Klikken om de ondertitelstijl van het model te bewerken
Debrideren
Persoonlijke positionering van verschillende methodes van debrideren
Heidi Weedaege
Lector wondzorg VIVESHBO5 Kortrijk
Wondverpleegkundige, Dermatologie Handelskaai Kortrijk
Debrideren
= centrale rol in de behandeling van zowel acute als chronische, niet-helende wonden
Wat is reinigen?
• Reinigen wordt gedefinieerd als het verwijderen van vuil uit de wonde.
(Los metabolisch afval of vreemd materiaal.)
Wat is debrideren?
1
Debrideren
• Debridement: Franse ‘débridement ‘= een blokkade verwijderen
• 1685 – 1771: klinische geneeskunde – Henri Le Dran
• Definitie:
Diepgaande verwijdering van VASTZITTEND, dood of gecontamineerd weefsel uit een wond.
Het verwijderen van necrotisch materiaal, beslag, afgestorven weefsel, oppervlakkige korsten, geïnfecteerd weefsel, hyperkeratose, pus, hematomen, vreemd materiaal, débris, stukjes bot of een ander soortig microbiologische belasting van een wond, met als doel de wondgenezing te verbeteren.
Reinigen - debrideren
3
Reinigen / Debridement
T I M
E D H Aanpak
T
:Noodzaak debrideren?
Reinigen.Aanpak
I
: Infectie ? Inflammatie? (bacterieel evenwicht)Aanpak
M
: Verbanden die het evenwicht van het wondvocht herstellen. (Optimaal vochtig milieu creëren)Aanpak
E
: Epithelialisatie bevorderen, wondomgeving ondersteunen.Debridement = wondbedpreparatie?
• het wondbed,
• de wondranden,
• de wondomgeving.
Debridement wordt beschreven als een vorm van wondbedpreparatie.
5
Debridement moet gezien worden als een proces dat gelijktijdig met andere behandelingen wordt toegepast.
Indicaties voor debridement
Vastzittende zwarte necrose
Nat beslag; maceratie wondranden
Droge fibrine 7
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• GOEDE DIAGNOSE
• Belangrijk:
Vaststellen van: (TIME – concept)• T: weefseltype
• I: microbiologische belasting in het wondbed
• M: exsudaat, transudaat
• E: staat van de wondranden, omliggende huid
• pijn,
• de omgeving van de patiënt,
• de keuze en toestemming patiënt,
• de leeftijd van de patiënt,
• de kwaliteit van leven van de patiënt,
• de vaardigheid en mogelijkheden van de zorgverlener,
• …
Start indicatiestelling Vervolg indicatiestelling
De indicatie en de keuze van de techniek staan niet in relatie met de diagnose van de wond, maar worden bepaald door de status van de wondbodem en het exsudaat en andere
relevante factoren die betrekking hebben op de situatie van de patiënt.
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
9
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
Wat zijn biofilms?
Een symbiose van verschillende soorten bacteriën met een voor hen beschermende werking.
1. Hechtingen van de bacteriën op het vaste oppervlak.
2. Irreversibele hechting door Extracellulaire Polymeer Substantie (EPS = slijm) 3. Eerste ‘rijpingsfase’ van de biofilm.
4. Tweede ‘rijpingsfase’ van de biofilm.
5. Verspreiding van een bacteriële kolonie.
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
Kan je een biofilm zien?
• In een wonde die al langere tijd bestaat kan een biofilm ontstaan.
• Deze laag zie je niet met het blote oog.
• Er zijn wel wondaspecten die een biofilm doen vermoeden:
11
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• Gevolgen van een biofilm.
• De wondgenezing kan erdoor stagneren. De wond wil maar niet helen. Deze wonden kunnen ook sneller infecteren.
• Een biofilm moet je verwijderen! Debriderenis de basisbehandeling voor de bestrijding van een biofilm.
Indicaties voor debridement
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• Biofilms verwijderen. (3 x per week – normaal heeft een biofilm +/_ 72 uur nodig om matuur te worden)
• We kunnen de biofilm proberen te doorbreken door een goede mechanische reiniging uit te voeren waarbij we een antiseptisch middel gebruiken met een surfactant. De combinatie is ideaal.
• De surfactant factor vermindert de oppervlaktespanning en helpt tot het verwijderen van debris en bacteriën door irrigatie.
13
Debridement : an on going process !!
Initial Debridement Maintenance Debridement Healing
Tegenindicaties voor debridement
Wees voorzichtig tijdens het debrideren van oncologische ulcera. Debrideer nooit chirurgisch of enzymatisch.
Debrideren is contra-geïndiceerd bij ulcera met droge korsten zonder infectie en onvoldoende vasculaire toevoer.
15
Instemming van de patiënt bij debridement
Debrideren & Pijn
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
I’m sorry, but … 17
Debrideren: Methodes
• Mechanisch debridement
• Autolytisch debridement
• Enzymatisch debridement
• Biochirurgisch debridement: madentherapie
• Technische oplossingen
• Chirurgisch en scherp debridement
Mechanisch debridement
• Wet-to-dry methode met gaas en paraffinegaas: weinig bewijs om deze methoden nog te ondersteunen. De beperkingen zouden het gebruik in de klinische praktijk moeten uitsluiten.
• Monofilament vezelkompres:
• snelle, veilige en eenvoudige methode
• Weinig tot geen pijn 19
Mechanisch debridement
Mechanisch debrideren
25/5/2018
7/6/2018 21
Autolytische debridement
• De term “autolytisch debridement” beschrijft een natuurlijk proces van alle wondsoorten, dat wordt ondersteund door vochtig wondmanagement.
• Stimuleren van het endogeen debrideringsproces m.a.w. je stimuleert het lichaamseigen vermogen tot herstel.
• Autolytisch debridement is een selectief debridement door het opwekken van lichaamseigen proteolytische enzymen van de patiënt en het activeren van fagocyten.
• Creëren van een optimaal vochtig milieu d.m.v. een verband.
• Occlusieve- en semi-occlusieve verbanden.
• Hydrogels, hydrocolloïden, hydrofibers, alginaten …
Autolytische debridement
Alginaat hydrofiber schuimverband
hydrocolloïd Autolytische verbanden zijn
Geïndiceerd bij verschillende soorten acute en chronische wonden met necrotisch weefsel
of fibrineus beslag.
23
Autolytisch debridement
• Attention: “Woundburger” • Avoid Wasting: The dressing “sandwich”
hydrogel
Geïmpregneerd verband Schuimverband Ag Absorberend verband
wonde
Polyurethaanfilm hydrocolloïd Zinkzalf wonde
Wasted material is wasted money.
Autolytisch debridement
Contra-indicaties per productgroep:
• Hydrogels:
• Niet op bloedende wonden, fistels of in lichaamsopeningen.
• Sterk exsuderende wonden en geïnfecteerde wonden.
• Wonden met een hoog risico op anaerobe infecties.
• Niet bij patiënten met necrotische of ischemische voetwonden.
• Hydrocolloïden:
• Voorzichtigheid bij diabetes of geïnfecteerde wonden.
25
Enzymatisch debridement
• Aanbrengen van producten met proteolytische enzymen die synergisch samenwerken met lichaamseigen enzymen om de fibrine / necrose op te lossen.
• Het heeft een sneller resultaat dan het autolytische debridement.
Contra-indicatie:
• Droge wonden.
• Gebruik van ontsmettende middelen en zepen vermijden. Sommige enzymen worden gedeactiveerd.
• Oncologische ulcera. Omwille van het groot risico op bloeding t.h.v. het wondbed.
• Aandacht: mogelijke irritatie van de huid rondom.
Biochirurgisch debridement (madentherapie)
27
Biochirurgisch debridement (madentherapie)
• Met biochirurgie wordt ook bedoeld madentherapie, larventherapie.
• Het is het toepassen van steriele levende Lucilia Sericata maden in de wond.
• De voornaamste functies die aan maden en of hun excreten en secreten worden toegeschreven zijn:
• debridement,
• antibacteriële werking,
• bevorderen van de wondgenezing.
Indicatie:
• De maden zijn in staat aanzienlijke hoeveelheden necrose zeer effectief te verwijderen, en vooral geschikt voor wonden met grijs / witte necrose en fibrine.
Contra-indicatie:
• Zwarte, droge necrose.
• Maligne wonden.
• Slechte bloedcirculatie.
• …
Selectief en vlug.
Gespecialiseerde training.
Biochirurgisch debridement (madentherapie)
29
Technische oplossingen
Hydrochirurgie /
mechanische debridement m.b.v. een hydrojet
Directe debridementstechnieken
Technische oplossingen
• Negatieve druktherapie met instillatie ▪
Chronische (bijv. diabetes voet, veneuze ulcera, decubitus)
▪
Acute (bijv. traumatische, dehiscentie)
▪
Vroeg geïnfecteerd geïmplanteerd materiaal
▪
Gecontamineerde wonden
▪
Blootliggend bot/onderliggende
Indirecte debridementtechniek
31
22/01/2019 29/01/2019
6/9/2019 12/9/2019
29/01/2019
Chirurgisch en scherp debridement
33
Debrideren: methodes
Ersilia L. Anghel, B. B. (2016). Current Concepts in Debridement: Science and Strategies. American Society of Plastic Surgeons, 82-93.
Confrontaties in de wondzorg …
35
Stel DOELEN voor een debridement.
Geur, buitensporig exsudaat, risico op infectie
Stimuleer
Wondranden, epithelialisatie
Verbeter
Kwaliteit van leven
Verwijder Verminder
Een algoritme voor debridement
37
Een algoritme voor debridement casus 1
Heidi Weedaege
T: necrose, fibrine I: kritische kolonisatie M: weinig wondexsudaat E: rood
Beïnvloedende factoren:
• Morbide obesitas : +
• Diabetes mellitus : +
• Arteriele hypertensie : +
• Hypercholesterolemie : +
• Erfelijke belasting : +
• Tabagisme : ex-roker sinds 30 jaar.
VG:
• Man 83 jaar
• 1988: DM type 2
• 1999: diffuse coronaire atheromatose
• 07/2018: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) + aortaklep prothese
Veneprelevatie linker onderbeen voor CABG
Een algoritme voor debridement casus 1
Necrose chirurgisch verwijderen en NPWT toepassen. 39
Een algoritme voor debridement casus 1
• Vasculaire status: eventueel een nieuw arterieel bilan via een selectieve angio van het linker been
• Endocrino: Patiënt is geïncludeerd in een diabetes zorgtraject
• Voedingsstatus: NRS-score: 4 Diëtetische diagnose: overgewicht met risico op ondervoeding; Bijvoeding: opstart van 1 x fortimel creme per dag voor extra eiwitaanvoer( wondheling)
• Gezien wondcultuur positief was voor Serratia marcescens en Morganelle Morganii, clindamycine resistent, werd geswitched naar Tavanic 500mg PO daags.
T: fibrine, broos granulatie I: geur aanwezig
M: wondexsudaat
E: heel rood > 2cm, oedemateus
Een algoritme voor debridement casus 1
41
Een algoritme voor debridement casus 1
Een algoritme voor debridement casus 1
Beïnvloedende factoren:
VG:
• Man 83 jaar
• 1988: DM type 2
• 1999: diffuse coronaire atheromatose
• 07/2018: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) + aortaklep prothese
Veneprelevatie linker onderbeen voor CABG 43
Een algoritme voor debridement casus 1
Antibiotica therapie opgestart
Enzymatisch debridement
• Aanbrengen van producten met proteolytische enzymen om de fibrine / necrose op te lossen.
• Het heeft een sneller resultaat dan het autolytische debridement.
+
Compressietherapie 1 windel + watte windel
Een algoritme voor debridement casus 1
T: granulatie, pees I: kolonisatie M: matig 45
Een algoritme voor debridement casus 1
Heidi Weedaege
Een algoritme voor debridement casus 2
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
VG:
• Vrouw 92 jaar
• 2013: cardiaal consult – mild kleplijden
• 2016: Transient ischemisch attack (TIA)
• 2018: urosepsis
Opname nu: uitgebreide wonde rechter posterieure onderbeen met blaarvorming.
Omringende roodheid en warmte tot onder de knie.
Diagnose: deglovement met begeleidende erysipelas.
• Wondcultuur: streptococcus dysgalactiae +++
47
Een algoritme voor debridement casus 2
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• Start indicatiestelling • Vervolg indicatiestelling
▪ Pijn: zeer veel
▪ de omgeving van de patiënt: alleenwonende dame
▪ de voorkeur van de patiënt: probleem oplossen, geen pijn meer en naar huis
▪ de leeftijd van de patiënt: 92 jaar
▪ de vaardigheid en mogelijkheden van de zorgverlener: maximaal ziekenhuisopname
▪ de kwaliteit van leven van de patiënt: alerte dame, woont nog alleen
28/8/2019 ▪ …
Een algoritme voor debridement casus 2
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
6/9/2019 2/9/2019 13/9/2019
49
Een algoritme voor debridement casus 3
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• VG:
• Vrouw 90 jaar
• 1997: diabetes type 2
• 2010: hartfalen, implantatie PM
• 2017: complexe fractuur linker femur, osteoporose
• 2018: CVA – li hemiparese
• Opname nu: Melena, lage GI bloeding? CRP stijging, cognitieve achteruitgang, posttraumatische wonde pretibiaal links. Patiënte is reeds 2 jaar bedlegerig sinds heupfractuur.
• Diagnose: GI bloeding. Hb 8,2 g/dl Posttraumatische wonde.
(wondcultuur negatief)
• TIME: …
• BESLUIT TECHNIEK: …
• Toevoegingen: aanpak pijn. Tradonal 50 mg, Durogesic pleister 12 MCG/H, Dafalgan forte 1000 mg, lokaal xylocaïne 2%
• Vasculair zeer slecht.
Een algoritme voor debridement casus 3
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• Start indicatiestelling • Vervolg indicatiestelling
▪ Pijn: zeer veel
▪ de omgeving van de patiënt: volledig zorgbehoevend in woonzorgcentrum
▪ de voorkeur van de patiënt: niet na te gaan
▪ de leeftijd van de patiënt: 90 jaar
▪ de vaardigheid en mogelijkheden van de zorgverlener: maximaal,
51
Een algoritme voor debridement casus 3
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
21/8/2019 23/8/2019
Een algoritme voor debridement casus 4
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
53
Een algoritme voor debridement casus 4
Debridement heeft een centrale plaats in het wondmanagement.
• VG:
• Gemetastaseerd borstcarcinoom – chemobehandeling
• Levensfase: palliatieve fase
• Beïnvloedende factoren:
• Diabetes mellitus type 2: +
• Bedlegerig: ++
• Pijnmedicatie: Paracetamol, Durogesic, oxynorm
• Wonde re hiel: decubitusletsel (categorie 4)
• TIME
Debrideren?
•NEEN
55
Debridement : an on going process !!
Meneer: 77 jaar
Voorgeschiedenis:
• Diabetes type 2 sinds 2005
• Hartdecompensatie
• Knieprothese li
• Toenemende inspanningsdyspnoe
Consult: belangrijke lymfoveneuze stuwing in beiden onderbenen en recidief hypodermitis.
Debridement : an on going process !!
57
Debridement : an on going process !!
Debridement : an on going process !!
59
Noodzaak doorsturen inschatten
Bedankt voor jullie aandacht!
HEIDI &
TRAIKA
61
