt. Over één van deze meetinstrumenten (GOT) is consensus bereikt over het feit dat dit een onbelangrijk meetinstrument is. Vervolgonderzoek naar dit meetinstrument zal naar verwachting geen waardevolle toevoeging zijn. De respondenten die de overige 6 meetinstrumenten wel hebben gescoord, vinden deze
meetinstrumenten belangrijk. Hierbij kan worden afgevraagd hoe het mogelijk is, dat niet elke expert deze meetinstrumenten kent. Verder onderzoek naar deze meetinstrumenten en verspreiding van deze gegevens onder experts zal de meetinstrumenten meer bekendheid geven. Hierna kan opnieuw de vraag gesteld worden hoe belangrijk de experts de meetinstrumenten vinden, zodat een
betrouwbare conclusie getrokken kan worden over de belangrijkheid van de meetinstrumenten. Gebleken is, dat er enig verschil is in antwoorden onder ergotherapeuten en fysiotherapeuten. In dit onderzoek betreft het vooral krachtmeters, zoals bijvoorbeeld de Lode Dynamometer. Verder onderzoek kan bestaan uit het samenstellen van een basis set aan meetinstrumenten per discipline.
6. Conclusie
Voorafgaand aan het onderzoek is de volgende onderzoeksvraag opgesteld:
‘Wat is, op basis van consensus van experts, een relevante set van meetinstrumenten om de functionele uitkomst te meten bij patiënten met perifere zenuwletsels aan de hand?’
Door middel van dit onderzoek kan de opgestelde onderzoeksvraag gedeeltelijk worden beantwoord. Over een aantal instrumenten is consensus bereikt met betrekking tot de belangrijkheid. Echter kan op basis hier van (nog) geen relevante set aan meetinstrumenten worden gevormd.
Over de belangrijkheid van 23 (van in totaal 43) meetinstrumenten, is consensus bereikt.
Door de respondenten zijn 5 testen essentieel bevonden: AROM/PROM m.b.v. goniometer, Kapandji score, Pinchmeter, Jamar dynamometer en SWMT (Semmes Weinstein Monofilament test).
Daarnaast zijn 4 testen door de respondenten gescoord als heel belangrijk: Jamar dynamometer, STI (Shape Texture Identification test), VAS (Visual Analogue Scale) en PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation).
Tot slot hebben de respondenten 14 instrumenten gescoord als belangrijk: RIHM (Rotterdam Intrinsic Hand Myometer), FDT (Functional Dexterity Test), PPT (Purdue Pegboard Test), PRWHE (Patient Rated Wrist/Hand Evaluation), MPT (Moberg Pick Up Test), CSS (Cold Sensitivity Severity), Lokalisatietest, MPQ (McGill Pain Questionnaire), CISS (Cold Intolerance Symptom Severity), Objectidentificatie, VRS (Verbal Rating Scale), PEM (Patient Evaluation Measure), Sollerman test, MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire).
Over de overige 20 meetinstrumenten is geen consensus bereikt met betrekking tot de belangrijkheid of was er sprake van een grote onbekendheid (score onbekend: n>10) van het
instrument onder de respondenten. Ook kent dit onderzoek een aantal beperkingen (zie hoofdstuk 4: discussie), waardoor de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.
Vervolgonderzoek is nodig in de vorm van een volgende Delphi ronde en/of aanvullend onderzoek, om de belangrijkheid van de overige instrumenten in kaart te brengen. Daarnaast is
vervolgonderzoek nodig onder een grotere groep respondenten om de gevonden onderzoeksresultaten te bevestigen.
Literatuurlijst
Boeije, H. (2005). Stappenplan kwalitatief onderzoek. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Boom onderwijs
Cohen, L., Manion, L., & Morrison, K. (2013). Research methods in education. Routledge. Delbecq, A.L., Ven, A.H. van de, & Gustafson, D.H. (1975). Group techniques for program
planning: A guide to nominal group and Delphi processes (pp. 83-107).
Diamond, I.R., Grant, R. C., Feldman, B.M., Pencharz, P.B., Ling, S.C., Moorde. A.M. & Wales, P.W. (2014). Defining consensus: A systematic review recommends methodologic criteria for reporting of Delphi studies. Journal of Clinical Epidemiology, 67, 401-409
EFSHT: European Federation of Societies for Hand Therapy (2012). Hand Therapist Profile. Geraadpleegd op 22-3-2016, van: http://www.eurohandtherapy.org/EFSHT_Hand Therapist Profile_2012.pdf
Fearing, V. G., Law, M., & Clark, J. (1997). An occupational performance process model: Fostering client and therapist alliances. Canadian Journal of Occupational Therapy, 64(1), 7-15.
Gracht von der, H.A. (2012). Consensus measurement in Delphi studies Review and implications for future quality assurance. Technological Forecasting & Social Change, 79, 1525-1536.
Jamieson, S. (2004). Likert scales: how to (ab) use them. Medical education,38(12), 1217-1218.
Keeney, S., Hasson, F., & McKenna, H. (2006). Consulting the oracle: ten lessons from using the Delphi technique in nursing research. Journal of advanced nursing, 53(2), 205-212.
Landeta, J. (2006). Current validity of the Delphi method in social sciences. Technological Forecasting
& Social Change, 73, 467-482.
Logister-Proost, I. & Steensels, M. (2012). Methodisch handelen. In Granse, M. le, Hartingsveldt, M. van, Kinebanian, A. (2012). Grondslagen van de ergotherapie. Amsterdam: Reed Business.
Loughlin, K.G., & Moore, L.F. (1979). Using Delphi to achieve congruent objectives and activities in a paediatrics department. Journal of Medical Education 54(2), 101–106.
Murphy, M.K., Black, N.A., Lamping, D.L., McKee, C.M., Sanderson, C. F., Askham, J., & Marteau, T. (1998). Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health
technology assessment (Winchester, England), 2(3).
Norman, G. (2010). Likert scales, levels of measurement and the “laws” of statistics.
Advances in health sciences education, 15(5), 625-632.
Nowack, M., Endrikat, J. & Guenther, E. (2011). Review of Delphi-based scenario studies: Quality and design considerations. Technological Forecasting & Social Change, 78, 1603-1615.
Powell, C. (2003). The Delphi technique: myths and realities. Journal of advanced nursing,
41(4), 376-382.
Raskin, M.S. (1994). The Delphi study in field instruction revisited: Expert consensus on issues and research priorities. Journal of Social Work Education, 30(1), 75-89.
Rayens, M.K., & Hahn, E.J. (2000). Building consensus using the policy Delphi method.
Policy, politics, & nursing practice, 1(4), 308-315.
Rowe, E.J. (1994). Enhancing judgement and decision making: a critique and empirical
investigation of the Delphi technique (Doctoral dissertation, University of the West of
England at Bristol).
Rowe, G. & Wright, G. (2011). The Delphi technique: Past, present, and future prospects- introduction to the special issue. Technological Forecasting & Social Change, 78, 1487-1490. Smits, J., & Edens, R. (2011). Onderzoek met SPSS en Excel. Pearson Education.
Taylor, M.C. (2000). Evidence-based practice for occupational therapists. Oxford: Wiley-Blackwell
Trevelyan, E.G., & Robinson, N. (2015). Delphi methodology in health research: how to do it?. European Journal of Integrative Medicine, 7, 423-428.
Valk, I., Teunissen, M., & Harten, J. van. (2015). Uitkomstmaten en klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten bij perifeer zenuwletsel van de arm en hand.
Bachelor Thesis- Adviesrapport. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam/Academisch
Medisch Centrum
Ven-Stevens, L.A. van de, Graff, M.J., Selles, R.W., Schreuders, T.A., Linde,
H. van der, Spauwen, P.H., & Geurts, A.C. (2015). Instruments for Assessment of Impairments and Activity Limitations in Patients with Hand Conditions: A European Delphi Study. Journal
of rehabilitation medicine, 47(10), 948-956.
Zalmstra, A. & Stomph, M. (2012). Probleeminventarisatie en -analyse. In I. Speth Lemmens & H. Tonneijk (Red.), Ergovaardig Deel 1. Den Haag: Lemma.
Bijlagen
Bijlage 1: verklarende woordenlijst
Afkappunt Punt waarboven of waaronder waarden als afwijkend worden beschouwd
Consensus Het komen tot overeenstemming tussen twee of meerdere partijen
Delphi methode Onderzoeksmethode om consensus te bereiken met betrekking tot een probleemstelling
Empirisch bewijs Bewijs gebaseerd op werkelijkheid en ervaring
Evidence Bewijs
Geïmplementeerd In werking gesteld
Google Forms Een bestand van google waarin onder andere een vragenlijst opgesteld kan worden
Heterogene groepen Groepen samengesteld uit mensen met verschillende achtergronden
Homogene groepen Een zelfde soort groep van mensen, bijv.: een groep van alleen vrouwen
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
Een begrippenkader (een soort woordenboek) waarmee het mogelijk is het functioneren van mensen en de eventuele problemen die mensen in het functioneren ervaren te beschrijven plus de factoren die op dat functioneren van invloed zijn
Interquartile range (IQR) Het verschil tussen het derde en het eerste kwartiel Kwalitatief onderzoek Onderzoek naar opvattingen, meningen, gedragingen en
gevoelens van personen over een duidelijk omschreven onderwerp. Men hanteert daarbij kwalitatieve methoden, zoals een interview, (participerende) observatie,
gespreksgroep of Delphimethode
Likert-schaal Een schaal bestaand uit een serie vragen of stellingen over een onderwerp, waarover de respondent zijn mate van instemming kan aangeven
Motorisch niveau Het niveau van beweging (motoriek)
Ortho-traumateam Een team die zich richt op het bewegingsapparaat en de gevolgen van orgaanziekten.
Peer review Kritische beoordeling van en door collega’s uit de eigen beroepsgroep (‘peers’) van verschillende aspecten van de medische praktijk, van onderzoeksprotocollen of artikelen die ter publicatie zijn aangeboden
Perifeer zenuwletsel Letsels aan perifere zenuwen (nervus medianus, nervus ulnaris en nervus radialis)
Respondent Een persoon die deelneemt aan een onderzoek
Response rate Percentage van mensen die hebben deelgenomen aan het onderzoek
Bijlage 2: overzicht geïncludeerde meetinstrumenten met bijbehorende
uitkomstmaten
Motorisch functieniveau
Meetinstrument Volledige beschrijving Uitkomstmaat
AROM/(P)ROM Active Range Of Motion / Passive Range Of Motion
Bewegingsmogelijkheid
Jamar dynamometer - Grijpkracht
Pinchmeter - Knijpkracht
E-link -
PPT Purdue Pegboard Test Handvaardigheid
RIHM Rotterdam Intrinsic Hand Myometer Intrinsieke spierkracht MMST/MRC Manual Muscle Strength Testing /
Medical Research Council
Spierkracht
Knijpkracht - Spierkracht
FDT Functional Dexterity Test Activiteiten algemeen
PRWHE Patient Rated Wrist/Hand Evaluation Pijn, beperkingen CTQ Carpal Tunnel Questionnaire Dagelijkse activiteiten MPA MacHand Performance Assessment Dagelijkse activiteiten
MHQ Michigan Hand Outcomes
Questionnaire
Pijn, ADL, handfunctie, tevredenheid
Toegevoegd uit artikel van Ven-Stevens et al. (2015)
PRWHE Patient Rated Wrist and Hand Evaluation
Pijn, functionaliteit, cosmetiek
Kapandji score Bewegingsmogelijkheid
Sensorisch functieniveau
Meetinstrument Volledige beschrijving Uitkomstmaat
STI Shape Texture Identification test Tactiele gnosis
VAS Visual Analogue Scale Pijn
SWMT Semmes Weinstein Monofilament test Tactiele drempelwaarde/ discriminatie
2PD Two-Point Discrimination Tactiele discriminatie
NPRS Numeric Pain Rating Scale Pijn
Locognosia test - Locognosie
GOT Grating Orientation Test Tactiele ruimtelijke scherpte
Stereognosis - Stereognosis
BCBi Byl-Cheney-Boczai sensory discriminator test
Stereognosis
Lokalisatietest - Tactiele discriminatie
Objectidentificatie - Tactiele gnosis
Ten test - Tactiele gevoelloosheid
PSSD Presure Specified Sensory Device Drukdrempelwaarde
CSS Cold Sensitivity Severity Kou-sensiviteit
CISS Cold Intolerance Symptom Severity Kou-intolerantie
VRS Verbal Rating Scale Pijn
WEST Weinstein Enhanced Sensory Test Tactiele drempelwaarde/ discriminatie
Toegevoegd uit artikel van Ven-Stevens et al. (2015)
PRWHE Patient Rated Wrist and Hand Evaluation
Pijn, functionaliteit, cosmetiek
MPQ McGill Pain Questionnaire Pijn
MPT Moberg Pick Up Test Functionele sensibiliteit,
stereognosis
VRS Verbal Rating Scale Pijn
NRS Numeretic rating scale
Ook wel N(P)RS
Pijn
Activiteiten- en participatieniveau
Meetinstrument Volledige beschrijving Uitkomstmaat
COPM Canadian Occupational Performance Measure
Participatie DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand
Sensorische functies en pijn, activiteiten algemeen
MHQ Michigan Hand Outcomes
Questionnaire
Pijn, ADL, handfunctie, tevredenheid
HAT Hand Assessment Tool Zelfverzorging, uiterlijk hand en
ontspanning
PEM Patient Evaluation Measure Activiteiten algemeen
Sollerman test - Dagelijkse activiteiten
FDT Functional Dexterity Test Activiteiten algemeen
MPA MacHand Performance Assessment Dagelijkse activiteiten
Toegevoegd uit artikel van Ven-Stevens et al. (2015)
PRWHE Patient Rated Wrist and Hand Evaluation
Pijn, functionaliteit, cosmetiek SHFE Smith Hand Function Evaluation Dagelijkse activiteiten
Bijlage 4b: herinneringsmail
Beste deelnemer,
Wij zijn Marieke Meems, Jwan Ridha, Ranu Mittemeijer, Daniëlle Buijs, Nienke Fuite en Karen Langereis. Wij zijn vierdejaars ergotherapie studenten aan de Hogeschool van Amsterdam en zijn op dit moment bezig met het afstuderen. Vanuit het AMC is opdrachtgever Harm Gijsbers betrokken, paramedisch teamleider en fysiotherapeut van het ortho-traumateam.
In opdracht van het AMC doen wij een Delphi onderzoek. Het doel hiervan is, middels twee Delphi rondes, om een consensus te bereiken met betrekking tot een set meetinstrumenten om functionele uitkomsten te meten bij perifeer zenuwletsel aan de hand en traumatische polsklachten. Dit betreft twee afstudeerprojecten.
Voor de deelname aan dit Delphi onderzoek hebben we gezocht naar experts op het gebied van handtherapie en handletsels. We hebben uw naam en emailadres verkregen via de website
handtherapie.com.
Op 22 april 2016 hebben wij u een mail gestuurd met daarin de vraag of u wil meedoen aan ons onderzoek. Wij begrijpen dat u het druk heeft en dat ons onderzoek daardoor mogelijk aan uw aandacht ontsnapt is. Het zou fijn zijn wanneer u in uw drukke agenda een plekje vindt om deel te nemen in ons onderzoek. Mocht u de vragenlijst nog niet hebben ingevuld en wel willen deelnemen, vragen wij u om deze vragenlijst alsnog in te vullen. Dit kan tot en met woensdag 11 mei 2016. Na het sluiten van deze ronde worden de resultaten geanalyseerd. Een vervolgronde vindt later dit jaar plaats. Als dank voor uw medewerking ontvangt u in juni 2016 de voorlopige resultaten van dit onderzoek.
Indien u de vragenlijst al heeft ingevuld, kunt u deze mail als niet verzonden beschouwen. Bij voorbaat dank voor uw tijd!
Met vriendelijke groeten,
