Deel A. Aanvraag voorziening (in te vullen door de ouders/verzorgers) 1. Gegevens leerling

(1)

Aanvraag voorziening leerlingenvervoer Schooljaar 2016-2017

Dit formulier bestaat uit twee delen: de aanvraag en de verklaring van de school.

Let op: onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen, wij vragen u daarom om alle vragen te beantwoorden. Leest u ook eerst de toelichting!

Deel A. Aanvraag voorziening (in te vullen door de ouders/verzorgers)

1. Gegevens leerling

Voornaam _____________________________________ man/vrouw Achternaam _____________________________________

Adres _____________________________________

Postcode/woonplaats _____________________________________

Geboortedatum _____________________________________

Burgerservicenummer _____________________________________

Heeft de leerling vorig schooljaar ook een vervoersvoorziening gehad? Ja/Nee

Is de leerling rolstoel gebonden ? Ja/Nee

Als de leerling dit jaar geen gebruik meer wil maken van leerlingenvervoer, dan graag hier de reden aangeven:

________________________________________________________________________________

2. Gegevens ouders/verzorgers

Naam _____________________________________ man/vrouw Adres _____________________________________

Telefoon/mobiel _____________________________________

Emailadres _____________________________________

Relatie tot leerling Ouder/ Pleegouder/Anders, namelijk: __________________________

Bij co-ouderschap (Alleen invullen bij afwijkend adres van de ouders/verzorgers)

Naam _____________________________________ man/vrouw Adres _____________________________________

Telefoon/mobiel _____________________________________

Emailadres _____________________________________

Relatie tot leerling Ouder/ Pleegouder/Anders, namelijk: __________________________

(2)

3. Gegevens school

Naam school ______________________________________

Adres ______________________________________

Postcode/Plaats ______________________________________

Telefoon ______________________________________

4. Schoolsoort



Basisonderwijs



Speciale school voor basisonderwijs



Voortgezet onderwijs



Speciale school voor voortgezet onderwijs



Speciaal onderwijs, namelijk:

 Cluster 1 – Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend);

 Cluster 2 – Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden;

 Cluster 3 – Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn, alsook de zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK);

 Cluster 4 – Onderwijs aan langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap (hieronder vallen o.a. ZMOK en LZK scholen).

5. Schoolkeuze

Is er een school dichterbij die hetzelfde type onderwijs biedt? Ja / nee

Zo ja, welke school? ___________________________________________________________

Zo ja, waarom heeft u voor de verder weg gelegen school gekozen?

Toelichting: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tot en met welk schooljaar zal de leerling deze school (naar verwachting) blijven bezoeken?

Schooljaar _____ /_____

6. Gegevens soort vervoer U vraagt een voorziening aan voor:



A. Openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, trein)



B. Openbaar vervoer of fiets met begeleiding (fiets, bus, trein) Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig te reizen?



De leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 9 jaar



Vanwege de beperking van de leerling.

Toelichting: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________



Vanwege andere redenen. Toelichting: _________________________________________

________________________________________________________________________



C. Eigen vervoer Wijze van vervoer:

 Fiets

(3)

 Fiets met begeleiding

 Brommer

 Auto

Waarom kiest u voor deze vorm van vervoer? Toelichting:_____________________________

___________________________________________________________________________



D. Aangepast vervoer (taxi vervoer)

1. Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen?



De leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 9 jaar



De reistijd met openbaar vervoer is meer dan 1,5 uur



Vanwege de beperking of handicap van de leerling.

Toelichting: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________



Vanwege andere redenen. Toelichting:_________________________________________

________________________________________________________________

2. Waarom is de leerling niet in staat om onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen?



Vanwege de beperking of handicap van de leerling.

Toelichting:______________________________________________________________

________________________________________________________________



Vanwege andere redenen. Toelichting:_________________________________________

________________________________________________________________

3. Waarom is het gebruik van eigen vervoer niet mogelijk?

Toelichting:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Frequentie van het vervoer (let op: ook stage aankruisen indien van toepassing) De aanvraag voor de vervoersvoorziening betreft:



Dagelijks vervoer, maandag t/m vrijdag



Anders, namelijk: maandag / dinsdag / woensdag / donderdag / vrijdag



Weekendvervoer



Vervoer naar stageplaats, locatie aangeven en welke dagen naar stage:

_______________________________________________________________________



Anders, namelijk:_________________________________________________________

Gewenste periode van de vervoersvoorziening:

Ingangsdatum (startdatum eerste schooldag): _________________________________________

Einddatum : ____________________________________________________________________

8. Vrijstelling betaling eigen bijdrage

Indien de leerling naar een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs gaat, betalen de ouders, als het gezamenlijk inkomen meer is dan € 25.200,-- in principe een eigen bijdrage. De hoogte van die bijdrage is afhankelijk van de afstand tot de school, het km-tarief van het openbaar

(4)

vervoer en de draagkracht van de ouders. De eigen bijdrage hoeft niet te worden betaald als de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken. Het is daarom belangrijk dat hieraan in de

vervoersindicatie aandacht wordt besteed.

Komt u in aanmerking voor de vrijstelling van de betaling van een eigen bijdrage?



Ja, de leerling is vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap niet instaat om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken.



Ja, het gezamenlijk gecorrigeerd verzamelinkomen over 2014 was lager dan € 25.200,-- (U moet een IB-60 formulier 2014 van de belastingdienst bijvoegen)



Nee

Is het antwoord “Nee”, dan moet u een eigen bijdrage betalen.

9. Aanvullende informatie

Indien sprake is van bijzondere omstandigheden of u een nadere toelichting wilt geven op uw

aanvraag of indien u een advies heeft van een Indicatiecommissie, Commissie voor de begeleiding of het Samenwerkingsverband, dan kunt u die informatie bijvoegen. U kunt desgewenst ook een

medische verklaring toevoegen. U kunt deze in een gesloten envelop doen, met daarop de

aanduiding “vertrouwelijk”. Bij de beoordeling van de aanvraag zal vertrouwelijk met die informatie omgegaan worden.

Heeft u losse aanvullende informatie bijgevoegd? Ja / Nee

Toelichting: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Ondertekening ouders/verzorgers

De ondertekenaar heeft dit formulier naar waarheid ingevuld en verklaart zich te zullen houden aan de voorschriften, zoals die gelden voor het leerlingenvervoer.

Naam _____________________________

Datum _____________________________

Plaats _____________________________

Handtekening _____________________________

Belangrijk !!!

Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren , voorzien van de gevraagde bijlagen en informatie, worden in behandeling genomen.

U bent verplicht wijzigingen, die zich tijdens het schooljaar voordoen en van invloed zijn op de vergoeding, binnen twee weken schriftelijk aan ons door te geven. Dit kan per email:

gemeente@heerde.nl

(5)

Deel B. Schoolverklaring Leerlingenvervoer Schooljaar 2016-2017

(In te vullen door de directeur van de school) 1. Gegevens leerling

Voornaam _____________________________________ man/vrouw Achternaam _____________________________________

Adres _____________________________________

Geboortedatum _____________________________________

2. Gegevens school

Naam school _________________________________________________________

Vestigingsadres _________________________________________________________

Postcode/Plaats _________________________________________________________

Postadres _________________________________________________________

Postcode/Plaats _________________________________________________________

Contactpersoon _________________________________________________________

Telefoon _________________________________________________________

E-mail _________________________________________________________

3. Schoolverklaring Vervoersindicatie

Op grond van de ons ter beschikking staande medische gegevens en het door de school gehanteerde persoonlijke ontwikkelplan van de leerling, is de meest passende vorm van vervoer voor de leerling voor het schooljaar 2016-2017:



Zelfstandig eigen vervoer (fiets, brommer)



Zelfstandig openbaar vervoer



Begeleid openbaar vervoer



Begeleid eigen vervoer (fiets, brommer, auto)



Aangepast vervoer (taxi)

Toelichting:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Is er een vervoersindicatie van een deskundige bijgevoegd, waar naar wordt verwezen? Ja / Nee.

5. Ondertekening directeur

De directeur verklaart hierbij dat de leerling voor het schooljaar 2015-2016 op de bij vraag 3 opgegeven school staat ingeschreven of bezoekt.

Naam directeur ________________________________________________________

Datum ________________________________________________________

Handtekening directeur ________________________________________________________

Schoolstempel