1
Faculteit der Letteren
Academiejaar 2016 – 2017
De spontane taal, conversationele discourse en aard van de stoornissen bij personen
met een neurotrauma: een systematische review en case serie
Marieke Van de Merlen (s3038335)
Promotor: Dr. Jonkers R.
Copromotors: Dr. Batens K. en Prof. Dr. De Letter M.
3
Inhoudsopgave
Dankwoord……….………..………..4 Samenvatting………..………..5 Systematische review Inleiding ... 6 Methode ... 9 In- en exclusiecriteria ... 9 Zoektermen en databases ... 9 Resultaten ... 11Linguïstische en paralinguïstische afwijkingen in conversationele discourse ... 11
De aard van de linguïstische en paralinguïstische afwijkingen ... 13
Neuro-anatomische correlaten ... 16
Discussie ... 16
Linguïstische en paralinguïstische afwijkingen in conversationele discourse ... 16
De aard van de linguïstische en paralinguïstische afwijkingen ... 18
Neuro-anatomische correlaten ... 19
Conclusie en aanleiding tot het huidig onderzoek ... 20
4
Dankwoord
Beste lezer,
Voor u ligt mijn thesis die werd uitgevoerd in het kader van de afstudeerrichting neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Via deze weg wil ik graag enkele personen bedanken. Eerst en vooral een welgemeende dank u wel aan dr. Katja Batens, die niet alleen de rol van stagebegeleidster op zich nam, maar met haar oprecht enthousiasme, motiverende woorden en kritische kijk, mijn denkkader heeft verruimd. Daarnaast bedank ik graag Prof. dr. Miet De Letter voor de nuttige tips en nodige hand-vaten om deze thesis tot een goed einde te brengen. Bedankt Dr. Jonkers, voor de regelmatige feedback en het nalezen van mijn thesis.
Verder gaat mijn dank uit naar mijn ouders, die talloze keren mijn thesis hebben nagelezen. Daarnaast bedank ik mijn vriend Maxim voor zijn onvoorwaardelijke steun en motivatie. Ook mijn beste vriendin-nen Eva en Elien verdievriendin-nen een dank je wel. Ze stonden altijd voor mij klaar. Elien, bedankt voor de wetenschapspraatjes. Eva, bedankt voor de open mind en het verzetten van mijn gedachten.
5
Samenvatting
In reeds veel studies waarbij taalproblemen na een hersentrauma beschreven werden, werd de klemtoon gelegd op het evalueren van discourse. De geobserveerde resultaten werden verklaard aan de hand van neurocognitieve problemen, die verondersteld werden aan de basis te liggen van proble-men met discourse. De huidige studie kent een tweeledig opzet. Enerzijds werd een systematische re-view uitgevoerd en anderzijds werd een case serie opgezet. In de systematische rere-view werd onderzocht welke (para)linguïstische problemen aanwezig zijn tijdens conversationele discourse bij personen met een neurotrauma. De aard van de communicatieve problemen werd hierbij in vraag gesteld. Tot slot werden de neuro-anatomische correlaten van conversationele discourse in kaart gebracht. Om ant-woord te bieden op de bovenstaande vragen werd de literatuur omtrent conversationele discourse bij personen met neurotraumata doorzocht. Acht artikels werden uiteindelijk geïncludeerd. Communica-tieve problemen die voorkwamen waren voornamelijk pragmatisch van aard. Problemen met betrekking tot de informatieoverdracht, het topicbehoud, attitudes en non-verbaal gedrag werden weerhouden. Daarnaast kwamen ook paralinguïstische afwijkingen voor waaronder een traag spreektempo en dys-prosodie. Van slechts enkele studies kon bepaald worden of de problemen primair of secundair waren wegens kwalitatieve beperkingen op dit gebied. Tot slot werd duidelijk dat de frontale cortex overwe-gend betrokken was bij discourseproblemen.
6
Inleiding
Een traumatisch hersenletsel (neurotrauma) wordt volgens Geurtsen, Vughts, Martina en Voerman (2004) gedefinieerd als zijnde een hersenletsel ten gevolge van een externe, fysische kracht. Twee soor-ten neurotraumata kunnen onderscheiden worden, namelijk open schedeltraumata en geslosoor-ten
sche-deltraumata. Een open schedeltrauma wordt veroorzaakt door een object (vb. kogel) dat de schedel
penetreert en het brein binnendringt. Dit leidt tot een directe, focale beschadiging van het hersenweef-sel. Een gesloten schedeltrauma is de meest voorkomende vorm van een neurotrauma (Richardson, 2000). Dit is het gevolg van een krachtige klap tegen het hoofd waarbij een letsel ontstaat. De schedel blijft intact maar er is sprake van diffuse hersenbeschadiging aangezien de hersenen tegen de schedel gedrukt worden door plotse accelaratie, deceleratie of rotationele krachten. Dit type neurotrauma wordt geassocieerd met wisselende periodes van bewustzijn in de acute fase en veroorzaakt wijdver-spreide microletsels, in tegenstelling tot een open schedeltrauma (Levin, Benton & Grossman, 1982)
Onafhankelijk van het soort trauma, kunnen twee pathofysiologische mechanismen van hersenbe-schadiging onderscheiden worden (Haarman, Rommens, Goris, Klasen & Patka, 2000). Primaire hersen-schade is de hersen-schade opgelopen op het moment van het trauma zoals een hersenkneuzing, coup-contre-coup letsel en diffuse axonale schade (shearing). Secundaire hersenschade treedt op na de directe im-pact van het initiële letsel en kan leiden tot oedeem, bloedingen en verhoogde intracraniële druk.
Cognitieve problemen zijn initieel de meest voorkomende klachten na neurotraumata (Lovell, Fran-zen, Silver, Yudofsky & Hales, 1994) en deze kunnen persisteren (Whyte et al., 1996; Mozeiko, Lé & Coelho, 2010). Verschillende neurocognitieve domeinen kunnen worden aangetast (Lehtonen et al., 2005) waardoor de impact op het dagelijks functioneren groot is.
Discourse
Eén van de dagelijkse activiteiten die kan worden aangetast door cognitieve problemen is het voe-ren van een conversatie. Discourse is een dynamische manier van taalgebruik die kan gedefinieerd wor-den als zijnde een reeks linguïstische eenhewor-den die worwor-den ingezet als medium om een boodschap over te dragen (Mozeiko, Lé & Coelho, 2010). Volgens Ewing – Cobbs, Brookshire, Scott en Fletcher (1998) reflecteert discourse de onderlinge samenhang van lexicale, syntactische, semantische en pragmatische functies. Naast linguïstische functies weerspiegelt discourse ook cognitieve functies zoals planning en doelgericht gedrag (Hobbs & Evans, 1980). De basis voor het welslagen van discourse is het gecoördi-neerd en geïntegreerd gebruik van diverse soorten linguïstische en non-linguïstische kennis, aangezien beiden simultaan betrokken zijn tijdens het begrijpen en produceren van discourse (Dahlberg et al. 2007).
7 Vanuit onderzoeksperspectief wordt er een onderscheid gemaakt tussen non-interactieve en inter-actieve vormen van discourse (Mozeiko, Lé & Coelho, 2010). De procedurele, narratieve en descriptieve vormen behoren tot de non-interactieve discourse aangezien er geen communicatieve interactie is. Bij deze vormen dient men respectievelijk procedures of instructies uit te leggen, verhalen (na) te vertellen en een beschrijving te geven. In principe is hier dus geen actieve inbreng van een conversatiepartner nodig. Dit onderscheidt ook meteen de non-interactieve discoursevormen van de conversationele dis-course, aangezien hier wel een communicatieve interactie plaatsvindt, waarbij interactiepartners bij-dragen leveren aan het gesprek. Opmerkelijk is echter dat in het dagelijks leven conversaties ook ver-halen of procedures kunnen bevatten. Dit onderscheid is dus eerder artificieel van aard.
Personen zonder neurotrauma vertonen geen linguïstische en cognitieve problemen. Bijgevolg ver-loopt het auditief begrip en gebruik van linguïstische structuren meestal foutloos. Personen zonder neu-rotrauma slagen er echter niet altijd in om hun boodschap te vervatten in correcte linguïstische struc-turen. In dat geval treden herstelstrategieën op zodat een communicatieve verstoring wordt vermeden (Schegloff, 1979; Rieger, 2003). Opleidingsniveau, leeftijd en cognitieve vaardigheden zijn factoren die de interindividuele variatie in taalvaardigheid deels kunnen verklaren (Pinker & Prince, 1988; Burke & Shafto, 2008).
Naast de inhoud en vorm van de boodschap, draagt het gebruik van taal in sociale context (= prag-matiek) ook bij aan de interactie. Het pragmatisch taalgebied dekt een zeer brede lading en definities zijn niet exhaustief. Aspecten die onder pragmatiek thuishoren zijn onder andere beurtname, topic-handhaving en oogcontact. Gezonde personen zijn in staat om elkanders beurt tijdens de conversatie te respecteren en elkaar niet te onderbreken. Onderwerpen die ter sprake komen, worden op een cor-recte manier geïntroduceerd en afgesloten. Plotse veranderingen van onderwerp zijn pragmatisch on-gepast. Ook oogcontact is een belangrijk pragmatisch gegeven aangezien dit verbonden is met interesse (Griffin & Bone, 2015). Zowel staren als een gebrek aan oogcontact zijn ongepast. Gezonde personen kunnen op een gepaste pragmatische wijze reageren en sociaal-communicatieve conventies handha-ven, zodat een effectieve communicatieve overdracht wordt verzekerd.
Aan de basis van effectieve communicatie ligt het coöperatiebeginsel van Grice (1975). Dit is een set – reeds geconventioneerde – regelmatigheden die de conversatie organiseren. Het beginsel houdt in dat gesprekspartners hun bijdrage aan het gesprek op een danige manier organiseren dat het afge-stemd is op hetgeen in het huidige stadium van het gesprek nodig is. Grice gaf het coöperatiebeginsel vorm door vier maximes die – als ze worden nageleefd – leiden tot een geslaagde communicatieve overdracht. Een maxime is een richtlijn die taalgebruikers onbewust volgen als ze een gesprek voeren. Deze principes zijn: (a) Kwantiteit: maak de bijdrage zo informatief mogelijk; (b) Kwaliteit: verkondig geen boodschappen waarvan je zelf weet dat ze onwaarheden bevatten; (c) Wijze: Wees duidelijk, be-knopt en niet ambigue; (d) Relevantie: geef enkel informatie die van belang is (Grice, 1975). Volgens Grice gaan gesprekspartners bij de interpretatie van uitingen er vanuit dat de ander zich ook aan het coöperatieve principe houdt, tot het tegendeel blijkt. De maximes van Grice, de gedeelde kennis en de hoeveelheid van verbale en non-verbale informatie worden samengevoegd tot een coherent geheel om te voorkomen dat er ambigue situaties ontstaan.
Methoden om conversationele discourse te beoordelen
8 Vaardigheden zoals de gepastheid van antwoorden, topichandhaving, beurtname en de gepastheid van non-verbale gedragingen (zoals oogcontact, mimiek en houding) zijn opgenomen in veel methoden. Ook bevatten sommige methoden – waarbij de volledige pragmatische vaardigheden in kaart worden ge-bracht – een subschaal waarin communicatie tijdens conversatie wordt nagegaan. Een voorbeeld hier-van is de Assessment Battery of Communication (ABaCo; Angeleri, Bosco, Gabbatore, Bara, & Sacco, 2012). Deze testbatterij bevat naast een linguïstische, extralinguïstische, paralinguïstische en contextu-ele schaal ook een conversationcontextu-ele schaal waarbij de communicatie tijdens conversatie wordt beoor-deeld.
Specifieke procedures bestaan uit het beoordelen van de gepastheid van antwoorden (Blank & Fran-klin, 1980) en topicmanagement (Brinton & Fujiki, 1989). Typisch aan interacties is dat conversatiepart-ners alterneren tussen de rol van ‘initiator’ en ‘respondent’. Het nagaan van de gepastheid van ant-woorden is een procedure die betrekking heeft op het categoriseren van uitingen van de initiator als zijnde verplichtingen (uitingen die een antwoord behoeven) en commentaren (uitingen die geen ant-woord behoeven). De uitingen van de respondent worden beoordeeld op gepastheid. Een specifieke procedure om topicmanagement te onderzoeken berust op de wijze waarop topics geïntroduceerd wor-den in een conversatie. De overgangen kunnen geclassificeerd worwor-den als een (a) nieuwe introductie (wanneer een nieuw topic wordt geïntroduceerd), (b) een vlotte verandering van topic (wanneer het verloop van topic 1 naar topic 2 op een vloeiende manier gebeurt), en (c) een storende verandering van topic (wanneer een topic abrupt wordt afgebroken of onlogisch overvloeit naar een ander topic).
Naast specifieke procedures die hierboven besproken werden, kunnen ook meer algemene proce-dures worden gebruikt om conversationele discourse te onderzoeken. Puntschalen en checklists zijn minder specifieke methoden aangezien hierbij de focus niet ligt op één aspect (in tegenstelling tot bij-voorbeeld het beoordelen van de gepastheid van antwoorden) maar verschillende pragmatische do-meinen in kaart worden gebracht. Bij puntschalen worden diverse observeerbare gedragingen opgeno-men als parameter en de onderzoeker/therapeut geeft door middel van een cijfer de prestatie van de patiënt weer. Bij checklists wordt de frequentie van bepaalde gedragingen geturfd. De Clinical Discourse Analysis (CDA; Damico, 1985), het Pragmatisch Protocol (Prutting & Kirchner, 1987) en La Trobe Com-munication Questionnaire (Douglas, O’Flaherty & Snow, 2000) zijn voorbeelden van deze meer alge-mene methoden. De afname van puntschalen en checklists zijn minder arbeidsintensief waardoor ze gemakkelijker implementeerbaar zijn in de klinische praktijk. Ze laten ook een meer natuurlijke en ho-listische evaluatie toe (Mozeiko, Lé & Coelho, 2010). Een nadeel aan het gebruik van checklists is dat er inherent een scoringsbias aanwezig is aangezien de gedragingen reeds omschreven zijn en slechts ge-turfd moeten worden.
9 beschrijving van de scoringswijze te voorzien en de resultaten van de interbeoordelaarsbetrouwbaar-heid te rapporteren.
De huidige review
In de huidige review zal onderzocht worden wat de (para)linguïstische afwijkingen zijn op het niveau van conversationele discourse bij personen met een neurotrauma. Daarnaast zal worden ingegaan op de vraag of deze afwijkingen van primaire of secundaire aard zijn. Tot slot zal op basis van laesiestudies onderzocht worden wat de neuro-anatomische correlaten van conversationele discourse zijn.
Methode
Een systematische zoekopdracht in de literatuur met betrekking tot conversationele discourse bij personen met een neurotrauma gebeurde aan de hand van het PICOS-principe. PICOS is een zoekstra-tegie, gebaseerd op vijf kerntermen zijnde: Population (populatie), Intervention (interventie), Compa-rator groep (vergelijkingsgroep), Outcome (uitkomsten) en Study design (setting) (Moher, Liberati, Tetz-laff, Altman, & Group, 2010). De populatie in deze review zijn patiënten met een neurotrauma. Inter-venties worden in deze review niet behandeld. De focus ligt enerzijds op het detecteren en identificeren van (para)linguïstische afwijkingen die zich voordoen op het niveau van conversationele discourse. An-derzijds wordt aandacht besteed aan onderliggende neurocognitieve problemen en neuro-anatomische correlaten.
In- en exclusiecriteria
Er werd gezocht naar studies bij volwassen mannen en vrouwen met een neurotrauma. De fase waarin de patiënten zich bevonden (subacute fase, revalidatiefase of chronische fase) alsook de ernst en oorzaak van het neurotrauma werd niet mee in rekening gebracht omdat deze niet relevant waren voor de onderzoeksvragen.
De uitlokkingsprocedure van de discourse diende conversationeel van aard te zijn. Artikelen waarbij andere vormen van discourse onderzocht werden (procedureel, narratief, descriptief), werden geëxclu-deerd. Daarnaast diende er informatie te zijn over linguïstische en/of paralinguïstische problemen. Er dienden neurocognitieve tests afgenomen te worden teneinde een antwoord te kunnen geven op de tweede onderzoeksvraag. Artikelen met en zonder laesiegerelateerde informatie werden geïncludeerd. Aangezien de focus in deze review lag op de linguïstische en paralinguïstische verschijnselen die zich voordeden tijdens conversaties bij personen met een neurotrauma, werd ervoor gekozen om enkel be-schrijvende studies met en zonder controlegroep te includeren. Dit werd als criterium gesteld omdat er geen sprake mocht zijn van manipulatie van variabelen. Louter dienden de problemen beschreven te worden in een zo natuurlijk mogelijke conversationele situatie. Enkel artikelen die in het Engels of Ne-derlands gepubliceerd waren, werden geïncludeerd.
Zoektermen en databases
10 werden geen abstracts gevonden. De zoekopdracht weerhield in totaal 124 abstracts. Vervolgens wer-den de abstracts gelezen en werwer-den in- en exclusiecriteria toegepast, hetgeen resulteerde in 42 ab-stracts. De volledige artikelen werden bemachtigd via Smartcat. Als het artikel niet via Smartcat kon worden gevonden, werd de desbetreffende auteur gecontacteerd via Researchgate. Van 13 artikelen kon de volledige versie niet gevonden worden. Na het lezen van de bereikbare artikelen (N=29) werden in totaal 17 artikelen geëxcludeerd omdat ze bij nader inzien niet aan de vooropgestelde criteria volde-den. Aan de 12 overgebleven artikelen werden kwaliteitslabels toegekend (gebaseerd op Elen, 2012; Vandenbroucke et al., 2014 & T’Sjoen, 2016). Per essentieel onderdeel van het artikel (onderzoeksvra-gen, methode, resultaten en discussie) werden voorwaarden opgesteld en werd een puntensysteem geconstrueerd. Er konden maximaal 27 punten worden behaald. Een artikel met volledig geformuleerde onderzoeksvragen en meer dan tien proef- en controlepersonen waarbij de resultaten helder en objec-tief worden besproken, zal een hogere score behalen dan een studie waarin de onderzoeksvragen niet helder omschreven worden, de studie minder proefpersonen telt en een controlegroep ontbreekt. Ar-tikelen die een score toegekend kregen gelijk aan of onder 13/27 werden geëxcludeerd wegens kwali-tatieve tekorten (N=4). Het kwaliteitslabel van de artikelen die in deze studie werden meegerekend, is raadpleegbaar in appendix A. De uitvoerige beoordeling kan teruggevonden worden via deze link1. Acht artikelen werden geïncludeerd voor de review. In de onderstaande figuur is het selectieproces in de vorm van een flowchart, weergegeven.
Figuur 1. Schematische weergave van het selectieproces.
1 https://drive.google.com/file/d/0B2qpxftX--f1aG1kODM5NnNIcjA/view?usp=sharing Abstracts op basis van zoektermen in de
Worldcat en PubMed N= 127 Gelezen abstracts N= 124 Gelezen artikelen N= 29
Inclusie van artikelen voor review N= 8
Volledige versie werd niet gevonden (N=13) Abstracts niet vindbaar (N=3)
Geëxcludeerde artikelen na toepassing in- en exclusie-criteria (N=82)
11
Resultaten systematische review
Linguïst
ische
en paralinguïstische afwijkingen bij personen met een neurotrauma op het
gebied van conversationele discourse
Linguïstisch en paralinguïstisch raamwerk
Aangezien conversationele discourse er zich toe leent zowel linguïstische als paralinguïstische as-pecten te onderzoeken, werd een onderverdeling opgesteld die alle asas-pecten bevat. De komende re-sultaten zullen volgens dit raamwerk besproken worden. In Figuur 2 worden deze niveaus weergegeven.
Figuur 2. Niveaus van conversationele discourse.
In appendix B wordt een overzicht gegeven van de linguïstische en paralinguïstische niveaus die in de studies onderzocht werden. Conversationele discourse kent diverse onderverdelingen maar er is geen absolute consensus. Algemeen kan conversationele discourse verdeeld worden in twee niveaus, namelijk het linguïstisch en het paralinguïstisch niveau. Het linguïstisch niveau kan verder worden on-derverdeeld in het micro- en macrolinguïstisch niveau. Onder microlinguïstiek worden de gekende taal-domeinen verstaan op het woord- en zinsniveau. Macrolinguïstiek daarentegen houdt zich bezig met de relatie tussen zinnen/uitingen (= cohesie) en de algemene organisatie van de discourse (= coheren-tie). Zowel cohesie als coherentie worden onder het linguïstisch niveau geplaatst omdat ze beroep doen op de microlinguïstische processen maar resulteren in een proces dat het zinsniveau overschrijdt waar-door ze geplaatst worden onder macrolinguïstische processen. Onder het paralinguïstisch niveau beho-ren de aspecten van het vocaal gedrag die betekenisvol zijn maar niet onder het linguïstisch systeem thuishoren zoals spreektempo, prosodie en vloeiendheid (Matthews, 2007).
Linguïstisch niveau Paralinguïstisch niveau
Microlinguïstisch niveau Macrolinguïstisch niveau
12
Methodologische kwaliteit
In deze systematische review werden in totaal acht studies geïncludeerd. In vier studies werden patiënten met een ernstig neurotrauma onderzocht. In één van de studies werden patiënten met een ernstig, matig en mild trauma onderzocht. In drie studies werden geen ernstgraden vermeld. De fasen waarin de patiënten zich bevonden waren verschillend. In één studie werd de focus gelegd op de acute fase. In de andere zeven studies werden patiënten die zich in de post-acute fasen (revalidatiefase en chronische fase) bevonden onderzocht.
In vijf studies werden niet gestandaardiseerde checklists en puntschalen gebruikt. Het belang van niet gestandaardiseerd, functioneel en contextgevoelig onderzoek wordt ondersteund door diepgaande studies waarbij de tekortkomingen van gestandaardiseerde tests bij personen met neurotraumata wor-den blootgelegd (Burgess, Alderman, Evans, Emslie & Wilson, 1998; Wilson, 2003). In twee studies wer-den specifieke analysemethower-den gebruikt. In één studie werd een specifieke procedure gecombineerd met een niet-gestandaardiseerd instrument. Een overzicht van de testinstrumenten wordt weergege-ven in appendix C.
In de volgende paragrafen zullen de linguïstische en paralinguïstische afwijkingen op het gebied van conversationele discourse bij personen met een neurotrauma worden besproken.
Linguïstisch niveau
Microlinguïstisch niveauIn totaal werd dit domein in alle geïncludeerde studies onderzocht.
Fonologie. In geen van de studies werd fonologie onderzocht.
Syntaxis. In twee artikelen werd de syntactische productie bij personen met een neurotrauma
be-oordeeld. Rousseaux, Vérigneaux en Kozlowski (2010) beoordeelden de syntaxis van de patiënten als zijnde normaal. Ook Mentis en Prutting (1987) (N=3) constateerden dat de productieve morfosyntaxis bij twee van de drie patiënten goed bewaard was. Eén patiënt vertoonde een verminderde syntactische complexiteit die zich uitte in een verminderde zinslengte, weinig ingebedde zinnen en syntactische fou-ten waaronder omissie van lid- en voegwoorden.
Semantiek. In drie artikelen werd (een aspect van) semantiek onderzocht. Hierbij werden
afwijkin-gen gerapporteerd in één van de studies. In de studie van Leblanc et al. (2014) werden minder precieze uitdrukking van ideeën gerapporteerd bij 60 van de 195 patiënten. Woordvindingsproblemen deden zich voor bij 52 patiënten.
Pragmatiek. Het pragmatische taalgebied werd in zes studies beschreven, waarbij in alle gevallen
problemen werden gedetecteerd. De gerapporteerde problemen kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën: a) problemen met betrekking tot de informatieoverdracht, b) topicgerelateerde proble-men, c) attitudes, en d) non-verbaal gedrag.
13 Topicgerelateerde aspecten werden door vijf studies onderzocht en in alle gevallen werden proble-men geobserveerd. Probleproble-men met het topicbehoud naproble-men de vorm aan van repetitiviteit, het abrupt afwijken van een topic tijdens conversatie, moeite met het beantwoorden van open vragen, problemen met het geven van nieuwe informatie en met het introduceren van nieuwe thema’s.
Attitudes werden in kaart gebracht door de helft van de studies (3/6) waarbij in alle studies proble-men werden gerapporteerd. De geobserveerde probleproble-men bestonden uit een verminderde interesse, verminderd groetgedrag en betrokkenheid en het geven van ongepaste commentaren.
Non-verbaal gedrag werd ook beoordeeld in de helft van de studies (3/6) waarbij slechts in één studie problemen werden gerapporteerd (Sainson, Barat & Aguert, 2014). Onaangepaste mimiek en verminderde gezichtsexpressie kwamen voor, alsook afwijkend oogcontact en een onaangepaste li-chaamshouding.
Macrolinguïstisch niveau
In totaal werd dit domein door vijf van de acht studies onderzocht
Cohesie. In twee studies werd cohesie onderzocht waarbij in één studie problemen werden
gerap-porteerd. Mentis en Prutting (1987) onderzochten het gebruik van vijf cohesie categorieën in conversa-tionele discourse. Hierbij constateerden ze dat personen met neurotraumata minder lexicale cohesieve elementen en meer ellipsen gebruikten vergeleken met personen zonder neurotrauma. Ook waren er onvolledige cohesieve elementen aanwezig in de discourse van personen met een neurotrauma waar-door de interpretatie ervan ambigue werd. Met onvolledige cohesieve elementen worden referenten bedoeld (voorbeeld: een persoonlijk/aanwijzend voornaamwoord) die niet naar een antecedent verwij-zen doordat het antecedent ontbreekt (voorbeeld: Marie hielp haar; Marie gaf het aan haar vader).
Coherentie. In vier studies werd coherentie onderzocht waarbij alle auteurs problemen
rapporteer-den met de logische samenhang en organisatie van de discourse (Snow, Douglas & Ponsford, 1998; Hough & Barrow, 2003; Rousseaux et al., 2010; Sainson et al., 2014).
Paralinguïstisch niveau
In totaal werd dit niveau door drie van de acht studies onderzocht.
Spreektempo. In twee studies werd het spreektempo opgenomen als parameter waarbij problemen
werden gedetecteerd. Rousseaux et al. (2010) vonden dat patiënten er vaak niet in slaagden om een normale spreeksnelheid van 150 tot 200 woorden per minuut aan te houden. In de studie van Leblanc et al. (2014) was er bij 12,3 % van de patiënten sprake van een traag spreektempo.
Prosodie. Dit gebied werd door twee studies onderzocht waarbij ook hier problemen werden
gede-tecteerd. Patiënten slaagden er niet in om een aangepaste, dynamische prosodie te hanteren (Rous-seaux et al., 2010). Het ritme ontbrak aan dynamiek en de intonatie was monotoon (Sainson et al., 2014).
2. De aard van de linguïstische en paralinguïstische afwijkingen
14 zes neurocognitieve domeinen weer die gebaseerd zijn op de Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders (5e ed.; DSM-V; American Psychiatric Association, 2013). Deze onderverdeling zal hier ge-hanteerd worden. Het zal duidelijk worden dat tests zelden één neurocognitief domein in kaart brengen.
Figuur 3. Neurocognitieve domeinen in de DSM-V. Aangepast overgenomen uit Sachdev et al. (2014).
p. 636.
Methodologische kwaliteit
In vier van de acht studies werden individuele scores op de neurocognitieve tests gerapporteerd (Sainson et al., 2014; Dardier et al., 2012; Mentis & Prutting, 1987; Hough & Barrow, 2003). In twee van de acht studies werden descriptieve waarden gerapporteerd maar scores op individueel niveau werden niet weergegeven (Snow et al., 1998; Rousseaux et al., 2010). In twee van de acht studies (Angeleri et al., 2008; Leblanc et al., 2014) werden noch groeps- noch individuele scores gegeven. In de studie van Angeleri et al. (2008) werd louter vermeld welke neurocognitieve tests werden afgenomen, welke cut-off-scores gehanteerd werden en dat de scores van de proefpersonen in de normale range lagen. In de helft van de studies (4/8) werden correlaties berekend tussen de metingen met betrekking tot conver-sationele discourse en neuropsychologische testscores (Rousseaux et al., 2010 Sainson et al., 2014 Snow et al., 1998 Leblanc et al., 2014). In appendix D wordt een overzicht gegeven van de neurocognitieve domeinen die in de studies onderzocht werden.
Perceptueel-motorische functies visuele perceptie visuo-constructief redeneringsvermogen Perceptuele-motorische coördinatie Complexe aandacht volgehouden aandacht selectieve aandacht verdeelde aandacht (= switching)
verwerkingssnelheid
Leren en geheugen ophalen van informatie (free/cued)
herkenningsgeheugen semantisch en autobiografisch geheugen
lange termijn geheugen impliciet leren Taal benoemen woordvinding woordvloeiendheid grammatica en syntax receptieve taal Neurocognitieve domeinen Executieve functies planning beslissingsvermogen werkgeheugen aanpassing aan feedback
inhibitie flexibiliteit
Sociale cognitie theory of mind herkenning van emoties
15 Twee van de acht studies zullen omwille van kwalitatieve beperkingen op dit gebied niet besproken worden. In de studie van Leblanc et al. (2014) werden louter correlaties berekend, zonder individuele scores of descriptieve maten van de neurocognitieve tests weer te geven. Deze studie zal in de onder-staande paragraaf dan ook niet aan bod komen. In de studie van Hough en Barrow (2003) werd de
Cognitive Language Assessment (Pierce, Lohman, Mara & Bowser, 1990) gebruikt om de maat van
cog-nitieve-linguïstische betrokkenheid vast te stellen. Er was echter geen informatie over deze test beschik-baar. Bijgevolg is niet bekend wat de precieze meetpretentie en validiteit is van deze test, waardoor de keuze werd gemaakt om ook deze studie in dit onderdeel van het review achterwege te laten.
Observatielijsten zoals de Rancho Los Amigos Scale (Hagen, Malkmus & Durham, 1972), Minimal Mental State Examination (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) en Neurobehavioural Rating Scale-Re-vised (NRS-R; Vanier, Mazaux, Lambert, Dassa & Levin, 2000) werden hier buiten beschouwing gelaten aangezien zij een te algemene omschrijving boden (NRS-R en RLAS) en in de studies geen kwalitatieve analyse weergegeven werd (MMSE). Foutenanalyses en subscores ontbraken consequent.
In alle geïncludeerde studies (N=6) werden neurocognitieve tests afgenomen. De Trail Making Test (TMT; Reitan, 1958) werd in vier van de zes studies afgenomen en is daarbij de meest afgenomen test. Deze test biedt informatie over het visueel zoekgedrag, verwerkingssnelheid en flexibiliteit. De TMT bestaat uit twee versies. Bij de TMT-A dient de patiënt 25 getallen te verbinden in oplopende volgorde. Bij TMT-B dient de patiënt afwisselend getallen met letters te verbinden, ook in oplopende volgorde (1-A; 2-B; 3-C). Versie B vraagt dus meer concentratie en doet meer beroep op het werkgeheugen.
De Stroop test (Stroop, 1935) en semantische/fonematische vloeiendheidstaken werden elk in de helft van de studies afgenomen. Benoemtaken werden afgenomen in twee studies.
In twee van de zes studies werden louter resultaten op het talige subdomein gerapporteerd waarbij andere neuropsychologische domeinen niet onderzocht werden (Mentis & Prutting, 1987; Angeleri et al., 2008). In de studie van Mentis en Prutting (1987) werd de Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 1980) afgenomen en het afasie-quotiënt (AQ) berekend. Alle proefpersonen (N=3) vertoonden een milde afasie, die niet verder gespecificeerd werd. Angeleri et al. (2008) namen de Token Test en het onderdeel ‘Benoemen’ van de AAT af (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992), waarbij alle patiënten een score behaalden binnen de normale range. In beide studies kan er geen antwoord worden gegeven op de vraag of de afwijkingen op het gebied van conversationele discourse van primaire of secundaire aard zijn aangezien beide studies louter het talige subdomein in kaart hebben gebracht. Om een antwoord te formuleren op de onderzoeksvraag zijn er ook gegevens nodig over andere neurocognitieve domei-nen.
In drie van de zes studies werd het executieve domein onderzocht in combinatie met het taaldo-mein. Het executief functioneren werd onderzocht door afname van de TMT en de Stroop test. Patiën-ten met neurotraumata hadden meer tijd nodig om de taak te af te werken in vergelijking met de con-trolegroep. Bij de Stroop-test maakten de patiënten meer inhibitiefouten (het noemen van het woord dat geschreven staat in plaats van de kleur waarin het woord gedrukt staat) dan de controlegroep.
16 (2010) sloten afasie niet uit waardoor geen uitspraak kan worden gedaan over de aard van de afwijkin-gen op conversationeel niveau.
In één van de zes studies (Sainson et al., 2014) werden verschillende tests uitgevoerd die het exe-cutief functioneren en de perceptuele-motorische coördinatie in kaart brachten. Meer dan de helft van de patiënten met een neurotrauma ervaarden problemen op deze gebieden. Ook hier is het mogelijk dat de conversationele deficits voortvloeien uit onderliggende neurocognitieve problemen aangezien personen met fatische problemen (BDAE; Goodglass & Kaplan, 1972) werden geëxcludeerd. Hierop zal worden ingegaan in de discussie.
3. Neuro-anatomische correlaten
In deze paragraaf wordt ingegaan op de vraag wat de neuro-anatomische correlaten van conversa-tionele discourse zijn bij personen met neurotraumata.
In vier studies werd laesiegerelateerde informatie gerapporteerd. In totaal werd neurologische in-formatie van 75 patiënten weergegeven. In de studies van Snow et al. (1998) en Sainson et al. (2014) werden initiële resultaten van scans weergegeven. Dardier et al. (2012) en Angeleri et al. (2008) meld-den niet van wanneer de scans dateermeld-den.
Bijna 70 % (52/75) van de patiënten hadden letsels waarbij de frontale kwab betrokken was. Bij 13 patiënten was de linker frontaalkwab betrokken; bij 21 patiënten de rechter frontaal kwab; en 14 pati-enten hadden bilaterale frontale letsels. Drie patiënten hadden een frontale hersenkneuzing en bij slechts één patiënt werd diffuse frontale schade gerapporteerd zonder verdere specificatie. Zeer fre-quent kwamen multiple letsels voor.
Bij zes patiënten was de temporaalkwab betrokken. Tot slot werden bij 12 patiënten subdurale he-matomen, fracturen, oedeem, hydrocefalie en betrokkenheid van de basale ganglia en pariëtaalkwab vastgesteld. Bij vier patiënten werden geen afwijkingen gedetecteerd en voor een patiënt was er geen informatie over beeldvorming beschikbaar.
Discussie systematische review
1. Linguïstische en paralinguïstische afwijkingen bij personen met een neurotrauma op
het gebied van conversationele discourse
Microlinguïstisch niveau
Opvallend is dat fonologie, syntaxis en semantiek – de formele taaldomeinen – minder besproken worden op conversationeel niveau. Conversationele discourse is een niveau dat zich beter leent tot het beoordelen van pragmatische en paralinguïstische aspecten omwille van de lage structureringsgraad, de natuurlijkheid, interactie en aspecten die gestandaardiseerd onderzoek niet in kaart brengt. Syntaxis, fonologie en semantiek kunnen gemakkelijker beoordeeld worden met gestandaardiseerde taaltests omwille van de hoge structureringsgraad en korte afnameduur. Gestandaardiseerde onderzoeksproto-collen kennen vaak ook een hoge efficiëntie, normering, objectiviteit, betrouwbaarheid en validiteit. Als al deze factoren in rekening worden gebracht, biedt het uitvoeren van een gestandaardiseerd onder-zoek meer efficiëntie om formele taaldomeinen in kaart te brengen. Mogelijk zijn deze domeinen daarom nog onderbelicht.
17 problemen kunnen worden onderverdeeld in vier domeinen zijnde: a) informatieoverdracht, b) topic-behoud, c) attitude, en d) non-verbaal gedrag.
Problemen met betrekking tot informatieoverdracht lijken voort te vloeien uit een sociale adaptatie disfunctie waarbij personen met een neurotrauma zich moeilijk kunnen aanpassen aan hun gespreks-partner (Helffenstein & Wechsler, 1982; Dahlberg et al., 2007). Hierdoor wordt er te weinig informatie gegeven, weinig rekening gehouden met de noden van de gesprekspartner en komt de patiënt zelf ge-centreerd over. Het feit dat patiënten minder geneigd zijn om vragen te stellen, kan ook het gevolg zijn van de uitlokkingsprocedure. In alle studies die problemen met betrekking tot informatieoverdracht rapporteren, werden namelijk conversaties gevoerd met proefleiders en niet met personen die bekend waren voor de patiënt.
Aspecten met betrekking tot het onderwerp van de discourse worden het meest frequent opgeno-men in studies binnen het pragmatische domein en zijn in die gevallen ook altijd aangedaan. Het geven van nieuwe informatie of het introduceren van een nieuw thema kan beperkt worden door de fixatie (perseveratie) op een bepaald topic. Moeite met het beantwoorden van open vragen kan voorkomen omdat er weinig structuur wordt geboden op deze manier, waardoor antwoorden kunnen afwijken aan-gezien personen met neurotraumata regelmatig problemen ervaren met de interne structurering van gedachten (Spikman, 2002).
Attitude-gerelateerde problemen die voorkomen zijn desinteresse, verminderd engagement in de conversatie en het geven van ongepaste commentaren. Desinteresse en verminderd engagement zijn te verbinden omdat ze beiden beroep doen op een intrinsieke motivationele factor. Als er desinteresse heerst, waardoor mogelijk een beperkt engagement optreedt, kunnen sociale conventies (elkaar be-groeten) wegvallen.
Op het vlak van non-verbale gedragingen rapporteert maar een van de drie studies problemen. (Sainson et al., 2014).
Macrolinguïstisch niveau
Studies op macrolinguïstisch niveau rapporteren wisselende resultaten met betrekking tot cohesie. Mentis en Prutting (1987) concluderen dat patiënten met een neurotrauma minder lexicale cohesieve elementen produceren in vergelijking met de controlegroep. Eventuele woordvindingsproblemen kun-nen hier aan de basis liggen. Als er toch cohesieve elementen gebruikt worden, nemen deze de vorm aan van verbale reïteraties. Onvolledige cohesie komt ook voor in de vorm van referentiële fouten. Fou-ten van deze aard kunnen mogelijk verband houden met een beperkte topichandhaving aangezien de personen met neurotraumata zelf niet het overzicht kunnen bewaren. Hough en Barrow (2003) rappor-teren geen problemen op het vlak van cohesie. Dit kan te wijten zijn aan de gebruikte methode, de heterogeniteit van de patiënten geïncludeerd in elke studie, of de ernstgradaties van de neurotraumata (die niet vermeld worden).
18 Paralinguistisch niveau
Rousseaux et al. (2010) en Leblanc et al. (2014) rapporteren dat patiënten met een neurotrauma vaak geen normaal spreektempo handhaven. In beide studies is er geen informatie gegeven over even-tuele exclusie van personen met dysartrie. Mogelijk kan dit een verklarende factor spelen in het geob-serveerde tempo. Het is ook mogelijk dat de trage spreeksnelheid een psychomotore bradyfrenie re-flecteert (Bashore & Ridderinkhof, 2002.)
Sainson et al. (2014) en Rousseaux et al. (2010) rapporteren dat patiënten moeite hebben met het aanhouden van een dynamisch ritme en een gevarieerde intonatie. In de studie van Sainson et al. (2014) werden ook problemen omtrent engagement en initiatief weerhouden. Ritme en intonatie zijn beiden affectieve expressiemiddelen die verstoord kunnen zijn indien er een gebrek aan motivatie heerst (Gra-nacher, 2007).
2. De aard van de linguïstische en paralinguïstische afwijkingen
Door deze onderzoeksvraag wordt het karakter van de (para)linguïstische afwijkingen in vraag ge-steld. Om een indicatie te kunnen geven dat de afwijkingen op conversationeel niveau primair zijn, ten er talige deficits aanwezig zijn terwijl andere neurocognitieve domeinen bij benadering intact moe-ten zijn. Om een indicatie te geven of de afwijkingen op conversationeel niveau secundair van aard zijn, moeten verschillende neurocognitieve domeinen in kaart worden gebracht en moet afasie uitgesloten worden.
Sainson et al. (2014) en Dardier et al. (2012) sluiten afasie uit op basis van gestandaardiseerde en genormeerde afasietests. De auteurs rapporteren problemen op diverse neurocognitieve domeinen (executieve functies, perceptueel-motorische coördinatie en taal). In beide studies werden frequent problemen gedetecteerd tijdens de afname van de TMT-B, waarbij personen met een neurotrauma meer tijd nodig hadden om de taak te voltooien. De TMT-B brengt zeer veel cognitieve aspecten in kaart waaronder aandacht, planning en de vaardigheid om twee gedachtestromen gescheiden te houden (Reitan, 1958). De afwijkingen op discourseniveau bevinden zich voornamelijk in het pragmatische ge-bied. Het is mogelijk dat deze afwijkingen voortvloeien uit onderliggende neurocognitieve problemen. Er kan dan sprake zijn van cognitieve communicatiestoornissen
Dardier et al. (2012) rapporteren op het conversationeel gebied problemen omtrent topicbehoud die zich uiten in afwijking van het thema, terwijl Sainson et al. (2014) onder andere afwijkingen rappor-teren in het vloeiend uitdrukken van gedachten en het geven van details. Problemen omtrent topicbe-houd en het geven van voldoende details kunnen aandachtsgerelateerd zijn. Deficits in aandacht wor-den dan ook door patiënten zelf en paramedici het meest gerapporteerd (Ponsford & Kinsella, 1991; Ponsford & Kinsella, 1992; Van Zomeren & Van Den Burg). Bij een deficit in de selectieve aandacht kan de patiënt problemen vertonen met de scheiding tussen belangrijke en minder belangrijke informatie. Dit kan leiden tot het geven van onvoldoende details tijdens de discourse. Problemen omtrent het vloei-end uitdrukken van gedachten kunnen gerelateerd zijn aan vertraagde informatieverwerking, hetgeen ook blijkt uit de afnametijd van de TMT (Mozeiko, Lé & Coelho, 2010).
19 Omdat de studies een observationeel karakter hebben, worden externe factoren niet consequent uit-gesloten. Het is dus mogelijk dat andere factoren een rol hebben gespeeld, waardoor causale verbanden niet kunnen worden gelegd.
3. Neuro-anatomische correlaten
Slechts in vier studies worden laesielokalisaties gegeven, die verschillen in specificiteit van rappor-tage. Diverse letsellokalisaties vallen op waarbij in de meerderheid van de patiënten de frontale cortex betrokken is. Dit is niet opmerkelijk aangezien de frontaalkwab het meest gevoelig is voor neurale schade (Damasio, Anderson &Tranel, 2012). Bij acceleratie-deceleratie traumata bewegen de hersenen verder naar voor als de schedel reeds gestopt is met bewegen. De frontale gebieden raken de benige uitsteeksels aan de binnenkant van de schedel waardoor (micro)bloedingen kunnen optreden. Ook con-trecoup letsels zorgen frequent voor laesies in de frontaalkwab (Kaufman, 2013). Levin et al. (1987) hebben via MRI dan ook aangetoond dat de frontale hersengebieden het meest frequent betrokken zijn bij neurotraumata, wat ook uit deze review blijkt.
Functies die aan de frontaalkwab worden toegewezen zijn: a) executief functioneren (Fuster, 2009; Reilly, Rodriguez, Peelle & Grossman, 2011), b) sociaal gedrag (Langen et al., 2012), en c) hogere orde functies zoals aandacht (Fuster, 2009). Al deze functies zijn afhankelijk van verschillende neurale net-werken in de witte-stof-banen (Catani et al., 2012).
Een frontale disfunctie kan ook voorkomen zonder primaire weefselschade aangezien de frontaal-kwab met zeer veel corticale en subcorticale structuren in verband staat. De frontale cortex heeft dan ook een zeer belangrijke integratieve en executieve functie. Door deze connectiviteit kunnen laesies die elders gelokaliseerd zijn, maar in verbinding staan met de frontaalkwab, circuits verstoren waardoor frontale symptomen zich kunnen voordoen (=diaschisis) (Jochems & Joosten, 1997).
Bij enkele personen werden laesies in de basale ganglia vastgesteld. Fronto-striatale circuits zijn neurale banen die de frontale cortex verbinden met de basale ganglia. Een deficit in de basale ganglia kan dus leiden tot dezelfde cognitieve uitvalsverschijnselen als een deficit in de frontaalkwab (Leisman, Melillo, Carrick, 2013). Daarnaast is de microstructurele integriteit van de fronto-temporale witte stof-banen geassocieerd met sociale communicatieproblemen bij personen met neurotraumata (Rigon, Voss, Turkstra, & Mutlu, 2016).
Bij enkele patiënten in de studie van Snow et al. (1998) worden geen neurale abnormaliteiten vast-gesteld tijdens het uitvoeren van een CT-scan. Eén van de nadelen van een CT-scan is dat deze niet extreem gevoelig is voor detectie van subtiele diffuse axonale schade. Het is dus mogelijk dat bij pati-enten waarbij geen neurale afwijkingen werden gedetecteerd, toch diffuse axonale letsels aanwezig zijn (Davis, 2007).
20
Conclusie en aanleiding tot de case serie
Huidig onderzoek richt zich voornamelijk op het pragmatisch domein. Diverse pragmatische proble-men worden dan ook geïdentificeerd. Er is echter weinig aandacht besteed aan morfosyntaxis en fono-logie tijdens conversatie, hoewel subtiele stoornissen kunnen voorkomen. Deze lacune zal worden op-gevuld door een case serie, verbonden aan deze review, waarin de spontane taal in combinatie met pragmatiek tijdens conversationele discourse geanalyseerd wordt.
Neurocognitieve tests worden in alle studies afgenomen maar dekken onvoldoende de lading aan-gezien niet altijd het taaldomein (bijvoorbeeld: vloeiendheid of benoemen) in combinatie met andere neurocognitieve domeinen wordt onderzocht. Bijgevolg belemmert dit de mogelijkheid om antwoord te geven op de vraag of de stoornissen op conversationeel niveau primair linguïstisch van aard zijn of geïnduceerd zijn door neurocognitieve problemen. Ongetwijfeld is de wisselwerking tussen cognitieve en communicatieve processen belangrijk. In de case serie zullen daarom zowel het taaldomein als an-dere neurocognitieve domeinen onderzocht worden.
De case serie, die hieronder besproken zal worden, komt tegemoet aan de beperkingen van de stu-dies. Er wordt gekozen voor een case serie omdat er op deze manier rekening wordt gehouden met de heterogeniteit van de populatie, waarbij de resultaten individueel en kwalitatief besproken worden.
De huidige studie
In de huidige studie wordt onderzocht of er verschillen zijn tussen de spontane taal van personen met een subacuut neurotrauma en een normgroep. Indien er verschillen optreden, worden deze be-schreven. Daarnaast wordt ingegaan op de vraag wat de kenmerken van de conversationele discourse zijn bij deze patiënten en of deze verschillen van de controlegroep. Tot slot wordt onderzocht of de afwijkingen op het niveau van de spontane taal en conversationele discourse primair of secundair zijn.
Methode
Proefpersonen
Om aan het onderzoek te kunnen deelnemen moesten de proefpersonen voldoen aan vooropge-stelde in- en exclusiecriteria. De proefpersonen hadden Nederlands als moedertaal. Ze bevonden zich in de subacute fase van het neurotrauma en waren medisch stabiel. De subacute fase is een overgang van de acute naar de revalidatie- en chronische fase. Deze fase eindigt wanneer de patiënt terug auto-noom of met aangepaste hulp kan functioneren in de maatschappij of wordt getransfereerd naar een revalidatiecentrum. Alle proefpersonen hadden een goed (indien nodig gecorrigeerd) gehoor en zicht. Alleen personen zonder of met slechts een lichte fatische stoornis (stanine score Token Test = 9,8,7) werden geïncludeerd in het onderzoek. Dit criterium werd opgesteld om het begrip van auditief aange-boden informatie tijdens conversaties te verzekeren en werd geobjectiveerd door afname van de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962).
Exclusiecriteria waren: (a) ethyleenmisbruik, (b) neurodegeneratieve aandoeningen en (c) patiënten die zich nog bevonden in de posttraumatisch amnestische fase
21 ruimte. Indien twijfel optrad, werd de Galveston Orientation and Amnesia Test afgenomen om uitsluitsel te geven (GOAT; Levin, O’Donnell & Grossman, 1979).
Patiënten werden gerekruteerd via de afdeling neurochirurgie van het Universitair Ziekenhuis te Gent door middel van een korte informatiesessie met betrekking tot het doel van de studie. Er werd een informed consent opgesteld waarin het doel, opzet en de duur van het onderzoek stond aangege-ven. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie verbonden aan het UZ te Gent.
Er werd een controlegroep ingevoerd om de kwaliteit van het huidig onderzoek te verhogen. De controlegroep werd op basis van geslacht, leeftijd en opleidingsniveau gekoppeld aan de proefgroep. De controlegroep voldeed ook aan alle in- en exclusiecriteria met uitzondering van het neurotrauma (of de voorgeschiedenis ervan). Controlepersonen werden gerekruteerd via kennissenkringen en sociale media.
In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de proef- en controlegroep op basis van de toegewezen code, geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, het aantal dagen post onset (PO) en de score op de Token Test. De proefgroep (PG) kreeg een tweecijferige code toegewezen en de controlegroep (CG) een code van drie cijfers om op deze manier het onderscheid te duiden. Proefpersoon 01 is tot de leeftijd van 18 jaar naar school geweest, maar heeft 8 jaar lang avondonderwijs informatica gevolgd, waardoor zijn opleidingsniveau gelijkgesteld wordt aan bachelorniveau.
Tabel 1
Demografische kenmerken van de proef- en controlegroep
Code PG CG Geslacht Leeftijd Opleidingsniveau PO (N dagen)
Score Token Test (N fouten) - ernst 01 X M 53;04 BA 24 (3) – minimaal/geen 011 X M 53;11 BA - (0) – geen 02 X M 27;05 BA 19 (3) – minimaal/geen 021 X M 27;08 BA - (0) – geen 03 X M 51;07 Middelbaar 9 (0) – geen 031 X M 51;07 Middelbaar - (0) – geen
Legende: PG = proefgroep; CG = controlegroep; BA= bachelorniveau
Materiaal
22 Voor het analyseren van de spontane taal werd het genormeerd protocol voor de Analyse voor Spontane Taal bij Afasie gebruikt (ASTA; Boxum, Van der Scheer & Zwaga, 2010). De data van de con-trolegroep uit de huidige studie werden hiervoor niet gebruikt aangezien er voor de ASTA reeds normen van een controlegroep zijn. Een score die meer dan twee standaarddeviaties afweek van het gemiddelde werd als afwijkend beschouwd.
De conversationele discourse werd geanalyseerd door middel van de Clinical Discourse Analysis (CDA; Damico, 1985). De motivatie en argumentatie voor de keuze van dit instrument, is reeds uitvoerig aan bod gekomen in de inleiding van de systematische review, waarnaar de lezer wordt verwezen. In de inleiding is ook reeds vernoemd dat de CDA een observatielijst is, die gebaseerd is op de principes van het coöperatiebeginsel (Grice, 1975). Vier maximes (kwantiteit, kwaliteit, relevantie en wijze) worden onderscheiden, die elk nogmaals onderverdeeld worden. Het maxime van kwantiteit wordt onderver-deeld in vier parameters: a) gebruik van niet-specifieke termen, b) redundantie, c) het geven van onvol-doende informatie en d) nood aan herhaling. Het maxime van kwaliteit kent slechts één parameter, namelijk het geven van incorrecte informatie. Het maxime van relevantie wordt onderverdeeld in vijf parameters zijnde: a) deficit in de topichandhaving, b) onaangepast antwoord, c) het niet kunnen stellen van relevante vragen, d) onaangepaste reactie in de huidige situatie en e) een onaangepaste spreekstijl. Het maxime van wijze wordt onderverdeeld in: a) linguïstische onvloeiendheden, b) revisie van uitingen, c) vertraging voor het geven van een antwoord, d) een deficit in de structuur van de discourse, e) moei-lijkheden met beurtname, f) inadequaat oogcontact en g) incorrecte, onaangepaste intonatie. Een be-schrijving van deze parameters is te vinden in Appendix E. Damico’s (1997) definities, ombe-schrijvingen en voorbeelden van elke parameter, werden online geraadpleegd om de analyse te vergemakkelijken. De data van de controlegroep werden toegevoegd aan het onderzoek om een norm te verkrijgen aan-gaande de discourse analyse, aangezien dit instrument niet genormeerd is.
Procedure
Allereerst werd de Token Test afgenomen en er was hierbij sprake van een toelaatbare score. Ver-volgens werden de ScreeLing (Visch-Brink et al., 2010) en de MoCA-D (Dautzenberg & de Jonghe, 2004) afgenomen. Hierna voerde elke deelnemer gedurende tien minuten een conversatie met de proefleider. De conversatie vond plaats in de kamer van de deelnemer waarbij hij/zij zich in een rechte houding op het bed/al zittend op een stoel bevond. De proefleider leidde het gesprek in door te vragen naar de reden van opname in het ziekenhuis. Andere vragen die aan bod kwamen waren: (a) Wat is/was uw beroep? en, (b) Wat doet u graag in uw vrije tijd? Deze vragen zijn afgeleid van de vragen die gesteld worden bij de opname voor de Spontane Taal van de Akense Afasie Test (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992). De personen uit de controlegroep werden onderzocht aan huis. Aan de participanten in de con-trolegroep werden dezelfde vragen gesteld met uitzondering van de eerste vraag. Deze werd vervangen door: Kan u mij zo uitgebreid mogelijk vertellen waarom u hier vandaag bent? De inclusie van deze vraag is gebaseerd op het onderzoek van Coelho, Youse en Lé (2002).
23
Betrouwbaarheid
Aangezien voor de ASTA reeds betrouwbaarheidsonderzoek werd uitgevoerd (Flohil-van der Scheer, Zwaga & Jonkers, 2011) en een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd weerhouden, werd al-leen de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CDA (Damico, 1985) onderzocht in het huidige on-derzoek. Een substantiële interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd reeds gerapporteerd in de litera-tuur (Hux et al., 1997). Op twee momenten, met een interval van vijf dagen, werd de volledige scoring van de proefpersonen dubbel uitgevoerd. De overeenkomst van de scores werd statistisch vergeleken met behulp van het softwarepakket SPSS (versie 22). Er werd gekozen voor de Cohen’s Kappa, aangezien de variabelen een nominaal meetniveau hadden en geen onderlinge volgorde vertoonden. Een substan-tiële intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid werd weerhouden (κ = .70, p < .05; Cohen, 1960).
Transcriptie en scoring
De taalsamples werden uitgeschreven volgens de richtlijnen van de ASTA waarbij elk transcript 300 woorden telde (Boxum, Van der Scheer & Zwaga, 2010). Het onderzoek van Berghuis (2004) wees uit dat bij samples met minder dan 300 woorden de resultaten minder betrouwbaar zijn. Deze transcripties werden ook gebruikt voor het analyseren van de conversationele discourse. Damico (1985) gaf aan een transcript van 180 uitingen te gebruiken, maar aangezien hierbij niet onderzocht werd wat een optimaal transcript was voor een discourse analyse, werd er voor het gebruik van 300 woorden gekozen.
Er werd gekozen om de parameter ‘inadequaat oogcontact’ kwalitatief te beschrijven aangezien het kwantificeren van dit gedrag minder informatief was. De parameter ‘intonatie’ werd ook omschreven en geobjectiveerd met een prosodische analyse door middel van het softwareprogramma Praat (Boersma & Weenink, 2013). Er werd telkens gekozen voor een uiting die representatief was voor het volledige sample met een duur van vijf tot zes seconden. Voor de parameter ‘linguïstische onvloeiend-heden’ werden alle onvloeiendheden (stopwoorden, pauzes etc.) geteld. De beoordeling van de CDA (Damico, 1985) bestaat uit het tellen van de frequentie van de opgenomen parameters, die onder het kopje ‘Materiaal’ staan gegeven. Aangezien de parameters negatief zijn geformuleerd, werd gefocust op het aantal foutieve gedragingen.
Casuspresentaties
Casus 1
Een 53-jarige, linkshandige, Vlaamse man (DV) werd opgenomen op de dienst neurochirurgie om-wille van een vasovagale syncope waarbij hij op zijn hoofd viel. Mijnheer was tot de leeftijd van 18 jaar naar school geweest en heeft vervolgens nog acht jaar avondonderwijs informatica gevolgd. Zijn huidig beroep was zelfstandig verzekeringsagent. Er was geen informatie beschikbaar over de initiële bewust-zijnstoestand van DV. Een CT-scan toonde een intraparenchymateuze bloeding rechts frontobasaal en links temporaal. De linguïstische en cognitieve vaardigheden werden 24 dagen na het neurotrauma on-derzocht.
Spontane taal. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de scores op de
parame-ters van de ASTA (Boxum et al., 2010). Afwijkende scores (> 2 SD) worden op een grijze achtergrond weergegeven.
Tabel 2
24 Mijnheer DV heeft 31 uitingen geproduceerd. Zoals hierboven weergegeven, behaalde hij op alle parameters een normale score met uitzondering voor het aantal fonologische parafasieën (definitieke) en neologismen (telater). Met 83 % aan correcte uitingen, viel deze score nog binnen de normale gren-zen. De kwalitatieve analyse wordt hieronder weergegeven. Drie puntjes […] stellen een deletie voor. Achter de uiting wordt het weggelaten woord of zinsdeel tussen haken weergegeven.
• Deletie naamwoordgroep
o en daarna … terug naar huis gekomen (ben ik) • Deletie hoofdwerkwoord
o Hij ging daar heel binnenkort antwoord op komen … volgens de wachtlijsten en volgens de
operatielijsten (geven)
• Congruentiefout
o Dat is de grote vraagstukken • Deletie eerste lid samengesteld werkwoord
o ik vroeg: wanneer mag dan die hersteloperatie …gaan (doorgaan) • Woordvolgordefout
o dat je ook niet weet wanneer dat ge kunt iets ondernemen
Met betrekking tot de woordvolgorde, gebruikte mijnheer de syntactische constructie van een hoofdzin (SVO) voor een bijzin (SOV). Andere bijzinnen werden correct gevormd.
Opmerkelijk was het gebruik van het lege tussenvoegsel in feite dat vier keer voorkwam en in de huidige zinscontext geen toegevoegde betekenis had. Zelfcorrectie trad nooit op.
Conversationele discourse. Tijdens de conversatie gebruikte mijnheer DV vijf niet-specifieke termen.
Dit hield in dat hij referenten gebruikte waarvan het antecedent onduidelijk was. Tevens kwamen enkele lege woorden voor (dingen). Een inaccuraat antwoord en een ambigu antwoord kwamen elk eenmaal voor. Daarnaast vertoonde mijnheer twee keer een beperkte topichandhaving. Er was sprake van 15 linguïstische onvloeiendheden waaronder gevulde pauzes (euh) en ongevulde pauzes. Eénmaal kwam een vertraagd antwoord voor. Problemen met beurtname werden twee keer gedetecteerd aangezien mijnheer de onderzoeker twee keer heeft onderbroken. In totaal maakte DV 27 fouten, verdeeld over de bovengenoemde parameters. Hij maakte fouten tegen alle maximes (Kwantiteit: 6; Kwaliteit: 1; Re-levantie: 2; Wijze: 18). DV beëindigde de conversatie zelf en op een zeer abrupte wijze met de woorden:
“Uw tijd is om. Salut”. Aangezien reeds 300 woorden bereikt werden, werd deze uiting niet opgenomen
Score Gemiddelde SD
Aantal zelfstandige naamwoorden 38 48 7,88
TTR zelfstandige naamwoorden 0,87 0,76 0,08
Aantal lexicale werkwoorden 26 29 4,14
25 in de transcriptie en bijgevolg ook niet gecodeerd. DV maakte slechts sporadisch oogcontact. Gedu-rende de conversatie keek hij voor zich uit en richtte zijn blik niet naar de onderzoeker terwijl dit wel mogelijk was. De intonatie van DV kan beschreven worden als zijnde monotoon met een gebrek aan dynamiek, zoals in onderstaande figuur wordt weergegeven. Figuur 4 toont ook de intonatie van de uiting van de gematchte persoon zonder neurotrauma, waarbij meer dynamiek in toonhoogte vastge-steld werd.
De persoon zonder neurotrauma maakte in totaal 20 fouten, waarvan alle fouten geclassificeerd werden onder het maxime van wijze. Er werden 15 linguïstische onvloeiendheden gedetecteerd die bestonden uit gevulde pauzes. Drie revisies werden weerhouden. Deze persoon hanteerde een dyna-mische prosodie, zoals in figuur 4 wordt weergegeven. Ook het oogcontact was gericht.
DV maakte in vergelijking met de persoon zonder neurotrauma niet alleen meer fouten in totaal (27 vs. 20) maar de verdeling van de fouten was ook anders vergeleken met de persoon zonder neuro-trauma, die alleen fouten maakte die onder het maxime van wijze vielen. Zowel bij DV als bij de persoon zonder neurotrauma was er sprake van 15 onvloeiendheden maar de patronen verschilden. Bij de per-soon zonder neurotrauma werden alleen gevulde pauzes weerhouden (euh). Bij DV werden naast ge-vulde pauzes ook ongege-vulde pauzes weerhouden en dit binnen uitingsgrenzen. Zo bevatte de volgende uiting drie pauzes: “Dat … is de … grote ja … vraagstukken.”
Aard van de linguïstische en conversationele afwijkingen. In appendix F zijn de resultaten en
fouten-analysen van de MoCA-D (Dautzenberg & de Jonghe, 2004) en ScreeLing (Visch-Brink et al., 2010) weer-gegeven. Een totaalscore van 26/30 wees uit dat DV cognitieve vaardigheden bezat die nog net binnen de grens van het normale behoren. Problemen die zich voordeden hadden betrekking op aandacht, woordvloeiendheid en het abstract redeneringsvermogen.
Een score van 60/72 op de ScreeLing (Visch-Brink et al., 2010) wees op structurele linguïstische pro-blemen voornamelijk op het syntactisch en semantisch domein. Op de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962) behaalde DV een foutenscore van drie punten.
Het gebruik van niet-specifieke termen tijdens de conversationele discourse lijkt primair linguïstisch van aard te zijn, aangezien de ScreeLing semantische problemen bevestigde. Daarnaast bevatten enkele
Uiting: Oke het systeem is ook heel fel veranderd maar toch ik ben wel heel positief.
toch ik ben wel heel positief Uiting: Gisteren is er hier een dokter geweest is er
hier een dokter geweest die zeg van euh: we gaan kij-ken wanneer dat die operatie kan aanvatten. die zeg
van euh: we gaan kijken wanneer dat die operatie kan aanvatten.
26 afwijkingen waaronder ambigue antwoorden, problemen met topichandhaving en beurtname een aan-dachtscomponent. De problemen die weerhouden werden op het niveau van conversationele discourse en spontane taal lijken voornamelijk een primair talige component in zich te dragen al werd er ook geen maximale score op de MoCA-D behaald.
Casus 2
Een 27-jarige, rechtshandige, Vlaamse man (BV) werd met de MUG overgebracht naar het zieken-huis omwille van een val van zijn paard. Mijnheer heeft gestudeerd voor dierenartsassistent en is zeer intensief met paarden bezig. Bij aankomst in het ziekenhuis had BV een score van 13/15 op de Glasgow Coma Schaal, wat overeenkomt met een mild neurotrauma (Ogen: 3; Verbaal: 4; Motorisch: 6) (Teasdale & Jennett, 1974). Uit een CT-scan bleek een hemorragische contusie basotemporaal rechts, verspreide intraparenchymateuze bloedingshaardjes rechts temporaal, bifrontaal, in de capsula externa en een la-ter ontstane hydrocefalie. De linguïstische en cognitieve vaardigheden werden 19 dagen na het neuro-trauma onderzocht.
Spontane taal. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de scores op de
parame-ters van de ASTA (Boxum et al., 2010).
Mijnheer BV heeft 30 uitingen geproduceerd en behaalde op alle parameters een normale score, behalve bij het aantal bijzinnen. Hij produceerde meer bijzinnen dan het gemiddelde, maar deze waren steeds correct.
Conversationele discourse. Mijnheer BV gebruikte één niet-specifieke term. Daarnaast werden drie
uitingen gereviseerd en negen linguïstische onvloeiendheden gedetecteerd. Deze bestonden uit ge-vulde en ongege-vulde pauzes en een woordgroepherhaling. Eénmaal kwam een vertraagd antwoord voor. In totaal werden er 14 fouten gemaakt waarvan 13 fouten gecategoriseerd werden onder het maxime van wijze en één onder het maxime van kwantiteit. BV maakte op een adequate manier oogcontact en deed dit gedurende de volledige conversatie. Hij hanteerde een dynamische en afwisselende intonatie, zoals weergegeven in figuur 5 en week hierbij niet af van de intonatie die gehanteerd werd door de persoon zonder neurotrauma.
Tabel 3
Scores op de parameters van de ASTA, het gemiddelde, de standaarddeviatie (SD) (Boxum et al., 2010)
Score Gemiddelde SD
Aantal zelfstandige naamwoorden 35 48 7,88
TTR zelfstandige naamwoorden 0,63 0,76 0,08
Aantal lexicale werkwoorden 30 29 4,14
TTR lexicale werkwoorden 0,53 0,63 0,11
Semantische parafasieën 0 0 0,57
Fonologische parafasieën 0 0 0,33
Neologismen 0 0 0
Aantal koppel /modaalwerkwoorden 9 12 4,15
MLU 8,57 8,63 1,74
Correcte uitingen (%) 0,93 (93%) 0,93 0,06
Finietheidsindex 1 0,99 0,03
27
De persoon zonder neurotrauma maakte in totaal 12 fouten, waarvan ook hier de meerderheid (11/12) kan worden geclassificeerd onder het maxime van wijze. Er werden 8 linguïstische onvloeiend-heden weerhouden die bestonden uit zes gevulde pauzes en twee syllabeherhalingen. Drie revisies wer-den gedetecteerd en één keer werd onvoldoende informatie verstrekt. Het oogcontact van de persoon zonder neurotrauma gericht. BV en de persoon zonder neurotrauma kunnen op het gebied van conver-sationele discourse enkel onderscheiden worden door een vertraagd antwoord en het gebruik van een niet-specifieke term. Er bestond slechts een minimaal verschil in het totaal aantal fouten.
Aard van de linguïstische en conversationele afwijkingen. In appendix G zijn de resultaten en
fouten-analysen van de MoCA-D (Dautzenberg & de Jonghe, 2004) en ScreeLing (Visch-Brink et al., 2010) weer-gegeven. De resultaten op de MoCA-D (17/30) wezen uit dat de cognitieve vaardigheden van BV ver-stoord waren. Problemen die zich voordeden hadden betrekking op de executieve functies, woordvin-ding, woordvloeiendheid, het abstract redeneringsvermogen en uitgestelde herinnering.
Een score van 67/72 op de ScreeLing (Visch-Brink et al., 2010) wees op zeer lichte structurele lingu-istische problemen. Op de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962) behaalde BV een foutenscore van drie punten.
Er werden geen afwijkingen weerhouden tijdens de spontane taal van BV. Hij behaalde een score op de ScreeLing die net onder de cutoff-score lag. De onvloeiendheden die gedetecteerd werden kun-nen mogelijk voortvloeien uit de aanwezige woordvindingsproblemen die zich zelfs bij hoogfrequente woorden voordoen (zie foutenanalyse MoCA-D). De problemen die weerhouden werden op het niveau van conversationele discourse en spontane taal lijken een gevolg te zijn van de aanwezige cognitieve problemen.
Casus 3
Een 51-jarige, rechtshandige, Nederlandse man (RD) werd opgenomen in het ziekenhuis omwille van een tonisch epileptisch insult. Mijnheer heeft vroeger een restaurant uitgebaat en leidde studenten op in de horeca. Drie weken voor de huidige opname werd RD reeds opgenomen omwille van een syn-cope waardoor hij een trauma capitis had opgelopen. Dit gebeurde door een val tijdens het douchen. In de recente medische voorgeschiedenis werden longembolieën weerhouden. Bij opname behaalde de patiënt een maximale score op de Glasgow Coma Schaal (Teasdale & Jennett, 1974).
Uiting: Nee de ik heb euhm voor het moment heb ik er eigenlijk maar ene van mezelf.
van euh: we gaan kijken wanneer dat die operatie kan aanvatten.
Uiting: Euhm dat gaat dan over liedenmateriaal dus steenartefacten en afslagskes van silex.
van euh: we gaan kijken wanneer dat die operatie kan aanvatten.
28 Een CT-scan toonde een subgaleaal2 hematoom links occipitaal met contrecoup bloeding rechts frontaal. De linguïstische en cognitieve vaardigheden werden 29 dagen na het neurotrauma onderzocht.
Spontane taal. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de scores op de
parame-ters van de ASTA (Boxum et al., 2010).
Mijnheer RD produceerde 26 uitingen. Uit bovenstaande tabel kan afgeleid worden dat mijnheer RD een zeer diverse woordenschat bezat met betrekking tot zelfstandige naamwoorden. Tevens produ-ceerde hij veel complexe uitingen, gegeven de grote hoeveelheid bijzinnen. Een belangrijke kantteke-ning is hier echter dat slechts 73% van de uitingen correct was. De kwalitatieve analyse wordt hieronder weergegeven samen met de frequentie van de fout die tussen haken staat. Een voorbeeld wordt even-eens getoond. Drie puntjes […] stellen een deletie voor.
• Deletie van een lidwoord (2 x)
o Ik heb een aantal jaren terug…diagnose gekregen dat ik longpatiënt ben • Deletie van een koppelwerkwoord (2 x)
o alles moet schoon …
• Deletie van een hulpwerkwoord (2 x)
o Ik denk dat ik daarbij me wel geblesseerd … • Additie van een voorzetsel (1 x)
o Waarschijnlijk tegen van de tafel heb ik een bloeding in mijn hersenen gehad • Revisie van uiting (2 x)
o Ik ben eigenlijk van beroep … in het onderwijs
Conversationele discourse. Mijnheer RD gebruikte gedurende de conversatie één niet-specifieke
term. Daarnaast herzag hij twee keer een uiting en was er sprake van elf linguïstische onvloeiendheden waaronder gevulde pauzes (euh) en ongevulde pauzes. Eénmaal kwam een inaccurate boodschap voor. In totaal werden 15 fouten gemaakt tegen bovengenoemde parameters waarvan 13 fouten gecatego-
2 Bloeding onder de peeskap van de schedel
Tabel 4
Scores op de parameters van de ASTA, het gemiddelde, de standaarddeviatie (SD) (Boxum et al., 2010)
score gemiddelde SD
Aantal zelfstandige naamwoorden 38 48 7,88
TTR zelfstandige naamwoorden 0,95 0,76 0,08
Aantal lexicale werkwoorden 37 29 4,14
29 riseerd werden onder het maxime van wijze. De twee andere fouten behoorden tot de categorieën kwantiteit en kwaliteit. Het oogcontact van mijnheer RD was adequaat alsook de intonatie, die wordt weergegeven in onderstaande figuur, en waarbij rechts de intonatiecontouren van de persoon
zonder neurotrauma worden weergegeven.
De persoon zonder neurotrauma maakte in totaal 16 fouten, waarvan alle fouten geclassificeerd werden onder het maxime van wijze. Er werden 14 linguïstische onvloeiendheden weerhouden die be-stonden uit 13 gevulde pauzes en een woordherhaling. Twee keer werd een uiting gereviseerd. De pro-sodie was vrij dynamisch en het oogcontact was adequaat. RD maakte één fout minder dan de persoon zonder neurotrauma maar het foutenpatroon van RD was diffuser.
Aard van de linguïstische en conversationele afwijkingen. Aangezien de onderzoeker niet in het bezit
was van de papieren versie van de MoCA-D (Dautzenberg & de Jonghe, 2004) konden enkele subscores niet gegeven worden. In appendix H worden de resultaten van de MoCA-D (Dautzenberg & de Jonghe, 2004) weergegeven. Met een totaalscore van 21/30 doen zich voornamelijk oproepingsproblemen en woordvloeiendheidsproblemen voor.
Bij de afname van de ScreeLing behaalde mijnheer RD een maximumscore. Hieruit kan worden af-geleid dat de linguïstische vaardigheden intact waren. Ook het auditief begrip was intact aangezien de afname van de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962) foutloos verliep.
De afwijkingen die weerhouden werden tijdens de spontane taal en conversationele discourse lijken dus geïnduceerd te zijn door cognitieve problemen.
Discussie
In deze case serie werden linguïstische, conversationele en cognitieve data van drie proefpersonen gepresenteerd. Er werd gekozen voor een case serie omdat personen met neurotraumata inherent een diverse populatie vormen, waardoor het zinvoller is om data individueel te presenteren.
Uit de spontane taalanalyse bleken diverse patronen. Parameters waarop afwijkende scores werden behaald waren het aantal fonologische parafasieën, neologismen en het percentage correcte uitingen. Op het gebied van zinscomplexiteit (aantal bijzinnen) behaalden alle proefpersonen een veel hogere
Figuur 6. Intonatiecontouren van respectievelijk de persoon met en zonder neurotrauma.
Uiting: Toen heb ik een soort toeval gekregen in de auto wat ik me niet kan herinneren trouwens.
