Aanvraagformulier Leerlingenvervoer
Schooljaar 2019-2020
Wij stellen het op prijs wanneer u dit formulier helemaal en duidelijk invult. Denkt u ook aan de extra informatie als dat nodig is? Is een aanvraag niet helemaal compleet? Dan duurt het behandelen van uw aanvraag langer omdat u dan toch nog informatie moet opsturen.
Hebt u vragen. Dan kunt u contact opnemen met tot het team Toegang Sociaal Domein. Het team is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.30 uur tot 12.30 uur. Het telefoonnummer is (026) 32 60 111 (kies voor optie 1) of via de mail teamMO@lingewaard.nl.
Het ingevulde formulier kunt in opsturen naar:
Gemeente Lingewaard Toegang Sociaal Domein
Antwoordnummer 26, 6660VV Bemmel
1. Gegevens leerling
Persoonsnummer
Achternaam en
voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geboortedatum
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
2. Aanvraag Leerlingenvervoer Dagelijks vervoer
Weekend- en vakantievervoer
Eigen vervoer: loop de vragen door en vul tevens vraag 10 in
3. Wanneer moet het vervoer starten
4. Gegevens school De leerling bezoekt
school voor basisonderwijs, zie uitleg 2 speciale school voor basisonderwijs school voor (doorgaan) speciaal onderwijs
cluster 1: visueel gehandicapten
cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten
cluster 3 verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen
school voor voortgezet onderwijs
Naam van de school Plaats /extra gebouw Straat en nummer Postcode en plaats Telefoonnummer school
Schooltijden S ’morgens S’middags
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
5. Afstand huis naar school
De afstand tussen huis en school is kilometer
De afstand tussen huis en school moet meer dan 6 kilometer zijn om voor Leerlingenvervoer te kunnen krijgen. De gemeente gebruikt hiervoor www. maps.google.nl.
De afstand tussen internaat en het huis is kilometer
(alleen invullen voor weekend- en vakantievervoer.)
6. Vervoersvoorziening
Ontving de leerling in het schooljaar 2018-2019 Leerlingenvervoer naar deze school?
Zijn er wijzigingen ten opzichte van het vorige schooljaar 2018-2019?
7. Openbaar vervoer
Kan de leerling alleen reizen naar school met het openbaar vervoer?
Ja
Ja. De reistijd van huis naar school is met het openbaar vervoer meer dan 1 uur en 30 minuten ( bewijs meesturen)
Nee, omdat er geen openbaar vervoer is leeftijd
onveilige route
verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap anders, namelijk
8. Openbaar vervoer met begeleiding
Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen?
Ja, waarom is begeleiding nodig?
leeftijd
onveilige route
verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap anders, namelijk
Nee, waarom niet?
9. Vervoer in een taxi
Vervoer in een taxi is nodig omdat:
Door een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap is een taxi nodig
De reistijd is met het openbaar vervoer meer dan 1 uur en 30 minuten. (vul uitleg 1 in) Openbaar vervoer is er niet
De leerling is jonger dan 10 jaar op 1 augustus 2019
Andere redenen, namelijk:
10. Eigen vervoer
Ouder/verzorger brengt de leerling met de fiets/auto naar school
Aantal naar school te brengen leerlingen
U wilt ook leerlingen uit andere gezinnen naar school brengen ja nee
Bankrekening waarop u de vergoeding wilt ontvangen:
IBAN nummer __________________ t.n.v. ____________________________________________
11. Fietsvergoeding
Fietsvergoeding (geldt niet voor leerlingen binnen het voortgezet onderwijs (VO) en voortgezet speciaal onderwijs (VSO)!
Kan de leerling ( onder begeleiding) met de fiets naar school
ja nee, geef een reden hieronder waarom niet
Kan de leerling met de bromfiets/scooter naar school
ja nee
Bankrekening waarop u de vergoeding wilt ontvangen:
IBAN nummer __________________ t.n.v. ____________________________________________
12. Gebruik hulpmiddelen
Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen die van belang zijn voor het vervoer zoals bv. rolstoel, rollator?
ja nee
Zo ja, welk hulpmiddel?
13. Hebt u nog opmerkingen?
Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag belangrijk zijn:
14. Gesprek
Binnen vier weken na ontvangst van uw aanvraag wordt een afspraak met u ingepland door de consulent Leerlingenvervoer van de gemeente Lingewaard.
15. Gegevens contactpersoon Naam contactpersoon
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Telefoonnummer Mobiel
De aanvraag en de formulieren die wij meesturen heeft u naar waarheid ingevuld:
Datum Plaats
Handtekening
Wat stuurt u mee
1. kopie van de toelaatbaarheidsverklaring
2. bewijs van inschrijving van de school meesturen.
Let op;
1 en 2 allebei meesturen als u voor de eerste keer Leerlingenvervoer aanvraagt
Zit de leerling al in het Leerlingenvervoer? Hij/zij gaat in het nieuwe schooljaar naar een andere school dan is alleen 2 nodig.
A. Uw kind wordt in het schooljaar 2019-2020 10 jaar! Er komt in het voorjaar van 2020 een heronderzoek.
Tijdens dit heronderzoek gaan we bekijken of uw kind in staat is om (onder begeleiding) zelf te reizen.
