R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

Galileelaan 5/01 B-1210 Brussel Tel.: . WU 2.23.02.00

R.I.Z.I.V.

Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

Uitkeringen

Omzendbrief VI nr 2021/168 van 10 juni 2021

Van toepassing vanaf 1 juli 2021

249/39 481/89

Aanvraag tot een werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid - Formulier

In het kader van de procedure om met de toelating van de adviserend arts een activiteit tijdens de arbeidsongeschiktheid te verrichten, is zowel in het stelsel van de werknemers als in het stelsel van de zelfstandigen een bijzonder formulier ontwikkeld:

- wat het stelsel van de werknemers (toepassing van artikel 100, §2 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994) betreft, moet de gerechtigde een uniek formulier invullen dat uit twee onderdelen bestaat: een onderdeel "aangifte" voor de administratieve dienst van het ziekenfonds en een onderdeel "aanvraag tot toelating"

voor de adviserend arts van het ziekenfonds.

- wat het stelsel van de zelfstandigen (toepassing van artikel 23 of artikel 23bis van het koninklijk besluit van 20 juli 1971) betreft, voorziet dit formulier enkel het onderdeel

"aanvraag tot toelating" voor de adviserend arts van het ziekenfonds gelet op het voorafgaandelijke karakter van de toelating.

Rekening houdend met de mogelijkheid om ‘verenigingswerk’ en ‘occasionele diensten tussen burgers’ tijdens de arbeidsongeschiktheid te verrichten^(*), zijn de voormelde formulieren laatstelijk in 2018 aangepast. (In het bijzonder kon de verzekerde aanduiden dat de activiteit – die het voorwerp van de aanvraag vormt – in het kader van het verenigingswerk of de occasionele diensten tussen burgers zal worden verricht.)

Vermits de mogelijkheid is afgeschaft om ‘occasionele diensten tussen burgers’ te verrichten(*), zijn de voormelde formulieren in deze zin aangepast.

(*) Ingevolge de vernietiging van de wet van 18 juli 2018 betreffende de economische relance en de versterking van de sociale cohesie door het Grondwettelijk Hof is het sinds 1 januari 2021 niet langer mogelijk om occasionele diensten tussen burgers te leveren.

2

Deze omzendbrief vervangt de twee modelformulieren die als bijlage zijn toegevoegd bij de Omzendbrief VI nr. 2018/345 van 11 december 2018.

De wnd. leidend ambtenaar,

C. Arbesu

Directeur-generaal a.i.

Bijlagen :

Bijlage 1_Formulier toelating artikel 100§2 Bijlage 2_Formulier toelating artikelen 23-23bis

Aanvraag van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Pagina 1 van 5

AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

Belangrijk – Lees dit eerst!

Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt bent verklaard, opnieuw gedeeltelijk wil gaan werken.

Het gaat om een gedeeltelijke hervatting van

• de beroepsactiviteit die u uitoefende voor uw arbeidsongeschiktheid of

• een nieuwe beroepsactiviteit of

• een activiteit als zelfstandige of

• iedere andere (on)bezoldigde activiteit die verenigbaar is met uw gezondheidstoestand.

Dit formulier bestaat uit twee rubrieken (een administratieve en een medische rubriek). U vult beide in en bezorgt ze tegelijkertijd aan uw ziekenfonds of de gewestelijke dienst van de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.

U moet dit formulier ten laatste verzenden op de eerste werkdag die onmiddellijk voorafgaat aan de werkhervatting.

Indien u niet tijdig meldt dat u opnieuw het werk hebt hervat, kan uw arbeidsongeschiktheidsuitkering worden verminderd met 10 pct. of zelfs worden geweigerd (in toepassing van een bijzondere cumulregel als u een beroepsinkomen uit de aangepaste activiteit verwerft)

U dient een kopie van uw arbeidsovereenkomst toe te voegen aan dit formulier wanneer

• uw arbeidsovereenkomst werd aangepast of gewijzigd of

• u een nieuwe arbeidsovereenkomst heeft ontvangen.

Indien u nog niet beschikt over die wijzigingsclausule of nieuwe arbeidsovereenkomst, dient u zodra u die in uw bezit heeft een kopie over te maken aan uw ziekenfonds.

U dient een kopie van de overeenkomst voor verenigingswerk toe te voegen aan dit formulier wanneer u verenigingswerk wenst uit te oefenen.

Indien u nog niet beschikt over die overeenkomst voor verenigingswerk, dient u, zodra u die in uw bezit heeft, een kopie over te maken aan uw ziekenfonds.

Als u moeilijkheden ondervindt om dit formulier in te vullen, kunt u altijd contact opnemen met uw ziekenfonds.

Waarvoor dient dit formulier?

Aan wie moet u dit formulier bezorgen?

Wanneer moet u dit formulier bezorgen?

Toe te voegen documenten

Aanvraag van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Pagina 2 van 5

Ik, ondergetekende: Naam en voornaam (of plak een kleefbriefje)……….

Rijksregisternummer (INSZ) (zie achterzijde van uw identiteitskaart)………

………...

Gsm -of telefoonnummer ………...

E-mail (facultatief) ………...

verklaar dat ik vanaf de volgende activiteit van

………hervat

Via de onderstaande aanvraag tot toestemming vraag ik aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds de toestemming om deze activiteit uit te oefenen.

Rubriek 1: Aangifte van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens arbeidsongeschiktheid

Ik verklaar op erewoord dat alle gegevens in dit formulier volledig en correct zijn ingevuld.

Ik ben ervan op de hoogte dat een valse, onjuiste of onvolledige aangifte met een administratieve of een strafrechtelijke sanctie kan worden bestraft (artikel 233 van het Sociaal Strafwetboek).

Datum: .…../..…./20…

Handtekening

Aanvraag van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Pagina 3 van 5

Ik, ondergetekende,

Vraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds de toestemming om vanaf (dag/maand/jaar) een (beroeps)activiteit te hervatten als……….

………

1. Kruis aan of het gaat om een (beroeps)activiteit als o Arbeider

o A) bij dezelfde werkgever (andere dan de werkgever bedoeld onder C) o B) bij een andere werkgever (andere dan de werkgever bedoeld onder C) o C) in een onderneming buiten het gewone arbeidscircuit (maatwerkbedrijf) o Bediende

o A) bij dezelfde werkgever (andere dan de werkgever bedoeld onder C) o B) bij een andere werkgever (andere dan de werkgever bedoeld onder C) o C) in een onderneming buiten het gewone arbeidscircuit (maatwerkbedrijf) o Zelfstandige

o Onthaalouder (aangesloten bij een erkende dienst en niet via een arbeidsovereenkomst gesloten met deze dienst)

o Verenigingswerker (gelieve de desbetreffende overeenkomst voor verenigingswerk toe te voegen) o Iedere andere activiteit

o bezoldigde activiteit o onbezoldigde activiteit

2. Welke taken gaat u uitoefenen? Beschrijf alle werkzaamheden/taken die u zal verrichten afzonderlijk en zo concreet mogelijk.

………

………

………

………

Rubriek 2: Aanvraag tot toestemming om gedeeltelijk het werk te mogen hervatten tijdens arbeidsongeschiktheid, met behoud van

erkenning

Aanvraag van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Pagina 4 van 5

3. Geef aan op welke dagen u gaat werken en hoeveel uren:

o Ik werk in een variabel uurrooster (geen vast uurrooster) Aantal uren per week:

o Ik werk in een vast uurrooster (vul eveneens onderstaand uurrooster in).

Indien de dagen en uren elke week hetzelfde zijn, dient u slechts 1 week in te vullen (1^ste rij van de onderstaande tabel):

Aantal uren per week:

Gelieve elke andere informatie die beschikbaar is met betrekking tot het uurrooster te vermelden.

………

………

………

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Week 1

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot .. .

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 2

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot .. .

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot …

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 3

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot .. .

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 4

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Aanvraag van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Pagina 5 van 5

4. Vul onderstaande gegevens aan

Naam van uw werkgever of van de organisatie:………..

………

Adres: ………

………

Tel: ………

• Indien u over deze gegevens beschikt:

- De gegevens van uw behandelend arts (naam, adres, telefoon):

………

………

- De gegevens van de preventieadviseur-arbeidsarts

………

………

Ik bevestig dat deze aanvraag naar waarheid werd opgemaakt.

Datum:…/……/20……

Handtekening:………..

Aanvraag tot een werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid (stelsel van de zelfstandigen)

Pagina 1 van 4

AANVRAAG TOT EEN WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

( STELSEL VAN DE ZELFSTANDIGEN )

Belangrijk – Lees dit eerst!

Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt bent verklaard, opnieuw wil gaan werken.

Het gaat om een (gedeeltelijke) hervatting van

• de zelfstandige beroepsactiviteit die u uitoefende voor uw arbeidsongeschiktheid of

• een andere zelfstandige beroepsactiviteit of

• een activiteit als werknemer of

• iedere andere (on)bezoldigde activiteit

die verenigbaar is met uw algemene gezondheidstoestand.

Dit formulier vult u in en bezorgt u vervolgens aan uw ziekenfonds of de gewestelijke dienst van de Hulpkas voor Ziekte -en Invaliditeitsverzekering.

U moet dit formulier steeds vóór elke werkhervatting verzenden.

Opgelet! U mag het werk slechts hervatten nadat u de toelating van de adviserend arts van uw ziekenfonds heeft verkregen.

U dient een kopie van uw arbeidsovereenkomst toe te voegen als u het werk als werknemer tijdens de arbeidsongeschiktheid wil hervatten.

Indien u nog niet beschikt over die arbeidsovereenkomst, dient u zodra u die in uw bezit heeft een kopie over te maken aan uw ziekenfonds.

U dient een kopie van de overeenkomst voor verenigingswerk toe te voegen aan dit formulier wanneer u verenigingswerk wenst uit te oefenen.

Indien u nog niet beschikt over die overeenkomst voor verenigingswerk, dient u, zodra u die in uw bezit heeft, een kopie over te maken aan uw ziekenfonds.

Als u moeilijkheden ondervindt om dit formulier in te vullen, kunt u altijd in contact treden met uw ziekenfonds.

Waarvoor dient dit formulier?

Aan wie moet u dit formulier bezorgen?

Wanneer moet u dit formulier bezorgen?

Toe te voegen documenten

Aanvraag tot een werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid (stelsel van de zelfstandigen)

Pagina 2 van 4

Ik, ondergetekende: Naam en voornaam (of plak een kleefbriefje)……….

Rijksregisternummer (INSZ) (zie achterzijde van uw identiteitskaart)……….

………...

Gsm -of telefoonnummer (facultatief)………...

E-mail (facultatief) ………...

vraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds de toestemming om vanaf (dag/maand/jaar) een (beroeps)activiteit te hervatten als……….

………

1. Kruis aan of het gaat om een (beroeps)activiteit als

o Zelfstandige

o uw zelfstandige activiteit die u uitoefende voor de aanvang van uw arbeidsongeschiktheid o een andere zelfstandige activiteit

o Werknemer o arbeider o bediende

o Verenigingswerker (gelieve de desbetreffende overeenkomst voor verenigingswerk toe te voegen) o Iedere andere activiteit

o bezoldigde activiteit o onbezoldigde activiteit

2. Welke taken gaat u uitoefenen? Beschrijf alle werkzaamheden/taken die u zal verrichten afzonderlijk en zo concreet mogelijk.

………

………

………

………

Aanvraag tot toelating om het werk (gedeeltelijk) te mogen hervatten tijdens arbeidsongeschiktheid, met behoud van de erkenning van arbeidsongeschiktheid

Aanvraag tot een werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid (stelsel van de zelfstandigen)

Pagina 3 van 4

3. Geef aan volgens welk uurrooster u de activiteit zal uitoefenen:

o Ik werk in een variabel uurrooster (geen vast uurrooster) Aantal uren per week:

o Ik werk in een vast uurrooster (vul eveneens onderstaand uurrooster in).

Indien de dagen en uren elke week hetzelfde zijn, dient u slechts 1 week in te vullen (1^ste rij van de onderstaande tabel):

Aantal uren per week:

Gelieve elke andere informatie die beschikbaar is met betrekking tot het uurrooster te vermelden.

………

………

……….

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Week 1 Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot .. .

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 2 Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van ..

Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 3 Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Week 4 Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. . Tot .. .

Van .. ..

Tot .. ..

Van .. ..

Tot .. ..

Aanvraag tot een werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid (stelsel van de zelfstandigen)

Pagina 4 van 4

4. Vul onderstaande gegevens aan

Naam van uw werkgever of van de organisatie (enkel invullen als het geen hervatting van een zelfstandige activiteit betreft) :………..

………

Adres: ………

………

Tel: ………

• Indien u over deze gegevens beschikt:

- De gegevens van uw behandelend arts (naam, adres, telefoon):

………

………

- De gegevens van de preventieadviseur-arbeidsarts (als u het werk als werknemer hervat)

………

………

Ik bevestig dat deze aanvraag naar waarheid werd opgemaakt Datum:…/……/20……

Handtekening:………..