Ontheffing verkeersregels aanvraagformulier
Aanvrager
Naam en voorletters Straat en nummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Bedrijf (indien van toepassing) E-mailadres
Soort aanvraag
Soort aanvraag nieuwe ontheffing
verlenging ontheffing
wijziging kenteken Kenteken(s)
Straat
Werk in opdracht van de
gemeente Woerden ja
nee
Duur van de ontheffing voor 1 dag, datum:
voor een langere periode, van
Reden van aanvraag (max. 4 regels*)
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld:
Datum Handtekening
Stuur het ingevulde formulier naar:
Gemeente Woerden Postbus 45
3440 AA Woerden
U kunt het formulier met eventuele bijlagen ook e-mailen naar: gemeentehuis@woerden.nl.
*Mocht u meer dan 4 regels aan tekst hebben, stuur deze tekst dan als losse bijlage mee met dit aanvraagformulier.