1
Aanvraagformulier ontheffing inrijverbod Haarweg/De Groep
Bij deze aanvraag levert u de volgende bijlagen in
Kopie kentekenbewijs deel II waaruit blijkt dat de auto waarvoor u de ontheffing aanvraagt op uw naam staat. Heeft u een leaseauto dan stuurt u een verklaring van de leasemaatschappij mee waaruit blijkt dat u de houder bent van de auto
Kopie van uw geldig legitimatiebewijs
Afhankelijk van de reden voor de aanvraag:
- Nieuwe aanvraag: werkgeversverklaring en een verklaring van de opdrachtgever/leverancier
- Wijziging kenteken: een kopie van het vrijwaringsbewijs van de vorige auto - Verlenging ontheffing: werkgeversverklaring en een verklaring van de
opdrachtgever/leverancier EN de oude ontheffing (kaart)
Vul het formulier volledig in en stuur de nodige bijlagen mee zodat wij uw aanvraag in behandeling kunnen nemen.
Retouradres aanvraagformulier
Gemeente Utrechtse Heuvelrug, Postbus 200, 3940 AE Doorn of info@heuvelrug.nl.
1. Gegevens aanvrager Naam
Voorletter(s) 0 M 0 V
Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Burgerservicenummer Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres
2. Overige gegevens Kenteken van het voertuig (maximaal één voertuig)
Datum waarop de ontheffing moet ingaan
3. Heeft u een leasevoertuig: gegevens van de werkgever Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats werkgever
2 4. Waarom vraagt u een ontheffing aan?
5. Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening
