Aanvraagformulier voor opname als bewoner KTOMM Bronbeek

(1)

VERTROUWELIJK

Standdatum: februari 2008

* Doorhalen wat niet van toepassing is

- 1 -

Aanvraagformulier voor opname als bewoner in het militair verzorgingshuis van het Koninklijk Tehuis voor Oud-Militairen en Museum Bronbeek

Koninklijk Tehuis voor Oud-Militairen en Museum (KTOMM) Bronbeek Velperweg 147

6824 MB ARNHEM telnr: 026 – 3763555 faxnr: 026 – 3763590

Dit aanvraagformulier dient door de aanvrager / kandidaat-inwoner persoonlijk te worden ingevuld.

Indien dit niet mogelijk is, dient de invuller onder aan het formulier zijn/haar naam te vermelden en aan te geven waarom de aanvrager / kandidaat inwoner het formulier niet zelf heeft ingevuld.

Persoonsgegevens 1. Naam

2. Voorna(a)m(en) voluit 3. Adres

4. Postcode en woonplaats 5. Telefoonnummer

6. Geboortedatum 7. Geboorteplaats 8. Burgerlijke staat

9. Hebt u kinderen? { ja, ga door naar vraag 9a

{ nee, ga door naar vraag 10 9a. Vul per kind naam en

woonplaats in.

{ { { { {

10. Hebt u tijdelijk een ander adres dan het adres dat u onder 3 en 4 hebt genoemd?

{ ja, adres:………..

postcode………woonplaats……….

{ Nee

Militair verleden

11. Stamboek-, marine- of Registratienummer 12. Laatst beklede rang

(2)

VERTROUWELIJK

- 2 -

13. Heeft u vrijwillig gediend bij: { het voormalig Koninklijk Nederlands Indisch Leger

van:

tot:

{ het voormalig Koninklijk Nederlands Indonesisch Leger

van:

tot:

{ de voormalige landmachten in Suriname en de Nederlandse Antillen

van:

tot:

{ een eenheid buiten Nederland door de Nederlandse regering ter beschikking gesteld van de Verenigde Naties of van andere internationale organisaties

van:

tot:

{ Koninklijke Marine van:

tot:

{ Koninklijke Landmacht van:

tot:

{ Koninklijke Luchtmacht van:

tot:

{ Koninklijke Marechaussee van:

tot:

14. Heeft u onder

oorlogsomstandigheden of vergelijkbare omstandigheden gediend?

{ ja, namelijk………..

{ nee 15. Heeft u in

krijgsgevangenschap gezeten?

{ nee 16. Heeft u eerder in Bronbeek

gewoond?

{ ja, van………. tot………

ga door naar vraag 16a

{ nee, ga door naar vraag 17 16a. Om welke reden bent u

vertrokken uit Bronbeek?

Gezondheidsgegevens

17. Bent u goed ter been? { Ja

{ nee 18. Levert uw gezondheid

problemen op?

(3)

VERTROUWELIJK

- 3 - { nee

19. Verblijft u momenteel (tijdelijk) in een ziekenhuis of

verpleegtehuis?

{ ja, in ziekenhuis/verpleegtehuis*……….

te………..…...

{ nee 20. Bent u reeds eerder in een

ander verzorgingstehuis dan Bronbeek opgenomen geweest?

{ ja, in het verzorgingstehuis………..

te………..

van…...………..tot……….

{ nee 21. Hebt u voldoende contacten

met familie, vrienden, kennissen, etc?

{ Ja

{ nee, want……….

Financiële gegevens

22. Welke inkomsten heeft u? { militair pensioen €

{ burger- en overheidspensioen €

{ uitkering krachtens uitkeringswet €

{ algemeen ouderdomspensioen €

{ pensioen krachtens een pensioenregeling van een niet overheidsinstelling

€

{ periodieke uitkering toegekend ingevolge enigerlei sociale verzekeringswet

€

{ andere periodieke uitkeringen voor de oudedagsvoorziening

€

{ anders namelijk €

23. Hebt u ingevolge een rechter- lijke beslissing, danwel uit andere hoofde maandelijkse financiële verplichtingen ter voorziening in het levens- onderhoud van uw kinderen of uw (ex)echtgeno(o)t(e)

{ ja, namelijk………. €

{ nee 24. Bent u verzekerd voor

ziektekosten?

{ ja, bij verzekeringsmaatschappij:………..…….

{ nee

(4)

VERTROUWELIJK

- 4 - 25. Hebt u een

uitvaartverzekering?

{ ja, bij verzekeringsmaatschappij:………..….

ga door naar vraag 26

{ nee, ga door naar vraag 25a 25a. Hebt u op enige andere

wijze voorzien in de

bekostiging van uw uitvaart?

{ nee

Overige vragen

26. Waarom wilt u worden opgenomen in Bronbeek?

27. Algemene opmerkingen of toelichting op vragen kunt u hier noteren:

Ondergetekende bevestigt hiermee de wens in aanmerking te komen voor opneming in het Koninklijk Tehuis voor Oud-Militairen en Museum Bronbeek, en verklaart hiermee

• akkoord te gaan dat de commandant van Bronbeek de noodzakelijke gegevens inwint bij de huisarts en/of specialist en/of andere behandelende instanties,

• zich te zullen houden aan de voor de bewoners van KTOMM Bronbeek gestelde regelen

• bekend te zijn met het feit dat hij/zij bij een eventueel vertrek uit het KTOMM Bronbeek generlei aanspraken kan doen gelden ten aanzien van financiële voorzieningen

Plaats: datum:

Naam invuller: handtekening invuller:

De aanvrager / kandidaat-inwoner is niet dezelfde persoon als de invuller, omdat:

Let op

De volgende documenten dienen

te worden meegezonden: • kopie van uw legitimatiebewijs

• kopie van uw laatste belastingaangifte

• 2 recente pasfoto`s