Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar 2020-2021
Gegevens leerling
Voornaam: Achternaam:
Geboortedatum : BSN:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Gegevens ouder/verzorger
Voornaam: Achternaam:
BSN:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
E-mail adres: Telefoonnummer:
IBAN:
Wat is uw relatie tot de leerling?
o Ouder o Voogd o Verzorger
o (medewerker) van een Instelling
Indien u voogd, verzorger of medewerker van een instelling bent, moet u kunnen aantonen dat door de rechtbank aan u de zorg/het gezag is toevertrouwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is opgenomen
Gegevens school
Naam van de school:
Locatie:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Onderwijssoort:
Schookeuze
Indien ouders een vervoersvoorziening aanvragen voor het bezoeken van een school die op grotere afstand van de woning is gelegen (artikel 3, verordening leerlingenvervoer), terwijl een of meerdere scholden van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, ontstaat slechts aanspraak op een vervoersvoorziening naar eerstgenoemde school, indien de ouders schriftelijk verklaren
overwegende bezwaren te hebben tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, van de soort waarop de leerling is aangewezen, die dichter bij de woning zijn gelegen, dan wel, ingeval de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, indien deze leerling dat schriftelijk verklaart.
Als dichter bij een school van het zelfde onderwijs is gevestigd, dient u hieronder aan te geven waarom voor deze verder van de woning gelegen school is gekozen.
Gewenste datum
Ingang vervoersvoorziening:
Graag aankruisen:
[ ] Dagelijks vervoer Schooltijden
Maandag uur tot uur
Dinsdag uur tot uur
Woensdag uur tot uur
Donderdag uur tot uur
Vrijdag uur tot uur
[ ] Anders, namelijk
Vervoersmogelijkheden van de leerling
Fietsen
Kan de leerling zelfstandig fietsen naar school?
[ ] Ja [ ] nee
Reden:
Openbaar vervoer
Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school?
[ ] Ja [ ] Ja, maar de reistijd van huis naar school duurt langer dan 1,5 uur [ ] nee
Reden:
Begeleid openbaar vervoer
Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school? [ ] ja [ ] nee
Eigen vervoer
Heeft u de mogelijkheid om de leerling zelf te vervoeren? [ ] ja [ ] nee Indien nee, reden:
Aangepast vervoer
[ ] De aard van de handicap vereist het gebruik van aangepast vervoer Begeleiding is niet mogelijk:
[ ] Vanwege het werk of de opleiding van verzorgers
[ ] Omdat er een ander schoolgaand kind jonger dan 9 jaar thuis is [ ] Een andere reden, namelijk:
Inkomen ouders/verzorgers
Bedroeg het gecorrigeerd verzamelinkomen over het peiljaar 2018 meer of minder dan € 27.000,00 ? MEER/ MINDER
Een eigen bijdrage: bedroeg het gecorrigeerd verzamelinkomen over het peiljaar 2018 van beide ouders/verzorgers die op het woonadres staan ingeschreven meer
dan € 27.000,00 dan zal de gemeente automatisch een eigen bijdrage
ad € 560,00 ( € 345,00 voor leerlingen, woonachtig in Linschoten die de taalklas van de Rembrandt van Rijnschool te Woerden bezoeken ) in rekening brengen.
Als beide ouders/verzorgers een gecorrigeerd verzamelinkomen ontvingen welke minder dan € 27.000,00 heeft bedragen, dan ontvangen wij graag van beide ouders/verzorgers die op het woonadres staan ingeschreven het IB-60 formulier met het gecorrigeerd verzamelinkomen.
Ondertekening
Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld.
Datum:
Handtekening:
Nb: een niet volledig ingevuld of onjuist ingevulde aanvraag kan niet in behandeling genomen worden en zal worden teruggestuurd.
Een op grond van onjuiste verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd
Versturen
Dit formulier kunt u per post sturen naar:
Gemeente Montfoort t.a.v. leerlingenvervoer Postbus 41
3417 ZG MONTFOORT
Per e-mail:
info@montfoort.nl
Verklaring 1 ouders/verzorgers
Wanneer op grond van de bepalingen van de Verordening Leerlingenvervoer gemeente Montfoort 2018 recht bestaat op een vergoeding op basis van openbaar vervoer ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts onder bepaalde voorwaarden een vergoeding in de vorm van (groeps-) taxivervoer worden toegekend.
Is in uw situatie sprake van de mogelijkheid tot begeleiding van de leerling bij het openbaar vervoer?
O Neen. Ga verder met beantwoording. (Graag aankruisen wat op uw situatie van toepassing is)
O Er is geen openbaar vervoer aanwezig
O Er is openbaar vervoer aanwezig, maar de reistijd volgens de dienstregeling op 9292.nl bedraagt meer dan een uur
Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het openbaar vervoer primair een taak is van
de ouders/verzorgers. Als dit niet mogelijk is, dienen de ouders in de eerste instantie zelf voor een oplossing te zorgen door bijvoorbeeld een oppas, buren, familie, een ouder wiens kind dezelfde school/instelling bezoekt, of een vrijwilliger in te schakelen. Indien dit niet mogelijk is, verzoeken wij u dit te verklaren:
O Er is binnen mijn netwerk geen mogelijkheid tot het begeleiden van mijn kind bij het openbaar vervoer
O Ik kan zelf de leerling niet begeleiden bij het openbaar vervoer omdat:
O er jongere kinderen binnen het gezin zijn, die naar school gebracht dienen te worden O beide ouders werken
O beide ouders een studie volgen
O er is sprake van gezinsproblematiek en ik raak overbelast bij begeleiding van mijn kind bij het openbaar vervoer.
De gemeente zal het Jeugdteam Montfoort verzoeken hierover een advies uit te brengen.
O Er is sprake van overbelasting van mijn kind vanwege een structurele geestelijke, zintuiglijke, fysieke of psychische beperking bij het gebruik maken van het openbaar vervoer.
Graag ontvangen wij een vervoersadvies van een deskundige ( arts, specialist of
orthopedagoog), waarin het taxivervoer wordt gemotiveerd. Wij verzoeken u gebruik te maken van bijgaand formulier.
Vervoersadvies deskundige, behorende bij verklaring 1.
Betreft naam leerling: ………
geboren: ……….
adres en woonplaats: ………..
Wij verzoeken u op basis van uw eerdere bevindingen omtrent deze leerling tot een van de volgende conclusies te komen (aankruisen wat van toepassing is):
0 de leerling kan, ondanks zijn/haar beperking, zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer
0
de leerling kan, ondanks zijn/haar beperking, onder begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer0
de leerling kan, gezien zijn/haar beperking, niet zelfstandig, en ook niet onder begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer en is afhankelijk van aangepast (= taxi-) vervoer
0
de leerling zal, gezien de prognose van zijn/haar beperking, in de toekomst WEL/NIET (doorhalen wat niet van toepassing is) aangewezen zijn op aangepast (=taxi-)vervoer
………. (plaats en datum) ………... ……. (naam en handtekening)
………. (professie)
……… (zorginstelling/organisatie)
……….. (stempel en handtekening)
Onder deskundige wordt verstaan: het samenwerkingsverband, medisch specialisten, het jeugdteam, een ambulant begeleider, de directeur van de school, de jeugdgezondheidsdienst, een medewerker van de commissie voor begeleiding, een medewerker van de commissie van onderzoek. De gemeente kan op basis van dit vervoersadvies een onafhankelijk medisch onderzoek instellen, waarbij de kosten worden gedragen door de gemeente.
Maakt de leerling gebruik van het aangepast vervoer, en is er sprake van een in te voeren tweede adres, dan is het belangrijk dat wij dit in verband met de planning, correct communiceren naar de
gecontracteerde vervoerder. Indien u de gegevens niet invult, dan gaan wij ervan uit dat geen vervoer naar een tweede adres noodzakelijk is.
Is er sprake van een ander adres dan het woonadres? Dan dient u onderstaande gegevens in te vullen:
Indien sprake is van een co-ouderschap waarbij de andere ouder tevens in de gemeente Montfoort verblijft:
Naam co-ouder: ………
Adres co- ouder: ………
Postcode en woonplaats co-ouder: ………..
Email-adres van de co-ouder: ………..
Structurele dagen van verblijf bij co-ouder ……….
Verblijft de co-ouder in een andere gemeente, dan de gemeente Montfoort, dan dient deze voor de dagen dat de leerling structureel bij de co-ouder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen
woongemeente.
Bij een verzoek om de leerling op een afwijkend adres dan het woonadres te brengen, ( er is maximaal 1 extra adres binnen de gemeente Montfoort toegestaan) bijvoorbeeld bij een geregistreerde gastouder of BSO :
Naam gastouder/BSO: ………
Adres gastouder/BSO ……….
Postcode en plaats gastouderadres/BSO adres ………
Structurele dagen gastouderbezoek/BSO ………
