1
1.1 Naam geneeskundige instantie 1.2 KvK-nummer (indien van
toepassing)
1.3 Adres hoofdvestiging in NL 1.4 Postcode en plaats 1.5 Telefoonnummer(s) 1.6 E-mailadres
1.7 De adressen van de overige Nederlandse vestigingen
2
2.1 Om wat voor aanvraag gaat het?
2.2 Behoort u tot of werkt u samen met een door de minister aanvaarde geneeskundige of geneeskundige instantie, dan wel een door de minister aanvaard ziekenhuis?
2.3 Gaat of blijft uw instantie zich bezighouden met
luchvaartgeneeskunde en gerelateerde activiteiten?
Gegevens aanvragende instantie
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
| |
Gegevens organisatie
n Initiële n Herafgifte n Ja
n Nee, in dit geval kunt u geen certificaat aanvragen! (u kunt stoppen met het invullen van dit formulier)
n Ja n Nee
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Aanvraagnummer Datum Paraaf behandelaar
|
|
|
Met dit formulier kunt u een (eerste) autorisatie of herafgifte voor een luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC) (klasse 3) aanvragen.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar div.hoofddorp@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Luchtvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
t 088 489 00 00 | www.ilent.nl
Aanvraag
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC) (klasse 3)
ILT.167.04 | 1 van 3
2.4 De geneeskundige in een leidinggevende positie in dienst bij de aanvragende instantie
2.5 Naam en autorisatienummer van de bij vraag 2.4 bedoelde geneeskundige
(kopie van zijn/haar contract inclusief taakomschrijving meesturen) 2.6 Namen en kwalificaties van al
het medisch personeel en ondersteunende specialisten
3
3.1 Wanneer u alleen klasse 3 keuringen uitvoert moet u binnen 18 maanden in het bezit zijn van een operationeel kwaliteitssysteem volgens ISO-9001. Beschikt u nu reeds over een dergelijk of een vergelijkbaar management- systeem ?
3.2 Geef aan hoe ver u bent gevorderd met de ontwikkeling van uw kwaliteitssysteem (indien uw kwaliteitssysteem (volgens ISO-9001) nog in ontwikkeling is)
n Is in het bezit is van een autorisatie voor keuringen van alle klassen, zoals bedoeld in de "Regeling geneeskundige instanties, geneeskundigen en medische verklaringen voor de luchtvaart"
n Is verantwoordelijk voor het coördineren en accorderen van de verwerking van keuringsresultaten en het accorderen en ondertekenen van adviesrapportages, zoals bedoeld in de "Regeling geneeskundige instanties, geneeskundigen en medische verklaringen voor de luchtvaart"
>
Indien 1 van de bovenstaande 2 opties (of beide) niet van toepassing is nemen wij uw aanvraag niet in behandeling.| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Kwaliteitssysteem
n Ja, onder nummer:
n Nee
Aanvraag
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC) (klasse 3)Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
ILT.167.04 | 2 van 3
Verklaring
- Keuringen uit te voeren en de hieruit resulterende adviesrapportages op te stellen met inachtneming van artikel 13, eerste lid.
- Als instantie een medische keuring voor klasse 3 in principe binnen een dag afronden.
- Zonodig tussentijdse beoordelingen uit te voeren en de hieruit resulterende oordelen te melden zoals bedoeld in artikel 19, tweede en derde lid, artikel 20 tweede en derde lid, artikel 21, tweede en derde lid.
- Als een opdracht wordt gegeven, met name nadere gegevens aan te leveren of om aanvullend onderzoek door derden te laten uitvoeren, genoemd in artikel 13, tweede lid onder a, u hier aan gevolg te geven.
- Artikel 11, artikel 13, tweede lid, en indien van toepassing artikel 14 in acht nemen.
- De op basis van deze regeling te versturen rapporten of andere gegevens op een naar het oordeel van de minister noodzakelijke wijze te versturen, met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens.
- Alle gegevens met betrekking tot de luchtvaartgeneeskundige onderzoeken en de af te geven medische verklaringen te registreren in EMPIC en dit systeem ook te gebruiken in de communicatie met de autoriteit.
>
Er wordt in bovenstaande tekst verwezen naar de "Regeling geneeskundige instanties, geneeskundigen en medische verklaringen voor de luchtvaart".Bijlagen
- Samenwerkingsovereenkomsten (zie vraag 2.2)
- Kopie van contract inclusief taakomschrijving van de leidinggevend geneeskundige (zie vraag 2.5) - Inventarisatielijst van apparatuur welke geschikt is voor keuringen klasse 3
Ondertekening
Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu om een (eerste) autorisatie als geneeskundige instantie volgens de "Regeling geneeskundige instanties en geneeskundigen voor de luchtvaart".
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
|
| |
|
4
4.1 Ondergetekende verklaart
5
5.1 Stuur de volgende bijlagen mee
6
6.1 Naam ondertekenaar 6.2 Plaats en datum
6.3 Handtekening
Aanvraag
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC) (klasse 3)Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
ILT.167.04 | 3 van 3
