Protocol aanmeten en inbrengen pessarium bij prolaps
Naam van de praktijk
Protocolnummer: Versie:
Auteur: Vaststellingsdatum:
Beheerder (naam): Herzieningsdatum:
Bestemd voor (functie(s)):
Doel:
Een uterovaginale prolaps (‘verzakking’) komt vooral bij oudere vrouwen regelmatig voor.
Oorzaken hiervan kunnen zijn: vaginale bevallingen, overgewicht, verzwakte of slecht ontwikkelde bek- kenbodemspieren, verhoogde abdominale druk, bijvoorbeeld door hoesten of zwaar tillen, hormonale veranderingen samenhangend met de menopauze. Een prolaps geeft niet altijd klachten. Als er klachten zijn, zijn deze afhankelijk van de ernst en de lokalisatie van de verzakking:
• Bij een verzakking van de voorwand is er een uitstulping van de voorwand van de vagina ontstaan.
Hierbij kan (stress)incontinentie aanwezig zijn of kan de vrouw (bij een grotere verzakking) juist moeite hebben met uitplassen. De relatie tussen symptomen van de blaas/mictie en een verzakking van de voorwand komt echter in wetenschappelijk onderzoek niet helemaal duidelijk naar voren.
• Bij een verzakking van de achterwand van de vagina is er een uitstulping van de achterkant van de vagina. Hierbij verloopt de defecatie soms moeizaam en kan het gevoel ontstaan dat het rectum na defecatie niet geheel leeg is of is er juist sprake van fecale incontinentie. Ook hier geldt echter dat de relatie hiertussen uit wetenschappelijk onderzoek niet duidelijk is.
• Bij een verzakking van de baarmoeder kan de baarmoedermond gezien of gevoeld worden in of voorbij de introïtus (descensus uteri). Hierbij kan een zwaar gevoel of een balgevoel in de vagina ontstaan (ook mogelijk bij een verzakking van de voor- of achterwand) en/of een zeurderig gevoel of pijn in de onderbuik, benen of liezen. De pijn kan uitstralen naar de rug.
Een zwaar gevoel in het bekkengebied en/of een balgevoel in de vagina komt niet alleen voor bij een verzakking van de baarmoeder; ook vrouwen met een verzakking van de voor- of de achterwand van de vagina ervaren vaak deze klachten.
Vaak hebben vrouwen een combinatie van deze klachten omdat er verschillende compartimenten (vagi- navoorwand en -achterwand en baarmoeder) tegelijkertijd verzakt zijn.
De huisarts kan het stadium van de prolaps vaststellen als de patiënte perst (maximale valsalva). Het POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) systeem is de meest gevalideerde en internationaal geac- cepteerde beschrijving van urogenitale verzakkingen.
POPQ-stadia
• Stadium 0: er is geen verzakking.
• Stadium 1: er is een verzakking maar het meest distale punt komt niet tot 1 cm boven het hymen.
• Stadium 2: het meest distale deel van de verzakking is binnen 1 cm afstand van het hymen (er- buiten of erbinnen).
• Stadium 3: het meest distale deel van de verzakking is meer dan 1 cm voorbij het hymen, maar minder dan een totale verzakking.
• Stadium 4: complete verzakking: de vagina is compleet naar buiten gestulpt.
Per compartiment wordt genoteerd wat de ernst van de verzakking is (dus bijvoorbeeld: voorwand stadium 2, uterus (of vaginatop na uterusextirpatie) stadium 3 en achterwand stadium 1. Het overall stadium is dan 3 (het meest verzakte compartiment).
Als een vrouw klachten heeft van een prolaps en behandeling wenst kan er, naast uitleg en voorlichting over de aandoening en het geven van algemene adviezen (afvallen, regelmatige defecatie), een pessari- um worden aangemeten. Een pessarium kan goed helpen bij verzakkingen van de baarmoeder en/of de voor- en/of achterwand van de vagina. Andere behandelopties (afhankelijk van de klachten en conditie van de patiënte) zijn bekkenfysiotherapie of een operatieve behandeling in de tweede lijn.
Aanmeten en inbrengen pessarium bij prolaps
• Ringpessarium: Dit is het meest gebruikte type pessarium. Bij een uterusprolaps kan een onder- steuningsvlak (ringpessarium met diafragma) van toegevoegde waarde zijn. Ook bij een prolaps van zowel de voor- als de achterwand kan een ring met diafragma van toegevoegde waarde zijn doordat dit pessarium zich vaak een beetje ‘vastzuigt’ waardoor het beter blijft zitten.
• Shaatz of zeefpessarium: een schotelvormig pessarium, bruikbaar bij een uterusprolaps met of zonder vaginawand prolaps, als een ring of ring met diafragma niet ‘houdt’. Ook bij een prolaps van zowel de voor- als de achterwand kan een Shaatz pessarium van toegevoegde waarde zijn doordat ook dit pessarium zich vaak een beetje ‘vastzuigt’ waardoor het beter blijft zitten.
Naast de hierboven genoemde pessaria wordt in de eerste lijn incidenteel een kubuspessarium gebruikt.
Dit is een ruimte innemend pessarium dat bij ernstige verzakkingen of een sterk verzwakte bekkenbo- dem gebruikt kan worden als andere pessaria falen en operatie geen optie is. Doordat het zich vastzuigt aan de wanden van de vagina geeft het extra steun. Coïtus is echter niet mogelijk tijdens het dragen van dit pessarium. Het kubuspessarium moet ’s nachts worden verwijderd.
Fase Activiteiten Door
Voorbereiding Geef informatie over de ingreep mee.*
Neem infectiepreventieve maatregelen:
• Reinig voor de verrichting uw handen.
• Werk conform de digitale NHG-PraktijkWijzer Kwaliteit
& Veiligheid
huisarts/
praktijkassistente
Materialen voor gynaecologisch onderzoek
• vaginaal speculum
• onderzoekslamp
• handschoenen
• onderzoeksbank (bij voorkeur met beensteunen)
Materialen voor aanmeten en plaatsen pessarium
• ringpessaria (van silicone) met verschillende diameters (doorgaans 60 - 80 mm) of een speciale pessarium-passet
• gynaecologisch glijmiddel
• handschoenen
praktijkassistente
Voorbereiding
• Vraag de vrouw van te voren te plassen. De blaas dient leeg te zijn.
• Laat de vrouw in rugligging met opgetrokken en gesteunde bovenbenen of voeten plaatsnemen op de onderzoeksbank.
• Verricht een gynaecologisch onderzoek; let hierbij speciaal op:
huisarts
Fase Activiteiten Door Verrichting Plaatsen pessarium
• Bevochtig het pessarium onder de kraan.
• Vouw het pessarium dubbel en breng een gynaecolo- gisch glijmiddel aan op het pessarium en eventueel ook rond de ingang van de vagina.
• Spreid met uw (linker)hand de schaamlippen en breng met uw andere hand het pessarium met de ronding naar boven in. Laat de vrouw hierbij licht persen. Ver- mijd aanraking van de urethra.
• Zorg dat de achterzijde van het ontvouwde pessarium in de fornix posterior ligt en de voorzijde achter de sym- fyse. Duw het pessarium met de vingers daarvoor iets richting het os pubis.
• Ga na of het pessarium adequaat is geplaatst en goed past:
- Zorg dat de cervix voelbaar is door de opening in de ring
- Voel of er zonder moeite een vinger tussen het pessarium en de vaginawand gebracht kan worden.
- Vraag of de vrouw het pessarium voelt drukken.
Vraag ook of zij pijn voelt.
- Laat de vrouw persen en hoesten in liggende en staande houding.
- Vraag de vrouw rond te lopen.
- Laat de vrouw (als dat lukt) na het inbrengen op de praktijk plassen om te controleren of er geen obstructie van de mictie is opgetreden. Als zij niet kon plassen op de praktijk, laat haar zich dan direct melden als zij later merkt dat zij niet kan plassen.
Aanpassen diameter van het pessarium
• Als er niet moeiteloos een vinger tussen het pessarium en de vaginawand geplaatst kan worden, kies dan voor een kleinere diameter.
• Als het pessarium niet goed blijft zitten of de prolaps wordt onvoldoende gecorrigeerd (onvoldoende redres- sie), kies dan voor een grotere diameter.
• Als aanpassing van de diameter onvoldoende resultaat geeft, kies dan voor een ander type pessarium (een ringpessarium met diafragma of een Shaatz pessarium)
huisarts
Nazorg Voorlichten*
• Bestel, als de keuze definitief is, via de apotheek een pessarium, bij voorkeur van silicone. Een optie is om het pessarium te laten zitten en een nieuw pessarium te bestellen voor de praktijkvoorraad.
• U kunt het bestellen van een pessarium ook uitstellen tot na de proefperiode van twee weken (het komt regel- matig voor dat er na de proefperiode toch nog van maat of type pessarium gewisseld moet worden).
• Maak een nieuwe afspraak over twee weken.
• Instrueer vrouwen na het consult te plassen.
• De vrouw dient contact op te nemen bij:
- pijnklachten - bloedverlies - niet kunnen plassen
huisarts
Controle na twee weken
• Vraag naar ervaringen en bijwerkingen.
• Verwijder het pessarium en reinig het met water Verricht speculumonderzoek en beoordeel de vaginawand en in het bijzonder de fornix posterior. Let hierbij op:
- granulatieweefsel - decubitus - fluor
Mogelijke problemen en beleid:
Pessarium te groot?
• Indien er bij anamnese sprake is van:
- pijnklachten,
- toegenomen of veranderde fluor, - bloedverlies en/of
- bij het lichamelijk onderzoek: granulatieweefsel of decubitus
bepaal dan of een kleinere maat pessarium aan te meten is.
Granulatieweefsel/decubitus?
• Start bij granulatieweefsel en decubitus (en bij afwezig- heid van contra-indicaties) met estriol ovules 0,5 mg vaginaal, gedurende twee weken eenmaal daags voor de nacht en daarna tweemaal per week (alternatief:
crème via applicator). Licht de vrouw in over eventuele
huisarts
Fase Activiteiten Door
Nazorg Vervolgafspraken
• Maak bij problemen met het pessarium of na aanmeten van een nieuw pessarium een nieuwe afspraak over twee weken.
• Laat de vrouw eerder contact opnemen bij pijn, afwij- kende fluor of bloedverlies of niet kunnen plassen.
• Maak vervolgens, als er bij de eerste controle geen klachten of bijzonderheden zijn, een nieuwe afspraak over drie maanden.
• Leg de vrouw uit dat zij (als er bij haar een ringpessarium is aangemeten), indien zij dit wenst, dit pessarium zelf kan verwijderen en reinigen. Zij verwijdert het door, met een been op bijvoorbeeld een stoel of de badrand staand, het pessarium met een vingen aan te haken en te verwijderen. Laat het uithalen en inbrengen een keer oefenen op de praktijk. Het pessarium kan vervolgens met water gereinigd worden. Als dit haar goed lukt, is een jaarlijkse controle voldoende.
• Als de vrouw het pessarium zelf in kan brengen kan de ring ook ’s nachts verwijderd worden en alleen overdag gedragen worden.
huisarts
Steriliseren
Pessaria van silicone kunnen gesteriliseerd worden. U kunt dus verschillende maten pessaria gebruiken om te passen en eventueel bij de controle na 2 weken nog een andere maat proberen om te kijken welke de vrouw het beste bevalt.
praktijkassistente
Registreren van de verrichting Noteer onder de episode prolaps:
• de bevindingen;
• het type en de maat van het gekozen pessarium;
• de vervolgafspraken.
huisarts
* Ter ondersteuning van de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over verzakking op de website www.Thuisarts.nl.
