De verloedering van de verzorgingsstaat

(1)

IN DIT NUMMER --1'!7 - - - -

498

500

Column: De verloedering van de verzorgingsstaat door prof dr. W. Albeda.

Geloof, kerk en politiek door dr. D. C. Mulder.

DOCUMENTATIECENTRUM NEDERLANDSE POUT\EKE

PART\JEN

Steeds opnieuw blijkt dat christenen de relatie tussen geloof. kerk en politiek op v·erschillendc wijzen beleven. In het maartnummer van dit blad onderscheidt dr. Houtepen tenminste vier stromingen. Dr. Mulder. onlangs benoemd tot voorzitter Yan de Raad van Kerken in Nederland. is de vraag voorgelegd: hoc ervaart u op de plaats waar u thans functioneert. de relatie tussen ~eloof

kerk-politiek?

506 Gezondheid, gezondheidszorg en overheid door dr. Henk ten Have.

De schrijver vervolgt de discussic in ons blad over de plaats van de gezondheidszorg in onze samenleving. Dit ook gelet op de omschrijving van het sociale grondrecht in de nieuwe grondwet: de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid. De Haag is wat dit betekent voor het concrete beleill. mede tegen de achtergrond van de pretentie die de ~czondheiLbzorg J.;an hebben en de noodzaak de collectieve financiën te saneren.

516 Ruimte in Nederland; ook de Markerwaard aanpakken door L.S. Groot Koerkamp.

Het oorspronkelijke overheidsplan tot inpoldering van de Markerwaard dateert v·an llJ IK. Het regeerakkoord van het huidige kabinet vcrmeldde dat spoedig. de besluitnmning mcr de tocl-;omst van het Markerwaardgebied zal worden afgerond. De heer Groot Koerkamp zet de argumenten v·an een pleidooi voor een positieve regeringsbeslissing op een rij.

526 Over het wat en het hoe van de staat door dr . .!. D. Dengerink.

In het meinummer is een weergave opgenomen van een gesprek over de rol v·an de overheid. In een naschrift heeft de redactie enige thema's aangeduid die nader uitgediept zouden kunnen worden.

Een daarvan was de staatsbeschouwing: welk centraalmotief geldt voor de overheidstaaJ.; en hoe vcrhoudt dit zich tot voor het CDA herkenbare begrippen als gerechtigheid. solidariteit. gespreide verantwoordelijkheid en rentmeesterschap. De heer Dengerink schrijft hierover. In de Yolgcndc nummers hopen wij bijdragen van anderen ov·er dit thema op te nemen.

537 De werkgelegenheid in het onderwijs: een somber perspectief door prof. drs. C.A. B. Frinking.

In deze bijdrage worden de effecten beschreven van enige belangrijke demografische

verschuivingen in de samenstelling van de bevolking op de werkgelegenheid in het onderwij». Er zal.

aldus de schrijver. een structureel verlies van arbeidsplaatsen in het onderwijs optreden. Er zullen aan de andere kant in toenemende mate collectieve middelen noclig zijn voor het toenemend aantal bejaarden. De heer Frinking bepleit. gelet op deze verschuivingen. een opnieuw benadrukken van de maatschappelijke solidariteit.

545 Luther in de DDR door dr. W. Aalders.

Een korte impressie van de wijze waarop in de DDR de Luther-herdenJ.;ing verloopt.

548 Boekbespreking:

'Andere leefvormen· van Bram Buunk.

door mevrouw mr. Y. E. M.A. Timmerman-Buck.

CHRISTEI>: DEMOCRATISCHE VERKENNII>:GEN 10 HJ

(2)

COLUMN

De verloedering van de verzorgingsstaat

Terwijl iedereen spreekt over de onbe- taalbaarheid van de verzorgingsstaat is deze maatschappijvorm aan het verloe- deren. Ik bedoel daarmee, dat belangrijke elementen van de verzorgingsstaat niet functioneren of heel anders functioneren dan bedoeld was. De verzorgingsstaat is geconstrueerd voor een samenleving. gekenmerkt door snelle economische groei. volledige werkgelegenheid en een voortdurend stijgende welvaart. Hij moet thans functioneren in een samenleving gekenmerkt door economische stag- natie. werkloosheid en teruglopende wel-

va~ut. Daar is hij domweg niet op bere- kend. De gevolgen daarvan komen steeds duidelijker naar voren.

Misschien het belangrijkste\ erschijnsel.

waar alle andere symptomen van verval op terug gaan. is het wegvallen van wat men de kaders. het geraamte van de verzorgingsstaat zou kunnen noemen. De gezamenlijk opgebouwde structuur ter besturing of beheersing van de economische processen zorgde ervoor. dat we.

zoals François de Closets het in zijn Fran- se bestseller ¹) uitdrukt. de arbeidsvoor- waarden van het liberaal kapitalisme konden combineren met de levensom- standigheden van een vorm van socialisme. De rijkdom en welvaartsgroei van het liberale kapitalisme en de sociale ge- borgenheden en de gemakkelijke ar- beidsomstandigheden van het socialisme.

Tot die kaders reken ik dan de regelingen van de sociale zekerheid: de netto-netto- koppeling. het minimumloon. de collectieve arbeidsovereenkomst. de relatieve

1) Taujours plus. Paris 191\2. p. 193.

machtspositie van de factor arbeid door de vakbeweging op de gcspannen arbeidsmarkt bevochten en gehandhaafd.

ons relatief effectief besluitvormingsme- chanisme (SER. Stichting van de Arbeid enz.).

Men kan er niet onderuit vast te stellen.

dat dit hele geraamte bezig is effectiviteit.

'hardheid' te verliezen. Ons overlegbe- stel functioneert slecht of in het geheel niet. De vraag wordt hier en daar gesteld of een Sociaal Economische Raad. die op de belangrijke punten nooit meer een unaniem advies weet te concipiëren nog veel zin heeft. ²) Is het niet zo. dat de WWR (vooral gegeven het geruchtma- kende rapport 'Plaats en toekomst van de industrie') bezig is de SER te verdringen.

vragen sommigen zich af. De vakbeweging verliest leden. Adviezen van des- kundigencommissies (Commissie Wag- ner. WRR) gaan een belangrijker rol spelen. dan de organen van de verzorgingsstaat.

Minstens zo hard als de officiële deregulering slaat een stille deregulering toe.

Het nogal moeilijk te beëindigen arbeids- contract wordt vervangen door het contract voor bepaalde tijd. Uitzendkrach- ten worden veel gebruikt. Huisvrouwen zonder werk. maar ook mensen met een uitkering zijn op afroep beschikbaar voor een paar dagen of uren tegen lonen die beneden cao of zelfs wettelijk minimumloon liggen. Sprak men vroeger van een secundaire arbeidsmarkt voor het onre- gelmatige en zware werk. nu groeit er een tertiaire arbeidsmarkt. een soort verbor-

2) Folkert Nicolai. Heef) de SER ziin bes/e liid ge/wd. Economisch Dagblad. J I augustus l'!f\3.

CHRISTEr> DEMOCRATISCHE VERKE'(~J'(GE~ 10 SJ

(3)

COLUMN

gen werkgelegenheid, voor mensen zonder kansen op de reguliere arbeidsmarkt.

De grens tussen betaalde en onbetaalde arbeid vervaagt en van de zekerheden en garanties van de verzorgingsstaat is niet zóveel meer over. Op basis van onze fraaie sociale voorzieningen ontwikkelt zich een grijs en zwart circuit, waarin niet alleen mensen werken zonder de be- scherming van de normale regels, maar die bovendien het normale bedrijfsleven, dat zich aan alle regels houdt, beconcur- reert.

Soms krijgt men de indruk. dat men de ogen bewust of onbewust sluit voor deze verloedering van de verzorgingsstaat. We produceren koopkrachtplaatjes en trek- ken er conclusies uit, alsof alles nog draait en functioneert zoals ir: de jaren '60. Niemand weet precies hoe de inko- mensverhoudingen liggen, zelfs niet hoe- veel mensen op één of andere manier met of zonder een uitkering werken.

Ik heb de indruk, dat het nodig is al onze regelingen opnieuw door te lopen en te werken aan een verzorgingsstaat, aan een sociale-zekerheidsstelsel en aan regelingen, die meer geschikt zijn voor het soort economie waar wij thans en in de komende jaren mee zullen moeten leven.

Gaat het om een nieuwe regulering, die alles wat spontaan gegroeid is onmogelijk maakt en wegregelt? Ik denk het niet.

Het gaat om wat anders. Het gaat er veel meer om een verzorgingsstaat te ontwik- kelen, die ruimte biedt voor de groei van veel kleinschalige activiteiten van onder- op. Echter moet voorkomen worden, dat dit neerkomt op het gebruiken van de bestaande uitkeringen als een soort basis- inkomen. Voorkomen moet ook worden,

CHR!SlEN DEMOCRATISCHE VERKBINJNGEN JO 83

499

prof. dr. W. Albeda

dat dit leidt tot grote verschillen tussen mensen. Het bestaan van een secundaire naast een primaire arbeidsmarkt is al erg genoeg. Een tertiaire arbeidsmarkt kan er eigenlijk niet bij.

Het zou wel eens kunnen, dat we er zonder een beter functionerende overlegstructuur niet uitkomen. Het is niet in het belang van de werknemers, maar ook niet in het belang van de werk- gevers, wanneer de vakbeweging gaande- weg wordt uitgeschakeld. Samen kunnen de sociale partners er voor zorgen, dat er, naast een weloverwogen en noodzakelijke herstructurering van de arbeidsmarkt geen stille deregulering optreedt, die op een ontregeling gaat uitlopen.

(4)

CHRISTEN-DEMOCRATIE 500 • door dr. D. C. Mulder

Dr. D. C Mulder is hoogleraar in de godsdiensMeten- schap aan de Vrije Uni1•ersiteit en voorzirrer van de Raad van Kerken in Nederland. Sinds 1973 is hii betrokken bij de programma nm de Wereldraad nm Kerken voor de dialoog met aanhangers mn andere godsdiensten.

Geloof, kerk en politiek

Geloof en politiek

Geloof heeft alles met politiek te maken maar geloof heeft gelukkig niet alleen met politiek te maken. Het tweede gedeelte van deze inleidende zin heeft iets

vanzelfsprekends. ai blijft het nuttig om er zo nu en dan aan te herinneren. In hun geloof of religie zijn mensen bezig om heil te zoeken en onheil te overwinnen en dat in relatie tot en betrokkenheid op een andere. diepere. meerwaardige werkelij khcid en dat heil is meer dan alleen maar politiek heil. Het eerste gedeelte van de inleidende zin is meer omstreden. Toch kan de uitspraak: geloof heeft alles met politiek te maken op minstens twee manieren gedaan worden. in beschrijvende en in nonnatieve zin.

Men kan beschrijvend zeggen dat religies altijd ethische voorschriften hebben om- vat en dat die ethische voorschriften mede betrekking hebben op de samenleving en daarom politieke consequenties in- houden. In sommige religies is dat expli- ciet het geval. Een sterk voorbeeld is de islam. die door zijn aanhangers be- schouwd wordt als 'din wadawla'. religie en maatschappij-ordening ineen. In een land als Pakistan spreekt men over de herinvoering van de 'orde van de islam·

in heel het publieke leven. Maar zelfs een religie als het boeddhisme met zijn uit- eindelijke ideaal van ontsnapping aan het leven en binnentreden in de staat van het nirmna heeft een staatsleer ontwikkeld in de vorm van een soort vorstenspiegeL Voor de christelijke religie geldt even-

CHRISTE'> DEMOCRA I I SC HE VèRKE'>'>I'>GEr\ liJ X)

zeer dat zij in haar geschiedenis op allerlei manieren met politiek te maken heeft gehad. Kerk en staat zijn nooit geheel samengevallen. er zijn voorbeelden van spanning en van samenwerking. maar altijd- ook in de na-constantijnse tijd- heeft het geloof van christenen en het optreden van de kerk bepaalde politieke gevolgen gehad. zelfs en misschien wel juist wanneer christenen of de kerk zich zorgvuldig buiten de politiek wilden houden.

Spannender wordt het wanneer wc nor- matief stellen dat geloof. in casu christe- lijk geloof. alles met politiek te maken heeft. Dan gaan de meningen verschillen en wordt de naar voren gebrachte visie meer de visie van een bepaalde stroming of persoon binnen het christendom. Ik

(5)

CHRISTEN-DEMOCRATIE

denk dat er in Nederland weinig christenen zijn- of ze nu al of niet in zogenaam- de confessionele partijen zijn georganiseerd- die niet van mening zijn dat hun geloof bepaalde ethische consequenties meebrengt en dat die ethische consequenties een aantal politieke implicaties hebben. Op de verhouding van politiek en ethiek moet straks nog teruggekomen worden maar hier wil ik alvast stellen dat politiek niet zo technisch-specialistisch is dat het in haar niet om de realisering van bepaalde waarden zou gaan. van een bepaalde visie op de maatschappij en haar welzijn en zo'n visie kan niet los gemaakt worden van geloof en levensbeschou- wing. Het politieke heil is uiteindelijk een aspect van het religieuze heil.

Geloof, kerk en politiek

Nu gelooft een christen nooit op eigen houtje. Hij of zij gelooft samen met mede-christenen. vormt samen met mede- christenen de kerk van Jezus Christus.

Een christen hoort bij 'de gcmeenschap der heiligen· en als zodanig bij de 'heilige algemene christelijke kerk· ook al zou hij zich niet aangesloten hebben bij een bepaalde kerkelijke organisatie. Intussen bestaan die kerkelijke organisaties wel en denken we vooral daaraan als we het hebben over de relatie van kerk en politiek of over het spreken van de kerk aangaande politieke kwesties. Dan rijst al direct de vraag wie er eigenlijk spreekt.

wanneer de kerk of een kerk spreekt.

Op twee punten wil ik nader ingaan om voor mijzelf en hopelijk ook voor enkele anderen duidelijkheid te krijgen. In Ne- derland is in bepaalde kring lang gewerkt met de onderscheiding 'kerk-als-instituut' en 'kerk-als-organisme'. Bij de kerk als instituut dacht men aan de kerk zoals die is georganiseerd in plaatselijke ge- meenten en overkoepelende organisaties als classes en synoden. De regel gold dat de aldus georganiseerde institutionele kerk alleen over kerkelij kc zaken sprak.

CHRISTDI DEMOCRATISCHE VFRKE:\'<1:-i(if:\ JIJ k)

501

Politieke uitspraken en activiteiten werden overgelaten aan de 'kerk-als-organisme', dat wil zeggen aan christenen georganiseerd in christelijke organisaties als politieke partij en vakverbond.

Hierbij twee opmerkingen. Het is in de eerste plaats goed te bedenken dat dit een typisch Nederlandse ontwikkeling geweest is. In talloze landen- Groot- Britannië, de Verenigde Staten bij voorbeeld- hebben geen specifieke christelijke politieke partijen bestaan. Als christenen gezamenlijk een standpunt wilden bepalen en uitspreken over politieke vragen dan was de institutionele kerk de enige organisatie middels welke ze dat konden doen. Deze situatie is ook duidelijk te merken in het optreden van de Wereldraad van Kerken. Als daar vragen van gerechtigheid en vrede. van racisme en apartheid. van onvrijheid en onder- drukking. van uitbuiting en honger aan de orde worden gesteld. is het onmogelijk om te zeggen: dat moeten we maar aan christelijke politieke partijen en hun internationale samenwerking overlaten.

Er zijn natuurlijk binnen de wereldkerk christenen- men kan denken aan de rechtsevangeliealen-die menen dat de kerk zich geheel onthouden moet van enig politiek oordeel. laat staan van enige politieke activiteit. maar zij vormen toch een minderheid. Voor talloze christenen is de kerk en eventueel de Wereldraad van Kerken het enige platform waar een stem kan worden gegeven aan de stem- melozen en waar politieke spanningsvel- den en wantoestanden kunnen worden benoemd en aanwijzingen voor oplossin- gen kunnen worden geformuleerd. Als de kerk zou weigeren zich hiermee bezig te houden, zouden zij zich danig in de steek gelaten voelen.

En verder. nu naar Nederland terugke- rende. heb ik boven niet zonder opzet in de verleden tijd gesproken. Er zijn natuurlijk altijd al christenen geweest die zich niet aansloten bij de christelijke poli-

(6)

CHRISTEN-DE\IOCRA TIE

tieke partijen of andere christelijke organisaties in Nederland, maar de laatste decennia is hun aantal aanzienlijk toege- nomen. Velen herkennen zich niet meer in enige bestaande christelijke partij. Het is dus niet meer goed mogeiijk om te stellen: als wij als christenen gezamenlijk politieke vragen willen aanpakken of politieke waarden gerealiseerd willen zien worden, kunnen we dat aan de bestaande christelijke partijen overlaten. Die ontwikkeling dwingt ons om opnieuw de vraag aan de orde te stellen naar het politieke spreken van de kerk.

Maar dan vraagt meteen een tweede punt de aandacht. Is het mogelijk om iets ge- zamenlijks over de politiek te zeggen vanuit de kerk of de kerken·) Is het niet een illn~ie dat er in de kerk gezamenlijke geelachten zijn over enig politiek vraag- stuk') In dit verband komt de zorg op: wie spreekt er dan namens die kerk en als er gesproken wordt, namens welke leden van de kerk wordt er iets beweerd') We hoeven maar te denken aan de spannin- gen rondom de plaatsing van de kernra- ketten in Nederland om ons af te vragen:

steekt de kerk zich niet bij elke uitspraak in een wespennest, ontstaat er niet rondom elke uitspraak een polarisatie die de kerkelijke eenheid aanvreet') Komt er niet een enorme spanning tussen de spreekbuizen, de woordvoerders/woord- voersters en het kerkvolk?

Laat ik voorlopig poneren dat zwijgen ook geen goede optie is en dat de kerkelijke leiding (de synoden. de bisschop- penconferentie) dan maar de moed moet hebben om uitspraken te doen die hun overtuigingskracht niet bezitten vanwege het gezag van die leiding maar vanwege hun intrinsieke waarde. In de Wereld- raad van Kerken wordt de regel gevolgd dat ·zijn uitspraken geen ander gezag hebben dan wat zij bezitten krachtens hun eigen waarheid en wijsheid. (Am- sterdam 1948). Zij binden de lidkerken alleen wanneer deze hen hebben overge-

CHRISTEN DEMOCRATISCHE VERKE:\"\1\GEN liJ XJ

502

nomen. Hetzelfde geldt voor de Raad van Kerken in Nederland. Maar in deze beide gevallen is natuurlijk de verhouding van lidkerken tot Raad in geding.

Zou dezelfde regel ook kunnen gelden voor de uitspraken van de hoogste organen van de kerken zelf? Daarover straks. • Ethiek en politiek

In al de discussies over de relatie van geloof. kerk en politiek speelt de moei- lijke kwestie van de verhouding tussen ethiek en politiek. Ik vind het niet een- voudig om daarover als niet-deskundige tot helderheid te komen maar ik vind het ook onvermijdelijk om het punt aan te raken en waag het er daarom op enkele gedachten naar voren te brengen. Men hoort immers vaak beweren: de kerk mag en kan wel algemene ethische uitspraken doen maar moet zich onthouden van politieke uitspraken. De kerk mag waarden verkondigen en eventueel doeleinden stellen maar moet het aan de politici overlaten om de waarden te verwerkelijken en de juiste wegen naar de doeleinden te vinden en te begaan. Bij voorbeeld mag de kerk wel zeggen dat er geen racisme mag bestaan en geen apartheid maar zij moet het aan de politici overlaten om de beste manieren te vinden om racisme te bestrijden en opheffing van de apartheid te bereiken. Of een ander acuut voorbeeld: de kerk mag wel beweren dat de nucleaire bewapening moet worden teruggeschroefd maar zij mag geen concrete stappen in die richting aan- bevelen: dat hoort tot het metier van de politici. Soms wordt daar het argument aan toegevoegd dat de kerk ondeskundig is om over politiek te praten. Kortom, men hoort van de zijde van politici beweren dat de kerk zich niet met politiek mag bemoeien en wie zal ontkennen dat veel kerkleden het hartelijk met hen eens ZIJn.

Het viel me op dat tijdens een conferen- tie van de Internationale Raad van chris-

(7)

CHRISTEN-DEMOCRATIE

tenen en joden te Amersfoort (augustus 19R3) over het streven naar vrede (The search for peace) van bepaalde joodse zijde iets dergelijks beweerd werd. Dr.

Gerson Cohen uit de Verenigde Staten vond dat kerk en synagoge hoogstens algemene ethische uitspraken mogen doen. De politieke verwerkelijking kon aan politici en militairen worden overgelaten die daarvoor de deskundigheid bezitten. Zijn verhaal kwam neer op een ondersteuning voor het beleid van Rea- gan. Maar het kan ook anders. Tijdens de assemblee van de Wereldraad van Kerken te Vancouver maakten de Zuid- afrikaanse kerkelijke leiders bisschop Tutu en Dr. Boesak grote indruk omdat voor hen geloof en politiek naadloos één geheel vormden. Gedreven door een diepe vroomheid durfden zij politieke uitspraken te doen over de situatie in hun land en dat niet zonder grote persoonlijke risico's. Het deed me denken aan de tijd van de Duitse bezetting toen kerken niet altijd maar soms toch wel de moed hadden om politieke uitspraken te doen tegen de bezettende macht.

Maar laten we het eerst nog even theore- tisch houden. Ik denk dat niet kan worden volgehouden dat de kerk zich beper- ken moet tot algemeen ethische uitspraken en zich te allen tijde zou moeten onthouden van politieke stellingnamen.

Zo kunnen ethiek en politiek niet onder- scheiden worden. Gods geboden- en die zal de kerk toch. zij het in alle betrekke- lijkheid, bescheidenheid en voorzichtig- heid. moeten prediken- gaan niet alleen over doeleinden maar ook over wegen.

niet alleen over waarden maar ook over middelen om waarden te verwerkelijken.

Politieke beslissingen zijn uiteindelijk ethische beslissingen. Natuurlijk kan het vaak ethisch indifferent zijn of men de ene of de andere weg kiest om een politiek-ethisch doel te bereiken. Maar vaak is dit ethisch niet indifferent. Om een acuut voorbeeld te noemen: als men er

CHRISTEN DEMOCRATISCHE VFRKE:\NINGEN 10 X',

503

van overtuigd is dat het ethisch onverant- woord is om kernwapens te gebruiken vanwege de totale vernieling en verwoes- ting die ze meebrengen. dan kan men nog wel verschillen over de vraag hoe hun aantal kan worden teruggebracht; maar de redenering van politici dat men eerst het aantal en de soorten van kernwapens moet opvoeren om uiteindelijk tot ver- mindering van kernwapens te komen is ethisch (en politiek) dermate hachelijk dat de kerk daarover heel goed een woord kan spreken.

Terzijde moge worden opgemerkt dat het argument van de ondeskundigheid van de kerk niet valide is. De kerk heeft volop de mogelijkheid zich aan alle kanten te laten voorlichten. Dat gebeurt bij voorbeeld terdege bij de Wereldraad van Kerken die over de medewerking van talloze deskundigen op allerlei gebied be- schikken kan. En ook in Nederland valt de deskundigheid van de leiding van de interkerkelijke vredesbeweging op. Dat argument kan tegen het spreken van de kerk niet worden gebruikt. Wel blijft de vraag nog open wanneer en onder welke voorwaarden de kerk spreken mag en moet.

Kerk en politiek

Die voorwaarden zou ik in de volgende twee punten willen samenvatten.

Ten eerste. de kerk moet zich niet overal mee willen bemoeien maar wel op de ketting springen wanneer mensen. groepen van mensen en uiteraard wanneer hele volken of zelfs de hele mensheid in verdrukking en gevaar worden gebracht.

worden gediscrimineerd of in de hoek gedreven. kortom wanneer er in ernstige mate en bij voortduur geen gerechtigheid aan mensen geschiedt.

Kijkt men naar het huidige wereldtoneel dan zijn er angstig veel voorbeelden van een ontbreken van gerechtigheid voor mensen. Het was één van de sterke in- drukken die ik uit Vaneauver meebracht:

(8)

CHRISTE:\1-DEI\IOCRA TIE

de wijdheid en diepte van leed dat aan mensen door mensen wordt aangedaan.

Nu wil dit niet zeggen dat elke kerk in Nederland over al die zaken uitspraken moet doen. Veel kan worden overgelaten aan de Wereldraad van Kerken of aan de Raad van Kerken in Nederland. Hoe meer hier gezamenlijk gedaan wordt. des te beter. De positie van de Raad van Kerken wordt overigens wel versterkt wanneer hij voor zijn uitspraken nadruk- kelijke adhesie krijgt van de lidkerken.

zoals dat bijvoorbeeld in uitspraken over de kernbewapening en de apartheid het geval is geweest.

Er blijft overigens ook in Nederland zelf nog allerlei te doen. omdat we ook in eigen land gcmarginaliseerdc. in de hoek gedrukte groepen kennen. Men kan denken aan de buitenlandse werknemers en hun sociale en godsdienstige rechten en vrijheden. men kan denken aan de economisch zeer zwakken wier aantal voortdurend toeneemt. De kerk kan door dui- delijke uitspraken opkomend racisme in de Nederlandse samenleving veroorde- len. Zij kan de overheid in bepaalde gevallen herinneren aan haar roeping om de zwakken te beschermen. De brief van de Raad van Kerken van december ll)~2

aan de huidige regering is daarvan een goed voorbeeld.

Ten tweede zal een aldu~ sprekende kerk moeten kunnen duidelijk maken dat haar zorgen voortvloeien uit of samenhangen met het evangelie dat de kerk geroepen is te verkondigen. In die zin moet zij 'ker- kelijk. spreken en zulk spreken geeft ge- wicht aan haar verklaringen.

Maar welk gezag hebben zulke uitspraken van de kerk? Boven gaf ik al aan dat uitspraken van de Wereldraad van Ker- ken en mijns inziens ook van de Raad van Kerken- tenzij ze door de lidkerken nadrukkelijk worden overgenomen- geen gezag hebben dan welke ligt in hun eigen waarheid en wijsheid. in hun eigen overtuigingskracht. Dat gezag is dus be-

CHRISTF'> DEMOCRATISCHE VERKE:\\IC\GFI\ lil X.'

504

perkt. Er valt haast geen uitspraak te bedenken waarvan mensen buiten de kerk en niet zelden ook binnen de kerk de waarheid en wijsheid zullen betwisten.

Maar dat hoeft niet te betekenen dat zulke verklaringen evenzovele slagen in de lucht zijn. De kerk heeft een bepaalde • opinie-vormende invloed en als duidelijk gemaakt kan worden dat zij spreekt vanuit het evangelie heeft zij. zeker in Ne- derland. een zeker gezag waarmee nog wel rekening gehouden wordt.

Moeilijker ligt het ten aanzien van het gezag van een kerkelijke uitspraak voor de leden van die kerk zelf. Ik denk dat hiervoor geen algemene regel geldt maar dat het van geval tot geval verschilt. Het gezag van een uitspraak van de bisschop- penconferentie van de R.K. kerkprovin- cie (laat staan dat van de Paus). dat van een herderlijke brief van de synode der Nederlandse Hervormde Kerk. dat van een besluit van de synode der Gerefor- meerde Kerken in Nederland of dat van een uitspraak van de Brocdcrschapsraad van de Algemene Doopsgezinde So- ciëteit verschilt aanzienlijk en bindt de gelovigen op telkens weer een andere manier. Ik denk dat hier niet meer gezegd kan worden dan dat alle leidende organen van de vcrschillende kerkge- nootschappen zich het lot van ontrcchten en bedreigden- binnen en buiten de kerk -moeten aantrekken en dat het gezag van hun uitspraken naar binnen en naar buiten des te sterker staat hoe meer zij duidelijk in het evangelie geworteld zijn.

Politiek en kerk

De vraag kan tenslotte gesteld worden in hoeverre de politiek naar de kerk moet luisteren. Dwingend kan zulk een luisteren niet worden opgelegd. Maar wel kan worden gezegd dat christenen in alle politieke partijen en des te sterker leden van christelijke politieke partijen er goed aan doen nauwkeurig naar uitspraken van de kerken te luisteren. Ze zullen hen op hun

(9)

CHRISTEN-DEMOCRATIE

waarheid en wijsheid. op hun evangelisch gehalte moeten toetsen.

Het komt mij voor dat de kerken daarbij één groot voordeel hebben: door hun oecumenische contacten vangen ze geluiden op uit andere werelden, met name uit de derde wereld. en kunnen zo wellicht ontsnappen aan de verenging waar we allen aan lijden, ons aller gevangen zijn in de ideologische situatie van onze eigen maatschappij. Dat kan van betekenis zijn nu de mensheid getreden is in een periode van de geschiedenis waarin het lot van alle volken en mensen samenhangt en het de vraag wordt of we samen in de ene wereld zullen omkomen of voortbestaan.

Naschrift

Dat ik gevraagd ben om over het onder- werp geloof-kerk-politiek te schrijven.

CHRISTEN DEMOChATISCHE VERKEI>NINGEN JO, KJ

505

hangt ongetwijfeld er mee samen dat ik sedert juni 1983 voorzitter geworden ben van de Raad van Kerken in Nederland.

Uit dien hoofde heb ik gemeend het ver- zoek tot een bijdrage niet te mogen weigeren. hoezeer ik me er ook van bewust ben mij te begeven buiten het terrein van eigen vakwetenschappelijke kennis.

Uiteraard zijn mijn overpeinzingen voor eigen rekening en niet voor die van de Raad van Kerken. Ik geef ze graag voor betere.

(10)

VOLKSGEZONDHEID

door dr. Henk ten Have

Dr. H.A. M.l. ten Have (geb. 195/) is bijzonder docent vanwege de Radboudstichting aan de Riiksuni- versiteit Limburg, met als opdracht: wijsgerige en levensbeschouwelijke aspecten van geneeskunde en gezondheidszorg. Hif studeerde geneeskunde en filo- sofie te Leiden en promoveerde in beide n1kken ( 1978 resp. 1983).

I

Gezondheid, gezondheidszorg en overheid

Crisis van de gezondheidszorg en paradox van de kritiek ¹)

506 '

De kritiek op de gezondheidszorg in het algemeen en op de genceskunde in het bijzonder heeft iets paradoxaals. De meeste mensen onderschrijven de stelling dat er thans een crisis in de gezondheidszorg bestaat. hocwel zij mcre,ndeels uiterst tevreden zijn met de zorg die zij zelf ontvangen. Ondanks alle kritische geluiden over de geneeskunde. de artsen en de ziekenhuizen in de kranten of op de radio en de televisie is de Nederlander persoonlijk uiterst content. Bij een recente NIPO-enquete was 9Yk van de ondervraagden redelijk tot zeer tevreden over zijn huisarts. Tevredenheid over de specialist en over de behandeling in het ziekenhuis bestond bij ~9% respectievelijk 901"/é .²

Hoe kan deze paradoxale houding jegens de gezondheidszorg verklaard worden?

Enerzijds verstaat men onder 'crisis' blijkbaar niet altijd hetzelfde en heeft de term een andere inhoud bij verschillende mensen. Velen betrekken genoemde 'crisis' blijkbaar niet op zichzelf. maar op de gezondheidszorg als institutie. als sys-

teem van zorgverlening. Anderzijds neigt men er toe de zorg in het algemeen infe- rieur te achten aan de zorg die men zelf ontvangt; men gelooft althans dat de medische hulp die anderen ontvangen van minder kwaliteit is dan de hulp die men zelf ervaren heeft. ³⁾

De crisis waarin de gezondheidszorg naar

I) Het is verheugend dat juist in dit tijdschrift een fundamentele discussic over genceskunde en gezondheidszorg op gang is gekomen. Zie: Ci .Z. de Vos. Gaondheids:o'"li· met zor!i behandelen. Christen Democratische Verkenningen lJII-i2. p. -+2-+-431.

P.C.J. van Loon. Het sociaal!iezicht 1·an het CDA. Christen Democratische Verkenningen IIIK2. p. 545- 550.

W. Metz, De geneeskunde op een keerpunt, Chnstcn Democratische Verkenningen 2;i-i3. p. 7il-t\i-i.

2) De Nederlander en ziin dokter. Een XI PO-cnquère. Medisch Contact 36. llJi-1 I. p. -+44-446.

3) R.M. Andersen. G. V. Fleming en T.F. Champney. E.rploring a paradox: Belief in a crisis wui general satis(action H'ith medica/ care. Milhank Fund Quartcrly/Hcalth and Society 60. llJH2. p. 32'!-354.

CHRISTEN DEMOCRATISCHE VERKEY\II>(iEr> 111 XJ

(11)

VOLKSGEZONDHEID

veler gevoelen thans verkeert, heeft vooral betrekking op de gezondheidszorg als institutie, op de geneeskunde als maatschappelijk en cultureel systeem.

Op de persoonlijke zorg en hulp die in de praktijk van alledag door allerlei deskundigen wordt verleend, heeft deze institutionele crisis blijkbaar weinig uitwerking.

De meeste mensen kennen deze crisis niet uit eigen ondervinding, ze hebben haar niet aan den lijve ervaren. Over 'crisis' wordt gesproken op abstract theo- retisch niveau, en niet op het vlak van de concrete alledaagse werkelijkheid. Of moeten we zeggen: nog niet?

De plaats van de geneeskunde in de mo- derne samenleving

Sommige critici van de moderne gezondheidszorg hebben de stelling geponeerd dat in onze hedendaagse samenleving de geneeskunde een aantal functies heeft,

~> die de religie vroeger had.

Inderdaad zou de steeds belangrijker en omvangrijker geworden rol van de gezondheidszorg, met name gepersonifi- ceerd in de arts, in verband kunnen staan met het voortschrijdende secularisa- tieproces van onze cultuur, waarbij de moderne arts een aantal functies van de priester overgenomen heeft. Ziekte, pijn en sterven zijn van ervaringen, die ieder mens moet leren aanvaarden en zinvol duiden, getransformeerd tot medische problemen. die deskundige en wetenschappelijke behandeling behoeven.

Omgekeerd heeft de samenleving gaarne steeds meer problemen naar de geneeskunde toegeschoven, zodat de medicus van tegenwoordig vraagbaak is bij huwe- lijksmoeilijkheden, leer- en opvoedings- problemen, drugsverslaving, crimineel gedrag, onbevredigende arbeidsomstan- digheden, ontslag, vervroegde pensione- ring en werkloosheid. Voor velen is hij bovendien de enige bij wiezij met hun

CHRISTEN DEMOCRATISCHE VERKENNINGEN 10 H3

problemen nog om raad kunnen komen.

De dominante positie van de geneeskunde in onze cultuur kan als gevolg worden beschouwd van deze twee processen: De enorme toename van de hulpvraag en de etikettering van steeds meer problemen als 'medisch'. Beide processen zijn weer het resultaat van de sterk vergrote macht van de moderne geneeskunde. De ziekten waaraan onze grootouders overleden, zijn uitgeroeid. Onze levens- duur is aanzienlijk verlengd. Onze lichamelijke gebreken kunnen voor een groot deel worden gecompenseerd. Uitgevallen lichaamsfuncties kunnen worden overgenomen door technische apparaten.

De medische macht heeft heilsverwach- tingen opgeroepen. Het idee dat medici zich bezighouden met het verlichten en genezen van ziekten heeft langzamer- hand plaats gemaakt voor de opvatting dat geneeskunde allereerst tot doel heeft gezondheid te bewerken. Gezondheid moet dan niet worden opgevat als datgene wat bestaat, zodra ziekte is verholpen, maar als een toestand van positief welbevinden. Gezondheid is bovendien geëvo- lueerd als middel tot een bevredigend leven en als voorwaarde voor het tot stand brengen van een aantal essentiële zaken in het menselijk leven, tot een doel op zichzeiL tot een wezenlijke zaak in het leven.

Deze ontwikkelingen worden weer- spiegeld in enquêtes naar opvattingen over datgene wat wij Nederlanders belangrijk vinden in het leven. Een goede gezondheid was in 1966 voor 35, 7o/c van de ondervraagden het belangrijkste in het leven, in 1979 was dat voor 50,5% het geval. Een goed huwelijksleven daaren- tegen was in 1966 voor 35,2% nog het belangrijkste, maar dit percentage was in 1979 tot 19,6 gedaald. Was in 1966 voor 15,5% een sterk geloofhet belangrijkste, in 1979 was dat nog slechts voor 5,20( het geval. In onze samenleving blijkt de hiër-

(12)

VOLKSGEZONDHEID

archie van waarden sterk veranderd te

zijn.~)

Reacties vanuit de samenleving

De toename van de macht van de geneeskunde is gepaard gegaan met een grotere overheidsinvloed op het gebied van de gezondheidszorg- post a ut propter. De snelle ontwikkeling van de geneeskunde op natuurwetenschappelijke grondslag leidde niet alleen tot groei van medische specialisaties. farmaceutische industrieën en het ziekenhuiswezen. maar evenzeer tot uitbreiding van gelieerde disciplines en zorginstanties. waardoor een onge- plande proliferatie van allerlei voorzieningen optrad. De overheid werd \Cr- antwoordclijk geacht voor de kwaliteit van de hulpverlening en voor de toegan- kelijkheid en bereikbaarheid van het hulpverleningssystecm. Nu er ten aanzien van de moderne geneeskunde en gezondheidszorg een kritische stroming op gang gekomen is. welke zeer snel weerklank gevonden heeft bij brede la- gen van de bevolking. staat ook de rol van de overheid op dit terrein ter discussic.

Uit onvrede met de natuurwetenschappelijke oriëntatie van de genceskunde. haar reductionistische methoden. haar be- perkte mensbeeld. haar technologische benadering. zoekt een deel van de bevolking zijn toevlucht bij alternatieve geneeswijzen. Van de overheid verlangt men in dezen geen terughoudendheid.

maar juist actief optreden ter !egalisering van deze geneeswijzen. Zij zouden ook in het ziekenfondspakket opgenomen moeten worden (of blijven).

Uit verzet tegen de medicalisering van de samenleving en de stringente regulering en professionalisering van de gezond-

SOH

heiciszorg is de laatste jaren een bloeien- de zelfhulpbeweging ontstaan. Hierin wordt de nadruk gelegd op de eigen deskundigheid en op het vcrmogen zichzelf.

al clan niet tesamen met lotgenoten te helpen. Tegen de afhankelijkheid van professionele deskundigen en van verzor- ' gingsarrangementen van de overheid brengt men het vertrouwen in eigen kunnen naar voren. Van de overheid wordt terughoudendheid verwacht. omdat haar bemoeienis de oorspronkelijkheid en spontaniteit van zelfhulp en zelfzorg om zeep zou helpen. Zelfhulp kan niet als 'voorziening· worden ingecalculeerd in het overheidsbeleid; ze wijst er wel op dat mensen zeer goed voor zichzelf en hun gezondheid. ziekte en handicaps kunnen zorgen.

De ontwikkeling en toepassing van bio- medische technologie heeft een cascade van ethische problematiek in gang gezet.

De bezinning op de ethische aspecten van ^l medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen lijkt tot nu toe behept met een ver- tragingsfactor; zij komt steeds nadat de feitelijke ontwikkelingen hebben plaats- gevonden en put zich dan vcrvolgens uit in discussies over toelaatbaarheid. richt- lijnen. grenzen e.d. De overheidlijkt weinig greep te hebben op de richting die de wetenschappelijke ontwikkeling van de geneeskunde neemt. De proliferatie van medische technologie lijkt als een autonoom proces te verlopen: de moderne geneeskunde blijft doende. nu fatalis- me ten aanzien van gezondheid en ziekte vervangen is door fanatisme. haar grenzen te verleggen. Na de competitie om de eerste 'reageerbuisbaby·. de eerste lever- _ transplantatie of de eerste kunsthart-

implantatie. komt ontegenzeggelijk de competitie om de meeste 'reageerbuisba- bics·. levertransplantaties en kunsthart-

4) Zie J .J. Klinkcrt. Demedicalisering- Een betere hu!pt·n-/ening". in: .I. Hollenheek Brouwer en .I .A.

Knottnerus (red Vertrekpuntm in de gezondheid1~org. Amsterdam I '!i\2. p. I OK.

CHRISTE:> DEMOCRATISCHE VERKE:>,J:><iEI> JIJ XJ

(13)

\OLKSGEZONDHEID

implantaties. Op de richting van deze ontwikkelingen heeft de overheid tot nu toe nauwelijks invloed gehad. En als ze al zou willen ingrijpen. dan weet ze niet hoe. In feite zou daarvoor allereerst een ethische. c.q. filosofische discussie ge- voerd moeten worden over de doelstel- lingen. grondslagen en grenzen van de gezondheidszorg.

De proliferatie van technologie heeft eveneens geleid tot discussies over de financiële (on)mogelijkhcdcn van de gezondheidszorg. De schaarste van de middelen en de behoefte aan een rechtvaar- dige verdeling van die middelen. leiden tot de noodzaak prioriteiten te stellen.

een rol die vrijwel unaniem de overheid wordt toebedeeld.

Het lijken vooral economische overwc- gingen te zijn geweest. die enerzijds tot het besef hebben geleid dat er grenzen gesteld moeten worden aan de moderne gezondheidszorg. anderzijds vooral de overheid verantwoordelijk gesteld hebben voor het begrenzen en reguleren van de gezondheidszorg. Theoretische be- zwaren tegen de richting waarin de moderne geneeskunde zich ontwikkelt. kunnen nog als betrekkelijk vrijblijvend worden afgedaan. Iets anders is het als medische zorg zo kostbaar wordt, dat ze onbe- taalbaar wordt. De toenemende vcroude- ring van de bevolking zal bovendien een zo sterk beslag gaan leggen op de voorzieningen. dat diegenen die nu financieel bijdragen aan het instandhouden van die voorzieningen. straks zelf hoogstwaar- schijnlijk met een veellager voorzienin- genniveau genoegen zullen moeten nemen. De strijd tegen de eindigheid van het leven en tegen de sterfelijkheid van de mens heeft bijna een natuurlijke grens bereikt. Wanneer het inderdaad zou luk- ken hart·· en vaatziekten alsmede kanker volledig uit te roeien. zou dat de gcmid-

509

dcldc levensverwachting bij de geboorte slechts met zes of zeven jaar verlengen.

terwijl op 65-jarige leeftijd de gemiddel- de levensverwachting daardoor niet meer dan 1 1 y, jaar langer zou worden dan thans⁵⁾Desondanks investeert de geneeskunde. en dus ook de overheid.

vooral in het bestrijden van ziekten die als voornaamste doodsoorzaak gelden en wordt het peil van de gezondheidszorg afgelezen uit de sterftestatistieken.

Vooral het feit dat voortgaande ontwikkeling van de moderne geneeskunde niet meer betaalbaar is en dat zelfs het hand- haven van het huidige peil van de gezondheidszorg voor de komende decennia problematisch wordt. heeft ons hard- handig doen beseffen dat een andere ordening noodzakelijk is van de wijzen waarop onze cultuur met ziekte en gezondheid omgaat. Dat de overheid bij deze andere ordening een rol zou moeten spelen. lijkt mij onontkoombaar. Zij kan dat echter alleen voorzover zij een eigen standpunt ten opzichte van de geneeskunde en de gezondheidszorg gaat in- nemen.

Filosofie van de geneeskunde

Al hebben economische problemen ons het besef van een crisis bijgebracht. dit betekent niet dat deze crisis zelf van economische aard is. Er lijkt meer aan de hand te zijn. De financiële en organisato- rische problematiek vloeit immers voort uit de oriëntatie die de moderne geneeskunde heeft gekozen. En deze oriëntatie doet de vraag rijzen naar de grondslagen van de geneeskunde. ·.

Een dergelijke vraag is actueel geworden door een tweetal verschuivingen (of beter verbredingen) in het denken over geneeskunde:

1. Van ethiek op microniveau naar ethiek op macroniveau.

5) L.R. Kass. Rcqarding rhc end ofmcdicinc and rhc pursuil ofhealrh. Public Interest -40. 1975. p. 11--42.

CHR!Sl EN DEMOCRA I I SC HE VERKE'INING['I 10 X'

(14)

\'OLKSGEZO'IDHEID

De ethiek van de moderne genceskunde is erfgename van twee uiteenlopende tradities en zij worstelt nog steeds met de ambiguïteit \·an deze erfenis. Enerzijds is er de traditie van de oude hippocratische geneeskunde. die vooral een vorm van broodwinning voor haar beoefenaars was. een commerciële onderneming met een daarbij behorende ethiek van profes- sioncel eigenbelang. Een dergelijke ethiek is vooral gericht op het correct behandelen van patiënten. zodat ze tevreden zijn. willen betalen en bij een hernieuwde klacht terugkomen. Ook het regelen van de goede verstandhouding met collega ·s is hierbij een belangrijk punt.

De moderne geneeskunde wortelt anderzijds in de kloostergeneeskunde van de Middeleeuwen. waarin de zieke beschouwd werd als de lijdende Christus en de arts als de barmhartige Samaritaan en dienaar van de zieken. Vooral de zorg voor en verzorging van zieken stond hier centraal (niet alleen als taak voor de arts.

maar voor alle christenen). Naasten- liefde. onbaatzuchtige en zelfvcrlooche- nende inzet waren daarvoor noodzakelijk: de persoon van de zieke moest \·oor- op staan volgens deze ethiek van caritas.

In de moderne geneeskunde zijn elementen van beide ethische tradities ineenge- weven. Maar zowel de professionele als de charitatieve ethiek zijn gericht op mi- crodimensies: de arts-patiënt relatie en de intercollegiale relaties. Recentelijk ziet men echter meer aandacht ontstaan voor de ethische vraagstukken van de geneeskunde als institutie. als cultureel en sociaal kader waarin ziekte en gezondheid geplaatst worden. Dat het macro- perspectief in de medische ethiek pas re- cent aan bod komt. heeft te maken met de geringe macht die de genceskunde tot voor kort bezat.

Pas toen de studie en behandeling van ziekten een betrouwbare. natuurwetenschappelijke grondslag kreeg. kon effec-

CHRISTF'IIlEMOCR">TISCHE \ERKè'>'>I'IGEr\ liJ ~1

510

tief worden ingegrepen tegen ziekten.

niet alleen in de arts-patiënt relatie. maar ook daarbuiten. De geneeskunde ging invloed krijgen op ziekte in het algemeen: het ziektepatroon van de samenleving veranderde. de omstandigheden wa<:ronder ziekten ontstonden. werden gesaneerd: geneeskunde werd een effectief middel ter vergroting van het algemeen welzijn. zij kon in dienst worden gesteld van het algemeen belang. De toe- genomen macht maakte ook een aantal

~panningen in de moderne geneeskunde actueel: niet alleen die tussen broodwinning en caritas. maar ook die tussen ken- niSYcrwcrving en hulpverlening. tussen de individuele en sociale verplichtingen van de medicus en tussen persoonlijke zorg en zorgstructuur. Daardoor is duidelijk geworden dat geneeskunde als institutie bepaalde ethische vragen oproept.

bi ivoorbeeld vragen naar de rol van we- te~schappelijke experimenten. naar de vcrdeling van medische mogelijkheden.

naar de humaniteit van structuren.

2. Van ethiek naar filosofie van de geneeskunde.

De verbreding van het ethisch denken van de arts-patiënt relatie tot de geneeskunde als institutie heeft uiteindelijk geleid tot belangstelling voor de wijsgerige vooronderstellingen en grondslagen van geneeskunde en gezondheidszorg. Een ethische beoordeling van het medisch handelen is immers niet los te maken van een kritische beschouwing van het beeld van de mens dat in de geneeskunde ge- hanteerd wordt. noch van de opvattingen over geneeskunde als wetenschap met een specifiek object en specifieke methoden. noch van opvattingen over de ge- wenste rol en functie van de geneeskunde in de samenleving. Ethiek zelf is onder- deel van een filosofische visie op het medisch denken en handelen. Zij hangt noodzakelijk samen met wijsgerig-antro- pologische. wetenschapsfilosofische en

(15)

VOLKSGEZONDHEID

sociaal-filosofische opvattingen. Men ziet dan ook dat thans de medische ethiek ingebed wordt in wijsgerige bezinning op geneeskunde en gezondheidszorg. De te- genwoordige belangstelling voor filosofie van de geneeskunde is voortgekomen uit het opbloeien van interesse voór biome- dische ethiek. De noodzaak van het wijsgerig bevragen van het kader waarin zich problemen voordoen. werd ingezien toen zich steeds meer morele vragen aan- dienden in de persoonlijke interactie tussen arts en patiënt en in de institutionele relaties tussen geneeskunde en samenleving. Het problematische in de arts-pa- tiënt verhouding en de genceskunde-samenleving relatie is men gaan stellen in het licht van het problematische van de genceskunde in onze cultuur.

Gezondheid als utopie

Voor 'gezondheid' geldt hetzelfde als Augustinus gezegd heeft van 'tijd': als niemand het ons vraagt. dan weten wij wat het is. als iemand ons vraagt wat het is. weten wij het niet. ledereen weet uit crvanng wat gezond-zijn is. desondanks is het uiterst lastig om de betekenisin- houd van het begrip 'gezondheid' expli- ciet vast te leggen.

In haar beginselverklaring. in ISJ46 door vertegenwoordigers van 61 staten onder- tekend, definieert de Wereldgezond- heidsorganisatie gezondheid als ·a state of complete physical. mental and social well-being and not mcrely the absence of discase or infirmity'. Minder bekend is dat deze definitie ingegeven werd door politieke motieven, namelijk de overtui- ging dat de toekomstige wereldvrede het beste verzekerd kan worden door een vcrbetering van de lichamelijke en gees- telijke gezondheid. ('The health of all pcoples is fundamental to the attainment ofpeace and security ... '.Vandaar ook:

'Unequal development in different coun- tries in the promotion of health and con- trol of disease ... is a common danger'.)

l'HRISTEI\ DEMOCRATISCHE VERKENNINGEN 10 X3

511

Direct na genoemde definitie procla- meert de verklaring dan ook het recht op gezondheid, alsmede de verantwoordelijkheid van de overheid voor de gezondheid van haar onderdanen. Hiermee krijgt gezondheidszorg een politiek doel.

maar wordt gezondheid tegelijkertijd een utopisch ideaal. Zowel de geneeskunde als de maatschappij, c.q. overheid, zijn in een onhoudbare positie gebracht. omdat het politieke doel van gezondheidszorg onbereikbaar is geworden. Gezondheid is zo veelomvattend geworden dat elke menselijke omstandigheid eronder valt.

Daardoor is het onmogelijk om de grenzen van gezondheidszorg scherp aan te geven. Elk onderscheid tussen politieke, ethische, culturele of religieuze problemen enerzijds en gezondheidsproblemen anderzijds is weggevallen. Daarmee is ook een ongelimiteerde economische last op de overheid gelegd: als alles een ge- zondheidsproblcem kan zijn, is er geen indamming mogelijk van de geldstroom die in naam van de gezondheidszorg blijft vloeien.

In de beginselverklaring van de WHO worden ten onrechte een aantal zaken aan elkaar gelijkgesteld. Niet alleen wordt gezondheidszorg equivalent geacht aan gezondheid, maar dit laatste wordt ook gelijkgesteld met geluk of welzijn.

Op deze vrucht van gezondheidszorg zouden we dan allen gelijkelijk recht hebben. Deze utopische visie op gezondheid en gezondheidszorg uit de periode vlak na de tweede wereldoorlog speelt ons nog altijd parten bij het denken over de rol van de overheid op het gebied van de volksgezondheid. Gezondheid is geen voldoende voorwaarde voor welzijn, doch hoogstens een noodzakelijke voorwaarde. Immers ook politieke, culturele.

religieuze en economische factoren dra- gen bij tot het welbevinden. tot menselijk geluk. Zelfs de suggestie dat gezondheidszorg een dergelijk doel kan bereiken. is misleidend. Als het begrip 'ge-

(16)

VOLKSGEZONDHEID

zondheid' een oneindig bereik krijgt. is geen zinnige discussie meer mogelijk over het recht op gezondheid en het recht op gezondheidszorg.

De definitie van de WHO illustreert dat 'gezondheid. een relatief begrip is. dat niet onafhankelijk van tijd. plaats en cultuur vast te leggen is. Ten onrechte wordt de suggestie gewekt dat "gezondheid"

door deze definitie permanent is ge- fixeerd. De beginselvcrklaring is welis- waar een proclamatie: zij formuleert een ideaal. maar niettemin een ideaal dat men blijkbaar niet onbereikbaar acht. De definitie is echter zelf het produkt van een bepaalde tijd. een bepaalde cultuur.

Wat gezondheid is, is niet universeel\ ast te leggen. De geschiedenis van de geneeskunde leert dat men in andere tijden en andere culturen een wisselende inhoud heeft gegeven aan dit begrip. Nu de economische, politieke en culturele omstandigheden waaronder we leven, veran- deren. evolueren ook onze opvattingen over gezondheid.

Bepalend voor datgene wat we onder 'gezondheid' verstaan, lijken met name twee factoren: I) De mogelijkheden van de geneeskunde. Naarmate de medische macht groeit. expandeert het gezond- heidsbegrip. 2) De maatschappelijke mogelijkheden. Naarmate de overheid het systeem van gezondheidsvoorzieningen laat uitdijen, wordt het gezondheidsbe- grip veelomvattender.

Beide soorten mogelijkheden ondervin- den in de huidige tijd toenemende beper- kingen. Vandaar dat de geproclameerde rechten op gezondheid en gezondheidszorg nadere beschouwing verdienen.

Recht op gezondheid(szorg)

De filosoof John Locke beschouwde het recht op gezondheid al in 1690 als een natuurrecht van de mens. Vooral sedert in de beginselverklaring van de WHO gesteld is dat ieder mens een fundamu1- teel recht heeft op gezondheid, word!

CHRISTE'I DEMOCRATISCHE VERKE"\:\1:\GF'I 10 SJ

512

over het al dan niet bestaan van een dergelijk recht gediscussieerd. Daarnaast wordt veel vaker gesproken van het recht op gezondheidszorg. Dit recht werd voor het eerst verwoord gedurende de Franse Revolutie, als uiting van de idee dat gezondheidszorg geen kwestie van privilege ..

of voorwerp van caritas is, maar iets dat allen gelijkelijk, ongeacht ras, religie, rijkdom, leeftijd en macht. moet toeko- men. Het werd na de tweede wereldoorlog vastgelegd o.a. in de Universele Ver- klaring van de Rechten van de Mens en recentelijk als sociaal grondrecht in onze nieuwe Grondwet.

Wat met het recht op gezondheid precies bedoeld wordt. is onduidelijk. Wordt er mee aangegeven dat iedereen het recht heeft niet ziek te zijn? Dit miskent wat de natuur voor ons nu eenmaal aan ziekten en gebreken in petto heeft. Wordt er mee bedoeld dat de maatschappij de verplichting heeft om de gezondheid van haar leden te bevorderen? Maar zelfs de beste gezondheidszorg kan niet garanderen dat iemand altijd gezond zal blijven. Impli- ceert dit recht de verplichting dan tenminste pogingen te doen de gezondheid zoveel mogelijk te bevorderen? Maar op grond waarvan is de een verantwoordelijk voor de gezondheid van de ander?

Deze voorbeelden laten zien dat grote problemen ontstaan als het recht op gezondheid als een positief recht wordt opgevat. Gezondheid is niet een van de profijtelijkheden, goederen of diensten die kunnen worden verworven, geschon- ken of weggenomen (zoals onderwijs of huisvesting). Het recht op gezondheid kan door de overheid of wie dan ook, niet worden verwezenlijkt en is vergelijkbaar met recht op wijsheid of recht op mooi weer.

Meestal wordt het dan ook opgevat als een negatief recht, namelijk inhoudende dat de eigen gezondheid niet door toe- doen van anderen wordt geschaad. Daar- bij heeft men het oog op de huidige toe-