340 Persoonsalarm ZuidZorg
Inschrijfformulier ZCN Persoonsalarm
Zorgcentrale Noord verzorgt uw persoonsalarmering voor ZuidZorg
Naam……… Voorletter(s) ……… Dhr. Mevr.
Geboortedatum………..
Adres………. Huisnummer ……….
Postcode………. Woonplaats……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
E-mailadres*………
*Indien u zelf geen e-mailadres heeft, vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Samenlevingsvorm……….
Zorgverzekeraar………..
IBAN NL
*Alleen invullen, wanneer het niet mogelijk is om met de abonnee zelf een afspraak te maken
Naam……… Voorletter(s) ……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
Naam……… Voorletter(s) ………..
Adres………. Huisnummer ……….
Postcode………. Woonplaats……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
Relatie tot abonnee………..
Naam………. Plaats ………
Telefoonnummer……….
Uw gegevens (abonnee)
Contactpersoon* (voor aansluiten van het toestel)
Contactpersoon te waarschuwen bij een ernstige situatie (ziekenhuisopname, brand)
Uw huisarts
340 Persoonsalarm ZuidZorg
Geeft u hier aan of er bijzonderheden zijn over uw gezondheid die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp belangrijk zijn:
………
………
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt ZCN dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kunnen mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of een combinatie van beide zijn. Wanneer u alleen mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10 km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Kiest u alleen voor een thuiszorgmedewerker, dan is één hulpverlener voldoende. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van ZCN.
Hulpverlener 1 mantelzorger thuiszorg
Naam……… Voorletter(s) ………..
Adres………. Huisnummer ……….
Postcode………. Woonplaats……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
E-mailadres: ……….
Relatie tot abonnee……….
Hulpverlener 2 mantelzorger thuiszorg
Naam……… Voorletter(s) ………..
Adres………. Huisnummer ……….
Postcode………. Woonplaats……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
E-mailadres: ……….
Relatie tot abonnee……….
Hulpverlener 3 mantelzorger thuiszorg
Naam……… Voorletter(s) ………..
Adres………. Huisnummer ……….
Postcode………. Woonplaats……….
Telefoon 1e nummer………. 2e nummer………
E-mailadres: ………..
Relatie tot abonnee………..
Uw gezondheid
Hulpverleners
340 Persoonsalarm ZuidZorg
1- Persoonsalarmering Thuis
Abonnement persoonsalarmering Thuis: € 19,25 per maand Als u een vaste telefoon- of internetaansluiting hebt.
+ Eenmalige kosten voor standaardinstallatie (binnen 10 werkdagen): € 75,00
---
Abonnement persoonsalarmering Thuis Plus: € 26,50 per maand Als u geen vaste telefoon- of internetaansluiting hebt maakt het apparaat
via een aparte SIM-kaart in het apparaat verbinding met de zorgcentrale.
+ Eenmalige kosten voor standaardinstallatie (binnen 10 werkdagen): € 75,00
--- Extra opties
Extra alarmknop/zender voor persoonsalarmering Thuis/Thuis Plus: € 6,50 per maand Wanneer u een tweede alarmknop/zender wilt, bijvoorbeeld voor uw partner.
Spoedinstallatie € 130,00 (binnen 2 werkdagen in plaats van standaardinstallatie)
---
2- Persoonsalarmering Overal
Abonnement persoonsalarmering Overal: € 19,95 per maand + Eenmalige kosten voor aankoop + activatie + verzending binnen 5 werkdagen: € 109,00
Met een Persoonsalarm Overal, komt uw thuiszorgmedewerker alleen wanneer u thuis bent.
Bent u niet thuis, dan kunnen alleen uw mantelzorgers worden gebeld.
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook indien van toepassing via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan ZCN, uw mantelzorger of thuiszorg. Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Ik regel toegang tot mijn woning zelf met mijn hulpverleners.
Ik geef geen sleutelcode door aan ZCN.
Ik regel toegang tot mijn woning zelf. Ik geef de sleutelcode(s) telefonisch door aan ZCN (tel. 088-980 09 53) voordat ik het persoonsalarm in gebruik neem.
Ik bestel de sleutelkluis voor mijn woning via ZCN en geef hieronder aan voor welke optie ik kies (koop of huur). Ik geef de sleutelcode telefonisch door aan ZCN (tel. 088-980 09 53), voordat ik het persoonsalarm in gebruik neem.
Puck-sleutelkluis (koop) € 179,00 + installatiekosten € 75,00
Puck-sleutelkluis (huur) € 7,95 per maand + installatiekosten € 75,00
(Wanneer u een sleutelkluis in combinatie met Persoonsalarm Thuis of Thuis Plus aanvraagt ontvangt u € 25,00 korting op de installatiekosten).
Kies uw pakket (zie flyer ‘Persoonsalarm Thuis of Overal’)
Woningtoegang – Centrale ingang (eigen woning en/of centrale ingang)
340 Persoonsalarm ZuidZorg
Voor het bevestigen van de Puck-sleutelkluis kan een extra beveiligingsbeugel nodig zijn. De beugel kost
eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. In alle andere gevallen wordt de Puck-sleutelkluis op de muur geboord. We gaan er vanuit dat u en/of de verhuurder van uw pand daarmee akkoord zijn.
Meer informatie over de Puck-sleutelkluis vindt u in de bijgevoegde flyer.
Anders, namelijk……….………
--- Is er sprake van een gesloten Centrale Ingang
Ja, ik vul het bestelformulier sleutelkluis centrale ingang in.
Nee
---
Ik ben in zorg bij ZuidZorg
Ik ben niet in zorg bij ZuidZorg
Indien u in zorg bent bij ZuidZorg betaald u € 3,65 per maand voor de alarmopvolging Indien u NIET in zorg bent bij ZuidZorg betaald u € 16,50 per maand voor de alarmopvolging
--- ---
Opmerkingen (zijn er bijzonderheden waar wij rekening mee kunnen houden?) Alarmopvolging
340 Persoonsalarm ZuidZorg
Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
Ik verleen Zorgcentrale Noord hierbij tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten via een maandelijkse sepa incasso.
(Incassodatum is rond de 25e van de maand, incassant ID NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn is 8 weken ).
Ik geef ZCN toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
- Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners).
- Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg.
- Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg.
- Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten.
Ik verleen ZCN de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en / of installatie.
Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener.
(zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’)
Ik breng Zorgcentrale Noord zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
Ik heb mijn emailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Zorgcentrale Noord mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden (https://zcn.nl/voorwaardenpa).
Plaats……….
Datum………..
Handtekening………
Mail het ingevulde formulier naar: pa@zcn.nl Of stuur het formulier ingevuld op naar:
Zorgcentrale Noord (persoonsalarmering) Antwoordnummer 94109
9410 WB BEILEN
(een postzegel is niet nodig)
www.zcn.nl
Met het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met het volgende:
