Aanmeldformulier
Leger des Heils W&G Den Haag
Als bijlage meezenden (Niet vergeten)
Behandelrapportages, rapportages hulpverlening, behandelplan of zorgplan Indien aanwezig: Kopie van indicatiebesluit
Indien aanwezig: kopie van psychologisch onderzoek (persoonlijkheid, intelligentie)
Toestemming
Op de achterste pagina kunt u aangeven of Leger des Heils Noord-Holland informatie van en over u mag opvragen bij externe instanties. De aanvraag wordt door uzelf (de vrager) ondertekend. Als dat niet kan tekent de wettelijk vertegenwoordiger. De reden moet worden aangegeven en de gegevens van die ander moeten volledig worden ingevuld.
Regio en product van voorkeur
Regio:
Den Haag Leidschendam Delft Voorburg Leiden Westland Katwijk Rijswijk
Duin en Bollenstreek Anders, nl.
Intramuraal wonen en begeleiding Huis en Haard
Ad van Emmenes
Ambulante begeleiding
10 voor Toekomst (gezinnen) Voortgang Randgemeenten Voortgang Den Haag Kind- en Jeugdcoaching
Herstart / Studio’s Domus
Jeugd semi-intramuraal Vast en Verder Jongens Vast en Verder Meiden
Zij aan Zij
Dagbesteding 50/50
1. Uw persoonlijke gegevens
(gegevens van cliënt waarvoor zorg wordt gevraagd)Achternaam:
Voorletter:
Voornamen:
Burger Servicenummer (BSN):
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat:
ongehuwd partnerschap
verweduwd na wettig partnerschap gescheiden na wettig partnerschap
Geboorteland:
wettig gehuwd
verweduwd na wettig huwelijk gescheiden na wettig huwelijk
Aanmeldformulier
Leger des Heils W&G Den Haag
1. Vervolg persoonlijke gegevens
Straat:
Postcode:
Mobiel telefoonnummer:
E-mailadres:
2. Uw leefsituatie
Alleenwonend
Met andere huisgenoten of kinderen, namelijk:
Naam:
Geboortedatum:
Relatie:
Huisnummer:
Vast telefoonnummer:
Zonder vaste woon- of verblijfsplaats
Naam:
Geboortedatum:
Relatie:
Naam:
Geboortedatum:
Relatie:
Naam:
Geboortedatum:
Relatie:
3. Uw huisarts
Achternaam:
Straat:
Postcode:
Telefoonnummer:
4. Indicatiegegevens
Tussenvoegsel:
Huisnummer:
Beschikt u over een indicatiebesluit? Zo ja. Wat voor indicatie is het?
BW -Wonen Plus BW-Wonen Intensief
Ja Nee
WMO JW IFZO WLZ Anders nl.
geldig tot?
Plaats:
Plaats:
Aanmeldformulier
Leger des Heils W&G Den Haag
5. Verwijzer cliënt
Is wettelijk vertegenwoordiger Anders, namelijk:
Instantie:
Contactpersoon:
Straat:
Postcode:
Telefoonnummer:
Email adres:
6. Hulpvraag van cliënt
Is contactpersoon huidige instelling
Huisnummer:
Werkdagen:
Kruis aan bij welke leefgebieden u hulp nodig heeft:
Huisvesting Woonvaardigheden
Lichamelijke gesteldheid Psychische gesteldheid
Verslaving Sociale Vaardigheden
Relatie met Justitie Financiën
Dagbesteding Zingeving
Licht hieronder toe:
Plaats:
Aanmeldformulier
Leger des Heils W&G Den Haag
7. Betrokken instanties
Welke hulpverleningsinstanties zijn er bij de cliënt betrokken?
(Graag noteren contactpersoon, telefoonnummer, e-mailadres en werkdagen )
•
•
•
8. Aanvullende informatie
Dit formulier dient volledig ingevuld en ondertekend door de cliënt digitaal te worden verstuurd aan:
Email: GLD.BTMvolwassenen@legerdesheils.nl Leger des Heils W&G Noord
Bureau Trajectmanagement Den Haag
Voor vragen neem contact op met BTM Den Haag op 070-3605507
Aanmeldformulier
Leger des Heils W&G Den Haag
Toestemmingsverklaring cliëntgegevens
Naam cliënt:
Geboortedatum cliënt:
Deze toestemmingsverklaring maakt onderdeel uit van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst die u afsluit met Stichting Leger des Heils Welzijns- & Gezondheidszorg, verder Leger des Heils genoemd.
Ik geef toestemming aan de bij mijn zorg- en hulpverlening betrokken professionals van het Leger des Heils om gegevens over mij op te vragen bij andere organisaties en om gegevens over mij te delen met andere organisaties. Dit kan nodig zijn voor de zorg en hulp die ik van het Leger des Heils krijg. Dit kan ook nodig zijn voor de zorg en hulp die ik daarna van één of meerdere andere organisaties krijg. Als het noodzakelijk is, mogen gegevens over mij worden opgevraagd bij of verstrekt aan:
Organisatie:
Soort gegevens:
Deze gegevens zijn nodig voor:
Organisatie:
Soort gegevens:
Deze gegevens zijn nodig voor:
Organisatie:
Soort gegevens:
Deze gegevens zijn nodig voor:
Deze toestemming geldt zolang ik zorg en hulp ontvang van het Leger des Heils.
Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:
- Mijn toestemming geldt voor de hierboven beschreven organisaties, gegevens en redenen. In andere situaties vraagt het Leger des Heils mij opnieuw om toestemming.
- Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven, om alleen voor bepaalde delen
toestemming te geven en ik kan altijd mijn toestemming intrekken. Dit kan gevolgen hebben voor mijn hulpverlening.
Het Leger des Heils legt uit wat de gevolgen zijn als ik voor het uitwisselen van (bepaalde) gegevens geen toestemming (meer) geef.
Naam:
Plaats:
Handtekening:
Datum:
