Wensen bij overlijden
De gegevens die op dit formulier zijn ingevuld, zijn bestemd voor degene die mijn uitvaart/crematie regelt.
Ondergetekende,
naam ...
voornaam ...
straat en huisnummer ...
postcode ...
plaats ...
geboren op ...
te ...
O echtgenote van ...
O echtgenoot van ...
O weduwe van ...
O weduwnaar van ...
O samenwonend met ...
geloofsovertuiging ...
O niet aangesloten bij een kerk
O wel aangesloten bij ... te ...
O overig, nl. ...
heeft de volgende wensen en gegevens om te gebruiken bij het overlijden en het regelen
van zijn/haar uitvaart of crematie.
1. Het overlijden
a. Wanneer er gelegenheid is, stel ik het op prijs als bij mijn overlijden aanwezig zijn:
... wonende te
... tel...
... wonende te
... tel...
... wonende te
... tel...
... wonende te
... tel...
b. Van mijn overlijden moeten de volgende personen en instellingen zo spoedig mogelijk op de hoogte worden gebracht
(voor de adressen zie de adressenlijst):...
...
...
...
...
c. Kennisgevingen van overlijden worden:
O wel verzonden O niet verzonden O wel geplaatst in een dagblad (naam dagblad):
...
d. Ik wens:
O te worden begraven O te worden gecremeerd
O mijn lichaam beschikbaar te stellen ten dienste van de medische wetenschap
(acceptatie universiteit bijvoegen)
O de verzorging van mijn uitvaart uit te laten voeren door:
...
2. Persoonlijke gegevens m.b.t.
de uitvaart
(zowel begrafenis als crematie)a. Voor de uitvaart is er:
O wel gelegenheid voor afscheidsbezoek O geen gelegenheid voor afscheidsbezoek
b. Ik wens de uitvaart vanuit:
O het sterfhuis O het rouwcentrum O de kerk
O overig
...
...
c. De uitvaart vindt plaats:
O in tegenwoordigheid van uitgenodigde naaste familie, vrienden en belangstellenden
O in tegenwoordigheid van uitgenodigde naaste familie en vrienden
O in tegenwoordigheid van uitgenodigde naaste familie O zoals in de kennisgeving(en) en advertentie(s) is vermeld O in stilte – zonder kennisgeving achteraf
O in stilte – met kennisgeving achteraf O met genodigden en kennisgeving achteraf
d. De uitvaart wordt geleid door:
O de geestelijke (naam, adres, telefoon):
...
...
O een familierelatie (naam, adres, telefoon):
...
...
.O de uitvaartverzorger/ster
e. Tijdens de uitvaart wordt:
O gelegenheid gegeven om te spreken O geen gelegenheid gegeven om te spreken O op het orgel gespeeld en wel de volgende muziekstukken:
...
...
...
...
(vervolg 2)
O op het orgel gespeeld (vrije keuze organist) O op muziekdragers (cd’s of cassettes) voortgebrach- te muziek en wel de volgende muziekstukken:
...
...
...
...
O op muziekdragers (cd’s of cassettes) voortgebrach- te muziek naar vrije keuze
f. Bij mijn uitvaart zijn bloemen:
O niet toegestaan O wel toegestaan
Overige wensen:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
3. Begrafenis
a. Bijzetting van mijn stoffelijk overschot dient plaats te vinden op de begraafplaats te:
...
O in het bestaande eigen (familie) graf O in een algemeen graf
b. Op het graf is het plaatsen van een gedenkteken:
O wel toegestaan, ter beoordeling van de nabestaande(n)
O niet toegestaan
4. Crematie
a. Crematie van mijn stoffelijk overschot dient plaats te vinden in het crematorium te:
...
...
b. Na mijn crematie wens ik dat mijn as wordt:
O bijgezet in een urn/asbus in het bestaande eigen (familie) graf op de begraafplaats te
...
O bijgezet in een urn/asbus in een algemeen graf op de begraafplaats te ...
O bijgezet in een nis op de begraafplaats te
...
O verstrooid op het crematoriumterrein O verstrooid vanaf een schip op de Noordzee O verstrooid vanuit een vliegtuig boven de Noordzee Bij verstrooiing van mijn as mogen nabestaanden O wel aanwezig zijn
O niet aanwezig zijn
c. Een gedenkteken is:
O wel toegestaan, ter beoordeling van de nabestaande(n) O niet toegestaan
Datum
....
Handtekening
...
