Het effect van reservevorming op prestaties van algemene ziekenhuizen

Het effect van reservevorming op prestaties

van algemene ziekenhuizen

Naam: Ben Dröge

s2228904

Studie: MSc Accountancy & Controlling

Datum: 24 juni 2015

2

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven als onderdeel van de masteropleiding Accountancy & Controlling, waarbij ik de richting van accountancy heb gevolgd aan de Rijksuniversiteit Groningen. Bij het thema new public management in de zorgsector heb ik onderzoek gedaan naar het effect van reservevorming op prestaties van ziekenhuizen ten tijde van economische crisis.

Aangezien ik het schrijven van een masterscriptie als best lastig heb ervaren, is er een aantal

personen die ik graag wil bedanken. Allereerst mijn scriptiebegeleider Ben Crom, die mij in de eerste plaats op weg heeft geholpen met het kiezen van een juist onderwerp. Daarnaast hebben ook zijn feedback, suggesties voor verbeteringen, en ideeën mij heel erg geholpen bij het schrijven van deze scriptie. Vanwege deze laatste redenen wil ik ook mijn medestudent Patrick Ploegsma bedanken, die net als ik zijn scriptie onder begeleiding van Ben Crom schreef. Het kritisch evalueren van elkaars stukken heb ik als zeer nuttig en prettig ervaren. De heer Van Elten wil ik bedanken voor zijn advies en voor het beoordelen van mijn scriptie.

Tot slot wil ik van mijn familie, naast mijn ouders voor hun ondersteuning, mijn broer Sam Dröge bedanken voor zijn hulp met de statistische analyses en mijn broer Bob Dröge voor het doorlezen en waar nodig corrigeren van mijn scriptie.

3

Abstract

Dit onderzoek kijkt naar het verband tussen de reservevorming en de financiële en niet-financiële prestaties bij algemene ziekenhuizen in Nederland. Door het overheidsbeleid genaamd new public management, ontstaan in de jaren 80, worden non-profitorganisaties gestimuleerd financieel steeds onafhankelijker van de overheid te worden. Eerdere literatuur wijst op de rol die reserves kunnen spelen bij het ontwikkelen van deze financiële onafhankelijkheid. Bij dit onderzoek is bij algemene ziekenhuizen in Nederland gekeken naar de reserve-omvang aan het begin van de jaren 2008 en 2012, en de prestaties aan het einde van dezelfde jaren. Op deze manier werd de rol van reserves als financiële buffer ten tijde van economische crisis getest. Deze data is verzameld aan de hand van 78 ziekenhuizen middels hun gepubliceerde jaarverslagen. De reserve-omvang is gemeten aan de hand van de richtlijn van de Waarborgfonds voor de Zorgsector, waarbij zij een advies van 20% als weerstandsvermogen hanteren, en aan de hand van de bancaire eis van 20% voor de solvabiliteit van het ziekenhuis. De financiële prestaties zijn gemeten via de return-on-assets, de total margin, en de operating margin, terwijl de niet-financiële prestaties gemeten zijn met zorgkwaliteitscores van Elsevier. Hierbij werd aan de hand van eerdere literatuur uitgegaan van een relatie in de vorm van een bergparabool, waarbij de voordelen van reserves tot een zeker buigpunt groter zouden zijn dan de nadelen. Verwacht werd dat dit omslagpunt rond de 20% zou liggen bij zowel de solvabiliteitsmethode als de weerstandsvermogenmethode. Voorbij dit buigpunt zouden de opportuniteitskosten van reserves zo hoog worden dat zij een nadelig effect zouden hebben op de prestaties van ziekenhuizen. Uit de analyses komen tegenstrijdige resultaten naar voren. In 2008 is er inderdaad een kwadratisch verband (bergparabool) aanwezig bij de relatie van de reserve-omvang met betrekking tot de financiële prestaties. Bij de niet-financiële prestaties is er echter alleen gedeeltelijk bewijs voor een lineair verband. In 2012 is het kwadratisch verband omgekeerd (dalparabool) van wat vooraf werd verwacht voor de financiële prestaties en is er geen verband aanwezig tussen de reserves en de niet-financiële prestaties. Bovendien ligt het omslagpunt bij de niet-financiële prestaties in beide jaren aanzienlijk lager dan 20%, namelijk op respectievelijk 13,54% en 12,34%. Hiermee worden twee belangrijke constateringen gedaan ter aanvulling op de bestaande literatuur. Allereerst hebben reserves daadwerkelijk een invloed op de financiële prestaties van ziekenhuizen, alleen is dit effect voor de verschillende jaren tegenstrijdig. Toekomstig onderzoek zou uit moeten wijzen of de relatie weer terugkeert in de oude vorm (bergparabool) of in de huidige vorm (dalparabool) blijft bestaan. Op de niet-financiële prestaties hebben reserves nauwelijks een effect, dat bovendien lineair is. Er is hierbij dus geen sprake van een omslagpunt. Eerder onderzoek onderschreef weliswaar het belang van reserves, maar heeft nog niet gekeken naar het daadwerkelijke effect op de prestaties van een non-profitorganisatie. De tweede belangrijke constatering is dat de voorgeschreven waarden van 20% erg hoog liggen, terwijl het voorheen voor een ziekenhuis gunstiger was een lager percentage aan te houden. Daarnaast kunnen ook in 2012 al voordelen worden behaald bij een lager percentage dan deze. Eerder onderzoek keek op het gebied van reservevorming met name naar de omvang van reserves ten opzichte van het budget en bood bovendien tegenstrijdig bewijs. Met het vervallen van het budgetbekostigingssysteem zijn die percentages ook niet langer bruikbaar voor ziekenhuizen. De resultaten zijn vooral van belang voor het financiële beleid van ziekenhuizen, omdat de uitkomsten aantonen dat het op dit moment loont om een behoorlijke reserve aan te houden om op die manier in ieder geval de financiële prestaties te verbeteren.

Kernwoorden:

4

Inhoudsopgave

Voorwoord ... 2 Abstract ... 3 Kernwoorden: ... 3 1 Inleiding ... 6

1.1 New public management ... 6

1.2 Recente ontwikkelingen ... 7 1.3 Economische crisis ... 7 1.4 Huidig onderzoek... 8 2 Theoretisch kader ... 10 2.1 NPM in Nederland ... 10 2.2 Financiële reserves ... 11

2.2.1 Voordelen van reserves ... 11

2.2.3 Nadelen van reserves ... 12

2.3 Hypothesevorming - Het ideale domein ... 13

2.4 Te hoge reserves - hypothesevorming ... 15

3 Onderzoeksmethode ... 20

3.1 Sample ... 20

3.2 Data ... 20

3.3 Meten van variabelen... 21

3.3.1 Onafhankelijke variabele ... 21 3.3.2 Afhankelijke variabelen ... 21 3.3.3 Controlevariabelen ... 22 3.3.4 Statistische methode ... 22 4 Uitkomsten ... 24 4.1 Analyse 2008 ... 24

4.1.1 Regressie-analyse financiële prestaties ... 25

4.1.2 Regressie-analyse niet-financiële prestaties ... 26

4.2 Analyse 2012 ... 27

4.2.1 Regressie-analyse financiële prestaties ... 28

4.2.2 Regressie-analyse niet-financiële prestaties ... 29

4.3 Samenvatting resultaten ... 30

5 Conclusie ... 31

5.1 Het onderzoek ... 31

5

5.3 Toekomstig onderzoek & Beperkingen ... 33

5.4 Implicaties ... 34

Referenties ... 36

Artikelen ... 36

Boeken ... 39

Rapporten, Documenten, Publicaties ... 39

Websites ... 40

Appendix ... 42

A: Lijst van algemene ziekenhuizen ... 42

B: Afkortingen en tabellen... 44

6

1 Inleiding

1.1 New public management

Sinds 1985 zijn er veranderingen doorgevoerd bij overheidsinstellingen om marktwerking te stimuleren die aangeduid worden met de term new public management (NPM) (Ter Bogt, 2008). De reden hiervoor was dat de ‘publieke bureaucratieën’ inefficiënt te werk gingen. Door meer gebruik te maken van managementtechnieken uit de private sector zou de efficiency en effectiviteit kunnen worden verhoogd bij organisaties in de publieke sector (Dixit, 1997). Methodes om dit te bereiken zijn bijvoorbeeld samenwerkingen met private ondernemingen (zoals het afsluiten van contracten), complexere manieren van prestatiebeoordelingen, en een meer klantgerichte focus (Andrews & Van de Walle, 2013). Ook geeft Ter Bogt (2008) aan dat er door NPM meer gefocust wordt op output in plaats van op input. Met name voor de zorgsector was dit een belangrijke ontwikkeling. Hier vond namelijk autonome groei plaats in het aanbieden van diensten, wist eigenlijk niemand hoe efficiënt en effectief er nou daadwerkelijk werd gewerkt, en was er een hoge mate van bureaucratie. NPM moest ervoor zorgen dat het budget op economische gronden verantwoord werd, de efficiency en effectiviteit verhoogd werden, en het management op organisatieniveau werd verbeterd (Groot, 1999). Een actueel voorbeeld hiervan is dat de zorg deze steeds inzichtelijker wordt gemaakt voor de klant. Ziekenhuizen moeten sinds 2003 van de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) verplicht kwaliteitsindicatoren publiceren (zie Figuur 1 voor een voorbeeld). Hierdoor worden de prestaties van de behandeling van patiënten bij ziekenhuizen steeds belangrijker, want verzekeraars en patiënten kunnen nu heel snel via publicaties zelf beoordelen waar zij de beste behandeling krijgen. Voorbeelden van zulke publicaties zijn de ‘Ziekenhuis Top 100’ van het AD of de ‘Beste Ziekenhuizen 2014’ van Elsevier.1 _{Jaarlijks worden de nieuwe kwaliteitsindicatoren vastgelegd in een basisset, waarin de}

belangrijkste indicatoren zijn vastgesteld door de IGZ. Deze indicatoren bepalen zij jaarlijks na uitvoerig overleg met organisaties, instellingen en professionals.2 _{Deze informatie wordt vervolgens}

gepubliceerd op een openbare website.3

Figuur 1 – Voorbeeld kwaliteitsindicator van de zorg

BRON:INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Met deze maatregel geeft de overheid duidelijk uitvoering aan de doelstelling van het NPM om besluitvormers en andere betrokken partijen beter te voorzien van gerealiseerde prestaties (Groot & Budding, 2008). Met het behalen van een hogere effectiviteit en efficiency probeert de overheid ervoor te zorgen dat ziekenhuizen meer kunnen doen met minder (financiële) middelen (Hood, 1995). Overheidsorganisaties worden ook meer gedecentraliseerd (Ter Bogt, 2008). Dit heeft consequenties voor de financiën van ziekenhuizen. Op subsidies wordt bijvoorbeeld flink bespaard. In 2013 was een daling waarneembaar van maar liefst 15,1% ten opzichte van 2012, zo blijkt uit het rapport van BDO uit 2015. Een ander voorbeeld hiervan is dat de overheid ook steeds minder garant staat voor de financiële risico’s van zorginstellingen. Dit kan problemen opleveren voor ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij het afsluiten van leningen. Als de overheid niet langer garant staat voor de schulden van een ziekenhuis, verlangen kredietverschaffers een hogere risico-opslag of weigeren ze om de lening

1 _{Bron: Kennemer Gasthuis}

7 überhaupt af te sluiten (Feenstra & Van Helden, 2003). Bovendien zorgt het voor problemen bij financiële tegenslagen, want zonder steun van de overheid kan het ziekenhuis dan in grote problemen komen. Een ziekenhuis kan als gevolg hiervan mogelijk bepaalde diensten niet meer verlenen of te kampen krijgen met grote interne conflicten. Een oplossing voor dit probleem is volgens Feenstra & Van Helden het aanhouden van reserves als een buffer voor financiële tegenslag. Op deze manier zijn de instellingen minder afhankelijk van de financiële steun van de overheid en kunnen ze (meer) op eigen kracht hun organisatie leiden. Vooral voor zorginstellingen zal dit van groot belang zijn, want Tuckman & Chang (1991) toonden aan dat de organisaties in de zorgsector, samen met die in de goededoelensector, het meest gevoelig zijn voor financiële tegenslag in de non-profitomgeving.

1.2 Recente ontwikkelingen

Dat de financiële posities van ziekenhuizen een zeer actueel thema is, blijkt wel uit het recent uitgegeven rapport ‘Zorg Innoveert’ (2014) van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Ook zij erkennen het belang van de financiële prestaties bij ziekenhuizen, omdat een gezonde huishouding van cruciaal belang is om te kunnen blijven innoveren. Innovatie zorgt dan weer voor betere efficiency en kwaliteit in de prestaties van de organisatie, hetgeen precies is wat het NPM nastreeft. Uit het rapport blijkt dat de financiële posities van ziekenhuizen de afgelopen jaren is verbeterd, maar dat vooral bij kleinere ziekenhuizen nogal een grote spreiding in de solvabiliteit bestaat. Bovendien stellen banken steeds meer eisen aan ziekenhuizen in geval van kredietverschaffing, terwijl uit onderzoek van Walls (1972) blijkt dat bankleningen een belangrijke financieringsvorm zijn indien subsidies en donaties niet voldoende zijn. Nu de overheid beleid maakt om grotere financiële onafhankelijkheid bij publieke organisaties te bevorderen om zo marktwerking in de publieke sector te stimuleren, zal het voldoen aan de eisen van de banken dus nog belangrijker worden als alternatieve financieringsvorm.

Daar komt nog bij, zoals blijkt uit de uitleg van de NVZ4 _{en uit de publicatie van de Nederlandse}

Zorgautoriteit (NZa) (2011), dat de overheid sinds 2012 geen budgetbekostigingssysteem maar een prestatiebekostigingssysteem hanteert. Dit houdt in dat de verstrekking van overheidsgeld tegenwoordig gebeurt op basis van de geleverde zorgprestaties, waar voorheen werd gewerkt met een vast budget, gebaseerd op de aanwezigheid van bepaalde functies in het ziekenhuis. Hiermee wordt de geleverde service van nog groter belang voor ziekenhuizen. De overheid omschrijft dit op haar eigen website als volgt: “Prestatiebekostiging prikkelt ziekenhuizen om de zorg rond de patiënt

beter te organiseren tegen een scherpe prijs. Ook houdt een ziekenhuis hierdoor de kwaliteit van de zorg scherp in de gaten.”5 _{De nadruk op prijs en kwaliteit geeft aan dat het een maatregel is die}

naadloos aansluit bij het NPM-gedachtegoed. Het eerder genoemde rapport van de NVZ meldt tot slot, evenals Feenstra & Van Helden (2003), dat ziekenhuizen financiële buffers nodig hebben om zo om te kunnen gaan met financiële tegenslagen.

1.3 Economische crisis

De afgelopen jaren is er met de economische crisis juist zo’n grote financiële tegenslag geweest. Deze economische crisis trof Europa in 2008. Calabrese (2013) zet in zijn onderzoek uiteen dat in een dergelijke periode operationele reserves van enorm belang zijn. Non-profitorganisaties zijn vaak gebonden aan contracten met derden waardoor zij hun prijzen niet zomaar kunnen veranderen, terwijl de vraag naar dienstverlening in de publieke sector juist in verslechterde economische tijden vaak toeneemt. Maar tegelijkertijd loopt de geldstroom meestal terug door besparingen van onder andere donateurs en overheden. Bovendien hebben non-profitorganisaties vaak zeer specialistische activa die zij niet zomaar kunnen verkopen om deze op korte termijn in geld om te zetten. Dit laatste wordt vaak

8 omschreven wordt als de mate van flexibiliteit in de financiële positie. Daarom zijn reserves van een groot belang om op terug te kunnen vallen. Aangezien de afgelopen jaren een economische crisis heeft plaatsgevonden, is deze periode zeer interessant om het nut van reserves te onderzoeken. Dit blijkt ook uit het onderzoek van Adjei (2013), die vond dat niet-financiële, beursgenoteerde bedrijven die meer geld hadden opgepot (‘cash holdings’; ‘cash reserves’) betere prestaties leverden dan organisaties die minder geld hadden opgespaard. Bovendien, de reserves zijn juist in de economische crisis extra van belang, want uit onderzoek van Ivashina & Scharfstein (2010) blijkt dat banken minder bereid waren leningen af te sluiten gedurende deze periode, in het bijzonder met cliënten waar zij niet eerder zaken mee hadden gedaan. Onderzoek van Dell’Ariccia et al. (2008) bevestigt dat sectoren afhankelijk van externe financiering slechter presteerden in de economische crisis. Ook dit onderstreept daarmee het belang van reserves als buffer voor ziekenhuizen.

1.4 Huidig onderzoek

Dit onderzoek gaat verder in op de rol van reservevorming. In de literatuur is al wel onderzoek gedaan naar het belang van reserves, maar nog niet naar de invloed op de prestaties ten tijde van economische crisis bij non-profitorganisaties in het algemeen, of bij ziekenhuizen in het bijzonder. Ook Calabrese (2013) doet deze constatering en daagt hierom toekomstige onderzoekers uit om onderzoek te gaan doen naar de mogelijke implicaties van het aanhouden van te weinig of te veel reserves, en of het aanhouden van reserves organisaties hebben geholpen gedurende de economische crisis.

De centrale onderzoeksvraag waarop een antwoord wordt gezocht in dit onderzoek luidt dan ook:

“Wat is de invloed van het vormen van financiële reserves bij algemene ziekenhuizen in Nederland op financiële prestaties, alsook op niet-financiële prestaties die zij leveren ten tijde van economische crisis?”

Aan de hand van eerder onderzoek (bijv. Feenstra & Van Helden, 2003; Calabrese, 2013) is de verwachting dat reserves tot grotere voordelen leiden, tot een zeker buigpunt. Hierna is de vorming te groot waarna iedere extra toevoeging aan de reserves juist een averechts heeft op de ziekenhuisprestaties. Bij dit onderzoek zal gekeken worden naar data ten tijde van de economische crisis, om zo de werking van financiële reserves als buffer voor economische tegenslag te onderzoeken. Voor het management van ziekenhuizen zijn de uitkomsten van dit onderzoek zeer van belang. Enerzijds worden zij steeds minder middelen toebedeeld om dezelfde service te blijven leveren (Hood, 1995), terwijl zij anderzijds steeds meer focussen op betere prestaties sinds de jaren negentig (Ter Bogt, 2008). Een goede vorming van reserves is dus van groot belang om goede prestaties te kunnen blijven leveren. Dit houdt in dat de reserves op een dusdanig niveau worden gesteld dat deze groot genoeg zijn om consistent een goede dienstverlening aan te bieden, maar tevens ook niet te groot zijn dat de reservevorming ten koste gaat van de geleverde service.

9 reserves als financiële buffer te testen. Kortom, er zijn drie unieke kenmerken die dit onderzoek van toegevoegde waarde maken op de bestaande literatuur:

- Een nog niet eerder onderzochte relatie;

- De ziekenhuissector in Nederland als specifiek uitgangspunt; - Data verzameld gedurende de economische crisis.

10

2 Theoretisch kader

In de huidige literatuur is onderzoek naar NPM voornamelijk kwalitatief van aard, waarbij met case study’s of vragenlijsten gekeken wordt hoe doorgevoerde veranderingen worden ervaren, of en hoe er in de praktijk daadwerkelijk uitvoering wordt gegeven aan de doorgevoerde NPM-maatregelen van de overheid, en of deze maatregelen nou echt als nuttig of als bezwarend worden ervaren. Een probleem met het doen van onderzoek naar NPM en de reden dat er in kwantitatieve en generaliseerbare zin nog niet erg veel bekend van is, kan worden gevonden in het feit dat NPM-maatregelen per land verschillend (kunnen) zijn. Volgens Hood (1995) zijn er twee belangrijke factoren die samen bepalen in hoeverre NPM-maatregelen worden doorgevoerd: de mate waarin er aandacht (‘emphasis’) is in het land voor NPM (hoog, middelmatig of laag) en de politieke oriëntatie (‘political

incumbency’) van het land eind jaren tachtig (links, midden, rechts) toen de NPM-hervormingen

werden opgestart. Nederland scoort op beide dimensies de midden-score. Omdat landen verschillen in hun NPM-beleid, is het lastig om onderzoek te doen waarvan de uitkomsten generaliseerbaar zijn voor NPM in het algemeen. De opkomst van NPM wijt Hood aan zaken zoals: zelfverrijking, vriendjespolitiek, contracten met partijen uit de private sector, enzovoorts. Dit heeft geleid tot het besluiten van een efficiëntere aanpak, uitmondend in het resultaatgerichte NPM. Hood doet zijn onderzoek op een internationaal niveau waarbij hij de belangrijkste, gemeenschappelijke kenmerken in kaart brengt.

2.1 NPM in Nederland

Onderzoek naar de gevolgen van NPM specifiek in Nederland is veel gedaan door Ter Bogt (bijv. 2000, 2003, 2008). Zo onderzocht hij in 2008 het effect van de NPM-maatregelen op decentralisatie, de focus op output en uitkomsten, en het streven naar verhoogde efficiency en effectiviteit op de gekozen methodes in de financiële verslaggeving van overheidsorganisaties. Interessant is dat hij in dit kwalitatieve onderzoek vond, dat bij managers in dergelijke organisaties steeds meer aandacht komt voor de evaluatie van behaalde prestaties bij het aansturen van de organisatie. Uit dit onderzoek blijkt dat de NPM-maatregelen voor veranderingen hebben gezorgd op accounting-gebied, bijvoorbeeld met het toepassen van accrual accounting. In het Nederlands kan dit worden omschreven als het gebruikmaken van transitorische posten in de financiële verslaggeving. Dit houdt in dat opbrengsten en kosten worden herkend in de periode waarin zij zijn verdiend of verplicht zijn geworden, in plaats van dat ze pas worden herkend op het moment dat ze daadwerkelijk worden ontvangen en uitgegeven, zoals voorheen in het cash-systeem (Goncharov & Jacob, 2014). Deze accounting-veranderingen moeten ervoor zorgen dat managers betere beheersingsinformatie krijgen om op basis van prestatie-evaluaties de organisatie aan te sturen en onder hun controle te houden. Deze uitkomsten zijn een belangrijk gegeven, want het toont aan dat NPM daadwerkelijk gevolgen heeft op het gebied van de financiële huishouding bij overheidsinstellingen. Aangezien reservevorming een financiële aangelegenheid is, is dit een belangrijke vaststelling voor het huidige onderzoek. Het toont namelijk aan dat NPM ook op dit terrein veranderingen teweeg heeft gebracht.

11 “divisie gerund wordt als een aparte bedrijfstak (‘business entity’), met een aanzienlijke vorm van vrijheid op het gebied van het gebruik van de input en de manier waarop de taken worden uitgevoerd, zoals in de agentschappen op nationaal niveau.” Ziekenhuizen vallen onder de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa op haar beurt valt onder het agentschap Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).6 _{Met de}

verbondenheid van ziekenhuizen met een agentschap lijkt deze categorie het best passend. Maar afgezien van in welke categorie een organisatie nou hoofdzakelijk valt, door de toenemende mate van autonomie zal de organisatie meer op een bedrijfsmatige manier te werk gaan en meer vrijheid hebben in haar beslissingen volgens Ter Bogt. Hierdoor zullen er volgens hem waarschijnlijk financiële veranderingen plaatsvinden bij de organisatie, omdat deze niet langer door het moederbedrijf (de overheid) wordt aangestuurd en ondersteund. Hierdoor moet het bedrijf haar financiële (en economische en strategische) beleid veranderen om zo flexibeler te worden. Ook dit artikel onderstreept daarmee dat NPM-hervormingen ervoor hebben gezorgd dat financieel beleid veranderd is bij overheidsinstellingen. Een voorbeeld hiervan dat in ditzelfde onderzoek wordt genoemd, is dat de geboden autonomie sommige van de ondervraagde managers de vrijheid bood om financiële reserves op te bouwen. Het onderzoek van Ter Bogt gaat echter niet nader in op de financiële reserves.

2.2 Financiële reserves

Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar reservevorming bij non-profitorganisaties in het algemeen. Dit is ook een constatering die wordt gedaan door Calabrese (2013), ondanks dat hij benadrukt dat het aanhouden ervan zeer belangrijk is. Reserves worden (vrij vertaald) gedefinieerd als: “de omvang van de winst die het bedrijf zichzelf toebedeelt, die niet bedoeld is om te voldoen aan

schulden, bepaalde huidige omstandigheden, verplichtingen, of voor het compenseren van waardedalingen van activa, die bekend zijn op het moment van de balansdatum. Deze onverdeelde portie van activa wordt aangehouden voor algemene of specifieke doeleinden” (Basu, pag. 187, 2006).

Eenvoudigweg kan het ook gedefinieerd worden als “het deel van het eigen vermogen dat niet uit het

aandelenkapitaal bestaat” (Van Vlimmeren & De Reuver, pag. 95, 2008). Reserves kunnen volgens hen

gebruikt worden voor het opvangen van toekomstige verliezen, wat het reserveren van de winst wordt genoemd.

2.2.1 Voordelen van reserves

In de private sector is al vaak onderzoek gedaan naar het nut van reservevorming. Hahn (2010) toonde aan dat reserves als een verzekering tegen liquiditeitstekorten kunnen werken en zo economische groei kunnen stimuleren. Hagestad (2013) noemt in zijn artikel drie voordelen van reserves: verbeterd risicomanagement, meer flexibiliteit in investeringsmogelijkheden en betere strategische beslissingen. Adjei (2013) bewees dat financiële reserves voor betere prestaties zorgen gedurende slechte economische tijden. Myers & Majluf (1984) stellen dat organisaties vaak beter kunnen steunen op eigen financiële middelen in plaats van op geleend geld, omdat de kosten hiervan lager liggen door de informatie-asymmetrie bij leningen (het management van de onderneming heeft meer inside-informatie dan de kredietverschaffer). Dit valt onder de pecking order theory, die ervan uitgaat dat door informatie-asymmetrie managers eerst intern zullen willen financieren, daarna via leningen en obligaties, en als laatste via een aandelenuitgifte. De reden hiervan is de toenemende mate van informatie-asymmetrie en de daarmee gepaard gaande hogere doorberekende risico-opslag vanwege de toenemende onzekerheid per financieringsvorm (Myers, 1984). Bij bankleningen is het bovendien gemakkelijker om deze onder gunstigere voorwaarden af te sluiten, als een organisatie een behoorlijke reservepost heeft (Feenstra & Van Helden, 2003). Voor ziekenhuizen hanteren banken een eis van 20%

12 aan solvabiliteit (eigen vermogen gedeeld door vreemd vermogen).7 _{Voordelen van reserves die in de}

literatuur specifiek voor ziekenhuizen worden genoemd, zijn het hebben van een financiële buffer voor onvoorziene ontwikkelingen en het in staat zijn snel te reageren op veranderende omstandigheden die van invloed zijn op de geboden dienstverlening (Hankin et al., pag. 129, 1998; Feenstra & Van Helden, 2003; Barr 2009; Calabrese 2013; Hagestad, 2013). Calabrese (2011a) vindt daarnaast dat een stabiele reservevorming van tweemaal de jaarlijkse kosten tot meer giften van donateurs leidt, waarschijnlijk omdat dit getuigt van gezond financieel beleid.

2.2.3 Nadelen van reserves

Echter, de giften van donaties kunnen ook teruglopen indien de reservevorming in de ogen van donateurs excessief is. Zij beschouwen dit dan als een overvloed aan rijkdom volgens Calabrese (2011a) en doneren dan juist minder. Handy en Webb (2003) toonden aan dat niet alleen donateurs minder geld geven bij hogere reserves, ook de overheid ziet het opsparen van geld als een teken van het niet nodig hebben van geld. Wil een organisatie dus meer geld van de overheid ontvangen, dan raden Handy en Webb aan om meer geld uit te geven. De media spelen hierbij eveneens een rol. Een ziekenhuisdirecteur geeft in een interview met Inquiry aan dat zijn ziekenhuis altijd op het gemiddelde probeert te blijven zitten met hun winstcijfers (en de winst kan weer in reserves worden gestopt), omdat er anders negatieve verhalen in de kranten komen (Bartlett et al., 2005). Ook kan het opsparen van geld in reserves ervoor zorgen dat de service verslechtert (Calabrese, 2013; Feenstra & Van Helden, 2003), omdat het geld niet aan het huidige programma wordt gespendeerd. Dat reserves niet alleen maar voordelen bieden blijkt ook uit het onderzoek van Mikkelson & Partch (2003). Managers zijn volgens hen geneigd om beschikbaar, opgespaard geld uit te gaan geven, ook al zijn er geen voordelige investeringen voorhanden. Dit argument is afkomstig van de agency theory van Jensen & Meckling (1976), die kort gezegd neerkomt op het feit dat managers en eigenaren (aandeelhouders) belangentegenstellingen kunnen hebben. Managers kunnen hierdoor suboptimale beslissingen nemen vanuit het perspectief van de eigenaren. In het geval van hoge reserves zouden managers dit geld kunnen gaan gebruiken om hun bedrijf uit te breiden voor bepaalde bonussen of voor hun status, zonder dat dit rendabele investeringen zijn voor de organisatie (Jensen, 1986). Dit wordt bevestigd door onderzoek van Harford (1999). Hij vond in zijn onderzoek dat organisaties met meer reserves vaker andere bedrijven overnemen met een negatieve aandeelprijsverandering als gevolg, wat aantoont dat aandeelhouders deze investeringen als niet-gunstig ervaren. Bij dit laatste argument moet wel opgemerkt worden dat niet alle agency costs relevant zijn voor ziekenhuizen, omdat aandeelhouders- en overnameproblematiek vooral betrekking hebben op de private sector. Echter, te hoge reserves kunnen volgens Hahn (2010) er wel voor zorgen dat er juist te weinig in vaste activa wordt geïnvesteerd, wat de groei van de organisatie niet ten goede komt. In Tabel 1 zijn de voor- en nadelen beknopt weergegeven.

13

Tabel 1 – Voor- en nadelen van reserves

Voordelen Nadelen

 Buffer/Verzekering

 Verbeterd risicomanagement

 Grotere flexibiliteit

 Verbeterde strategische beslissingen

 Voordeligere financieringsvorm

 Meer donaties (indien adequaat niveau)

 Buffer

 Bankleningen

 Agency Costs (zoals suboptimale overnames, investeringen enz.)

 Minder donaties (indien te hoog)

 Negatieve media-aandacht

 Verslechterde service

 Te lage investeringen in vaste activa

2.3 Hypothesevorming - Het ideale domein

Doordat er zowel voor- en nadelen bestaan aan het houden van reserves, veronderstellen Feenstra & Van Helden (2003) dat er een ideaal domein is waarbinnen deze voordelen groter zijn dan de nadelen. In hun artikel zetten zij uiteen wat volgens twee modellen een ideaal bereik is voor de reserves bij universiteitsziekenhuizen in Nederland. Dit artikel is echter alleen beschrijvend van aard, waarbij een daadwerkelijke toepassing op prestaties van ziekenhuizen ontbreekt. Ook Hagestad (2013) geeft aan dat de ideale hoogte van reserves kan variëren. Hij bespreekt in zijn paper wel de factoren die van invloed zijn op de grootte van de reserves, maar doet hierbij geen kwantitatieve uitspraak over de omvang ervan. Calabrese (2011a) doet dit wel en stelt dat de bedrijfskosten van vijf jaar bij elkaar opgeteld de maximale hoogte is van reserves, terwijl de donaties toenemen indien de reserves tussen eenmaal en tweemaal de jaarlijkse bedrijfskosten groot zijn. Hierbij kijkt hij echter naar de ontvangst van donaties, wat dus niet wil zeggen dat dit de algemene bedrijfsprestaties ten goede komt. Bij de algemene bedrijfsprestaties kan onderscheid worden gemaakt in financiële prestaties en niet-financiële prestaties met betrekking tot de invloed van reserves.

14 reactie van Minister Schippers op Kamervragen in 2012, waarin ze zegt dat ziekenhuizen nu voor een groot deel gefinancierd worden door privaat geld middels bankleningen.8 _{Reserves zorgen er volgens}

Feenstra & Van Helden (2003) voor dat banken eerder bereid zijn zaken te doen als de financiële positie, door middel van aanzienlijke reserves, rooskleurig is. Deze leningen zijn daarnaast ook nog eens voordeliger door een lagere risico-opslag.

Vanwege bovenstaande redenen is de verwachting dat reserves dusdanige voordelen bieden, dat deze een organisatie helpen betere financiële prestaties te behalen. Echter, zoals uit de definitie van Van Vlimmeren en Reuver (2008) blijkt, zijn reserves dat deel van de winst die de organisatie reserveert. Dit houdt in dat voor reserves in de eerste plaats winst nodig is, wat de mogelijkheid biedt om de causaliteit ook andersom vast te stellen: financiële prestaties leiden tot het vormen van grotere reserves. Dat deze causaliteit in dit onderzoek niet van toepassing is, kan worden aangetoond met het onderzoek van Bussière et al. (2015). In zijn onderzoek keek hij naar reservevorming bij opkomende economieën en ontwikkelingslanden. Door financiële crises in het verleden ontstond bij deze landen en economieën het besef dat reservevorming nodig was om de klap van financiële crises op te kunnen vangen. En juist landen en economieën waar deze reserves nu hoger waren, kregen een minder harde klap van de economische crisis die begon in 2008. Adjei (2013) bewees dat dit ook geldt voor private ondernemingen, want ondernemingen met hogere reserves hadden een mindere terugslag in hun financiële prestaties dan ondernemingen met lagere reserves. Bovendien, zoals uit de eerder genoemde definities van reserves blijkt, moet er winst worden gemaakt om reserves te kunnen vormen. Het reserveren van de winst tijdens de economische crisis lijkt dan ook geen logische zaak, omdat ziekenhuizen al hun middelen dan waarschijnlijk nodig hebben voor hun bedrijfsvoering. Dat blijkt wel uit de uitspraak van Chris van de Haak. Hij is voorzitter bij de BDO Branchegroep Zorg, een organisatie die ieder jaar de financiële prestaties van ziekenhuizen in kaart brengt. In een reactie op de financiële problemen bij ziekenhuizen zei hij:

“We zien dat een aantal ziekenhuizen een vrij lage vermogensbuffer heeft en het zodoende aan mogelijkheden ontbeert om tegenvallers op te vangen. Resultaten staan onder druk en sommige ziekenhuizen hebben moeite met het betalen van rekeningen.” 9

Naast dit citaat, wordt bij het rapport van 2015 van BDO gemeld dat maar liefst 20% van de ziekenhuizen zich in de gevarenzone bevindt. Reserveren van winst is dus niet erg aannemelijk in een economische crisis, maar juist het steunen op de eerder gereserveerde winst van gunstigere economische tijden zou dan van cruciaal belang kunnen zijn, om dan het hoofd boven water te kunnen houden. Daarom wordt in dit onderzoek ook gekeken naar de reserve-omvang aan het begin van het jaar, ten opzichte van de financiële prestaties over het gehele jaar. Concreet gesteld:

H1: De omvang van reserves heeft een positieve invloed op de financiële prestaties van ziekenhuizen gedurende economische crisis.

Niet alleen financieel, ook op niet-financieel gebied kunnen reserves de prestaties van ziekenhuizen verbeteren. Juist in economisch gezien slechte tijden neemt de vraag naar de dienstverlening bij non-profitorganisaties vaak toe (Calabrese, 2013). Heeft een ziekenhuis geen reserves om op terug te kunnen vallen, dan is het dikwijls genoodzaakt om bepaalde dienstverleningen niet meer aan te bieden, of loopt het tegen sterke interne conflicten aan. Dit kan komen door bijvoorbeeld personeelsverlies en –tekort, volgens Feenstra & Van Helden (2003). Calabrese (2011a,c) onderschrijft het belang van reserves om de dienstverlening op niveau te houden tijdens economische tegenspoed. Bovendien stellen reserves de organisatie volgens het rapport van de NVZ (‘Zorg Innoveert’, 2014)

15 beter in staat om door middel van innovatie tot effectievere en efficiëntere dienstverlening te komen. Een effectievere en efficiëntere dienstverlening is juist het doel van NPM. Daarom zijn reserves ook voor de niet-financiële ziekenhuisprestaties van belang. Dit blijkt ook uit het artikel van Bartlett et al. (2005). In dit artikel werden verschillende directeuren van Amerikaanse ziekenhuizen geïnterviewd waar zij onder andere gevraagd werden naar de noodzaak van reservevorming bij ziekenhuizen. Zij gaven aan dat ziekenhuizen constant bezig zijn hun service te verbeteren door renovaties en uitbreidingen, door te investeren in de nieuwste technologische hulpmiddelen, of door hulp te bieden aan de armere bevolkingsgroepen van de samenleving. Vooral voor het verkrijgen technologische hulpmiddelen is tegenwoordig een enorme som geld nodig, vanwege de dure aanschafkosten voor geavanceerde robots, systemen voor elektronische dossiers, of voor een nieuw informatiesysteem voor de gehele organisatie. Juist deze technologische vernieuwingen kunnen de service natuurlijk enorm verbeteren. Maar om dit geld te verkrijgen, moeten ziekenhuizen voor het afsluiten van een lening bij banken aankloppen. De banken geven telkens weer aan dat ze hun vermogen op de balans moeten oppoetsen, voordat zij bereid zijn de lening te verstrekken. Ook Bowman (2011) onderstreept het belang van investeringen in nieuwe activa. Deze nieuwe activa zorgen ervoor dat non-profitorganisaties op lange termijn de dienstverlening op een adequaat niveau kunnen houden. De Rijksoverheid meldt in 2013 dat private investeringen ervoor zorgen dat er een hogere kwaliteit van de zorg en een betere dienstverlening voor de patiënt komt tegen een scherpere prijs.10 _{Voor deze}

investeringen zijn adequate financiële reserves van belang. Voetelink en Sanders (Financieel Management voor Medici, 2005, blz. 43) geven net als Bowman aan dat een gezonde vermogenspositie van cruciaal belang is om op langere termijn doelmatig zorg te kunnen blijven leveren. De hypothese luidt daarom:

H2: De omvang van reserves heeft een positieve invloed op de niet-financiële prestaties van ziekenhuizen gedurende economische crisis.

2.4 Te hoge reserves - hypothesevorming

Een nadeel van reserves is echter dat het deel van de winst dat gereserveerd wordt, niet elders meer kan worden besteed. Reserves gaan dus gepaard met opportuniteitskosten die zowel financiële als niet-financiële consequenties kunnen hebben. Op niet-financieel gebied kan er volgens Calabrese (2013) en Feenstra & Van Helden (2003) een verminderde dienstverlening ontstaan, want het gereserveerde geld zou immers ook direct in bijvoorbeeld extra personeel kunnen worden gestoken om zo de service te verbeteren. Op financieel gebied zouden bijdragen van donateurs en overheden terug kunnen lopen, omdat ziekenhuizen met een grote reservepot het in hun ogen niet erg nodig hebben (Calabrese, 2011a; Handy & Webb, 2003). Daarom zouden de nadelen van reserves groter kunnen zijn dan de voordelen. Feenstra & Van Helden (2003) stellen daarom ook dat reserves niet te hoog moeten worden omdat de voordelen, zoals besproken in de vorige paragraaf, niet langer opwegen tegen de nadelen. Te veel reserves zorgen ervoor dat de bovengenoemde opportuniteitskosten te hoog worden (Calabrese, 2013). Daarom zou de relatie tussen reserves eenvoudigweg kunnen worden weergegeven middels een bergparabool, zoals te zien is in Figuur 2.

16

Figuur 2 – Relatie tussen de hoogte van reserves en ziekenhuisprestaties

Van belang is om hierbij vast te stellen wat de ideale omvang van reserves is. Zoals blijkt uit de definities van hoofdstuk 2 zijn reserves onderdeel van het eigen vermogen. In het boek Financieel Management voor Medici (2005) van Voetelink en Sanders, leggen de auteurs uit dat het eigen vermogen van ziekenhuizen bestaat uit het stichtingskapitaal, de algemene reserve en de reserve aanvaardbare kosten. In Tabel 2 zijn deze begrippen nader toegelicht.

Tabel 2 – Componenten van het eigen vermogen

Kapitaal Het bedrag dat bij de start

van de stichting of vennootschap beschikbaar is

Vergelijkbaar met het aandelenkapitaal van een NV

of BV Collectief gefinancierd gebonden

vermogen

Eigen vermogen gevormd uit gerealiseerde overschotten op het reguliere zorgproces

Reserve aanvaardbare kosten

Niet-collectief gefinancierd vrij vermogen

Eigen vermogen gevormd uit gerealiseerde overschotten

op niet-zorgactiviteiten

Overschotten op nevenactiviteiten zoals parkeervoorziening e.d.

BRON:VOETELINK EN SANDERS -FINANCIEEL MANAGEMENT VOOR MEDICI,2005, BLZ.46– TABEL 2.2TOELICHTING OP DE POSTEN VAN EEN BALANS VAN EEN ZIEKENHUIS

Zoals uit deze tabel kan worden afgelezen bestaat het eigen vermogen van ziekenhuizen uit kapitaal en uit reserveposten. Bij deze laatste groep is er een splitsing in reserves die zijn ontstaan door positieve resultaten behaald met zorgactiviteiten en subsidies (collectief gefinancierd gebonden vermogen) en reserves die niet zijn ontstaan door zorgactiviteiten en subsidies (niet-collectief gefinancierd vrij vermogen). Als het kapitaal dus in mindering wordt gebracht op het eigen vermogen, blijven de reserves van het ziekenhuis over. Uit gegevens van de BDO-Benchmark van 2009 en 2015 blijkt dat het aandeel van kapitaal in het eigen vermogen van de gezamenlijke balans van ziekenhuizen zeer gering is. In 2008 was deze 4,80% en in 2012 is deze zelfs geslonken tot 3,55%, zoals kan worden afgelezen in Tabel 3. Het gemiddelde kapitaalaandeel in deze periode bedroeg 4,18%.11

17

Tabel 3 - Eigen vermogen ziekenhuizen

2008 | 2012

Post Omvang (x1.000) Aandeel in totaal Omvang (x1.000) Aandeel in totaal Kapitaal € 63.089 4,80% € 86.426 3,55% Collectief gefinancierd gebonden vermogen € 1.110.513 84,51% € 2.174.335 89,21% Niet-collectief gefinancierd vrij vermogen € 140.475 10,69% € 176.688 7,25% Totaal € 1.314.077 100% € 2.437.449 100%

BRON:BDO-BENCHMARK ZIEKENHUIZEN 2009&2015

Het WfZ acht een vermogenspositie van 15% - 20 % wenselijk voor ziekenhuizen, of zoals ze dit zelf omschrijven: een weerstandsvermogen.12 _{Deze term komt nauw overeen met de ‘weerstand’ die}

reserves bieden tegen financiële tegenslagen. Het weerstandsvermogen wordt berekend door het eigen vermogen te delen op de totale opbrengsten. Aangezien ziekenhuizen geen winst uitkeren, kan winst dus volledig gereserveerd worden en is dit een aanzienlijk deel van het eigen vermogen. De norm van de WfZ is flink gestegen ten opzichte van de gehanteerde norm in 2002, toen 8% nog reëel werd geacht. 13 _{In een periode van 10 jaar heeft dus een flinke stijging plaatsgevonden. Dit valt te verklaren}

door de eisen die banken stellen aan de solvabiliteit bij het afsluiten van leningen. Zij hanteren namelijk een norm van 20%.14 _{En ziekenhuizen worden, zoals eerder aangegeven, steeds meer afhankelijk van}

bankleningen. Anders dan het WfZ berekenen banken de solvabiliteit van ziekenhuizen door het eigen vermogen te delen door het totaal vermogen. Doordat zowel de solvabiliteit als het weerstandsvermogen uitgaan van het complete eigen vermogen, moet in beide gevallen een correctie plaatsvinden om het aandeel van kapitaal in het eigen vermogen weg te nemen. Op die manier ontstaat de eis voor de hoogte van de reserves. Dit gebeurt door op het eigen vermogen de gemiddelde hoogte van de kapitaalomvang, 4,18%, in mindering te brengen. Hierom moet ook de solvabiliteitseis en weerstandsvermogeneis van 20% worden verminderd met 4,18%. De eis voor de reserve-omvang wordt dan 19,16%.15 _{Te hoge reserves worden daarom op twee manieren gedefinieerd:}

- de solvabiliteitsmethode, waarbij de reserves ten minste 20% bedragen ten opzichte van het vreemd vermogen;

- de weerstandsvermogenmethode, waarbij de reserves ten minste 20% bedragen ten opzichte van de totale opbrengsten.

De verwachting is dat reservevormingen van 20% en hoger de prestaties van een ziekenhuis negatief beïnvloeden. Financieel gezien kan dit door verminderde overheidssteun. Overheden zijn minder geneigd ziekenhuizen financieel te ondersteunen indien zij financieel gezond zijn (Handy & Webb, 2003; Calabrese, 2013), terwijl donateurs bij excessieve reservevorming (ter hoogte van vijfmaal de jaarlijkse kosten) ook hun financiële giften terugtrekken bij non-profitorganisaties (Calabrese, 2011a). Ook zouden reserves de winst kunnen verlagen op de korte termijn, omdat het nut van reserves vaak pas blijkt op de lange termijn (Calebrese, 2013). Het geld van de reserves zou namelijk ook gebruikt

12 _{Bron: Waarborgfonds voor de Zorgsector} 13 _{Kiwa Carity}

14 _{Bron: Skipr (B)}

18 kunnen worden om de winsten op korte termijn op te poetsen. Bowman (2011) onderstreept het belang om hier een goede balans in te vinden: een te hoge focus op de lange termijn zorgt voor liquiditeitsproblemen op korte termijn, terwijl een te hoge focus op de korte termijn zorgt voor verliesgevende activa op de lange termijn. Volgens Calabrese (2011) kunnen winsten bij non-profitorganisaties namelijk op drie verschillende manieren worden besteed: het uitgeven aan de huidige dienstverlening zodat de winst hierin verdwijnt, het investeren in vaste activa om bepaalde doelstellingen voor de organisatiemissie te behalen, of het opnemen in reserves. Indien er te veel geld naar reserves toevloeit, is er dus minder geld beschikbaar voor de andere twee categorieën. Reserves kunnen hierbij gezien worden als een financiële buffer voor de toekomst (lange termijn), terwijl geld besteed aan het huidige programma een directe invloed heeft (korte termijn). Uit onderzoek van Oler & Picconi (2014) blijkt dat de financiële prestaties van organisaties achteruitgaat indien zij te veel geld (in dit onderzoek niet specifiek reserves) tot hun beschikking hebben, omdat managers dan niet meer kritisch kijken naar de investeringsmogelijkheden. De hypothese is daarom:

H3: Een te hoge omvang van reserves heeft een negatieve invloed op de financiële prestaties van ziekenhuizen gedurende economische crisis.

Niet-financiële ziekenhuisprestaties kunnen ook lijden onder te hoge reserves. Zo geeft Barr (2009) in haar artikel aan dat een teveel aan geld dat is opgenomen in reserves waarschijnlijk nooit gebruikt gaat worden. Dit zorgt ervoor dat investeringsmogelijkheden in verbetering van de dienstverlening, in personeelsontwikkeling, of andere mogelijkheden in het vervullen van de organisatiemissie, verloren gaan. Hier is ook in de politiek veel discussie over. Zo betoogt de SP in 2013 voor een limiet aan reserve-opbouw in de zorg, zodat het geld in de dienstverlening wordt gestoken, in plaats van dat dit wordt opgespaard in een reservepost. 16

Daarnaast kunnen hoge reserves de publieke opinie tegen een ziekenhuis keren, wat weer kan leiden tot het kiezen voor een ander ziekenhuis door de patiënt of tot slechte reviews. Zo geeft een ziekenhuisdirecteur in het artikel van Bartlett et al. (2005) aan dat hij altijd probeert om reserves op het gemiddelde van de sector te houden, zodat het ziekenhuis niet in een slecht daglicht komt te staan. Daar komt bij dat ten tijde van dit interview er zeer veel negatieve aandacht is geweest voor hoge reserves bij zorginstellingen in Amerika. Dit wordt bevestigd door Calabrese (2013), die aangeeft dat veel non-profitorganisaties weinig reserves opbouwen omdat er vanuit de publieke opinie veel druk is om geld uit te geven in plaats van te reserveren. In 2011(a) toonde Calabrese in een eerder onderzoek van hem al aan dat donateurs zeer kritisch kijken naar de opbouw van reserves bij non-profitorganisaties en hun donaties terugtrekken bij een te hoge opbouw. Met de toenemende mate waarin inzicht wordt geboden in alle facetten van de zorg zouden mensen bij dergelijke slechte media over ziekenhuizen kunnen besluiten over te stappen naar een ander ziekenhuis. Bovendien kan er een soort agency-probleem (zie §2.2.3) ontstaan volgens Tuckman & Chang (1992), doordat de directie van ziekenhuizen in het geval van hoge reserves over enorme sommen geld beschikt. Dit geld zou zo gebruikt moeten worden dat het publiek belang er het meest bij gebaat is. Volgens Tuckman & Chang is dit niet altijd het geval. Uit onderzoek van Miller (2002) blijkt dat de Raad van Commissarissen inderdaad niet altijd toeziet dat beslissingen in lijn zijn met de organisatiemissie en het publiek belang. Vanuit het publiek belang zouden ziekenhuizen natuurlijk altijd een zo goed mogelijke service moeten verlenen, wat bij hoge reserves dus niet altijd het geval hoeft te zijn. Vanwege bovenstaande redenen, luidt de hypothese hierbij:

19

H4: Een te hoge omvang van reserves heeft een negatieve invloed op de niet-financiële prestaties van ziekenhuizen gedurende economische crisis.

Het onderstaande conceptueel model biedt een schematische weergave van de veronderstelde verbanden van bovenstaande hypothesen.

Figuur 3 – Conceptueel model

Ziekenhuis-prestaties

(financieel +

niet-financieel

)

Omvang reserves tot optimaal niveau

Omvang reserves boven optimaal

20

3 Onderzoeksmethode

3.1 Sample

Nederland kent in totaal 155 ziekenhuizen, volgens het rapport van de NVZ (2012). Hiervan vallen acht buiten de sample van dit onderzoek omdat het universitaire ziekenhuizen betreft. Deze ziekenhuizen hebben ten opzichte van algemene ziekenhuizen nog drie extra functies (topreferentie, werkplaats en ontwikkeling), waardoor zij waarschijnlijk met andere budgetten en reserves zullen werken.17 _Zij

krijgen namelijk van de Rijksoverheid ook voor hun universitaire functie extra budget. 18 _{Daarnaast zijn}

er 22 categorale ziekenhuizen en 30 revalidatie-instellingen. Aangezien deze een specifieke functie of focus hebben vallen ook deze buiten de sample. 19 _{Uiteindelijk blijven er 83 algemene ziekenhuizen}

over, volgens het rapport van de NVZ (2012). Hieronder valt ook het Centraal Militair Hospitaal. Dit ziekenhuis valt onder de defensie en verzorgt alleen actief dienende militairen en valt om deze reden eveneens buiten de sample. 20 _{In 2010 heeft een fusie plaatsgevonden van Oosterschelde Ziekenhuizen}

en Streekziekenhuis Walcheren tot het Admiraal de Ruyterziekenhuis. Deze ziekenhuizen worden daarom niet opgenomen in het onderzoek, wat resulteert in een sample van 81 Nederlandse Algemene Ziekenhuizen. Tijdens het verzamelen van data bleek het jaarverslag van Ruwaard van Putten in 2012 niet beschikbaar (vanwege een naderend faillissement), waardoor over dit ziekenhuis geen data van 2012 kon worden verzameld. Tot slot geeft Elsevier in haar toelichting op de scores in 2008 aan dat het ZorgSaam ziekenhuis en het Amstelland Ziekenhuis wegens een te lage respons niet beoordeeld zijn. Hierom worden deze drie ziekenhuizen ook buiten de onderzoekssample gelaten. Op die manier blijven er 78 algemene ziekenhuizen over voor het onderzoekssample. De Atlas voor Zorg & Hulp definieert algemene ziekenhuizen als volgt: “Een algemeen ziekenhuis is een concentratie van

voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Daarnaast worden in een algemeen ziekenhuis zowel aanstaande artsen als verpleegkundigen opgeleid. [Een algemeen ziekenhuis] heeft een aantal functies, namelijk de reguliere patiëntenzorg, de topklinische zorg en de opleidingsfunctie voor medisch specialisten.”

3.2 Data

Data zal worden verzameld in twee verschillende jaren, namelijk aan het begin van de economische crisis, 2008, en (meer) aan het einde van de economische crisis, 2012. Deze periode komt overeen met die van het rapport van het Centraal Bureau voor de Statistiek. 21 _{Bovendien is 2012 het laatste jaar}

waarin er geen hinder wordt ondervonden van de overgang van budget- naar prestatiebekostiging. Door de economische crisis als tijdsperiode te gebruiken kan de werking van reserves als buffer voor economische tegenslag goed worden getoetst. Alle jaarverslagen van zorginstellingen zijn sinds 2006 verzameld op de website van Jaarverslagen Zorg. Met behulp van deze website zullen de jaarverslagen worden opgevraagd.

Daarnaast wordt gebruikgemaakt van de Elsevier-scores van ziekenhuizen. Zij beoordelen elk jaar de medische prestaties van alle ziekenhuizen, door deze te rangschikken met bolletjes. Hoe meer bolletjes, des te beter de prestaties van het ziekenhuis.

17 _{Bron: Atlas van Zorg en Hulp} 18 _{Bron: Rijksoverheid (E)}

19 _{Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (A)} 20 _{Bron: Defensie}

21

3.3 Meten van variabelen

Bij de hypothesen kunnen onafhankelijke en afhankelijke variabelen worden onderscheiden. De afhankelijke variabele wordt beïnvloed door de onafhankelijke variabele. In dit onderzoek is de hoogte van de reserves de onafhankelijke variabele en zijn de financiële en niet-financiële ziekenhuisprestaties de afhankelijke variabelen.

3.3.1 Onafhankelijke variabele

De hoogte van de reserves wordt afgelezen uit de gepubliceerde jaarrekeningen van de algemene ziekenhuizen door het collectief gefinancierd gebonden vermogen en het niet-collectief gefinancierd vrij vermogen bij elkaar op te tellen. Deze worden vervolgens gekoppeld aan het totale vermogen van het ziekenhuis in het geval van de solvabiliteitsmethode. Op deze manier kan de procentuele omvang van reserves ten opzichte van het totale vermogen worden verkregen, waarmee inzicht kan worden geboden in hoeverre de reserves gebruikt kunnen worden om de huidige schulden uit te betalen. Bij de weerstandsvermogenmethode worden de reserves gekoppeld aan de totale opbrengsten. Hiermee wordt de kredietwaardigheid van een onderneming bepaald. De hoogte van de reserves wordt aan het begin van het balansjaar (dus: ultimo 2007 en ultimo 2011) afgelezen, om zo de invloed van de reserves op het eindejaarsresultaat te kunnen bepalen. De te hoge reserves voor Hypothese 3 en 4 worden vastgesteld op 20% en hoger voor beide methodes.

3.3.2 Afhankelijke variabelen

De afhankelijke variabelen zijn de financiële prestaties en de niet-financiële prestaties van ziekenhuizen. Financiële prestaties van ziekenhuizen worden overeenkomstig met Ritchie & Kolodinsky (2003), Marlin et al. (2013) en Collum et al. (2014) gemeten door de return-on-assets (ROA), de total margin (TM) en de operating margin (OM). De ROA meet de rentabiliteit van een organisatie. Door de opbrengst te verminderen met de kosten en deze (nettowinst) vervolgens te delen door de totale activa, wordt de winst gemeten die behaald is met de totale activa die de organisatie bezit. De TM berekent de hoeveelheid nettowinst ten opzichte van de totale opbrengsten door de opbrengsten te verminderen met de kosten en deze vervolgens te delen door de opbrengsten. 22 _{Dit is een financiële}

maatstaf die veel gebruikt wordt bij non-profitorganisaties en is vergelijkbaar met de net profit margin bij private organisaties. De OM, tot slot, kijkt naar het resultaat uit gewone bedrijfsuitoefening ten opzichte van de totale opbrengsten, waarmee je kunt zien hoeveel euro vrije winst overblijft voor elke euro die wordt omgezet. 23 _{De financiële prestaties worden gemeten aan het einde van 2008 en 2012,}

om zo het effect van reserve-omvang aan het begin van het jaar te testen op de financiële prestaties aan het einde van het jaar.

De niet-financiële prestaties worden beoordeeld aan de hand van de scores van Elsevier – De beste

ziekenhuizen, editie 2008 en 2012. Bij deze Elsevier-scores is een verschillend meetsysteem

gehanteerd voor de jaren 2008 en 2012. In 2012 werden ziekenhuizen namelijk beoordeeld op een schaal van 1 – 4, terwijl in 2008 de scores van 1 – 5 liepen. Dit probleem is verholpen door alle scores in 2008 te delen door 5 en te vermenigvuldigen met 4, zodat een gelijke schaalverdeling ontstaat voor beide jaren. In Tabel 4 zijn alle variabelen nog eens samengevat.

22 _{Bron: AZCentral}

22

Tabel 4 – Afhankelijke en onafhankelijke variabelen

Variabele Gemeten door

Reserves Solvabiliteitsmethode:

(Totale reserves* / totaal vermogen) Weerstandsvermogenmethode: (Totale reserves* / totale opbrengsten)

*Totale reserves worden aan het begin van het boekjaar afgelezen.

Te hoge reserves Reserves ≥ 20%

Financiële prestaties ROA: (opbrengsten – kosten) / totale activa

Total margin: (opbrengsten – kosten) / opbrengsten Operating margin: (Bedrijfsresultaat uit gewone bedrijfsuitoefening / opbrengsten)

Niet-financiële prestaties Scorelijst Elsevier

3.3.3 Controlevariabelen

In dit onderzoek wordt een aantal controlevariabelen opgenomen, waarvan uit eerder onderzoek blijkt dat zij van invloed zijn op de afhankelijke variabelen.

Grootte: uit eerder onderzoek (bijv. Marlin & Geiger, 2015; Collum et al., 2014) blijkt dat de grootte

van een ziekenhuis van invloed is op de financiële prestaties. De grootte is meetbaar door de logaritme met grondtal tien van de totale activa te nemen.

Leeftijd: de leeftijd van een ziekenhuis kan van invloed zijn op de financiële prestaties van een

ziekenhuis, zo blijkt uit eerder onderzoek (Abor, 2015; Marlin & Geiger, 2015). De leeftijd is meetbaar door het jaar van oprichting in mindering te brengen op de jaartallen 2008 en 2012.

Locatie: de locatie kan van invloed zijn op de financiële prestaties volgens Abor (2015) en Collum et al.

(2014). Dit kan worden gemeten met een dummyvariabele, waarbij een 0 aangeeft dat de vestigingsplaats geen hoofdstad betreft en een 1 indien dit wel het geval is. Abor doet dit op internationaal niveau. Omdat dit onderzoek alleen Nederlandse ziekenhuizen onderzoekt, geeft een 1 aan dat de vestigingsplaats de hoofdstad is van de provincie of de grootste stad is in de provincie, bijvoorbeeld Almere in Flevoland of Rotterdam in Zuid-Holland. In alle anderen gevallen wordt de 0-waarde ingevoerd.

Keeler et al. (1992) toonden aan dat grootte en locatie ook een invloed hebben op niet-financiële prestaties en daarom worden voor de niet-financiële prestaties dezelfde controlevariabelen gebruikt. Volledigheidshalve wordt ook de relatie met leeftijd getest.

3.3.4 Statistische methode

23 berekenen. Alle waarden die buiten het domein van het gemiddelde +/- 3x de standaardafwijking van de variabele liggen, worden op deze uiterste waarden van het domein geplaatst (college dr. R.B.H. Hooghiemstra, SPSS Made Easy, 17-03-2014). Door de lineaire-regressie-analyse kunnen significante verbanden worden aangetoond met een betrouwbaarheid van 95%, waarbij het significantieniveau 5% is, en met een betrouwbaarheid van 99%, waarbij het significantieniveau 1% is. Dit kan worden gedaan door de F-waarde te vergelijken met de bijbehorende waarden uit een standaardtabel. De van toepassing zijnde F-waarde kan worden gevonden door de degrees of freedom, waarbij die van de y-variabele (afhankelijke) wordt gevonden door de omvang van de sample te verminderen met 1 en die van de x-variabele (onafhankelijke) is gelijk aan het aantal van toepassing zijnde onafhankelijke variabelen. Voor de lineaire regressie zoekt SPSS een lijn die het beste bij de data past van de volgende vorm: y = b + a*x, waarbij y de afhankelijke variabele is, b de constante en a de richtingscoëfficiënt van de onafhankelijke variabele x. Echter, als er inderdaad zoals H3 en H4 voorspellen een bergparabool aanwezig is, dan zijn de beschreven verbanden kwadratisch in plaats van lineair. Daarom wordt naast een lineaire-regressietoets ook een kwadratische-regressietoets uitgevoerd. Voor de kwadratische toets worden de waarden van de procentuele omvang van de reserves gekwadrateerd en toegevoegd aan het model, zodat SPSS een geschikte lijn zoekt in de volgende vorm: y = b + a*x + c*x^2. Deze methode wordt onder anderen gebruikt door dr. Robert Gebotys van de Wilfrid Laurier University en de European Social Survey. 24 _{Door de data op zowel lineaire verbanden als op kwadratische verbanden}

te onderzoeken, kan worden vastgesteld of alleen Hypothese 1 en 2 waar zijn (lineair verband) of dat bij deze hypothesen een kanttekening moet worden geplaatst. Indien er namelijk een kwadratisch verband aanwezig is, zoals Hypothese 3 en 4 voorspellen, is er een buigpunt waar de reserves juist een negatieve invloed hebben op prestaties.

Met behulp van een regressietoets wordt een aantal waarden teruggevonden, waarvan de belangrijkste de adjusted R-squared, de F-waarde, de constante, en de richtingscoëfficiënt zijn. De adjusted R-squared geeft aan wat de verklaringskracht van het model is, waarbij een hogere waarde betekent dat het model sterker is. De F-waarde toont aan of het model statistisch significant is, waarbij een hogere waarde grotere significantie betekent. De constante en de richtingscoëfficiënt kunnen worden gebruikt om een bovenstaande formule in te vullen. Daarnaast kan via een correlatietoets de samenhang tussen twee variabelen worden gemeten, waarbij de waardes kunnen variëren van -1 (perfecte negatieve samenhang) tot 1 (perfecte positieve samenhang), en een 0-waarde aangeeft dat er geen enkele samenhang is. In veel onderzoeken worden de correlaties weergegeven met een correlatietabel. Deze blijft in dit onderzoek in Hoofdstuk 4 achterwege, omdat er voor dezelfde variabelen meerdere meetsystemen worden gebruikt (bijv. solvabiliteitsmethode en weerstandsvermogenmethode voor reserves). Tussen deze variabelen is een sterke samenhang aanwezig en daarom zijn de uitkomsten hiervan niet zeer interessant. Waar relevant, zal de correlatie tussen variabelen worden weergegeven in de tabel met uitkomsten van de regressietoets. Ook wordt vaak een tabel met gemiddelden, standaardafwijkingen en minima en maxima weergegeven. Aangezien voor de reserves de buigpunten van belang zijn en niet zozeer het gemiddelde, worden de buigpunten berekend en blijft ook deze tabel achterwege in Hoofdstuk 4. Deze keuzes zijn mede gemaakt om Hoofdstuk 4 overzichtelijk te houden, omdat hier al zeer veel tabellen worden gegeven voor de verschillende regressietoetsen. De tabellen zijn wel in de Appendix terug te vinden (Tabel 16, 17, 18 en 19)

24

4 Uitkomsten

Zoals vermeld in de vorige sectie, zijn alle variabelen (grootte, locatie, oprichtingsjaar, ROA, TM, OM en reserve-omvang) gewinsorized, met uitzondering van de Elsevier-scores aangezien hier geen sprake kan zijn van grote afwijkingen. De analyses zijn opgesplitst in een analyse van het jaar 2008 (§4.1) en een analyse van het jaar 2012 (§4.2).

4.1 Analyse 2008

Om te kijken of er sprake is van een bergparabool (een omgekeerde U-vorm), is in Figuur 4 een kwadratische least-squares-lijn weergegeven van de data van ROA en Elsevier-scores in 2008 ten opzichte van de reserve-omvang (solvabiliteitsmethode). In deze weergave is te zien dat dit verband inderdaad aanwezig is, wat inhoudt dat er in 2008 daadwerkelijk een buigpunt bestaat waar de voordelen van reserves niet langer opwegen tegen de nadelen van reserves. Hiermee is echter nog niet vastgesteld of dit verband significant is. Het zegt ook nog niet of een kwadratisch verband van Figuur 4 de sterkste ‘fit’ is, of dat een lineaire relatie beter bij de data past. Daarom wordt het verband tussen de financiële en niet-financiële prestaties eerst getest op een lineaire relatie en daarna op een kwadratische relatie. Indien er daadwerkelijk een buigpunt bestaat, zou een kwadratisch verband significant moeten zijn. Deze analyses voor 2008 worden verder opgesplitst in financiële en niet-financiële prestaties. Voor beide analyses zijn de controlevariabelen echter van belang. Hierbij moet worden vastgesteld of controlevariabelen daadwerkelijk een positieve, significante invloed hebben op (niet-)financiële prestaties, zoals eerdere literatuur doet suggereren. Indien dit niet het geval zou zijn, moeten de controlevariabelen niet meegenomen worden in het model. Uit de correlatie en toets op lineaire regressie blijkt dat er geen enkele significante samenhang bestaat tussen (één van) de controlevariabelen en de (niet-)financiële prestaties. Grootte en locatie hebben zelfs een negatief, niet-significant verband op ROA en TM. Alleen leeftijd heeft een positief verband op de ROA, TM en OM, maar in geen van de gevallen is dit significant. Op de Elsevier-scores heeft leeftijd daarentegen juist als enige variabele een zwak negatief verband. De andere twee controlevariabelen zijn bij de OM eveneens positief, maar zijn ook hier niet significant. Een verklaring voor deze onverwachte resultaten kan worden gevonden in het rapport van BDO in 2012. Hierin wordt gesteld dat grootte en locatie samengaan: een klein ziekenhuis in een grote stad maakt sneller winst dan een klein ziekenhuis in een kleinere stad. Echter, ook deze relatie wordt niet

25 teruggevonden: wederom is het verband tussen de ROA en deze twee controlevariabelen negatief (-0,582 en -0,116) en is er van significantie geen sprake. Daarom worden de controlevariabelen niet opgenomen in het model voor 2008.

4.1.1 Regressie-analyse financiële prestaties

Allereerst wordt getest of er een lineair verband bestaat tussen financiële prestaties gemeten in ROA, TM en OM, en de reserve-omvang gemeten volgens de solvabiliteitsmethode en de weerstandsvermogenmethode. Dit wordt gedaan door eerst te kijken naar de samenhang (correlatie) tussen deze variabelen en daarna door een lineaire-regressie-analyse uit te voeren. De resultaten zijn in Tabel 6 weergegeven.

Tabel 6 – Lineaire-regressie-analyse

Reserve-omvang – Financiële prestaties (2008) Solvabiliteitsmethode | Weerstandsvermogenmethode ROA TM OM Correlatie 0,073 0,042 -0,062 0,082 0,054 0,041 Constante 2,897 3,033 3,737 2,968 0,614 0,670 Richtingscoëfficiënt 0,032 0,018 -0,031 0,042 0,027 0,021 Adjusted R-squared -0,008 -0,011 -0,009 -0,006 -0,010 -0,011 F-waarde 0,412 0,132 0,292 0,515 0,219 0,130

Zoals blijkt uit de tabel is er nauwelijks samenhang tussen de variabelen, gezien de lage correlatiescores. Voor TM is deze zelfs negatief bij de solvabiliteitsmethode, wat impliceert dat een hogere reservevorming leidt tot een verslechterde financiële prestatie. Geen enkel verband is echter significant, wat kan worden afgelezen aan de zeer lage F-waardes. De verklaringskracht van de variabelen is dan ook zeer klein, met zelfs negatieve waarden voor de adjusted R-squared.

Dat een significant verband ontbreekt was ook de verwachting, omdat dit anders zou betekenen dat alsmaar hogere reserves zouden leiden tot steeds betere financiële prestaties. De volgende stap is het onderzoeken van een kwadratisch verband. Aangezien er een bergparabool wordt verwacht, zou er wel sprake moeten zijn van een significant kwadratisch verband. Hierom wordt in SPSS een tweede onafhankelijke variabele toegevoegd. Dit is die van de reserve-omvang in het kwadraat (zowel voor de solvabiliteitsmethode als voor de weerstandsvermogenmethode). Vervolgens wordt een gelijke procedure gevolgd als bij de lineaire-regressietoets, alleen is de correlatie nu weggelaten omdat deze niet langer relevant is (de reserve-omvang en de gekwadrateerde reserve-omvang zijn immers sterk gecorreleerd). De uitkomsten voor zowel de solvabiliteitsmethode als voor de weerstandsvermogenmethode zijn opgenomen in Tabel 7. Aangezien de F-waardes groter zijn dan 3,12 (de bijbehorende statistische F-waarde afgelezen uit standaardtabel, voor 77 degrees of freedom en twee onafhankelijke variabelen), zijn alle verbanden statistisch significant op een significantieniveau van ten minste 5%. De adjusted R-squared geeft aan dat 7,8% van de variatie in ROA verklaard wordt door het model (reserve-omvang en reserve-omvang in het kwadraat). Met de waarden kunnen ook de buigpunten worden berekend. Voor de ROA bij de solvabiliteitsmethode is deze nu gelijk aan: 0,541 – 0,488x + 0,018x2_{.Door de afgeleide}25 _{van deze formule op 0 te stellen komt er een waarde van}

13,56% voor het buigpunt uit. Een reserve-omvang groter dan deze waarde zorgt ervoor dat voordelen van reserves niet langer opwegen tegen de nadelen ervan.

26

*Significant op 5%-niveau; **Significant op 1%-niveau

Waar bij de TM het verband nog net significant is op 5%-niveau met een waarde van 3,124 (ten opzichte van de kritische waarde van 3,12), zijn bij de weerstandsvermogenmethode de verbanden nog sterker. De indicatoren voor financiële prestaties zijn allemaal significant op 1%-niveau. De buigpunten liggen respectievelijk op 13,56% 11,97% en 13,45% bij de solvabiliteitsmethode en op 14,31%, 14, 67% en 13,19% bij de weerstandsvermogenmethode.

De verbanden zijn dus kwadratisch statistisch significant voor alle indicatoren van financiële prestaties. Het omslagpunt waar de voordelen niet langer opwegen tegen de nadelen ligt echter niet bij de beredeneerde waarde van 20%, maar gemiddeld op 13,53%. Deze uitkomsten bevestigen Hypothese 1 en 3, hoewel het omslagpunt lager ligt dan bij Hypothese 3 werd verwacht.

4.1.2 Regressie-analyse niet-financiële prestaties

Voor de niet-financiële prestaties wordt ook eerst gekeken naar een lineair verband, wat zou impliceren dat hogere reserves zouden leiden tot een hogere score van Elsevier. In Tabel 8 zijn de uitkomsten van de lineaire-regressie-analyse en de correlatietoets opgenomen.

Tabel 8 – Lineaire-regressie-analyse

Reserve-omvang – Niet-financiële prestaties (2008) Solvabiliteitsmethode | Weerstandsvermogenmethode Score Elsevier Correlatie 0,234* 0,144 Constante 2,079 2,233 Richtingscoëfficiënt 0,041* 0,025 Adjusted R-squared 0,042 0,008 F-waarde 4,407* 1,609 *Significant op 5%-niveau

Opvallend bij deze uitkomsten is dat de hoogte van de reserves volgens de solvabiliteitsmethode een significante, positieve, lineaire relatie heeft met de scores van het Elsevier-onderzoek. Dit zou kunnen betekenen dat er geen buigpunt aanwezig is, maar dat hogere reserves alsmaar leiden tot betere niet-financiële prestaties. Het bewijs hiervoor is echter niet consistent, want de weerstandsvermogenmethode geeft geen significant verband, hoewel de relatie nog wel altijd positief is. Om de aanwezigheid van een bergparabool te onderzoeken, is tevens een kwadratische-regressietoets uitgevoerd, waarvan de resultaten zijn opgenomen in Tabel 9. Uit deze analyse komt helemaal geen statistisch verband naar voren. Ook bij de solvabiliteitsmethode is de significantie nu verdwenen. Ondanks de bergparabool die te zien was in Figuur 4, is er dus geen sprake van een kwadratisch verband. De resultaten bieden daarmee in ieder geval geen steun aan Hypothese 4, terwijl

Tabel 7 – Kwadratische-regressie-analyse

27 Hypothese 2 slechts ten dele wordt ondersteund: wel met de solvabiliteitsmethode, niet met de weerstandsvermogenmethode.

Tabel 9 – Kwadratische-regressie-analyse

Reserve-omvang – Niet-financiële prestaties (2008) Solvabiliteitsmethode | Weerstandsvermogenmethode Score Elsevier Correlatie 1,745 1,768 Constante 0,105 0,108 Richtingscoëfficiënt -0,003 -0,003 Adjusted R-squared 0,042 0,018 F-waarde 2,683 1,696

4.2 Analyse 2012