W e n s e n f o r m u l i e r

(1)

W e n s e n f o r m u l i e r

Document van

………

Uitvaartverzorging Pieter Dekker Laanderweg 15 ▪ 1704 JT Heerhugowaard

Tel: 072 - 512 26 14 www.uitvaartdekker.nl

Werkzaam in:

(2)

Omdat ieder mens verschillend is...

Ieder mens is verschillend, dus iedere uitvaart ook. Elke uitvaart vraagt om een unieke benadering. Daarom bieden wij u de mogelijkheid om hierover nu al na te denken. Het invullen van dit laatste wensenformulier is geheel vrijblijvend. U kunt dit voor uzelf of uw nabestaanden doen. U kunt het ingevulde wensenformulier ondertekend bij uw belangrijke papieren bewaren. Natuurlijk kunt u ook kopieën van dit formulier geven aan voor u belangrijke personen.

U kunt dus zelf kiezen in hoeverre u uw wensen vast wilt leggen en of u ze neerlegt bij personen die voor u belangrijk zijn. Indien u meerdere exemplaren van dit laatste wensenformulier nodig heeft kunt u ons natuurlijk altijd bellen en zullen wij u deze exemplaren geheel kosteloos toesturen.

Het wensenformulier biedt u de mogelijkheid gegevens van uzelf vast te leggen, concrete wensen te uiten en vragen van allerhande aard te beantwoorden. U zult zien dat hierin veel onderwerpen aan bod komen, waarbij er vele keuzemogelijkheden zijn. Dit kunnen keuzes zijn die u nog niet kunt of wilt maken. Wel hopen wij dat deze keuze mogelijkheden u op ideeën brengen. Mocht u onderwerpen missen, dan kunt u deze wensen op een apart vel aangeven. Natuurlijk kunt u ons altijd bellen als u vragen heeft met betrekking tot de onderwerpen in deze wensenlijst.

U kunt altijd, geheel vrijblijvend en kosteloos, contact opnemen met Uitvaartverzorging Pieter Dekker voor het doornemen van uw wensenformulier of voor het houden van een voorgesprek. Ook kunnen wij voor u berekenen wat “uw uitvaart” op dit moment kost. Zo kunt u zien of u voldoende verzekerd bent en/of voldoende financiële middelen voor uw uitvaart heeft.

(3)

Gegevens en wensen

Op de volgende pagina's bieden wij u de mogelijkheid uw gegevens te noteren en uw wensen aan te geven. Vanzelfsprekend bent u vrij in de keuze welke zaken u wel of niet wilt vastleggen.

Heeft u uw wensen kenbaar gemaakt dan raden wij u aan deze wensen aan voor u belangrijke personen te geven of hen te vertellen waar zij uw wensen kunnen vinden. U kunt denken aan uw partner, uw eventuele kinderen, familieleden, vrienden, maar ook: een notaris en/of Uitvaartverzorging Pieter Dekker.

Beschrijving van de wensen voor de uitvaart

Opgesteld door:

Naam: ………

Adres: ………

Woonplaats: ………

Ondergetekende: ………

Geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.

(4)

Mijn persoonlijke gegevens:

Naam: ………

Voornamen: ………

Geboortedatum en plaats: ………

Gehuwd: ja/nee

Gehuwd met: ………

Weduwe /Weduwnaar van: ………

Gescheiden van: ………

Samenwonend met /geregistreerd partnerschap met:

Naam: ………

Naam Ouders:

Vader: ………

Moeder: ………

Geloofsrichting: ………

Trouwboekje

Trouwboekje bevindt zich in:………

(5)

Opdrachtgever

De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn:

(partner, kinderen, familielid, test.ex, notaris)

Naam: ………

Adres: ………

Telefoon: ………

Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.

Uitvaartondernemer

De uitvaartondernemer van mijn keuze is:

Naam: Uitvaartverzorging Pieter Dekker Adres: Laanderweg 15

Woonplaats: 1704 JT Heerhugowaard

Telefoon: 072-512 26 14 ▪ 0226-42 12 14 ▪ 0224-213 409

Uitvaartverzorging Pieter Dekker is werkzaam in:

Akersloot, Alkmaar, Bergen, Schagen, Obdam, Niedorp, Winkel, Heerhugowaard en omgeving.

Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen.

(6)

Medische gegevens

Mijn Huisarts is:

Naam: ………

Adres: ………

Telefoon: ………

Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd)

Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd)

Ik geef wel/geen toestemming tot obductie/sectie

Zakelijke gegevens

Mijn adreslijst is te vinden op de volgende plek, in de volgende vorm:

………

Testament

Het testament is opgemaakt door:

Notariskantoor: ………

Adres: ………

Telefoon: ………

Er is geen testament

(7)

Financiële gegevens

Bank en/of Girorekeningnummer ……….

Gemachtigde: ………..

Deposito bij + nummer: ………

Levensverzekeringspolis: ………

Pensioen: ………..

Uitvaartpolis: ………..

Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen

Bij onderstaande vragen kunt u uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart. Het is de periode waarin uw nabestaanden beginnen met afscheid nemen. Het is daarbij veelal een geruststelling wanneer u op een voor hen herkenbare wijze de mogelijkheid biedt tot het nemen van afscheid.

Indien mogelijk wil ik graag na mijn overlijden door de volgende personen worden verzorgd:

Aflegzusters van Uitvaartverzorging Pieter Dekker Familie samen met aflegzuster van Uitvaartverzorging

Pieter Dekker

Niet van toepassing

(8)

Ik wil dat ik word opgebaard (één mogelijkheid aankruisen):

op een bed (indien mogelijk) in een kist

anderszins, nl:………

Te bepalen door nabestaanden

Mijn wensen voor een kist zijn:

Model: ………

Houtsoort: ………

Ander materiaal, nl: ……….

Te bepalen door nabestaanden uit onze kistencatalogus

Ik wil worden opgebaard in de volgende ruimte:

………

(u kunt hierbij denken aan thuis, bij familie, een rouwkamer, een uitvaartcentrum, etc.)

Ik wil in de volgende stijl van kleden/ met deze kleding worden opgebaard: ………

Ik wil graag dat er een foto(’s) van mij in de opbaarruimte staat (één mogelijkheid aankruisen):

Ja, en wel de volgende foto (plaats en omschrijving)

……….

Nee

(9)

Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties

Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden Ja

Nee Achteraf

De rouwkaart kan naast een aankondiging van het overlijden ook een weerspiegeling van uw leven zijn. In plaats van gebruik te maken van de gebruikelijke teksten en opmaak, kunt u uw gedachten laten gaan over hoe uw levensstijl tot uiting wilt laten komen in de rouwkaart. Daarmee wordt de rouwkaart tot een blijvende herinnering aan u voor uw nabestaanden.

De stijl van de rouwkaart wil ik als volgt beschrijven:

………

Met (portret) foto:

Ja Nee

Graag wil ik het volgende gedicht/motto/levensvisie/

lijfspreuk op de kaart hebben:

………

(10)

Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst:

Ja Nee

Daarbij gaat mijn voorkeur uit naar de volgende krant(en):

Lokaal, namelijk: ……….

Regionaal, namelijk: ……….

Landelijk, namelijk: ………

Ik kies voor de volgende stijl voor de rouwadvertentie:

Tekst van de rouwkaart Opmaak zoals de rouwkaart

Verkorte versie van de rouwkaart

Toevoeging van tekst (b.v. een bedank aan verzorgend personeel van …)

………

Anders, namelijk

………

(11)

Ik wil dat er een bedankkaart wordt verzonden:

Ja Nee

Opmaak zoals rouwkaart:

Ja Nee

Met (portret) foto:

Ja Nee

Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst:

Ja Nee

Daarbij gaat mijn voorkeur uit naar de volgende krant(en):

Lokaal, namelijk: ………

Regionaal, namelijk: ………

Landelijk, namelijk: ……….

Bijzonderheden:

………

(12)

Mijn wensen voor de uitvaart

Ik wil worden:

Begraven (voor cremeren, ga verder naar pagina 13)

Naam en plaats begraafplaats: ……….

……….

Ik wil worden begraven in een:

Eigen nieuw (familie) graf Algemeen gedeelte RK

Plaats reeds uitgezocht

Vak: .... Rij: ... Nummer:……….

Bijzetting partner/familiegraf

Vak: ... Rij: ... Nummer:……….

Algemeen graf (voor 10 jaar)

Anders, nl:………

De kist mag tijdens de uitvaart dalen Nee

Tot het maaiveld Geheel

Overige wensen:

………

………..

(13)

Ik wil worden:

Gecremeerd

Naam en plaats crematorium: ……….

……….

De kist moet aan het einde van de afscheidsdienst:

Blijven staan

Niet meer zichtbaar zijn (indien mogelijk) Te bepalen door nabestaanden

Overige wensen:

………

(14)

Bijzonderheden

Ik wil dat mijn lichaam naar de uitvaart wordt vervoerd met:

Een rouwauto Grijs Zwart

Andere kleur: ………..

Met volgwagens:

Ja, aantal personen ………..

Nee

Per uitvaartbus Per boot

Per fiets Per motor

Anders, nl: ………

Ik heb speciale wensen ten aanzien de rouwstoet, namelijk:

………

Ik vind het fijn als er bloemen zijn voor mijn uitvaart:

Ja Nee

(15)

Ik heb een voorkeur voor:

Kleur:………

Soort:………

Als rouwstuk In boeketvorm

Losse bloemen Geen voorkeur

Ik wil graag linten Ja

Nee

Ik wil dat mijn kist wordt gedragen door de volgende mensen:

Familie Vrienden

Door officiële dragers

Anders, nl.: ………

Overige wensen:

……….

(16)

Avondwake

Ik wil voorafgaande aan de uitvaartdienst een avondwake Ja

Kerk; (naam en plaats) ………

Anderszins nl.: ………

Heeft u een voorkeur voor een voorganger: ………

Nee

Afscheidsdienst

De sfeer tijdens de gehele uitvaart wil ik graag omschrijven als:

………

Ik wil dat de afscheidsdienst en uitvaart in besloten kring plaatsvinden:

Ja Nee

Indien in besloten kring, welke personen mogen hier dan wel bij aanwezig zijn:………..

………..

(17)

De afscheidsdienst vindt plaats in (één mogelijkheid aankruisen):

De aula van de begraafplaats of het crematorium:

………

De kerk:……….

Zijn er bijzonderheden, zoals voorkeur voor een

eucharistieviering: ……….

Anderszins nl.:……….

Is er een voorganger Ja

Nee

Indien ja, heeft u een voorkeur voor een voorganger?

………

Ik wil graag dat er een foto van mij op de kist of in de ruimte waar de dienst wordt gehouden staat:

Ja Nee

Op mijn uitvaart mogen er toespraken worden gehouden:

Ja Nee

Indien mogelijk door: ………..

Zijn er voorwaarden of beperkingen:

………

(18)

Ik wens dat er naar muziek wordt geluisterd:

Ja Nee

Te bepalen door nabestaanden Indien ja:

Live muziek door:………

Ik zou graag de volgende stukken/nummers/artiest(en) ten gehore willen laten brengen:

………

Ik heb de volgende wensen voor de aankleding tijdens de afscheidsdienst:

Kaarsen

Waxinelichtjes

Bloemen ten afscheid

Overig nl.: ………

……….

(19)

Ik vind het fijn als er na de uitvaart gelegenheid is om elkaar te ontmoeten, elkaar te condoleren

Ja

Indien ja, gelegenheid met koffie en cake

koffie en broodjes wijn en bier

champagne

uitgebreide lunch of diner

Een informeel samenzijn in restaurant: ………

Nee

Mijn wens is dat het samenzijn, het condoleren, op de volgende locatie gebeurt (één mogelijkheid aankruisen)

Thuis

In de koffiekamer van het crematorium of begraafplaats In een andere gelegenheid nl.:………

Indien mogelijk wil ik graag muziek tijdens het condoleren,

namelijk: ……….

………

(20)

Na de uitvaart, onder andere asbestemming, monument (zie voor bedankkaartjes het onderwerp ‘mijn wensen voor de rouwkaart en advertenties’)

Ik wens dat mijn as wordt verstrooid:

Ja Nee

Graag in aanwezigheid van nabestaanden:

Ja Nee

Te bepalen door nabestaanden Zo ja, dit zijn:

………

………..

Indien mogelijk op deze plaats: (een mogelijkheid aankruisen) Op strooiveld van crematorium:………

Op zee vanaf een boot

Ik heb speciale wensen voor een boot, nl.:………

Over zee vanuit een vliegtuig

Anders, nl.:(bijvoorbeeld strand, bos,heide):………

………..

(21)

Ik wens dat mijn as wordt geplaatst:

In het familiegraf, het urnengraf, columbarium van

crematorium/ begraafplaats ……… te ………

Thuis

Gedeeltelijk in een sieraad

Ik wil dat graag de volgende persoon dit sieraad krijgt:

………

Anders, nl.:……….

Ik vind het fijn als mijn nabestaanden bij deze plaatsing aanwezig zijn:

Ja Nee

Mijn wensen voor een grafmonument zijn:

Materiaal of combinatie daarvan:

Glas/ Graniet/ Marmer/ Steen/ Brons/ Roest vrijstaal/ Overig Kleur:………

Uniek bronzen beeld gemaakt door Loet van Veen

Vorm en sfeer

Wat de vorm en de sfeer van het grafmonument betreft, denk ik aan (naast een speciale vorm kunt u denken aan speciale

voorwerpen, de grootte, staand of een combinatie daarvan, planten, grind e.d.)

………

(22)

Tekst

Mijn wensen voor de tekst zijn (u kunt in het algemeen aangeven wat u wel of niet wilt hebben vermeld, of een speciale zin of tekst opschrijven):

………

………..

………

Ruimte voor eventuele opmerkingen e.d.

………

(23)

Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt uitgevoerd, zoals ik dat in dit formulier heb aangegeven.

Plaats:………

d.d.: ………

Handtekening:

………

(24)

Uitvaartverzorging Pieter Dekker is werkzaam in:

Akersloot, Alkmaar, Bergen, Schagen, Obdam, Niedorp, Winkel,

Heerhugowaard en omgeving

Uitgave en samenstelling:

Uitvaartverzorging Pieter Dekker Juni 2007