IPSE DE BRUGGEN Pagina 1 van 1
Starten, stoppen en doseringswijzigingen van medicatie
Naam cliënt: Geboortedatum:
De medicatie is gestart, gestopt of gewijzigd* per (datum invullen):
(* doorhalen wat niet van toepassing is)
Een actueel medicatieoverzicht van de apotheek wordt binnen 24 uur afgeleverd of toegestuurd.
Ipse de Bruggen Locatie:
Adres:
E-mail:
Fax:
De medicatie wordt in de originele verpakking met actueel etiket op naam van de cliënt of in medicijn(baxter)zakje afgeleverd. (Dit geldt ook voor zelfzorgmedicatie)
Naam medicijn:
Dosering:
Tijdstip van toedienen:
Wijze van toedienen:
Eventuele opmerkingen (bijwerkingen, voor of na de maaltijd innemen e.d.):
Medicijn wordt voorgeschreven door (bijv. behandelend arts):
Indicatie:
Datum:
Naam cliënt / wettelijk vertegenwoordiger:
Handtekening:
Bewaren in medicatiemap bij personalia van de cliënt
