A n \ r a g b pgw^grgii n n i rig

Gegevens gemeente

Dossiernummer

/ 10- 2 5 0 5 0

Datum ontvangst Aanvraag Ingediend in 6 voud

vrom 0 1 0 7 2 0 0 9 / 9 1 5 0 Indienen bij dienst of afdeling

Vergunning en Bouw

Vraagt u de vergunning >

aan namens een reMs- persoon (bedrijf, instelling, vereniging e.d.}? Vul dan bij Ib de naam van de rechtspersoon in en bij la de naam van degene die vertegenwoordigings- bevoegd is.

Bij een particuliere aan- vraag hoeft ulb dus niet in te vullen

Indien deze aanvraag betrekking heeft op een bouwvergunning tweede fase: vul hier de gegevens in van de gemachtigde, ook al is dit dezelfde gemachtigde als bij de aanvraag om bouwvergunning eerste fase

Verzendadres

Amsterdam

Buikslotermeerplein 2000 1025 XL Amsterdam

A | n \| r a | g b pgw^grgii n n i rig

l a I b i c

l d l e

IL

l h

Gegevens a a n v r a g e r (vergunninghouder) Naam en voorletters 1^- Rechtspersoon i Correspondentieadres i k o o r d e i n d e 156

EJMan • Vrouw

in Nederland, bij voorkeur geen postbusnummer Postcode en plaats

m 2a

2b 2 c 2d

2e_

2f

2h

j 1121 AlVI Landsmeer

Telefoon overdag

i..9.?..,?3690420 .

Faxnummer

!.,920 4921606 .

E-mailadres | d e b i c 3 e m a m s t e r d a m @ k p n m a l l . n l Bent u ES eigenaar • huurder

• anders, namelijk |

Machtiging

Laat u de aanvraag voor de bouwvergunning door een gemachtigde verzorgen?

KI Nee, ga naar 3

• Ja, vul dan hier de gegevens van de gemachtigde in Naam en voorletters l

Functie i

• Man n V r o u w

Correspondentieadres in Nederland

Postcode en plaats Telefoon overdag Faxnummer E-mailadres

Zie de toelichting

3 Kosten

smmmmm-' ">^vv'V;: ^ > " - ' ' - ^ ' ' ' } ! \ 7 ^ : ' - - yy;'';'-—-'^'^ ''"'v' -.':77- 7 • 'y - ;7yy::-yyy

3 Aanneemsom of raming van de kosten (exclusief BTW)

€ n.t.b.

1

Lees in de toelichting welke bouwvergunning u nodig heeft.

In bijlage 1 ziet u welke documenten u moet meesturen

U heeft uw eerdere bouwplannen

bijvoorbeeld gewijzigd

Kijk voor deze informatie in de koopakte van het >

pand of het perceel of neem contact op met het kadaster

Het gaat om de situatie >

op het moment dat u de bouwvergunning aan- vraagt

, 4 ^ U v ¥ b o t i v w e r g u i i n h i g

4a Welke bouwvergunning vraagt u aan?

• Lichte bouwvergunning

• Reguliere bouwvergunning KI Reguliere bouwvergunning fase 1

• Reguliere bouwvergunning fase 2

datunn afgifte bouwvergunning fase 1 i (registratie)nummer bouwvergunning fase 1 p I L ^^^^^ " ^^^^ bouwwerkzaamheden al eerder een bouwvergunning aangevraagd?

• Ja, ga naar 4c • Nee, ga naar 5

4c Op welke datum is de eerdere bouwvergunning verleend/geweigerd? i

4 d Wat is het (registratie)nummer van de eerdere aanvraag | om bouwvergunning?

. J ™ * " " ^ ^ ' ® en kadastrale aanduiding van het b o u w w e r k / p e r c e e l en elgendomssituatie 5a ^ Straat en huisnummer

i..iy!f.9MW§.D,!.?,§D...Z4

Postcode en plaats | Amsterdarn 5b Kadastrale aanduiding

Gemeente | Amsterdarri

Sectie en nummer i .K . j 7 2 8 1 app. 4 5c Eigendomssituatie perceel/kavel

KI Eigen grond • Erfpacht • Huur

6 De bouwwerkzaamheden

6a Geef een korte omschrijving van het bouwplan

Het gaat o m het • geheel E gedeeltelijk • plaatsen

• vernieuwen

• veranderen

• oprichten M vergroten

van i. een winkejrujm

Ruimte voor toelichting:

Seizoensgebonden bouw- werk als bedoeld in art 45, 6e lid, van de Woningwet.

Bijvoorbeeld een strand- paviljoen. Zie ook de toelichting

6b Gaat het o m een seizoensgebonden bouwwerk?

" " " " ^ Nee

• Ja -> Gedurende welke periode van het jaar is het bouwwerk aanwezig?

^ Wat is de beoogde instandhoudingstermijn van het seizoensgebonden bouwwerk?

van

t / m

jaar

Tijdelijk bouwwerk zoals bedoeld in art. 45, le lid, van de Woningwet, Bijvoor-

6c Gaat het o m een tijdelijk bouwwerk?

" " " ' ^ Nee

• Ja Wat is de beoogde instandhoudingstermijn jaar

Gebruik wil zeggen: liet daadwerkelijke gebruik van het bouwwerk.

Zie de toelichting

Gaat het om wonen? Dan is de bezettingsgraadklasse niet van toepassing en vult u de GO en VO in onder 'Bl'. Zie ook de toelichting bij Bezettingsgraadklasse

_ ? , ^ G s b i ' u i k van het bouwwerk

7a Wat is het huidige gebruik van het bouwwerk en de bijbehorende terreinen?

7b Wat is het gebruik van het bouwwerk en de bijbehorende terreinen na uitvoering van de werkzaamheden?

7c_ Geef in de onderstaande tabel per gebruil<sfunctie de gebruiksoppervlakte (GO) en de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied (VO) in m ' aan.

Winkel, winkelgebied

winkel

Gebruiksfunctie

Wonen

Bijeenkomst

Cel

I Bezettingsgraadklasse

i B l I B2 I B3 i B4 I B5

! GO (m^)

j

VO (m^) GO |m=) VO (m^) ; GO |rn=) VO jm^) GO (m^) VO (rn^j ' GO (rn^) VO (m'j i i n.v.t.

Gezondheidszorg

Industrie

Kantoor

Logies

Onderwijs

Sport

Winkel

Overige gebruiksfuncties

De vragen 7d en 7e alleen invullen als er sprake is van woningen of wooneenheden

8a en 8b ook met 'Ja' beantwoorden bij oprich- ten van een bouwwerk (nieuwbouw)

63.4 59.2

7d Voor hoeveel woningen/wooneenheden vraagt u de bouwvergunning aan?

Aantal huurwoningen l Aantal huurwooneenheden ! Aantal koopwoningen I Aantal koopwooneenheden | 7e_ Bent u na voltooiing van de werkzaamheden bewoner van het b o u w w e r k '

• • Ja

K

Nee

J l Afmetingen van het bouwwerk

8a Verandert de onbebouwde oppervlakte van het terrein door de bouwwerkzaamheden?

S Ja -> Bebouwde oppervlakte voor uitvoering van de werkzaamheden i 30.5 Bebouwde oppervlakte na uitvoering van de werkzaamheden

• Nee

Eiy^''^""^^''*

'^ruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

K Ja -» Bruto vloeroppervlakte voor uitvoering van de werkzaamheden l ^ ^ - ^ ^ Bruto vloeroppervlakte na uitvoering van de werkzaamheden 1 4 1 . 2 4

• Nee

8c Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden?

!8 Ja -» Bruto inhoud voor uitvoering van de werkzaamheden i 74.9

Bruto inhoud na uitvoering van de werkzaamheden | 194.7 ^ 3

• Nee

3

Heeft het bouwwerk 5 andere bijzondere onder- delen of materialen of gaat het om een bouw- werk dat geen gebouw is?

Vul dan de gegevens in op de lege regels in het schema.

Meer ruimte nodig?

Stuur een bijlage mee

Informeer bij uw gemeente of dit mogelijk

Informeer bij de gemeente of u nog andere vergunningen nodig heeft

^ 9 Materiaal eti kleurgebruik

9 a ^ Vul in liet onderstaande schema de gegevens in over materiaal en kleurgebruik

Onderdeel Gevels

• Plint gebouw

I Materiaal

f Z i e kleuren- materialenstaat

Kleur

Gevelbeltleding Borstweringen Voegwerk Kozijnen

Ramen

•^Deuren

• Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeidelen Dakbedekking

£L^''t

u fist bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/stadsbouwmeester?

• Ja

K

Nee

10 Overige vergunningen

IL l^^^f* ^ ^ ^ o r bouwwerkzaamheden ook de volgende vergunningen nodig?

M Nee • Ja, kruis aan om welke vergunningen het gaat en stuur een kopie van de vergunning of een bewijs van de aanvraag mee ^

• Monumentenvergunning

• Vergunning Kernenergiewet

• Milieuvergunning

• Vergunning Wet toelating zorginstellingen

• Sloopvergunning

De g e g e v e n s die u invult bij vraag 11 t/m 13 worden niet gepubliceerd.

Kruis aan wat van > 11 Wonen en zorg toepassing is. n w . u

Zie verder de toelictiting " bouwvergunning aan voor woningen of wooneenlieden?

• Nee Ga verder met 12

• Ja Om well< soort woningen gaat het?

• Individueel wonen • Zelfstandige woning • Grondgebonden

• In woongebouw

• Geclusterde woningen • Grondgebonden i.vm. zorg • In woongebouw

• Groepswoning

11b Welke zorgvoorziening is aanwezig in de woningen/wooneenheden?

• Geen zorg/n.vt.

• Zorg op afspraak (thuiszorg)

• Zorg op afroep (zorgpost in de buurt, via intercom)

• 24-uurs zorg (zorgverleners in huis)

Zie de toelichting Als een gemachtigde is aangewezen, moeten zowel de aanvrager als de gemachtigde dit formulier ondertekenen

Zie de toelichting

Als een gemachtigde is aangewezen, moeten zowel de aanvrager als de gemachtigde dit formulier ondertekenen

12 Handtekening

Hierbij verklaar ik dat ik het formulier en de bijlagen naar waarheid heb ingevuld en dat het gehele bouwwerk zal voldoen aan de eisen zoals die zijn vastgelegd in het Bouwbesluit 2003.

12a Aanvrager

Datum /..i(..lw..r...<?...3.;:...iö.vc Handtekening aanvrager

12b Burgerservicenummer 12c Gemachtigde

Datum

Handtekening gemachtigde

13 Toestemming publiceren persoonsgegevens

13a Geeft u toestemming om uw antwoorden op de vragen 1 t/m 3 t^ publiceren?

U Ja • Nee ^

13b Handtekening aanvrager ; j \ \ ....^^^

13c Handtekening gemachtigde

V

^^Terugsturen van de a a n v r a a g

Stuur de aanvraag inclusief de bijlagen naar het adres dat rechtsboven op de voorzijde van het formulier staat vermeld. Als er geen adres op het formulier staat vermeld, informeer dan bij uw gemeente naar het juiste adres. Controleer of u alle bijlagen heeft bijgevoegd.

5

B i j i a g e 1

Aarivi aag bouwvergunning'

Checklist

bl i n

r

^ft

^{^*^S^f} 7

" ^ ^ ^ " byvoegt bij de aanvraag en stuur deze üjst mee met de aanvraag. Uit alle gegevens en bescheiden moet b^ken w,e ze heeft opgesteld, bijvoorbeeld een architect of een adviseur. Voorzie de gegevens en bescheiden van het corresponderende nummer uit de linker- kolom, ln de tabel is aangegeven weike gegevens en bescheiden van toepassing kunnen zijn bij een lichte bouwvergunning of bij een eerste fase of een tweede fase van een reguliere bouw- — - . _

L — r . ^ — _ _ _ Gegevens en bescheiden j vergunning. Vraagt u de reguliere

vergunning in één keer aan? Dan zijn de gegevens en bescheiden van zowel fase 1 als fase 2 van toepassing.

Op basis van de gegevens die u meestuurt, moet de gemeente kunnen beoordelen of uw bouwwerk voldoet aan de eisen. Deze eisen zijn vast- gelegd in het Bouwbesluit 2003, het Gebruiksbesluit, de Woningwet, het ruimtelijke kader (o.a. het bestemmings- plan), de gemeentelijke wel- standsnota en de gemeente- lijke bouwverordening. Stuur alle gegevens en bescheiden die van toepassing zijn op uw aanvraag mee met het aan- vraagformulier.

Meer informatie over de indieningsvereisten aanvraag bouwvergunning vindt u via www. vrom.nl/bouwregelgeving onder 'Wetten en regels' (Besluit indieningsvereisten aanvraag bouwvergunning).

De met een " gemarkeerde gegevens en bescheiden hoeft u niet direct met de aanvraag mee te sturen.

Uw gemeente zal u informe- ren of en welke gegevens nodig zijn.

^ sa_ i I

[Ë£'^J?B^^I5ï'SË-'!ïï'LL?'l°'Dlif 155^5 bebouwin^g ' Bejastingen en belasJingcomj}inrte££oristructie

Dejiterete grenstoestendj/a^ debo ^ Gegevens en bescheiden Wet Bibob ~ --^ ^

r2i

l_Q^C-b^el<enm|Jhetmi£che_eigOTschappen en luchtdoorlatendheid

L22J_ Geiuidweiing uitvre enjeïuidabMrpt[e

! 23 I Daglichttoetreding : i'^jjenjilatievoorzienmgen, verbrandingsgassen en verbrandingsjucht

25 I Brandveiligheid en rooicproductie 25 I Brand-etMoqkcompartimentering 27 I Vluchtroutes en brandveiligheidsvoorzieningen 28^1 Noodstroomvoorziening en-veriichting

29 j Wateropname materialen vloer, wand eil plafolids in sanitaire ruimten "

30 j Lucht- en waterdichtheid en vochtwerende voorzieningen 31 i RiolerHig en hemelwaterafvoeren ^

32J Gas-, elektra- en waterleiding, inclusief aansluitpunten^

33 I Drinkwater^ en warmwatervoorzieningen ^ ^ "

3^4 ï Inbraakwerendheid J 5

36

ijA?erern/an ratten en muizen

36 1 Gebruiksfunctie en_afnietingen van ruimten"

Opslajpjaats^afvalstoffen 38 § Ops[agplaats gevaarlijke stoffen 39 I Stallingsruimte voor fietsen jy_[nte|rale toejanMijkW

41 ÏJra£pOTj_heiiin|banen_enj/^^ ^ ~

|j2^i Opste|plaats aanjwhLJopk^ooktoes^ "

^M.^'^'''^'''^^tM- tofefruimte, meterojimte, liftgn enliftscjiachten

44 Jjjoogtehggmgj/loeren t.oj/. het^aansluitende terrein „ - „ _45j Draairichting^draaiende delen ^ ^ ~ "

46 i Bouwvedigheidsplajven toegankelijkheid bouwplaats "

471 Brandveiligheidinstallaties ~ " ' * ^ ' jj^luswjtervoorzieningen^en opstelp[aatsen van brandweervoertuigen^

ja ja

? " -\

' 1 ja ! 1 ja ja X

ja X

la X ;

l'T X :

ja ^l

Reguliere bouwvergunning fase 2 Reguliere bouwvergunning fase 1

Lichte bouiwergunning jJH^I Kwaliteitjvej1<iarjrp^^

1-02 i qveizichtsliist/verl<laring djgitaal ingediende gegeven en bescheidetr ^ l_03 j Plattegronden en doorsnedetekeningen

j 04 I Aanduiding bestemmingen " " ~ ' 05 I Afmetingen perceel en situering

06 i Hoogte bouwv/erk t.o.v. straatpeil en aantal bouwlagen 07 j Inrichting parkeervoorzieningen

[ 08 t Indieningsvereisten Agrarisciie Adviescommissie

09 I Overige indieningsvereisten in verband met toetsing aan planologische I voorschrjften krachtens de Wet ruimtelijke ordening

I 10 } indieningsvereisten exploitatieplan

11 j Indieningsvereisten in verband met afwijkingsmogelijkheden van de Wet _ j _ruimtelijl(e ordening

1^2 j Rapport archeologisch bodemonderzoek^

J 3 J Advie^van^de^ommissiet™ = „ J J , , p??,Ë?iF?igiLti'^el 11_EIJ^ i t ^ l i j n j r . ^ O M / M ^ G ^ ^

J5^l^vejtel<eninge£en telendende_beboüwing ^ " "

26_| IMailtelwnjngenjeMht^bepaW ^ - ^ ^ = 1 7 ' " ^

1£;

1 9 j 20 !

ja _J'1

ja \"

j - i-l JJ ja

X X X

la

ï