Protocol Instellen diabetes mellitusAchtergrondinformatieDe instelfase bevat een stappenplan om tot een stabiele instelling van bloedglucosewaarden en cardiovasculaire meetwaarden te komen. Bloedglucosewaarden-

(1)

Protocol Instellen diabetes mellitus

Achtergrondinformatie

De instelfase bevat een stappenplan om tot een stabiele instelling van bloedglucosewaarden en cardiovasculaire meetwaarden te komen.

Bloedglucosewaarden

- De nuchtere glucosewaarden worden gebruikt om de dosering van de voorgeschreven orale medicatie aan te passen. De streefwaarde voor de nuchtere bloedglucose is 4,5-8mmol/l - De streefwaarden voor een 4-punts preprandiale curve zijn: 4,5-8 mmol/l voor de

hoofdmaaltijden en 8-10 mmol/l voor het slapen.

- De streefwaarden voor de 4-punts postprandiale curve zijn: nuchter 4,5-8 mmol/l, postprandiaal 4,5-9 mmol/l, voor het slapen 8-10 mmol/l.

HbA1c

- Het HbA1c geeft informatie over de instelling van de patiënt in de voorafgaande acht tot twaalf weken.

- Bepaal aan de hand van het HbA1c of de beoogde glykemische instelling is behaald en of moet worden overgegaan tot een nieuwe stap in het stappenplan

De HbA1c streefwaarde bepaalt u op basis van de leeftijd, de duur van de diabetes, de ingestelde behandeling en de kwetsbaarheid van de patiënt. Factoren zoals aanwezigheid van micro- en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit, kwetsbaarheid, risico’s van eventuele hypoglykemie, levensverwachting, haalbaarheid en motivatie van de patiënt kunnen redenen zijn om, in overleg met de patiënt, van deze indeling af te wijken.

≤ 53 mmol/mol

Deze HbA1c-streefwaarde geldt voor:

 alle patiënten jonger dan 70 jaar

 patiënten van 70 jaar en ouder die alleen behandeld worden met leefstijladvisering of metformine monotherapie

54-58 mmol/mol

Patiënten van 70 jaar en ouder met een ziekteduur korter dan 10 jaar vanaf stap 2 uit Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen.

54-64 mmol/mol

Patiënten van 70 jaar en ouder met een ziekteduur van 10 jaar of langer vanaf stap 2 uit Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen.

kwetsbare ouderen

Voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: korter dan 5 jaar)

(2)

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Metformine

Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide)

Stap 3 Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline) Alternatief: DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist*

Stap 4 Intensiveer insulinebehandeling

Alternatief: DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist*

*Op indicatie bij een HbA1c< 15 mmol/mol boven de streefwaarde Cardiovasculaire risicofactoren

Reductie van het cardiovasculaire risico bereikt u door leefregels en eventueel medicatie. Hierbij streeft u naar het volgende:

o Systolische bloeddruk ≤140 mmHg; bij chronische nierschade ≤ 130 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie;

hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmHg)

o LDL cholesterol ≤2,5 mmol/l

o BMI < 25 kg/m²

o Roken gestaakt

o Alcohol geen; in ieder geval niet meer dan 1 glas/ dag

Gebruik

Gebruik dit protocol voor de fase tussen het scharnierconsult en het moment dat een stabiele instelling van de bloedglucose – en cardiovasculaire meetwaarden is bereikt. Gebruik de streefdoelen voor de patiënt als uitgangspunt voor het behalen van de gewenste meetwaarden.

Activiteitentabel

Verantwoordelijkheden: B= beslissen U= uitvoeren O= ontvangen / = en / of

(3)

2. Bespreek samen met de patiënt de vorderingen rondom de streefdoelen.

Leg de streefdoelen vast in HIS of KIS

U: praktijkondersteuner / huisarts

3. Besteed altijd aandacht aan de behandeling zonder medicatie. U: praktijkondersteuner / huisarts

4. Start met leefstijladviezen:

- Afvallen bij een BMI> 25 - Bewegingsadvies - Stoppen met roken

- Geen alcohol; in ieder geval niet meer dan 1 eenheid alcohol per dag

- Nieuwe patiënten met diabetes mellitus verwijst u naar de diëtist.

Zijn de streefwaarden na 3 maanden behaald?

Zo niet, start medicamenteuze therapie conform de NHG- standaard Diabetes mellitus type 2 en het boek Protocollaire diabeteszorg, hoofdstuk 5.

5. Bij nuchtere bloedglucosewaarde:

a. 15- 20 mmol/l en hyperglykemische klachten:

Naast de niet-medicamenteuze begeleiding tevens medicamenteus behandelen. Start met een oraal bloedglucoseverlagend middel en controleer de patiënt twee keer per week. Bij stijgen bloedglucose, alsnog insuline overwegen of consult internist.

b. boven de 20 mmol/l én hyperglykemische klachten:

Overleg dezelfde dag met de huisarts over directe start met insuline. Overweeg in dit geval ook met metformine te starten. Overweeg overleg internist, zeker als er geen sprake is van (ernstig) overgewicht Handel daarbij conform de richtlijnen in de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 en het boek Protocollaire

diabeteszorg (hoofdstuk 5).

(4)

6. Bij aanwezigheid cardiovasculaire risicofactoren:

a. Bespreek indien patiënt rookt de mogelijkheden voor het stoppen met roken. Volg hiervoor het protocol

‘stoppen met roken’.

b. Bespreek gezonde voeding.

c. Behandel medicamenteus conform de NHG-standaard CVRM, de NHG-Standaard Chronische nierschade en hoofdstuk 6 en 7 uit het boek Protocollaire

Diabeteszorg.

7. Geef zo nodig uitleg over hoe te handelen bij mogelijke ontregeling van de bloedglucosewaarden.

8. Start preventie en behandeling van diabetesgerelateerde complicaties:

a. maak een afspraak voor fundusfotografie binnen 3 maanden na de diagnose ter screening op de aanwezigheid van diabetische retinopathie.

b. Bij een HbA1c > 86 mmol/mol wordt, alvorens te behandelen, direct naar de oogarts verwezen.

9. Overleg met de huisarts bij een gestoorde leverfunctie:

Bij een eGFR < 50 ml/min overlegt u met de huisarts voor aanpassing van de dosering metformine. Zie verder de NHG- Standaard Chronische nierschade

10. Pas zo nodig de medicatie aan.

Wanneer onvoldoende regeling is bereikt ten aanzien van glucosewaarde of cardiovasculair risicoprofiel, past u de medicatie aan volgens de betreffende protocollen of overlegt u met de huisarts.

11. Maak een controleafspraak:

 in stappen van 2-4 weken tot de gewenste resultaten zijn bereikt zowel voor glucoseregulatie als cardiovasculaire risicofactoren.

 na 3 maanden, indien u begeleidt met uitsluitend niet- medicamenteuze therapie

(5)

13. Voltooi de instelfase.

Als de streefdoelen voor zowel glucosewaarde als

cardiovasculaire risicofactoren zijn bereikt, sluit u de instelfase af en gaat over op het reguliere controleschema van de stabiele behandelfase.