‘Een breder kader?’
Een onderzoek naar de bestuursverklaring in de zorgsector.
Auteur : Sietse Kogelman Studentnummer : 1209167
Universiteit : Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit : Faculteit der Economische Wetenschappen Afstudeerrichting : Accountancy en Controlling, variant Accountancy Begeleider : Drs. S. Bruinsma RA
Uitgevoerd bij : KPMG Accountants NV Datum : 6 juli 2006
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3
Inleiding ... 4
1 Opbouw en financiering zorgsector ... 8
Inleiding ... 8
1.1 Wettelijk kader... 8
1.2 Financiering care-zorg... 8
1.3 Levering care-zorg... 9
1.4 Veranderingen... 11
1.5 Wettelijk kader cure-zorg... 12
1.6 Financiering cure-zorg... 12
1.7 Inzicht in prestaties... 14
1.8 Samenvatting ... 15
2 Opbouw Kaderregeling AO/IC AWBZ en kaderregeling AO/IC DBC en eisen AO/IC... 16
Inleiding ... 16 2.1 Doel ... 16 2.2 Hoofdlijnen proces... 16 2.3 Risicoanalyse ... 17 2.4 AO/IC... 19 2.5 Accentverschil validatie DBC’s ... 21
2.6 Verklaring niet voldoend aan kaderregeling ... 22
2.7 Aanpassing kaderregeling AWBZ... 22
2.8 Samenvatting ... 23 3 De Code Tabaksblat ... 24 Inleiding ... 24 3.1 Commissie Peters ... 24 3.2 Sarbanes-Oxley... 24 3.3 De Code Tabaksblat... 25
3.4 Monitoring Commissie Corporate Governance Code ... 29
3.5 Samenvatting ... 30
4 De ‘kaderregeling-verklaring’ vergeleken met de ‘Tabaksblat-verklaring’... 31
Inleiding ... 31
4.1 Verschillen Tabaksblat en kaderregelingen... 31
4.2 Effectiviteit en efficiency ... 35
4.3 Commissie Frijns ... 36
4.4 Kwaliteit van de zorg ... 36
4.5 Tabaksblat en risico’s ... 37
4.6 Governance in de zorg ... 38
4.7 Kwaliteitstoetsing... 38
4.8 Positief en negatief ... 39
4.9 Samenvatting ... 39
5 Samenvatting theoretisch onderzoek... 41
6 Onderzoek en bevindingen ... 45
6.1 Beschrijving uitvoering onderzoek... 45
6.2 Bevindingen onderzoek ... 45
6.3 Samenvatting bevindingen praktisch onderzoek ... 50
7 Conclusies ... 52
8 Aanbevelingen... 56
Bibliografie ... 57
Voorwoord
Voor u ligt mijn scriptie. Ik heb deze scriptie geschreven in het kader van mijn doctoraalstudie Economie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ik heb binnen deze studie gekozen voor de richting Accountancy en Controlling, variant Accountancy. Vanuit de universiteit is Sikko Bruinsma mijn begeleider geweest. Ik wil hem bedanken voor zijn heldere kritiek en flexibele begeleiding.
Het onderwerp van deze scriptie is de bestuursverklaring voor zorginstellingen, welke dient te worden afgegeven op grond van de ‘kaderregeling AO/IC AWBZ productieregistratie en facturering’ en de ‘kaderregeling AO/IC inzake DBC-registratie en facturering.’
Ik heb dit onderwerp gekozen omdat ik al enige tijd het idee in mijn hoofd had om een onderwerp te kiezen dat ‘iets met de zorgsector’ te maken heeft. Mijn interesse voor de zorgsector is ontstaan doordat mijn beide ouders werkzaam zijn in de zorg en daarom leek het mij een goed idee om vanuit mijn studie Accountancy de zorgsector te belichten.
Voor de verdere keuze van mijn onderwerp heb ik gesproken met Wilco van den Hul; hij heeft mij verteld wat er actueel is op het gebied van zorg in combinatie met accountancy. Bij dezen wil ik hem hier dan ook voor bedanken.
Deze scriptie heb ik geschreven bij accountantskantoor KPMG, vestiging Groningen. Bij KPMG heb ik middelen en kennis ter beschikking gekregen om mijn scriptie te schrijven. Mijn dank gaat met name uit naar mijn begeleiders vanuit KPMG, de heren Rutger Dijsselhof en Mark van Opzeeland. Daarnaast wil ik mijn mede-scriptanten bij KPMG, Sonja van den Belt, Kornelis Maat en Lisette Mutsaerts, bedanken voor hun belangstelling en tips en de goede werksfeer.
Voor mijn onderzoek heb ik enquêtes uitgezet. Ik wil de respondenten van dit onderzoek bedanken, zonder de ingevulde enquêtes was deze scriptie niet tot stand gekomen.
Ten slotte wil ik graag mijn vriendin Marieke bedanken voor alle steun en tips die ik van haar gekregen heb.
Inleiding
Op 1 januari 2005 is de Beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering in werking getreden. In deze regeling is een aantal eisen opgenomen waaraan de AO/IC van organisaties, welke bekostigd worden vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), moet voldoen.
Daarnaast is op 1 januari 2005 de Beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering in werking getreden. In deze regeling zijn vergelijkbare eisen gesteld aan de AO/IC van organisaties die worden bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Het doel van de kaderregelingen is “aan te geven dat de Bestuurder van een zorginstelling (Raad van Bestuur of Directie) verantwoordelijk is voor de juiste, rechtmatige registratie en facturering van de verleende zorg.”1
Het jaar 2005 wordt gezien als overgangsjaar, vanaf 1 januari 2006 moeten zorginstellingen daadwerkelijk aan de kaderregeling AO/IC AWBZ gaan voldoen. Aan de kaderregeling AO/IC DBC moet ook over verslagjaar 2005 worden voldaan, zij het dat over dit verslagjaar enige coulance2 wordt gehanteerd.
Volgens de Code Tabaksblat, sectie II.1.4, zijn grote beursgenoteerde ondernemingen verplicht een bestuursverklaring af te geven bij de jaarrekening omtrent de interne beheersing. Wat sectie II.1.4 van de Code Tabaksblat is voor grote beursgenoteerde ondernemingen, lijken de kaderregelingen AO/IC voor zorginstellingen te zijn. Over het afgeven van een bestuursverklaring door zorginstellingen merkt Brand (2005) 3 op: “Met het ondertekenen van een bestuursverklaring kan grofweg de parallel worden getrokken met Sarbanes-Oxley-wetgeving van de SEC (Security en Exchange Commission).”
Echter, de kaderregelingen AO/IC zijn gericht op rechtmatigheid van productregistratie en facturering, waar de ‘in control’-verklaring voor grote beursgenoteerde ondernemingen een veel bredere dekking heeft. Wat daarnaast opvalt, is dat de kaderregelingen niet op het kwaliteitsaspect van de zorg ingaan. Op voorhand lijkt dit een belangrijk aandachtspunt, omdat kwaliteit een zeer wezenlijk onderdeel vormt van de zorg.
Opzet
In deze scriptie maak ik een vergelijking tussen een ‘kaderregeling-verklaring’ en een ‘Tabaksblat-verklaring’, enerzijds aan de hand van theorie, anderzijds aan de hand van het uitzetten van enquêtes. Daarnaast kijk ik naar de invloed die de kaderregelingen hebben op de AO/IC van zorginstellingen.
De onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal staat luidt:
"In hoeverre komt een bestuursverklaring zoals deze volgens de Kaderregeling AO/IC AWBZ en de Kaderregeling AO/IC DBC moet worden afgegeven overeen met een ‘in control’-verklaring voor grote beursgenoteerde ondernemingen en wat zijn hierbij de consequenties voor het interne beheersingssysteem?”
Om gestructureerd antwoord te geven op deze onderzoeksvraag heb ik mijn onderzoek verdeeld in een aantal blokken. Allereerst kijk ik naar hoe de zorgsector is opgebouwd en hoe deze wordt gefinancierd. De opbouw van de zorgsector is van belang om een beeld te krijgen van de factoren en actoren die invloed hebben op het proces van zorglevering en de daarbij horende verantwoording. De financiering van de zorgsector is van belang omdat middels de kaderregeling-verklaring verantwoording moet worden afgelegd over het besteden van gelden in de
1
KPMG Gezondheidszorg: Handleiding Kaderregeling AO/IC AWBZ. Amsterdam: 2005. p. 7
2
Deze coulance wordt beschreven in hoofdstuk 4.
3
Brand, Kim: ‘De Bestuursverklaring in de Kaderregeling. SOx-achtige toestanden in de gezondheidszorg’, in: Controllers magazine, Vol. 19, afl. 9, (2005), pp. 42-44.
zorgsector. Vervolgens kijk ik naar de inhoud van beide kaderregelingen. Daarna naar de inhoud van de Code Tabaksblat en ten slotte zet ik verschillen en overeenkomsten tussen beide bestuursverklaringen naast elkaar. De deelvragen die ik heb gesteld zijn:
1 Hoe ziet de opbouw van de zorgsector en de daarbij horende financiering eruit?
2 Hoe zijn de Kaderregeling AO/IC AWBZ en de kaderregeling AO/IC DBC opgebouwd en welke eisen stellen deze aan de AO/IC?
3 Welke eisen stelt de Code Tabaksblat aan een bestuursverklaring?
4 Wat zijn overeenkomsten en verschillen tussen een ‘Tabaksblat-verklaring’ en een ‘kaderregeling-verklaring’?
Aan de hand van enquêtes wil ik een beeld vormen van hoe Raden van Toezicht denken over de inhoud van de kaderregelingen, of deze inhoud breder zou moeten worden getrokken en of de kaderregelingen kunnen bijdragen aan het toezicht houden op het bestuur.
Een bestuursverklaring zoals deze volgens de Code Tabaksblat dient te worden afgegeven is gericht op de gebruikers van de jaarrekening. De verklaring die de bestuurder van een zorginstelling dient af te geven is gericht op de gebruikers van de jaarrekening van een zorginstelling. ‘De gebruikers van de bestuursverklaring’ vormen net als bij de Code Tabaksblat een heel brede groep. Hieronder vallen ten eerste de Raad van Toezicht van een zorginstelling, welke toezicht houdt op de bestuurder, en het CTG/ZAio, ten behoeve waarvan een dergelijke verklaring wordt afgegeven. Daarnaast is een belangrijke gebruiker de accountant, welke als taak heeft het afgeven van ofwel een assurance-rapport ofwel een rapport van bevindingen bij de afgegeven bestuursverklaring. Nog een belangrijke groep vormen overheid, zorgkantoor en zorgverzekeraar, welke naast de zorgaanbieder betrokken zijn bij het proces van zorglevering. Ten slotte vormt de gebruiker van de zorg, ofwel de premiebetaler, een belangrijke groep. Een gebruiker van zorg betaalt een premie voor de te leveren zorg en zal daarom willen weten of deze premie wordt uitgeven aan de juiste zorg.
Methode van onderzoek
Om gestructureerd een antwoord te vinden op de onderzoeksvraag en deelvragen ga ik eerst nader in op de methode van onderzoek. De Leeuw (2001)4 maakt hierbij onder meer onderscheid tussen onderzoeksoort, onderzoekmethode en meetmethode.
Onderzoeksoort
Het belangrijkste onderscheid in soorten onderzoek is het verschil tussen praktijkonderzoek en wetenschappelijk onderzoek. De Leeuw definieert praktijkonderzoek als ‘onderzoek waarvan het product, zoals gegevens, inzichten, methoden, concepten (en andere kennisproducten), bruikbaar zijn bij specifieke managementproblemen.’ Wetenschappelijk onderzoek wordt gedefinieerd als ‘onderzoek dat bijdraagt aan het algemene bestand van kennis.’
Als belangrijk verschil tussen deze twee soorten onderzoek geeft De Leeuw aan dat bij praktijkgericht onderzoek er een concreet aanwijsbare klant is die behoefte heeft aan kennis, waar dit bij wetenschappelijk onderzoek niet zo is.
4
Deze twee soorten onderzoek deelt De Leeuw nader in naar product op basis van de verbinding met concrete klanten. Deze onderverdeling ziet er als volgt uit:
1 Zuiver wetenschappelijk onderzoek 2 Maatschappelijk relevant onderzoek 3 Beleidsrelevant onderzoek
4 Beleidsondersteunend onderzoek 5 Probleemoplossend onderzoek
De Leeuw schaart de eerste drie soorten onderzoek onder wetenschappelijk onderzoek.
Beleidsrelevant onderzoek wordt omschreven als: ‘er is een praktijkproblematiek te beschrijven en er zijn ook (categorieën van) potentiële klanten aanwijsbaar.’ De praktijkproblematiek die voor dit onderzoek naar de bestuursverklaring in zorginstellingen is dat wordt gezocht naar overeenkomsten en verschillen tussen een ‘Tabaksblat-verklaring’ en een ‘kaderregeling-verklaring’ en dat ook wordt gekeken naar de consequenties die de kaderregelingen hebben voor een intern beheersingssysteem van een zorginstelling.
Daarnaast zijn potentiële klanten, in de zin van afnemers van kennis, aanwijsbaar. Zoals in de opzet van het onderzoek is besproken vallen hier onder meer onder: de zorginstelling zelf (in het bijzonder bestuurder en toezichthouder), het CTG/ZAio, de accountant, de zorgverzekeraar, de overheid en de gebruiker van de zorg. Dit onderzoek valt niet onder beleidsondersteunend onderzoek, want hiervoor zou de afstand tot de klant kleiner moeten zijn. Concreet houdt dit in dat er dan afspraken zouden moeten zijn tussen onderzoeker en klant.
Geconcludeerd mag worden dat dit onderzoek valt onder beleidsrelevant onderzoek.
Onderzoekmethode
Naast bovengenoemd onderscheid naar onderzoeksoort is er het onderscheid naar onderzoekmethode. De Leeuw maakt een tweedeling tussen exploratief- en toetsend onderzoek. Hierbij wordt exploratief onderzoek gedefinieerd als ‘een onderzoek dat verkent en ideeën of scherper: hypothesen vormt. Het geeft, anders gezegd een antwoord op een open vraag.’ Toetsend onderzoek ‘geeft een antwoord op een gesloten vraag (een hypothese).’ Gezien de onderzoeksvraag die in de opzet aan bod is gekomen is dit onderzoek te classificeren als exploratief onderzoek.
Voor dit onderzoek heb ik de mening gepeild van toezichthouders van zorginstellingen. Ik heb dit gedaan door het uizetten van enquêtes; De Leeuw geeft aan dat voor vragen als: ‘Wat denken (weten, vinden,…) bepaalde mensen (…) over…’ het uitzetten van enquêtes een bruikbare onderzoekmethode is. Het uitzetten van enquêtes is een vorm van veldonderzoek. Als voordeel van het uitzetten van enquêtes noemt De Leeuw dat je er relatief snel veel informatie mee kunt verzamelen.
Meetmethode
Als belangrijkste onderscheid in meetmethoden noemt De Leeuw het onderscheid tussen ‘registreren’ en ‘meten met prikkels.’ Bij ‘registreren’ doen de te meten gegevens zich gewoon voor, ofwel ze manifesteren zich ook zonder de meetbehoefte van een onderzoeker. Onder ‘meten met prikkels’ verstaat De Leeuw het toevoegen van een stimulus om vervolgens resultaten waar te nemen. Voor mijn onderzoek heb ik enquêtes uitgezet, deze methode valt onder het ‘meten met prikkels’: de gestelde vragen zijn de prikkels, de antwoorden zijn de te meten resultaten.
Theorie en praktijk
Het praktijkonderzoek aan de hand van enquêtes sluit aan op de theoretische vergelijking die ik gemaakt heb tussen een ‘Tabaksblat-verklaring’ en een ‘kaderregeling-verklaring’. In de enquêtes heb ik namelijk vragen opgenomen die ingaan op de theoretische verschillen tussen deze verklaringen. Deze verschillen worden besproken in hoofdstuk 4, de vragen die hierop ingaan worden besproken in hoofdstuk 6.
1 Opbouw en financiering zorgsector
Inleiding
In dit hoofdstuk zal ik bespreken hoe de zorgsector is opgebouwd en hoe deze wordt gefinancierd. Allereerst kijk ik naar het wettelijk kader rondom de zorg (§1.1). Vervolgens kijk ik naar hoe de care-zorg gefinancierd (§1.2) en geleverd wordt (§1.3). In § 1.4 bespreek ik de veranderingen die op komst zijn voor de AWBZ. Daarna breng ik het wettelijk kader rondom de cure-zorg (§1.5) en de financiering van de cure-zorg (§1.6) in kaart en ten slotte bespreek ik hoe inzicht wordt verkregen in prestaties in de cure-zorg (§1.7).
1.1 Wettelijk kader
Om de basis voor deze scriptie te leggen wil ik allereerst kijken naar het wettelijk kader rondom de zorg. Het belangrijkste onderscheid in de zorgsector is het onderscheid tussen de care-zorg enerzijds en de cure-zorg anderzijds. Voor risico’s die niet onder care-zorg of cure-zorg vallen bestaat een ‘rest’-compartiment.
Onder de care-zorg vallen zware, niet verzekerbare geneeskundige risico’s welke worden gefinancierd vanuit de AWBZ. Onder de cure-zorg vallen verzekerbare risico’s die vanaf 1 januari 2006 worden gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Basistarieven zijn voor beide sectoren vastgelegd in de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en voor de cure-zorg geldt ook de WTG-Express. Voor wat betreft planning van de cure-zorg geldt sinds 1 januari 2006 de Wet Toelating Zorg Instellingen (WTZi).
In een plaatje ziet voorgaande er als volgt uit:
(Bron: KPMG Gezondheidszorg, basiscursus gezondheidszorg, Amstelveen, 26 oktober 2005)
1.2 Financiering care-zorg
De nieuwe manier van financieren van de extramurale AWBZ-zorg heet functiegerichte bekostiging, waarbij de AWBZ-zorg is ingericht aan de hand van zeven functies, te weten:
•
Huishoudelijke verzorging;•
Persoonlijke verzorging;•
Verpleging;•
Activerende begeleiding;•
Behandeling;•
Verblijf.De functiegerichte bekostiging heeft als doel om de zorgkantoren beter te kunnen laten onderhandelen over inhoud, kwaliteit en prijs van de zorg. Daarnaast is een doel dat zorgaanbieders zich beter kunnen richten op de markt en als laatste geeft de functiegerichte bekostiging de cliënt meer keuzevrijheid en zorg op maat.
De intramurale AWBZ-zorg zal worden gefinancierd door zorgzwaartefinanciering.5 Dit is een variant op functiegerichte bekostiging, waarbij de zorgtijd over de verschillende geïndiceerde functies wordt verdeeld in plaats van dat deze per functie wordt beschreven. Een zorgzwaartepakket (ZZP) bestaat uit6:
•
De cliëntprofielen waarvoor het ZZP geldt;•
Een globale beschrijving van de zorg in termen van functies;•
De totale omvang van de zorg in uren;•
Een beschrijving van de setting en leveringsvoorwaarde.Invoering van de zorgzwaartefinanciering staat gepland voor 1 januari 2007.7
Naast de functionele indeling van AWBZ-zorg is er de indeling naar zorgomvang, ofwel de indeling in zorgklassen. De zorgklasse is afhankelijk van hoeveel zorg, hulp en begeleiding iemand gemiddeld nodig heeft en hierbij geldt: naarmate de geleverde zorg zwaarder wordt, wordt de zorgklasse hoger.
1.3 Levering care-zorg
AWBZ-Zorgregistratie
De partijen die betrokken zijn bij het leveren van zorg zijn het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Zij hebben de verantwoordelijkheid ‘om een cliënt die recht heeft op AWBZ-zorg zo goed en efficiënt mogelijk van de geïndiceerde zorg te voorzien.’8 In onderstaand schema zijn de betrokken partijen en hun rol bij het leveren van de zorg weergegeven.
(Bron: Handboek AWBZ-zorgregistratie, p.15)
Om de communicatie tussen deze partijen zo goed mogelijk te doen verlopen is er een landelijke set van afspraken gemaakt: de AWBZ-Zorgregistratie (AZR).
5
KPMG Gezondheidszorg, Branceverkenning Verpleging & verzorging, p.10, Amsterdam, maart 2006
6
Ibid.
7
www.minvws.nl, geraadpleegd op 15-06-06
8
Met behulp van AZR worden de volgende zaken vastgelegd9: informatie over de zorgvraag, indicatie, persoonsgebonden budget, hoeveel cliënten zorg krijgen, hoe lang ze zorg krijgen en hoe lang cliënten op zorg moeten wachten.
Indicatiestelling
Volgens het Handboek Zorgregistratie van het ministerie van VWS luidt de definitie van indicatiebesluit: ‘Het indicatiebesluit is een weergave van het recht op AWBZ-zorg.’
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) verzorgt de indicatiestelling voor de AWBZ.
De manier waarop de indicatiestelling plaatsvindt, is vastgelegd in een landelijk protocol.10
Daarnaast maakt het CIZ gebruik van Standaard Indicatie Protocollen (SIP’s), waarin een standaardprocedure is vastgelegd voor eenvoudige zorgvragen met indicaties die maar op één manier uitgelegd kunnen worden.11
Een cliënt die een AWBZ-indicatie krijgt van het CIZ kan kiezen tussen een persoonsgebonden budget (pgb) en behandeling in natura. Indien een cliënt kiest voor een pgb krijgt hij een budget dat wordt bepaald aan de hand van de zorgklasse en de zorgfunctie. Vervolgens kan de cliënt zelf zorg inkopen bij een zorgaanbieder, om vervolgens eens per kwartaal12 verantwoording af te leggen aan het zorgkantoor. Een zorgaanbieder die AWBZ-zorg wil leveren moet hiervoor worden toegelaten door het College voor AWBZ-zorgverzekeringen.
Als een cliënt kiest voor zorg in natura, stelt de cliënt samen met een zorgaanbieder aan de hand van zijn indicatiebesluit een zorgplan op, waarin de te leveren ‘prestatie’ wordt vastgelegd. Het zorgkantoor beoordeelt achteraf of de prestatie naar behoren is geleverd. Overigens hoeven zorgkantoren door de afschaffing van de contracteerplicht voor de extramurale zorg13 niet meer zaken te doen met iedere toegelaten zorgaanbieder, maar mogen zij zelf kiezen waar zij de zorg inkopen. De afschaffing van de contracteerplicht voor de intramurale zorg is gepland op 1 juli 2006.14
Toewijzen zorg
Op basis van de indicatiestelling gaat het zorgkantoor zorg toewijzen aan de cliënt. Dit gebeurt door de vraag naar zorg (vanuit de cliënt) in overeenstemming te brengen met het aanbod van zorg (vanuit de zorgaanbieder). Bij het toewijzen van de zorg zijn de activiteiten van het zorgkantoor te verdelen in drie groepen, namelijk zorgbegeleiding, zorgbemiddeling en zorgregistratie.15 Zorgbegeleiding houdt in dat het zorgkantoor contact opneemt met de cliënt, de cliënt informeert over verloop van het toewijzingstraject en dat het zorgkantoor in de gaten houdt of er veranderingen optreden in de situatie van de cliënt. Zorgbemiddeling houdt in dat het zorgkantoor de cliënt begeleid naar het aanbod van de geïndiceerde zorg en ook zoekt naar een tijdelijke oplossing als de geïndiceerde zorg niet (tijdig) geleverd kan worden. Zorgregistratie is het vastleggen van alle stappen in het toewijzingsproces, van indicatiestelling tot beëindiging van de zorg.
Het zorgkantoor stuurt het zgn. zorgtoewijzingsbericht naar de best passende zorgaanbieder om deze zo de verantwoordelijkheid te geven voor het leveren van de zorg.
Op het moment dat de cliënt de geïndiceerde zorg ontvangt, stopt het proces van toewijzen van de zorg.
9
www.minvws.nl, geraadpleegd op 13-02-2006
10
Protocol Indicatiestelling AWBZ-zorg annex advisering over de voorzieningen van de WVG, VWS 2003.
11
www.minvws.nl, geraadpleegd op 13-02-2006
12
Vóór 01-01-2006 was dit eens per maand
13
Per 31-08-2004 is deze contracteerplicht afgeschaft
14
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Negende voortgangsrapportage groot project modernisering AWBZ, p.9
15
Leveren Zorg
Na de toewijzing van de zorg zal de levering van de zorg plaatsvinden. Bij aanvang van de levering stuurt de zorgaanbieder een melding aanvang zorgbericht naar het zorgkantoor. Daarnaast kan een zorgaanbieder een mutatiebericht sturen als de zorg beëindigd wordt of als zorg- of cliëntgegevens wijzigen.
Eén en ander ingevuld in voorgaand schema, ziet dit er als volgt uit:
(bron: Handboek AWBZ-zorgregistratie, p.71)
In een melding aanvang zorgbericht geeft de zorgaanbieder aan wat de zorg-functie en de zorg-klasse is van de te leveren zorg, op welk tijdstip de zorglevering zal aanvangen en op welk tijdstip de zorglevering naar verwachting zal eindigen.
Na een korte onderbreking van de zorg wordt een mutatiebericht gestuurd.
1.4 Veranderingen
De vorige paragrafen beschrijven de AWBZ op basis van de huidige situatie. Voor de AWBZ is een aantal veranderingen op komst voor 2006 en 2007, waarvan de belangrijkste is dat in 2007 de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) zal intreden. Het wetsvoorstel is door de Tweede Kamer goedgekeurd op 14 februari 2006, en door de Eerste Kamer op 28 juni 2006. Hierdoor zal de wet een feit worden op 1 januari 2007, waardoor een aantal zaken niet meer onder de AWBZ zal vallen16:
•
een groot deel van de verblijfsfunctie (uit de AWBZ naar de woonsector);•
(delen van) de huishoudelijke verzorging vallen onder de Wmo;•
extramurale GGZ-zorg en het eerste jaar van de intramurale GGZ-zorg (uit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet);Doordat de WMO onder de verantwoordelijkheid van de gemeente zal gaan vallen, zal de eis voor rechtmatigheid die nu geldt voor de AWBZ nog sterker worden.
Een overzicht van de overige veranderingen die op komst zijn voor de AWBZ is opgenomen in bijlage 1.
16
1.5 Wettelijk kader cure-zorg
Onder de cure-zorg vallen verzekerbare geneeskundige risico’s. Deze worden gefinancierd vanuit de ZVW. De cure-sector is als volgt opgebouwd:
(Bron: KPMG Gezondheidszorg, basiscursus gezondheidszorg, Amstelveen, 26 oktober 2005)
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) maakt het beleid, houdt toezicht en stuurt de volgende 5 uitvoeringsorganisaties aan:
•
Het College van Zorgverzekeringen (CVZ) en het College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ) zijn verantwoordelijk voor sturing en financiering van de uitvoering van het beleid van VWS. Het CVZ houdt hier met name toezicht op doelmatigheid van de zorg en op vernieuwing in de zorg, het CTZ op ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars;•
Het College Tarieven Gezondheidszorg, straks Zorgautoriteit (CTG/ZAio) is verantwoordelijk voor het goedkeuren/vaststellen van budgetten en tarieven;•
Het College Bouw Zorginstellingen is verantwoordelijk voor het afgeven van WTZi-vergunningen;•
De Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) geeft advies op het gebied van sanering in verband met sluiting op capaciteitsreductie van een zorginstelling.De zorgverzekeraar koopt zorg in bij de zorgaanbieder en ten slotte ziet de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) toe op kwaliteit van de zorg bij de zorginstellingen.
1.6 Financiering cure-zorg
Per 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (ZVW) in werking getreden, hiermee vervalt het verschil tussen ziekenfonds- en particulierverzekerden. De reden voor de invoering van de ZVW is dat het aanbod van zorg niet
goed aansloot bij de vraag naar meer en andere zorg. Het doel van de invoering is meer ruimte en verantwoordelijkheid geven aan zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Met de komst van de ZVW bestaat er één basispakket voor iedereen, welke zoveel mogelijk overeenkomt met het voormalige ziekenfondspakket. Naast het basispakket kan een verzekerde kiezen voor een aanvullende verzekering, welke risico’s dekt die niet onder het basispakket vallen. Te denken valt hier aan uitgebreide tandheelkundige zorg of fysiotherapie. De premie van een aanvullende verzekering is afhankelijk van de wensen van de verzekerde.
Door de invoering van de ZVW legt VWS meer druk op verzekeraars om scherper zorg in te kopen, waardoor verzekeraars meer druk zullen leggen op zorgaanbieders. Ook krijgt de consument meer verantwoordelijkheid en wordt de consument zich meer bewust van de kosten van zorg, waardoor deze kritischer zal gaan kijken naar de zorgaanbieder en de geleverde zorg.
Kernelementen van het nieuwe verzekeringsstelsel zijn17:
•
Zorgvragers: meer keuzemogelijkheden en zeggenschap;•
Zorgaanbieders: meer vrijheid ten behoeve van de patiënt;•
Zorgverzekeraars: meer onderlinge concurrentie en meer klantgerichtheid (zorgplicht, financieel risico);•
Overheid: minder sturend, maar wel verantwoordelijk.Zorgvragers
VWS wil dat de burger bewuster wordt en meer keuzevrijheid krijgt op het gebied van zorgverzekering. De burger krijgt de vrijheid om makkelijker van zorgverzekeraar te veranderen, en ook om de keuze van te verzekeren risico’s te maken. Zo wil VWS dat de burger bewuster wordt van wat een zorgproduct kost en wat daarbij de invloed is van een ongezonde leefstijl.
Zorgaanbieders
Voor de zorgaanbieders wil VWS meer vrijheid ten opzichte van de cliënt, daarnaast moeten zorgaanbieders beter gaan presteren. VWS wil dit bereiken door de zorgverzekeraars meer ruimte te geven in het onderhandelen over prijs en kwaliteit, daarnaast moet de burger zich kritischer opstellen over de kwaliteit en service die de zorgaanbieder levert. Voor betere prestaties van zorgaanbieders zijn volgens VWS drie aspecten van marktwerking van belang18: inzicht in prestaties, meer tegenwicht van verzekeraars en consumenten en meer onderhandelingsruimte.
Zorgverzekeraars
VWS heeft voor de zorgverzekeraars als doel gesteld dat tussen de verzekeraars meer concurrentie ontstaat. Volgens VWS is er een aantal factoren die ervoor zorgen dat deze concurrentie toeneemt. Allereerst wordt het verschil tussen particulier en ziekenfondsverzekerden weggenomen, waardoor iedere Nederlander een potentiële klant wordt voor de verzekeraars. Ten tweede neemt de concurrentie toe doordat de nominale premie stijgt. Deze stijging wordt veroorzaakt door de verschuiving van inkomensafhankelijke naar nominale premie. Hierdoor kunnen verzekeraars elkaar beconcurreren met de hoogte van de nominale premie. Als derde factor noemt VWS dat zorgverzekeraars onderling kunnen concurreren op de wijze van vergoeden, dienstverlening, kwaliteit van de zorg, de hoogte van het eigen risico en de daaraan verbonden premiekorting.
17
KPMG Gezondheidszorg, basiscursus gezondheidszorg, Amstelveen, 26 oktober 2005
18
Ten slotte neemt het risico dat zorgverzekeraars dragen toe omdat de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (WTZ) en een deel van de AWBZ in de ZVW worden opgenomen.
Niet alleen zal de concurrentie toenemen, ook de kwaliteit van deze concurrentie zal verbeteren. Dit komt omdat zorgverzekeraars geen klanten meer mogen weigeren om het feit dat deze ‘te duur’ dreigen te worden. Hierdoor ontstaat de druk om goede zorg tegen een lage prijs (in dit geval de verzekeringspremie) aan te bieden, waardoor de zorgverzekeraar bij de zorgaanbieder aanstuurt op hogere kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg.
Zoals gezegd krijgen zorgverzekeraars meer onderhandelingsruimte om zorg in te kopen bij ziekenhuizen. Zorgverzekeraars mogen sinds 1 januari 2005 voor gemiddeld tien procent van de ziekenhuisproductie vrij onderhandelen met ziekenhuizen over de prijs, dit wordt ook wel het B-segment genoemd. Het CTG/ZAio adviseert om deze onderhandelingen uit te breiden, maar ook om maximumprijzen te koppelen aan het B-segment.19
Overheid
Met de komst van het nieuwe zorgstelsel wordt meer ruimte en verantwoordelijkheid gegeven aan zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Desondanks blijft de overheid verantwoordelijk voor het systeem van toegankelijke, betaalbare en kwalitatief goede zorg.20 Hierdoor heeft de overheid als taak om randvoorwaarden te bepalen waarbinnen de zorglevering plaatsvindt. VWS richt zich in dit kader voornamelijk op21:
1 Bevorderen concurrentie en beter toezicht op mededinging 2 Meer vrijheid bouw instellingen
3 Toezichtstructuur aanpassen
1.7 Inzicht in prestaties
Om zorgaanbieders beter te laten presteren wil VWS meer inzicht in geleverde zorgprestaties. Als duidelijker in beeld wordt gebracht wat zorgaanbieders leveren en tegen welke prijs, zal meer druk op de zorgaanbieder komen te staan om betere prestaties te leveren. Voor ziekenhuizen heeft VWS per 1 januari 2005 het systeem van de diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) ingevoerd. Een DBC is ‘een medische procesbeschrijving. Een DBC omvat alle activiteiten van ziekenhuizen en medisch specialisten die voortvloeien uit de zorgvraag van de patiënt.’22 Aan iedere DBC wordt een prijs gekoppeld.
Een DBC bestaat uit vier onderdelen, te weten zorgvraag, zorgtype, diagnose en behandeling.
Er is een aantal voordelen verbonden aan de DBC-systematiek. De stichting DBC-Onderhoud23 noemt deze voordelen op haar website www.dbconderhoud.nl:
•
Er ontstaat meer inzicht in de zorgvraag en in de behoefte aan zorg. Hierdoor kan de zorgcapaciteit beter op de zorgvraag worden afgesteld;•
Er zal sprake zijn van een efficiëntere bedrijfsvoering van ziekenhuizen en specialisten, zowel voor doorlooptijden van behandelingen als voor kosten;•
Er is meer consistentie tussen het zorgaanbod van verschillende ziekenhuizen en specialisten waardoor deze onderling vergelijkbaar worden;19
Reed Business Information, Zorg Vandaag - dagelijkse nieuwsberichten over de zorgmarkt, 29 juni 2006
20
www.minvws.nl, geraadpleegd op 27 februari 2006
21
Ibid.
22
Ibid.
23
De stichting DBC-Onderhoud vertegenwoordigt de ziekenhuizen, de zelfstandige behandelcentra, de medisch specialisten, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties.
•
Het prijsbewustzijn van ziekenhuizen en specialisten neemt toe;•
Er ontstaat meer inzicht in de kosten van een behandeling;•
Er is meer managementinformatie beschikbaar waardoor zorgaanbieders veranderingen in de zorgvraag snel en eenvoudig kunnen doorvoeren en hiermee ook de tarieven kunnen aanpassen;•
Er kan een rechtvaardigere honorering van specialisten plaatsvinden en er kunnen realistischere begrotingen voor ziekenhuizen worden opgesteld.In de praktijk blijkt dat de DBC-systematiek niet altijd werkt zoals verwacht. In bijlage 2 is een aantal nieuwsberichten uit Zorg Vandaag24 opgenomen waaruit dit naar voren komt. Zo zou het huidige systeem ‘te ingewikkeld en onbetrouwbaar’ zijn, zou ‘de prille marktwerking gesmoord dreigen te worden’ en zou er behoefte zijn aan ‘verkleining van declareringsproblemen en verlaging van invoeringslasten.’ Het ministerie van VWS heeft een verbeterplan25 opgesteld met daarin tien belangrijke verbeterpunten. Deze zijn opgenomen in bijlage 3.
1.8 Samenvatting
De zorgsector bestaat uit de cure-zorg enerzijds en de care-zorg anderzijds. De extramurale AWBZ-zorg wordt gefinancierd door functiegerichte bekostiging. De intramurale AWBZ-zorg zal vanaf 1 januari 2007 gefinancierd worden op basis van zorgzwaartepaketten. Naast de functionele indeling wordt de care-zorg ingedeeld in zorgklassen. Bij de levering van AWBZ-zorg zorgt het indicatieorgaan voor de indicatiestelling, het zorgkantoor voor toewijzing van de zorg en de zorgaanbieder voor levering van de zorg. Bij de communicatie tussen deze partijen wordt gebruik gemaakt van AWBZ-Zorgregistratie en voor de indicatiestelling wordt gebruik gemaakt van een landelijk protocol. Een cliënt met een AWBZ-indicatie kan kiezen voor een persoonsgebonden budget of voor zorg in natura.
Met de komst van de WMO per 1 januari 2007 zal een aantal zaken niet meer onder de AWBZ vallen. Doordat de WMO onder de verantwoordelijkheid van de gemeente zal gaan vallen, zal de eis voor rechtmatigheid die nu geldt voor de AWBZ nog sterker worden.
De cure-sector wordt gefinancierd vanuit de ZVW. Het ministerie van VWS stuurt hierbij vijf uitvoeringsinstanties aan. Met de komst van de ZVW heeft iedere verzekerde een basisverzekeringspakket en desgewenst een aanvullend pakket. Doelen van de ZVW zijn meer keuzemogelijkheden en zeggenschap voor zorgvragers, meer vrijheid ten behoeve van de patiënt voor zorgaanbieders, meer onderlinge concurrentie en meer klantgerichtheid voor zorgverzekeraars en een minder sturende rol, maar nog wel de verantwoordelijkheid voor de overheid. Om inzicht in zorgprestaties te krijgen wordt de DBC-systematiek toegepast. Een DBC is een medische procesbeschrijving. Een DBC omvat alle activiteiten van ziekenhuizen en medisch specialisten welke voortvloeien uit de zorgvraag van de patiënt. Het gebruik van deze systematiek zorgt voor meer inzicht in de zorgvraag en de behoefte aan zorg, voor een efficiëntere bedrijfsvoering door ziekenhuizen en specialisten, voor meer consistentie in het zorgaanbod van verschillende ziekenhuizen, voor een toename van het prijsbewustzijn van ziekenhuizen en specialisten, voor de beschikbaarheid van meer managementinformatie en voor een rechtvaardigere honorering van specialisten en realistischere begrotingen voor ziekenhuizen. Het ministerie van VWS heeft een verbeterplan opgesteld omdat de DBC-systematiek in de praktijk niet werkt zoals verwacht.
24
Reed Business Information, Zorg Vandaag – dagelijkse nieuwsberichten over de zorgmarkt
25
2 Opbouw Kaderregeling AO/IC AWBZ en kaderregeling AO/IC DBC en eisen AO/IC
Inleiding
In het vorige hoofdstuk heb ik de verdeling van de zorgsector in enerzijds care-zorg en anderzijds cure-zorg besproken. Voor beide typen zorg is een kaderregeling AO/IC opgesteld. De kaderregeling AO/IC AWBZ is van toepassing voor de care-zorg en de kaderregeling AO/IC DBC is van toepassing voor de cure-zorg. De achtergrond van beide regelingen is gelijk,26 maar accentverschillen liggen met name in de validering van DBC’s en de bepaling van de onderhanden werk positie. Ter illustratie is in bijlage 4 een voorbeeldverklaring opgenomen zoals deze volgens de kaderregeling AO/IC AWBZ dient te worden afgegeven.
Allereerst zal ik bespreken hoe de Kaderregeling AWBZ is opgebouwd; in §2.1 bespreek ik het doel van deze kaderregeling, in §2.2 de hoofdlijnen van het proces voor de afgifte van een bestuursverklaring, in §2.3 de risicoanalyse die hoort bij de kaderregeling en in §2.4 de eisen en aanbevelingen met betrekking tot de AO/IC die in deze kaderregeling staan vermeld. Vervolgens zal ik van de genoemde accentverschillen de validering van DBC’s in §2.5 bespreken. De reden dat ik de onderhanden werk positie buiten beschouwing laat is dat dit onderwerp meer van belang is voor de jaarrekeningcontrole en in mindere mate voor deze scriptie. Ten slotte ga ik in §2.6 in op de situatie waarin een bestuurder van een zorginstelling een verklaring afgeeft die niet voldoet aan de kaderregeling.
2.1 Doel
Zoals in de inleiding van deze scriptie is opgemerkt is het doel van de kaderregeling AWBZ “aangeven dat de Bestuurder van een zorginstelling (Raad van Bestuur of Directie) verantwoordelijk is voor de juiste, rechtmatige registratie en facturering van de verleende zorg.”27
Dit doel geeft aan dat de kaderregeling zich met name richt op de rechtmatigheid van registraties en factureringen die gedaan worden in het kader van de AWBZ. Hieraan ligt de “Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ” ten grondslag, die op 26 augustus 2004 door het CVZ is vastgesteld. Deze regeling stelt eisen waaraan de geleverde AWBZ-zorg moet voldoen om rechtmatigheid te garanderen. Daarnaast stelt het CTG/ZAio eisen aan het voldoen aan rechtmatigheid, waaronder28:
•
De behandelde persoon is AWBZ-verzekerd;•
De geleverde zorg heeft plaatsgevonden conform het indicatiebesluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ);•
De geleverde zorg is door de zorgverlener in rekening gebracht conform het overeengekomen CTG/ZAio-tarief.Resumerend gaat rechtmatigheid over het besteden van geld binnen vooraf gestelde kaders.
2.2 Hoofdlijnen proces
De kaderregeling beoogt de afgifte van een bestuursverklaring over de werking van de AO/IC. Deze verklaring dient afgegeven te worden aan het CTG/ZAio. Voor de care-sector geldt dat de verklaring ook naar het zorgkantoor gaat, voor de cure-sector geldt dat de verklaring ook naar de zorgverzekeraars gaat. Daarnaast dient de accountant een Assurance rapport af te geven bij deze verklaring.
In hoofdlijnen ziet dit proces er als volgt uit29:
26
KPMG Gezondheidszorg: Handleiding Kaderregeling AO/IC AWBZ. Amsterdam: 2005. p. 5
27
Ibid. p. 7
28
Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering, p. 1
29
Ad1. De administratieve organisatie dient zo ingericht te zijn dat er functiescheiding is op het gebied van registratie van klantgegevens, productiegegevens en facturering. Daarnaast moeten in de primaire processen controlemaatregelen zijn ingebouwd die een tijdige, juiste en volledige productieregistratie en facturering garanderen.
Ad2. De zorginstelling moet een interne controle laten uitvoeren om vast te stellen dat een tijdige, juiste en volledige registratie, verwerking van mutaties en facturering gewaarborgd is. De uitkomsten van deze controle worden gerapporteerd aan het management en de Raad van Bestuur.
Ad3. Het bestuur van een zorginstelling geeft een verklaring af ten behoeve van het CTG/ZAio over de werking van de AO/IC.
Ad4. Het oordeel van de accountant dient in een assurance rapport tot uitdrukking te komen.
2.3 Risicoanalyse
Productieregistratie
In de kaderregeling is een aantal eisen gesteld waaraan de AO/IC van een AWBZ-instelling moet voldoen. Voor de onderbouwing van deze eisen is een beschrijving gemaakt van aspecten die van belang zijn voor een risicoanalyse.
De kaderregeling gaat in op productieregistratie en –facturering bij AWBZ-instellingen. De productieregistratie begint bij de intake van de cliënt. Bij de intake worden van de cliënt de volgende gegevens vastgelegd, per cliënt in een apart dossier30:
•
NAW gegevens;•
Startdatum van het zorgtraject;•
Het indicatiebesluit waarin zorgtype, zorgvraag en verwachte duur van het zorgtraject zijn opgenomen.Daarnaast zijn voor de risicoanalyse van belang31:
1 Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden; 2 Een juiste vastlegging in het dossier;
3 Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;
4 Een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan het zorgkantoor van de geleverde productie.
Ad.1 Het punt waar de productie wordt vastgelegd is de bron van de informatie. Het is van belang dat het personeel goede werkinstructies en een goede opleiding krijgt, om hiermee de juistheid, volledigheid en de tijdigheid van de vastlegging van de productiegrootheden te garanderen.
30
Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering, p. 3
31 Ibid. 1 Inrichting relevante processen 2 Uitvoeren interne controles 3 Afgifte bestuurs -verklaring 4 Oordeel accountant
Ad. 2 Onder een juiste vastlegging in het dossier verstaat de kaderregeling dat in het dossier, naast cliëntgegevens, de volgende zaken worden vastgelegd:
•
Verwijzing/indicatiebesluit van het CIZ;•
Zorgplan;•
Geleverde zorg.Ad. 3 Om de juistheid van de verantwoorde definitieve productie vast te stellen eist de kaderregeling dat er een verbijzonderde interne controlefunctie wordt opgezet die de zorgadministratie vergelijkt met de registraties van de zorgafdelingen. Het is de bedoeling dat informatie van de intakes wordt vergeleken met productie-informatie die van de afdelingen komt, zodat de juistheid, volledig en tijdigheid van de productievastlegging kan worden vastgesteld. De kaderregeling merkt hier op dat deze interne controle in kleine zorginstellingen door iemand van de financiële administratie kan worden uitgevoerd, in grote zorginstellingen zal deze door de afdeling interne controle worden uitgevoerd.
Als voorbeelden voor controlemiddelen die toegepast kunnen worden noemt de kaderregeling32: “een controlemix waarvan statistische analyse, cijferbeoordeling en steekproefcontrole onderdeel uitmaken.”
De controletoleranties die gehanteerd dienen te worden staan vermeld in de “Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ” van het CVZ.
Ad. 4 De kaderregeling verstaat onder een juiste, volledige, en tijdige facturering een facturering die plaatsvindt op basis van overeengekomen prijzen en gecontroleerde productie.
Processtappen en risico’s
De kaderregeling beschrijft de processtappen die onderdeel uitmaken van de registratie en facturering van de zorg en de daarbij horende risico’s. Deze processtappen en risico’s worden weergegeven in de tabel in bijlage 5. Als toelichting op deze tabel volgt hier een beschrijving van deze processtappen en risico’s.
Proces 0: Voor de duidelijkheid kom ik nog even terug op de AWBZ-zorgregistratie zoals deze in hoofdstuk 1 is behandeld: deze zorgregistratie had als stappen: zorgindicatie, zorgtoewijzing en zorglevering. Proces 0 in de tabel omvat het toewijzen van cliënten met een zorgvraag aan een zorginstelling. Voor dit proces dienen als input de indicatie van het CIZ en de verwijzing van het zorgkantoor. Risico’s die met dit proces samenhangen hebben, zoals blijkt uit de tabel, betrekking op juistheid, volledigheid en tijdigheid van de in te voeren gegevens.
Proces 1: De cliënt komt binnen bij de zorginstelling, waar een aantal gegevens wordt vastgelegd tijdens de intake, zoals verwijzing zorgkantoor, indicatiebesluit CIZ, NAW-gegevens, het zorgplan en de datum van aanvang van de zorgverlening. Zoals blijkt uit de tabel hebben de risico’s ook hier betrekking op juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vast te leggen gegevens.
Proces 2: De cliënt doorloopt het zorgtraject waarbij de geleverde productie wordt vastgelegd. De kaderregeling geeft aan dat het vooral voor de extramurale zorg van belang is dat de geleverde zorg per functie geregistreerd wordt. Gegevens die vastgelegd worden zijn onder andere de betreffende afdeling/behandelaar, het zorgplan, de zorgzwaarte, de geleverde zorg en de mutaties. Ook hier hebben risico’s betrekking op juistheid, volledigheid en tijdigheid van de registratie van de productie en van mutaties in zorglevering. Daarnaast is een risico dat geleverde zorg niet overeen komt met het indicatiebesluit.
Proces 3: De overall controle die gericht is op de juistheid van de productie, het risico is hier dat productie onterecht wordt goedgekeurd of onterecht wordt afgekeurd.
Proces 4: De facturering van de productie, hier wordt het risico genoemd dat betrekking heeft op juistheid en volledigheid van de facturering.
32
2.4 AO/IC
Een goede administratieve organisatie vormt de basis voor adequaat risicobeheer, dit staat ook vermeld in de kaderregeling. Daarnaast moeten zorginstellingen volgens de kaderregeling beschikken over een goede interne controle, samen AO/IC genoemd. In de kaderregeling zijn eisen gesteld en aanbevelingen gedaan waaraan de AO/IC van AWBZ-gefinancierde instellingen moet voldoen.
Administratieve organisatie
De kaderregeling ziet zoals gezegd toe op de juiste, rechtmatige registratie en facturering van de verleende zorg. De kaderregeling eist hieromtrent dat de administratieve organisatie voldoet aan de volgende eisen33:
•
Functiescheiding tussen beschikken, registreren, en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden;•
Een heldere beschrijving van procedures inclusief werkbeschrijvingen;•
Periodieke instructie van medewerkers en behandelaars;•
Toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO;•
Rapportage aan het management over de uitgevoerde controle.•
Het is van belang de administratieve organisatie zo op te zetten dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is.Daarnaast geeft de kaderregeling aan wat de taken zijn van betrokken functionarissen die zorgen voor een goede werking van de administratieve organisatie. Deze worden weergegeven in onderstaande tabel.34
Tabel 2.1. Taakomschrijving functionarissen in het kader van de bedrijfsvoering AWBZ
Functie Taakomschrijving
Afdeling Intake/ Zorgadministratie
- registreren cliënt
- toewijzen cliënt aan afdeling / behandelaar conform indicatiebesluit CIZ en verwijzing zorgkantoor - zelfcontrole cliënt-/productieregistratie
- verantwoordelijkheid dat geleverde zorg overeenkomt met indicatiebesluit CIZ
Zorgmedewerkers/ behandelaars
- registreren geleverde zorg (dagen, dagdelen, uren, consulten, individuele functies)
- verantwoordelijkheid voor dossier en zorgplan - zelfcontrole productieregistratie en dat geleverde zorg overeenkomt met indicatiebesluit CIZ
Interne controle functie - controle op de opzet en werking van de AO/IC - controle op juistheid, volledigheid en tijdigheid productieregistratie en facturering
Raad van bestuur -opstellen bestuursverklaring
Controlerend accountant
- toetsing AO/IC n.a.v. af te geven bestuursverklaring - opstellen “onderzoeksrapport registratie en facturering”
33
Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering, p. 7-8
34
Aan de taakomschrijvingen uit bovengenoemde tabel kunnen meet- en controlepunten verbonden worden, welke met name van belang zijn voor de accountant.
Voor de functie intake/zorgadministratie geldt als belangrijk controlepunt dat een zelfcontrole plaats dient te vinden op juistheid en volledigheid van de registratie van cliëntgegevens in de cliëntenadministratie. Ook zal een zelfcontrole plaats moeten vinden die aangeeft of de geregistreerde zorgvraag overeenkomt met het indicatiebesluit. Daarnaast zal gecontroleerd moeten worden of de aanvangsdatum van de zorgverlening op tijd aan het zorgkantoor is gemeld.
Voor de functie zorgmedewerkers/behandelaars geldt dat zelfcontrole dient plaats te vinden op de productieregistratie. Daarnaast dient een zelfcontrole te worden uitgevoerd die vaststelt of de geleverde zorg overeenkomt met de zorgverleningovereenkomst en met de zorgindicatie. Ten slotte dient zelfcontrole plaats te vinden op het dossierbeheer.
De interne controle functie is verantwoordelijk voor het opstellen van het interne controleprogramma met daarbij een risicoanalyse en de uit te voeren controlewerkzaamheden. Daarnaast voert de IC-functie een controle uit op de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de registratie van cliënten, van de vastlegging van de productie en van de facturering. De bevindingen die hieruit voortvloeien worden teruggekoppeld naar de functie zorgmedewerkers/behandelaars en ook worden eventuele correcties aangebracht. Voorts wordt periodiek gerapporteerd aan het lijnmanagement over de controles die zijn uitgevoerd. Ten slotte rapporteert de IC-functie aan de Raad van Bestuur en aan de externe accountant over de opzet, bestaan en werking van de AO/IC.
Interne Controle
Naast de eis dat de ‘normale’ AO goed functioneert, stelt de kaderregeling de eis dat er een aparte controlefunctie wordt opgezet.
De eisen die de kaderregeling stelt aan de interne controle worden ingedeeld in 2 groepen, namelijk controles in het primaire proces en controles door de interne controlefunctie. De controles in het primaire proces worden uitgevoerd tijdens en na de productieregistratie, de controles door de interne controlefunctie dienen te zorgen voor een goede monitoring en een periodieke optimalisatie van de productieregistratie. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de controles door de interne controlefunctie zich zowel richten op het medisch-inhoudelijke aspect als de procedurele afspraken rondom de productieregistratie.
Interne Controle - primaire proces
De eisen die de kaderregeling stelt aan de controles in het primaire proces zijn35:
•
Controleren op juistheid en volledigheid van aanmaak nieuwe cliënt; NAW gegevens, verzekeringsgegevens, geregistreerde zorgvraag conform indicatiebesluit CIZ en verwijzing zorgkantoor;•
Controleren of aanvangsdatum van zorglevering tijdig aan zorgkantoor is gemeld.•
Controle op juistheid, volledigheid inhoud dossiers en tijdig bijwerken dossiers, onder meer op indicatiebesluit CIZ, verwijzing zorgkantoor, zorgplan, vastlegging geleverde zorg;•
Controle juistheid en volledigheid productieregistratie;•
Controleren juistheid productie met indicatiebesluit CIZ en zorgplan; omvang maximaal het indicatiebesluit, zorgzwaarte conform indicatiebesluit;•
Controleren volledigheid productie aan de hand van totaaloverzicht cliënten en mutaties;•
Controle juiste, volledige en tijdige facturatie aan zorgkantoor;35
•
Herstel van de afwijkingen zoals geconstateerd tijdens de diverse controles.Daarnaast doet de kaderregeling een aanbeveling m.b.t. de controles in het primaire proces, namelijk dat een verbandscontrole wordt gedaan om de volledigheid van de productregistratie te controleren. De kaderregeling beveelt hier het zgn. netwerk van controletotalen aan: deze methode controleert of het aantal registraties dat systeem A vastlegt na overgang van deze registraties naar systeem B gelijk blijft.
Interne Controle – interne controlefunctie
Voor wat betreft de controles door de interne controle functie stelt de kaderregeling de volgende eisen:
•
Controle op:- een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie;
- een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële informatie in de dossiers; - een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan het zorgkantoor;
•
Oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles;•
Het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de zorgmedewerkers/behandelaars en het uitvoeren van eventuele correcties in de productieregistratie;•
De rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, zodanig dat de Raad van Bestuur op basis hiervan eenBestuursverklaring af kan geven over de productieregistratie en de facturering.
2.5 Accentverschil validatie DBC’s
In onderstaande afbeelding is het proces van registratie tot facturatie van DBC’s weergegeven. Van dit proces vormt de validatie van DBC’s een essentieel onderdeel.
Registratie
Validatie
Facturatie
DBC Verrichtingen
Koppelen DBC+verrichtingen
(Bron: Validatiemodule - Specificaties en toelichting bij de validatiemodule, CTG/ZAio, Utrecht, mrt 2004)
Validatie van de DBC’s houdt in dat wordt gecontroleerd of de te declareren behandeling overeenkomt met de uit de verrichtingen afgeleide behandeling. Na deze vergelijking wordt op basis van de DBC-typering (zorgtype, diagnose en behandeling) de bijbehorende productgroep bepaald.
Activiteiten die in het kader van de validatie uitgevoerd dienen te worden36: 1 Omzetten van de verrichtingcode naar de CTG-code
2 Bepalen van de zorgprofielklasse van de essentiële verrichtingen op basis van de CTG-code 3 Afleiden van de behandel-as op basis van de zorgprofielklassen
4 Autoriseren van de te declareren behandeling
Ad 2. De zorgprofielklasse kan worden bepaald met behulp van de tabel ‘DBC-verrichtingen’
Ad 3. Per specialisme is een beslissingstabel opgesteld om de behandel-as af te leiden van de zorgprofielklassen.
De reden dat deze validatie hier apart wordt besproken is dat deze koppeling, de koppeling van de te declareren behandeling aan de uit de verrichtingen afgeleide behandeling, in de care-sector niet wordt gemaakt.
2.6 Verklaring niet voldoend aan kaderregeling
In dit hoofdstuk heb ik het proces besproken dat gericht is op de afgifte van een bestuursverklaring door een zorginstelling zoals deze wordt verlangd door beide kaderregelingen. Ik heb nog niet gesproken over de situatie dat de bestuurder van een zorginstelling een verklaring afgeeft die niet voldoet aan de kaderregelingen.
Als een bestuurder verklaart dat ‘de interne beheersing van instelling … niet gedurende het gehele kalenderjaar 200x heeft voldaan aan de relevante eisen van de beleidsregel Kaderregeling AO/IC inzake AWBZ productieregistratie en facturering’, dient hij zijn bevindingen te vermelden en een plan van aanpak dat aangeeft welke wijzigingen en verbeteringen gepland zijn.37
Niet voldoen aan de kaderregeling heeft dus (nog) geen consequenties op korte termijn voor een zorginstelling, uitgezonderd het vermelden van bevindingen en het opstellen van een plan van aanpak. Op de lange termijn zou een zorginstelling wel de consequenties van het niet voldoen kunnen ondervinden als gevolg van het puntenverlies bij de aanbesteding van zorgkantoren. Als een zorgkantoor kan kiezen of zorg wordt ingekocht bij een zorginstelling die wel voldoet aan de rechtmatigheideis van de van toepassing zijnde kaderregeling of bij een zorginstelling die niet aan deze eis voldoet, zal een zorgkantoor kiezen voor de zorginstelling die wel voldoet aan de eis. Hierdoor zouden zorginstellingen die niet aan de van toepassing zijnde kaderregeling voldoen ‘gestraft’ kunnen worden door het zorgkantoor.
2.7 Aanpassing kaderregeling AWBZ
Op 15 maart 2006 heeft de Commissie Ziekenhuisvoorzieningen (Coziek) een voorstel gedaan aan het CTG/ZAio voor een aangepaste versie van de kaderregeling AWBZ. Dit voorstel is gedaan omdat uit ervaringen met de oorspronkelijke versie, zoals de nulmeting die gedaan is, bleek dat een aantal aanpassingen wenselijk was. De belangrijkste wijzigingen die in dit voorstel genoemd worden zijn38:
•
De formele eisen met betrekking tot de AO/IC zijn niet meer verplicht gesteld. De instellingen wordt meer vrijheid geboden, waarbij de gestelde betrouwbaarheidseisen natuurlijk leidend zijn;•
Het doel van de risicoanalyse is nader toegelicht;•
“Facturering” is vervangen door “verantwoording van de productie”;•
De eis dat moet worden gecontroleerd door middel van steekproeven is vervallen; hiervoor is een controle op basis van een deelwaarneming in de plaats gekomen;36
CTG/ZAio, Validatiemodule – Specificaties en toelichting bij de validatiemodule. Utrecht, maart 2004
37
Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering, p. 11-12
38
•
Over de omvang van de deelwaarneming is opgenomen dat deze afhangt van de productieomvang en de soort productie;•
In de regeling is de verwijzing voor zorg zonder verblijf, bijvoorbeeld door de huisarts, opgenomen;•
Diverse kleinere tekstmatige aanpassingen.Naast deze wijzigingen wordt door Coziek benadrukt dat het doel van de regeling uiteraard niet is aangepast. Ook wordt door Coziek een voorstel gedaan om met het CTG/ZAio van gedachte te wisselen over de mogelijkheid om de Kaderregeling AWBZ volledig te incorporeren in de accountantscontrole van de jaarrekening en de nacalculatie. Coziek acht dit mogelijk.
De aangepaste versie van de kaderregeling AWBZ is nog niet van kracht, voor deze scriptie ga ik dan ook uit van de oorspronkelijke versie.
2.8 Samenvatting
Voor de care-zorg is de kaderregeling AWBZ van toepassing, voor de cure-zorg de kaderregeling DBC. Beide regelingen richten zich op rechtmatige registratie en facturering van zorg. Er worden eisen gesteld waaraan de AO/IC van zorginstellingen moet voldoen en het bestuur van de zorginstelling moet hierover een verklaring afleggen.
Geleverde AWBZ-zorg is rechtmatig wanneer de behandelde persoon AWBZ-verzekerd is, de geleverde zorg overeenkomt met het indicatiebesluit van het CIZ en de geleverde zorg in rekening is gebracht conform het overeengekomen CTG/ZAio-tarief. Kort gezegd houdt rechtmatigheid in: geld uitgeven binnen vooraf gestelde kaders.
Eisen die de kaderregelingen stellen aan de risicoanalyse zijn: een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden, een juiste vastlegging in het dossier, een controle op de juistheid van de verantwoorde productie, een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling van de geleverde productie aan het zorgkantoor.
De belangrijkste eisen die de kaderregelingen stellen aan de Administratieve Organisatie (AO) van een zorginstelling zijn functiescheiding, een heldere beschrijving van procedures, periodieke instructies van medewerkers en behandelaars, toetsing en controle op de naleving van de voorschriften t.a.v. de AO en het mogelijk maken van een audit-trail.
Eisen die worden gesteld aan de Interne Controle (IC) van een zorginstelling worden verdeeld in twee groepen. Enerzijds de controles in het primaire proces, welke worden uitgevoerd tijdens en na de productieregistratie, anderzijds de controles door de interne controlefunctie, welke dienen te zorgen voor een goede monitoring en een periodieke optimalisatie van de productieregistratie. De kaderregeling eist dat een verbijzonderde interne controlefunctie wordt opgezet.
Een accentverschil tussen beide regelingen zit in de validatie van DBC’s.
Indien een zorginstelling niet voldoet aan de betreffende kaderregeling zou zij ‘gestraft’ kunnen worden door het zorgkantoor door middel van puntenverlies bij de aanbesteding van zorg.
Coziek heeft een voorstel gedaan aan het CTG/ZAio voor een aangepaste, ‘lichtere’ versie van de kaderregeling AWBZ.
3 De Code Tabaksblat
Inleiding
De laatste jaren is er zowel nationaal als internationaal veel aandacht voor corporate governance. Internationaal is de Sarbanes-Oxley-wet van toepassing voor ondernemingen die een beursnotering in Amerika hebben. Nationaal is de Code Tabaksblat van toepassing voor beursgenoteerde ondernemingen die statutair gevestigd zijn in Nederland.
In dit hoofdstuk beschrijf ik de geschiedenis van corporate governance in Nederland en de aanleiding van de Code Tabaksblat. In §3.1 bespreek ik de aanbevelingen van Commissie Peters en in §3.2 de Sarbanes-Oxley-wet. Daarna bespreek ik in §3.3 de Code Tabaksblat inhoudelijk en ten slotte zal ik het hebben over het rapport van Monitoring Commissie Frijns in §3.4.
3.1 Commissie Peters
In 1997 publiceerde de Commissie Peters veertig aanbevelingen die gericht waren op corporate governance in Nederland. De aanbevelingen hadden betrekking op goed bestuur, adequaat toezicht en het afleggen van verantwoording. In 1998 luidde de conclusie van de toenmalige monitoring commissie corporate governance code ‘dat weliswaar door de beursgenoteerde vennootschappen redelijk gehoor werd gegeven aan de aanbevelingen (meer aan die betreffende raad van commissarissen en het bestuur dan die betreffende de invloed van aandeelhouders), doch dat zich per saldo in de bestaande verhoudingen geen betekenisvolle wijzigingen hebben voorgedaan, met name niet op het punt van de factor kapitaal.’39 Daarnaast concludeerde de Nederlandse Corporate Governance Stichting, welke evalueerde in welke mate de veertig aanbevelingen werden nageleefd, in 2002 dat er nog veel ruimte voor verbetering was. De beursgenoteerde vennootschappen bleken een weinig pro-actieve houding op het terrein van corporate governance aan te nemen.40
3.2 Sarbanes-Oxley
Op 30 juli 2002 is in Amerika de Sarbanes-Oxley-wetgeving (hierna: SOX) in werking getreden. SOX stelt zware eisen aan de interne beheersing van beursgenoteerde ondernemingen. SOX is ingevoerd naar aanleiding van een aantal belangrijke fraudes in de Verenigde Staten (Enron, Worldcom, Parmalat, Ahold), en heeft als doel ‘het herstellen van vertrouwen in de financiële markten en in de betrouwbaarheid van externe verslaggeving.’41 In de SOX-wet is vastgelegd dat een onafhankelijk toezichtorgaan, de Public Company Accounting Oversight Board (PCAOB), wordt opgericht. De missie van de PCAOB is: ‘to oversee the auditors of public companies in order to protect the interests of investors and further the public interest in the preparation of informative, fair and independent audit reports.’42 Daarnaast zijn in de SOX-wet de verantwoordelijkheden van auditcommissies en topmanagement en voorschriften op het gebied van disclosure vastgelegd. Ook wordt er een definitie gegeven van de zogenaamde non-audit services door accountantskantoren en ten slotte zijn in de SOX-wet zwaardere straffen op het gebied van ‘corporate fraud’ vastgelegd.
SOX: gevolgen
Eén van de gevolgen van de invoering van de SOX-wet is het zogenaamde ‘form over substance’, wat inhoudt dat de vorm waarin informatie wordt aangeboden belangrijker is geworden ten opzichte van de daadwerkelijke inhoud van de informatie. Een ander gevolg is dat meer nadruk is komen te liggen op disclosure: er worden meer
39 www.corpgov.nl, geraadpleegd op 22-02-2006 40 Ibid. 41
Sampers, Peter: ‘Het ‘in control statement’. Eerste aanzet tot bestuursverklaring inzake interne beheersing voor Nederlandse beursfondsen’, in: MAB, Vol. 79, afl. 7-8, (2005), pp. 361-369.
42
eisen gesteld aan het naar buiten brengen van informatie. Nog een gevolg van SOX is dat organisaties riskmanagement expliciet inbouwen in de ondernemingsstrategie. Ook moet het management een evaluatie van de internal control uitvoeren volgens SOX, wat terugkomt in de zogenaamde 404-verklaring, en vervolgens doet de accountant een uitspraak over deze evaluatie. Daarnaast ontstaat er door SOX meer grip op het management doordat deze een aantal beperkingen krijgt opgelegd. Ten slotte zorgt SOX voor toezicht op de accountant, waardoor een einde komt aan de zelfregulering.
SOX:management
Voor het management van grote beursgenoteerde ondernemingen zijn een aantal belangrijke aspecten van SOX te noemen. Zo dient het management een verklaring af te geven over de ‘disclosure controls en procedures’ in een zogenaamde 302-verklaring. Sectie 302 richt zich niet op het gehele systeem van internal control, maar alleen op een onderdeel hiervan, en wel ‘internal control over financial reporting (ICFR).’43
Daarnaast draagt het management de verantwoordelijkheid voor de opzet en werking van ICFR, en voert hierop een evaluatie uit welke de effectiviteit hiervan toetst. Dit mondt uit in een zogenaamde 404-verklaring.
In SOX worden ook aanvullende regels gesteld; voorbeelden hiervan zijn regels op het gebied van aandelenbezit en een code of ethics op het gebied van disclosure (sectie 406). Ten slotte stelt SOX dat een audit committee moet worden aangesteld, welke als verantwoordelijkheid heeft: ‘overseeing the accounting and financial reporting processes of the issuer and audits of the financial statements of the issuer.’44
SOX: accountant
Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste gevolgen van SOX voor de accountant. Allereerst is een focus komen te liggen op dossiervorming en het bewaren van zogenaamde ‘working papers’. Daarnaast is een focus komen te liggen op de internal control van de gecontroleerde, wat onder meer inhoudt dat met een redelijke mate van zekerheid gezegd kan worden dat transacties conform de Amerikaanse General Accepted Accounting Principles (US-GAAP) in een verantwoording zijn opgenomen.
Een accountant mag geen dienst verlenen aan een bedrijf waarvan de chief executive officer, controller, chief financial officer, chief accounting officer, of iemand in een gelijkwaardige positie binnen dat bedrijf, in de periode tussen nu en een jaar geleden werkzaam was bij de accountant. Dit wordt de ‘conflicts of interests’-periode genoemd, een soort afkoelperiode, dit is vastgelegd in sectie 206.
Ten slotte is het voor de accountant verboden om een partner verantwoordelijk voor een opdracht of review te maken als deze partner in elk van de afgelopen vijf jaren ook bij deze zelfde klant verantwoordelijk was, dit zogenaamde ‘audit partner rotation’ is vastgelegd in sectie 203.
Het invoeren van SOX is een activiteit van enorme omvang, zoals ook blijkt uit een reactie van het NIVRA: “De eerste ervaringen in de VS met SOX zijn weinig positief. De wet kost zeer veel geld en tijd en lijkt te ver doorgeschoten te zijn. De verwachting bestaat dat de SEC en/of de PCAOB met diverse versoepelingen zullen komen.”
3.3 De Code Tabaksblat
De Commissie Tabaksblat heeft per 9 december 2003 de Nederlandse Corporate Governance Code (hierna ‘de Code’) opgesteld, welke is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. De commissie had als opdracht: ‘verbetering van de corporate governance van ondernemingen, teneinde het vertrouwen van de internationale kapitaalmarkt te
43
Emanuels, Jim, Oscar van Leeuwen & Philip Wallage: ‘Internal control volgens Sarbanes-Oxley. Overzicht en praktische betekenis’, in: MAB, Vol 78, afl. 7-8, (2005), pp. 348-355.
44
