Onderbouw havo/vwo Schooljaar 2021 - 2022
Achternaam
Roepnaam
Huisarts Plaats Telefoon
Geboortedatum Geboortegemeente Nationaliteit
Als de leerling niet in Nederland is geboren, datum van binnenkomst in Nederland Burgerservicenummer (BSN) Geboorteplaats
Geboorteland Evt. 2e nationaliteit Officiële voorna(a)m(en)
Officiële achternaam
Als de leerling in het dagelijks leven een andere achternaam gebruikt.
Het burgerservicenummer (BSN) vindt u op uw identiteitsbewijs.
Het adres waarop uw kind staat ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP).
Tussenvoegsel(s) M V
Adresgegevens leerling
1ste contactpersoon Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Plaats Gemeente
Leerling staat ingeschreven bij
Co-ouderschap Adres
Achternaam en voorletters
Geboorteland Nationaliteit
Postcode
ouders
ja
vader
nee
vader
moeder
n.v.t.
moeder
verzorger anders, namelijk
verzorger anders, namelijk
Gegevens leerling
Leerjaar 2 3 Opleiding havo atheneum gymnasium
Vul het adres in waarop u ingeschreven staat in de Basisregistratie Personen (BRP).
Zijn er zaken die u wel wilt doorgeven, maar liever niet op papier zet? Neem dan contact op met de zorgcoördinator of afdelingsleider.
Zijn er zaken die u wel wilt doorgeven, maar liever niet op papier zet? Neem dan contact op met de zorgcoördinator.
2de contactpersoon
Adres
Achternaam en voorletters
Geboorteland Nationaliteit
Postcode/plaats
Telefoon 2e telefoon
E-mailadres
vader moeder verzorger
Medische gegevens
Heeft uw kind een andere ziekte of aandoening die zijn/haar functioneren kan beïnvloeden? Dan stellen we het op prijs als u dit aan ons wilt doorgeven, zodat we goed kunnen handelen op het moment dat uw kind daar last van heeft.
Overige informatie
Overige informatie die voor de begeleiding van uw zoon/dochter van belang kan zijn, bijvoorbeeld een beperking bij het leren of een lichamelijke (functie)beperking.
Heeft uw zoon/dochter een zwemdiploma? Ja Nee Heeft uw kind epilepsie?
Draagt uw kind een EpiPen bij zich?
Heeft uw kind last van een allergie? Zo ja, welke?
ja
ja ja nee
nee nee anders, namelijk
Broer(s)/zus(sen) op het Lingecollege: ja, namelijk: nee Naam:
Naam:
Naam:
Naam:
Naam:
Naam:
Klas:
Klas:
Klas:
Klas:
Klas:
Klas:
Welke school is het laatst bezocht
Naam school Plaats
Studie-advies school Cito-score
Indien van toepassing
Bijlage(n)
Wilt u aangeven welke bijlage(n) u meestuurt?
Verplicht bij inschrijving
De volgende documenten heeft het Lingecollege nodig om de inschrijving van uw kind door te geven aan de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO). Daarna vernietigen we deze documenten.
kopie van de identiteitskaart (voor en achterzijde)/paspoort van de leerling of kopie van het geboortebewijs of
kopie van de persoonslijst die bij geboorte door de gemeente werd verstrekt
als één of beide ouder(s)/verzorger(s) een andere nationaliteit dan de Nederlandse bezit(ten), dien(t)(en) ouder(s)/verzorger(s) een kopie van hun paspoort of identiteitskaart mee te sturen
Welke talentrichting kiest uw kind
(maak aub één keuze)havo 2 Cambridge English Onderzoek & Ontwerp Onderzoek & Ontwerp Onderzoek & Ontwerp
Sportklas Geen
Geen Sportklas Geen
Sportklas Geen Sportklas Geen Sportklas Geen Onderzoek & Ontwerp
Onderzoek & Ontwerp Onderzoek & Ontwerp Cambridge English
Cambridge English
Cambridge English Cambridge English
Cambridge English havo 3
ath.2
ath. 3 gym. 2
gym. 3
Ondertekening
Opsturen naar
Stichting Openbaar Voortgezet Onderwijs Tiel, postbus 224, 4000 AE Tiel, of
•
Geef het formulier af bij de servicebalie van één van de locaties van het Lingecollege.
•
Scan het formulier in als één pdf-bestand en stuur het naar leerlingenadministratie@lingecollege.nl, of
•
U kunt dit formulier met een digitale handtekening ondertekenen.
Of print het formulier uit en plaats uw handtekening.
ouder verzorger
Naam: Handtekening:
In te vullen door school van herkomst!
School van herkomst
Naam school Adres
Plaats
Handtekening Evt. contactpersoon Postcode
Datum
Huidig vakkenpakket
Te kiezen vakkenpakket, zie profielkeuzeformulier
Overige opmerkingen Telefoon
Aantal jaren basisonderwijs gevolgd Zit momenteel in leerjaar van
Aantal jaren voortgezet onderwijs gevolgd
gymnasium atheneum havo vmbo-tl
Voor een juiste plaatsing van de leerling, verzoeken wij u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen.
