WAT ZIJN DE KENMERKEN VAN WERKALLIANTIE IN STEMTHERAPIE:
ONDERZOEK AAN DE HAND VAN DE WAV-12 BIJ PATHOLOGISCHE EN NIET-PATHOLOGISCHE STEMMEN.
Aantal woorden: 12.367
Vancoille Lore
Stamnummer: 01300299
Van Gyseghem Laureen
Stamnummer: 01210117
Promotor: Prof. dr. Marc De Bodt
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting Logopedische en Audiologische Wetenschappen
Academiejaar: 2017 - 2018
Inhoudsopgave
DANKWOORD ... 1
ABSTRACT ... 2
INLEIDING ... 4
Therapeutische alliantie en therapieresultaat ... 6
Werkalliantie ... 7
Doelstellingen ... 8
METHODE ... 10
Participanten en setting ... 10
Procedure ... 11
Instrument ... 12
Werkalliantie meten ... 12
Working Alliance Inventory (WAI) ... 12
Herwerkingen WAI ... 13
WAV-12 ... 14
Bijkomende beoordelingen ... 15
Statistische analyse ... 16
RESULTATEN ... 17
Onderzoeksvraag 1: Hoe ervaren personen die stemtherapie of stemtraining volgen de therapeutische alliantie? Welke verschillen bestaan er tussen de variabelen die de algemene stemvaardigheden beïnvloeden? ... 17
Onderzoeksvraag 2: Wat zijn de kenmerken van een goede werkalliantie op basis van de WAV-12 binnen stemtherapie en stemtraining? ... 23
Onderzoeksvraag 3: Hebben personen die reeds langer therapie volgen een positievere kijk op de mate waarin hun stemmogelijkheden veranderd zijn/nog kunnen veranderen? ... 27
DISCUSSIE ... 29
Onderzoeksvraag 1: Hoe ervaren personen die stemtherapie of stemtraining volgen de therapeutische alliantie? Welke verschillen bestaan er tussen de
variabelen die de algemene stemvaardigheden beïnvloeden? ... 30
Onderzoeksvraag 2: Wat zijn de kenmerken van een goede werkalliantie op basis van de WAV-12 binnen stemtherapie en stemtraining? ... 32
Onderzoeksvraag 3: Hebben personen die reeds langer therapie volgen een positievere kijk op de mate waarin hun stemmogelijkheden veranderd zijn/nog kunnen veranderen? ... 34
Conclusie ... 36
Referenties ... 37
Appendices ... 42
Appendix 1: Goedkeuring Ethisch Comité Gent en UZA ... 42
Appendix 2: Informatiebrief deelnemer ... 46
Appendix 3: Informed consent deelnemer ... 47
Appendix 4: Vragenlijst WAV-12 ... 49
Appendix 5: Bijkomende beoordeling vragenlijst ... 52
Dankwoord
In de eerste plaats willen wij professor De Bodt van harte bedanken voor zijn hulp bij zowel het schrijven van deze masterproef als bij het rekruteren van deelnemers. Zijn feedback was van onschatbare waarde voor het ontstaan en evolueren van deze masterproef tot zijn huidige vorm.
Graag bedanken wij ook professor Van Nuffelen voor haar bijdrage bij het berekenen van de steekproefgrootte en voor het beantwoorden van al onze vragen betreffende de nodige statistische analyses.
Een hartelijke dank gaat verder ook uit naar alle logopedisten die aan deze masterproef wilden deelnemen. In het bijzonder willen wij ook de deelnemers bedanken voor het invullen van de vragenlijst en voor de tijd die ze hiervoor vrijmaakten. Zonder hun deelname kon deze masterproef niet tot stand gekomen zijn.
Bedankt voor jullie bijdrage, bedankt om deze masterproef vorm te geven.
Een woord van dank richten wij ook aan onze ouders: dank je wel voor jullie steun, jullie luisterend oor.
Abstract
De therapeutische alliantie werd binnen de psychotherapie reeds uitgebreid onderzocht. De invloed van deze therapeutische alliantie op therapieresultaat wordt in verschillende studies aangegeven. Het doel van de huidige studie was het onderzoeken van werkalliantie binnen een stemtherapeutische setting. Aan de hand van de Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie (WAV-12) en drie visueel analoge schalen werd algemeen een zeer goede alliantie vastgesteld tussen volwassen stempatiënten of mensen die stemtraining volgen (verder benoemd als cliënten) en hun stemtherapeut. Geen significante verschillen werden gevonden op basis van geslacht, leeftijd, duur van de therapie en groep waarin de deelnemers werden ingedeeld (stemtherapie/stemtraining). Een itemanalyse wees uit dat de respondenten hoge gemiddelde scores geven aan items zoals respect en appreciatie.
Verder werd aangetoond dat de therapeuten binnen stemtherapie het doelgericht werken nog kunnen verbeteren vanuit het oogpunt van de patiënt en cliënt. De therapietrouw en de overtuiging dat stemmogelijkheden in de toekomst nog kunnen veranderen, schatten de meeste respondenten eveneens hoog in. De overtuiging dat stemmogelijkheden door therapie reeds veranderd zijn, werd significant minder hoog gescoord (doch nog steeds hoog) bij respondenten die net met therapie gestart zijn (0 – 10 therapiesessies) in vergelijking met respondenten die reeds langer therapie volgen (meer dan 20 therapiesessies).
Therapeutic alliance has been thoroughly researched within psychotherapy. The influence of therapeutic alliance on therapy outcome has been stated by various different studies. The goal of this study was to research therapeutic alliance within voice therapy and voice training. We used a validated instrument, Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie (WAV-12). Three visual analogue scales were added to obtain additional information concerning the perception of voice therapy. Overall very positive results for therapeutic alliance were found. No significant differences have been observed for the following variables: gender, age, duration of therapy and type of treatment: voice therapy or voice training. Item analysis showed that participants rate aspects such as respect or appreciation high. As a working point however, therapist should dissertate more with the patients concerning therapy goals. Furthermore, the participants strongly believe in future voice improvements and have a high therapy adherence. Compared to participants who follow therapy for a longer time (more than 20 sessions), participants who just started therapy (0 – 10 sessions), scored significantly less high on the visual analogue scale
“I believe my voice capabilities are improved during my voice therapy.”
Inleiding
Binnen stemtherapie heeft men te kampen met een grote drop-outrate (Ziegler, Dastlfo, Hersan, Rosen & Gartner-Schmidt, 2014). De waarden variëren tussen 44%
op een sample van 100 deelnemers (Smith, Kempster, & Sims, 2010) en 65% op een sample van 147 deelnemers (Hapner, Portone-Maira, & Johns, 2009). Inzicht in de oorzaak van drop-out en stopzetten van therapie is van grote waarde om outcome binnen de stemtherapeutische kliniek te verbeteren (Portone, Johns, & Hapner, 2008).
Ander onderzoek toont aan dat 38% van de patiënten die door de NKO-arts doorverwezen worden voor stemtherapie, niet aanwezig zijn op de eerste sessie (Portone et al., 2008). Daarnaast blijkt uit diezelfde studie dat 47% van de personen die wel aanwezig zijn op de eerste logopedische therapiesessie, na deze eerste sessie afhaken (Portone et al., 2008). Hapner en collega’s deden onderzoek naar mogelijke variabelen die tot drop-out bijdragen of er net voor zorgen dat stemtherapie wordt volgehouden. Ze vonden hierbij dat geslacht, leeftijd, de gestelde diagnose, stemgerelateerde levenskwaliteit en de ernst van dysfonie geen factoren zijn die leiden tot drop-out of bijdragen aan het volhouden van therapie (Hapner et al., 2009).
In de studie van Portone et al. geven patiënten aan dat moeilijke bereikbaarheid van de therapielocatie en de beperkte financiële tegemoetkoming bijdroeg tot het voortijdig afhaken (Portone et al., 2008). De Bodt et al. illustreren dit: “Temporele aspecten vormen een belangrijk aspect in stemtherapie.” (De Bodt, Patteeuw, & Versele, 2015) Het financiële kostenplaatje dat gepaard gaat met een toenemende duur van stemtherapie kan het risico op drop-out verhogen (De Bodt, Patteeuw, et al., 2015).
Ook het feit dat de verzekering slechts tussenkomt voor een vaststaand bedrag kan een risicofactor zijn (De Bodt, Patteeuw, et al., 2015). Verder wordt in deze studie door de auteurs ook aangegeven dat de praktische haalbaarheid van stemtherapie een mogelijke risicofactor is: hoe gemakkelijk valt stemtherapie te combineren met een gezin, hobby’s, job, vrije tijd, etc.? Hoe gemakkelijk en snel kan men zich naar de therapielocatie verplaatsen? Daarnaast speelt ook de therapiefrequentie een belangrijke rol (De Bodt, Patteeuw, et al., 2015).
Wat kan men dan doen om uitval te reduceren en therapietrouw te verhogen?
Bovenstaande factoren volledig vermijden is moeilijk. Wel kan men trachten na te gaan
wat voor de patiënt belangrijk is in stemtherapie (Ziegler, Dastolfo, Hersan, Rosen, &
Gartner-Schmidt, 2014).
Hoe de patiënt zijn stemtherapie en de therapeutische relatie percipieert, is tot nu toe weinig onderzocht geweest (Ziegler et al., 2014). Slechts twee studies hebben hiernaar onderzoek gedaan zijnde: Patient perceptions of voice therapy adherence (van Leer &
Connor, 2010; Ziegler et al., 2014) en Perceptions of Voice therapy from patients diagnosed with primary muscle tension dysphonia (Ziegler et al., 2014). Het is van belang te weten hoe een patiënt de stemtherapie percipieert om eventuele drop-out te voorkomen en therapietrouw te verhogen (Ziegler et al., 2014). Ook leveren de inzichten in de perceptie van de patiënt met betrekking tot de therapeutische relatie aanknopingspunten om therapie af te stemmen op de patiënt (van Leer & Connor, 2010).
Bij onderzoek naar deze perceptie door Van Leer en Connor komen vooral drie hoofdgedachten naar voor: “Stemtherapie is moeilijk.”, “Men moet op een actieve manier deelnemen aan het proces van stemtherapie.” en “De match tussen therapeut en patiënt doet ertoe.” (van Leer & Connor, 2010).
Dat bij stemtherapie gelijkaardige percepties ontstaan zoals bij andere gedragsmatige therapievormen, zoals Van Leer en Connor aangeven, hoeft niet te verbazen:
stemtherapie kan beschouwd worden als een gedragsmatige vorm van therapie omdat men bij stemtherapie ook een gedragswijziging probeert te induceren. Denk hierbij aan het aanpassen van de levensstijl (vb. rookstop) of een andere stemgewoonte aannemen: niet meer roepen of fluisteren (Ramig & Verdolini, 1998; van Leer &
Connor, 2010). Op basis hiervan kan men veronderstellen dat stempatiënten met dezelfde moeilijkheden te maken krijgen om stemtherapie vol te houden als patiënten die een rookstop moeten invoeren (van Leer & Connor, 2010).
Deze laatste onderzoekers geven aan dat onder andere motivatie zowel van belang is bij een stempatiënt als bij patiënten die een andere vorm van gedragsmodificatietherapie volgen. Dat stemtherapie inderdaad een gedragsmatige interventie is (Ramig & Verdolini, 1998), werd onder meer geïllustreerd door van Leer, Hapner en Connor die in een studie het transtheoretische model voor gedragswijziging toepassen op stemtherapie (van Leer, Hapner, & Connor, 2008). Dit transtheoretische model bestaat uit vijf fasen om gedragsverandering tot stand te brengen:
precontemplatiefase, contemplatiefase, fase van actie, voorbereidingsfase en de fase van het volhouden van de gedragswijziging (van Leer et al., 2008). Er is niet enkel overlap mogelijk tussen de verschillende fases, ook terugval van de ene in de ander fase kan voorkomen. (van Leer et al., 2008).
Toch geven Van Leer en Connor aan dat er ook andere percepties bestaan die typisch zijn voor mensen die stemtherapie volgen (van Leer & Connor, 2010).
Verschillende onderzoekers (van Leer & Connor, 2010; Ziegler et al., 2014) geven echter aan dat de factoren die bijdragen tot het volhouden van stemtherapie nog niet uitgebreid onderzocht geweest zijn. Dit in tegenstelling tot gedragsmodificatietherapieën waarbij al uitgebreid onderzoek is verricht naar de factoren die een rol spelen bij het slagen van deze therapieën (van Leer & Connor, 2010). Volgende factoren spelen hierbij een rol: sociale –en omgevingsvariabelen evenals psychologische en fysieke variabelen (O'Shea, Taylor, & Paratz, 2007; van Leer & Connor, 2010). Dit gaf bij de onderzoekers aanleiding tot het ontstaan van de vraag of dezelfde variabelen een rol spelen bij stemtherapie (van Leer & Connor, 2010). Tot nu toe is hierover niet veel beschreven in de literatuur (van Leer & Connor, 2010).
Therapeutische alliantie en therapieresultaat
Onderzoek binnen de psychotherapie toont aan dat de therapeutische alliantie (de therapeutische relatie) een belangrijke factor blijkt te zijn (Martin, Garske, & Davis, 2000). Daarom suggereren van Leer en Connor in hun studie dat dit ook bij stemtherapie het geval is (van Leer & Connor, 2010). Het belang van deze therapeutische alliantie in stemtherapie wordt geïllustreerd door een van de hoofdgedachten die uit het onderzoek van Van Leer en Connor naar voren kwam, zijnde: “De match tussen patiënt en therapeut doet ertoe.” (van Leer & Connor, 2010) In de geneeskunde blijkt uit recent onderzoek naar de werkalliantie tussen arts en patiënt, aan de hand van de patiëntversie van de WAI-S, dat vertrouwen een belangrijk element is in de relatie (Fuertes, Toporovsky, Reyes, & Osborne, 2017). De studie van Thom et al. illustreert dit eveneens: zij ontdekten dat patiënten die minder vertrouwen
hebben in hun arts, minder therapietrouw zijn, minder tevreden zijn over de zorg die ze krijgen en ook in mindere mate een verbetering van de symptomen opmerken (Fuertes et al., 2017; Thom, Kravitz, Bell, Krupat, & Azari, 2002).
Deze werkalliantie in kaart brengen is van groot belang: in een meta-analyse van Lambert en Barley waarbij het relatieve belang van de verschillende factoren in relatie tot de therapieresultaten vergeleken werd, stelde men vast dat 30% van het therapieresultaat wordt bepaald door de cliënt-therapeutrelatie. Een opvallend resultaat als men weet dat het placebo-effect slechts 15% van de outcomevariantie bepaalt en 40% van de outcome verklaard wordt door variabelen die los staan van de therapie (Lambert & Barley, 2001). Voorbeelden van dergelijke factoren zijn: sociale ondersteuning, spontaan herstel en “toevallige gebeurtenissen die zich voordoen in het leven van de patiënt.” (Lambert & Barley, 2001; Stinckens, Ulburghs, & Claes, 2009). Deze variabelen werden door de onderzoekers als “extratherapeutische factoren” aangeduid (Lambert & Barley, 2001). De cliënt-therapeutrelatie bepaalt zoals reeds eerder vermeld een aanzienlijk deel van de outcome.
Werkalliantie
Horvath en Luborsky geven in hun onderzoek naar de rol van therapeutische alliantie in psychotherapie aan dat de terminologie om naar alliantie te verwijzen binnen de literatuur inconsequent gebruikt wordt: ‘‘therapeutische alliantie’’, ‘‘werkalliantie’’ en
‘‘helpalliantie’’ worden door elkaar gebruikt (Horvath & Luborsky, 1993). In dit onderzoek worden zowel de termen werkalliantie en therapeutische alliantie gebruikt.
Het concept ‘alliantie’ werd in psychotherapie reeds door Freud aangehaald. Het begrip ‘werkalliantie’ echter werd ingevoerd door Greenson (Horvath & Luborsky, 1993). ‘Werkalliantie’, ‘overdracht en tegenoverdracht’ en ‘de ware relatie’ zijn, volgens de definitie van Greenson (Gelso & Carter, 1985, 1994), de drie onderdelen van een therapeutische relatie binnen psychotherapie. Met ‘overdracht’ bedoelt men het gedrag en de gevoelens die de patiënt projecteert naar de therapeut. Op basis hiervan ontstaat bij de therapeut een vorm van ‘tegenoverdracht’: deze laatste ontwikkelt ook gevoelens en gedrag naar de patiënt toe (Gelso & Carter, 1994). ‘De ware relatie’ wordt gekenmerkt door “oprechtheid en realistische verwachtingen” (Gelso & Carter, 1994).
Het onderdeel ‘werkalliantie’ is uitgebreid bestudeerd geweest in de literatuur (Gelso
& Carter, 1994; Horvath & Symonds, 1991). Werkalliantie wordt in deze masterproef gedefinieerd volgens de toevoegingen die Bordin heeft gedaan aan de vooropgestelde definitie van Greenson (Horvath & Luborsky, 1993).
Bordin stelde dat werkalliantie bestaat uit drie aspecten (Bordin, 1979; Horvath &
Luborsky, 1993): ‘emotionele band tussen therapeut en patiënt’ (Saunders, 2000) (“Persoonlijke relatie tussen cliënt en therapeut die berust op wederzijds vertrouwen, aanvaarding en verbondenheid.”)(Falkenström, Hatcher, & Holmqvist, 2015; Horvath
& Luborsky, 1993), ‘overeenstemming op vlak van taken’ (Stinckens et al., 2009) (“De gedragingen en cognities die tijdens de therapie nodig zijn om de vooropgestelde doelen te bereiken.”) (Horvath & Luborsky, 1993) en ‘overeenstemming op vlak van doelen’ (Stinckens et al., 2009) (“Het doel van de therapie.”) (Horvath & Luborsky, 1993)
Doelstellingen
Het doel van deze masterproef was om meer inzicht te verwerven in de werkalliantie tussen stemtherapeuten en stemcliënten of –patiënten door het identificeren van kenmerken die in werkalliantie een rol spelen daar dit nog niet eerder onderzocht geweest is binnen een stemtherapeutische setting. Het onderzoeken van deze werkalliantie gebeurde aan de hand van de Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie’ (WAV-12). De WAV-12 is een Nederlandstalige, gevalideerde vragenlijst bestaande uit 12 items die gescoord worden op een vijfpunten Likertschaal.
Deze vragenlijst geeft een globale indicatie van de werkalliantie tussen patiënt en therapeut weer. Alsook meer gedetailleerde informatie over de therapeutische band, de therapiedoelen en therapietaken (subschaalscores) (Stinckens et al., 2009). De onderzoeksvragen van dit onderzoek zijn als volgt:
1. Hoe ervaren personen die stemtherapie of stemtraining volgen de therapeutische alliantie. Welke verschillen bestaan er tussen de variabelen die de algemene stemvaardigheden beïnvloeden? Dit word verder gespecifieerd in de subvragen: a) zijn er verschillen op basis van geslacht b) zijn er verschillen op basis
van groep (stemtherapie/stemtraining) c) zijn er verschillen op basis van leeftijd d) zijn er verschillen op basis van therapieduur (aantal sessies)
2.Wat zijn de kenmerken van een goede werkalliantie op basis van de WAV-12 binnen stemtherapie en stemtraining?
3.Hebben personen die reeds langer therapie volgen een positievere kijk op de mate waarin hun stemmogelijkheden veranderd zijn/nog kunnen veranderen?
Methode
Participanten en setting
Om deel te mogen nemen aan dit onderzoek, dienden de participanten te voldoen aan drie inclusiecriteria: a) een minimumleeftijd van 18 jaar daar er geen expliciete versie van de WAV-12 voor kinderen bestaat; b) de participant volgde minstens drie therapiesessies; c) de participant volgde stemtherapie omwille van een stempathologie of stemtraining in het kader van stemoptimalisatie, -coaching of zang.
Dit onderzoek werd goedgekeurd door een onafhankelijke commissie van het Ethisch Comité van de Universiteit van Gent en eveneens door een onafhankelijke commissie van het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (Appendix 1).
In totaal werden 169 vragenlijsten verspreid onder 15 verschillende logopedische praktijken uit verschillende regio’s. Zo werd er data verzameld vanuit alle Vlaamse provincies, behalve Limburg. De data werden verzameld vanuit zoveel mogelijk Vlaamse provincies en praktijken om de steekproef zo representatief mogelijk te maken. Het totaal aantal participanten in dit onderzoek bedroeg 104 wat neerkwam op een response rate van 62%. Uit de literatuur blijkt dat een schriftelijke vragenlijst een response rate van ongeveer 56% heeft (Nulty, 2008), maar deze rate varieert van studie tot studie (Nulty, 2008). De response rate van 62% kan als adequaat beschouwd worden (Van Borsel, 2015).
Procedure
De deelnemende logopedisten werden telefonisch gecontacteerd waarbij het doel van de studie uitgelegd werd. Wanneer de therapeuten toestemming gaven om deel te nemen aan het onderzoek, vroegen we hen een inschatting te maken van het aantal stempatiënten of –cliënten uit hun patiëntenbestand dat mogelijks bereid was deel te nemen aan de studie. Hierbij werd vermeld dat de deelnemers een leeftijd van minimum 18 jaar moeten hebben en minstens drie therapiesessies dienden gevolgd te hebben.
Aan de deelnemende logopedisten werd een informatiebrief gegeven waarop enkele instructies stonden om een goed verloop van het onderzoek te bevorderen. Indien gewenst, werd er ook een afspraak gemaakt waarbij de studenten tot bij de therapeut in kwestie kwamen. Op deze contactmomenten werd het onderzoek nader toegelicht en werden instructies gegeven met betrekking tot de vragenlijsten voor de deelnemers.
Op basis van het geschatte aantal deelnemers werden enveloppes bij de therapeut gebracht. In deze enveloppes zaten telkens een informatiebrief, het toestemmingsformulier en de vragenlijst in bovengenoemde volgorde. Op de informatiebrief (Appendix 2), werd vermeld dat het toestemmingsformulier (Appendix 3) eerst diende ondertekend te worden alvorens de vragenlijst (Appendix 4 en 5) in te vullen. Na afloop dienden alle documenten terug in de enveloppe gestoken te worden.
Deze laatste werd vervolgens verzegeld. Dit alles gebeurde anoniem. De vragenlijsten werden ingevuld in afwezigheid van de therapeut zodat de respondenten zich vrij voelden om waarheidsgetrouw te antwoorden. De verzegelde enveloppes werden terugbezorgd aan de therapeut waarna op een afgesproken moment een van de onderzoekers deze terug kwam ophalen. Indien de deelnemer het niet zag zitten om de vragenlijst achter te laten bij de therapeut, had deze ook de keuze om de enveloppe rechtstreeks op te sturen naar het adres van de onderzoekers. De deelnemer werd hierover geïnformeerd via de brief in de enveloppe. Dit werd aangeboden om eventuele bias te vermijden.
Instrument
Werkalliantie meten
Op basis van de theorie van Bordin (zie supra) werden verschillende instrumenten ontwikkeld om de werkalliantie te meten. Echter, het uitvoerig beschrijven van deze instrumenten valt buiten het bestek van deze masterproef, daarom wordt in wat volgt een korte opsomming gegeven van de meeste gebruikte beoordelingsschalen voor werkalliantie in psychotherapie: Pennsylvania Helping Alliance Questionnaire (Haq-I, Haq-II) (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien, & Auerbach, 1985; Martin et al., 2000), Vanderbilt Ttherapeutic Alliance scale (VTAS) (Hartley & Strupp, 1983; Martin et al., 2000), Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS) (Martin et al., 2000; Marziali, Marmar, & Krupnick, 1981), de California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS) (Gaston, Marmar, Gallagher, & Thompson, 1991; Martin et al., 2000) en de Working Alliance Inventory (WAI) (Horvath & Greenberg, 1989; Martin et al., 2000). Ondanks de verschillende theoretische concepten van alliantie waarnaar de instrumenten verwijzen, het verschil in aantal items dat beoordeeld moet worden en enkele methodologische verschillen (Martin et al., 2000; Stinckens et al., 2009), hebben ze allen gemeen dat zowel de persoonlijke band als de samenwerking tussen cliënt en hulpverlener centraal staan (Horvath & Luborsky, 1993; Stinckens et al., 2009).
Working Alliance Inventory (WAI)
Aangezien de Working Alliance Inventory (WAI) ontwikkeld werd met het oog op het meten van de alliantie in alle types van therapie en omdat dit instrument vaak in therapie gebruikt wordt (Horvarth, 1994; Martin et al., 2000; Stinckens et al., 2009), werd voor deze masterproef gezocht naar een Nederlandse, gevalideerde vertaling om de kenmerken van werkalliantie in stemtherapie te onderzoeken.
Horvath en Greenberg ontwikkelden de WAI (Horvath & Greenberg, 1989). Ze baseerden zich hiervoor op het eerder beschreven theoretische concept van Bordin waarbij drie aspecten naar voor komen. De vragenlijst die de auteurs ontwikkelden bestaat uit 36 items waarbij elk van de drie aspecten (emotionele band, overeenstemming op vlak van doelen en overeenkomst op vlak van taken) aan de hand van 12 items gescoord worden op een zevenpunten Likertschaal. Men onderscheidt hier een ‘Taak-, Band- en Doelschaal’ (Horvath & Greenberg, 1989;
Stinckens et al., 2009). De WAI levert ook een gemiddelde score op, zich baserend op alle items (Hanson, Curry, & Bandalos, 2002). De WAI kent drie versies: een patiëntversie, een therapeutversie en een versie voor de observator (Horvath &
Greenberg, 1989; Stinckens et al., 2009). In deze masterproef wordt enkel gebruik gemaakt van de patiëntversie daar enkel de perceptie van de patiënt wordt nagegaan.
Uit de studie van Horvath en Symonds is gebleken dat het therapieresultaat beter kan voorspeld worden door de cliënt/patiënt dan door de therapeut (Horvath & Symonds, 1991). De WAI heeft een hoge interne consistentie met alfa = 0,93 voor de cliëntversie (Horvath & Greenberg, 1989). De correlatie tussen de drie subschalen blijkt ook hoog te zijn met waarden van 0,84; 0,79 en 0,88 voor respectievelijk de Band- en Doelschaal, Band- en Taakschaal en Doel- en Taakschaal (Horvath & Greenberg, 1989). De WAI werd vertaald naar verschillende talen waaronder het Nederlands. De Nederlandse vertaling gebeurde door Vertommen en Vervaeke en werd gepubliceerd onder de naam Werkalliantievragenlijst (WAV) (Stinckens et al., 2009). Deze vragenlijst telt evenveel items als de oorspronkelijke WAI (36 items) en wordt gescoord op een vijfpuntenschaal (Stinckens et al., 2009).
Herwerkingen WAI
De WAI heeft de afgelopen jaren al heel wat aandacht gekregen en is veelvuldig onderzocht geweest (Busseri & Tyler, 2003; Martin et al., 2000). Hieronder volgt een kort overzicht van de verschillende herwerkingen van de WAI.
Tracey en Kokotovic ontwikkelden een verkorte versie van de WAI: de WAI-S (Working Alliance Inventory, Short) (Tracey & Kokotovic, 1989). De onderzoekers voerden op de WAI een confirmatorische factoranalyse uit waarbij ze kozen voor die items met de hoogste lading op de drie factoren: zo kwamen ze tot een vragenlijst met 12 items (Falkenström et al., 2015; Tracey & Kokotovic, 1989). Busseri en Tyler deden een vergelijkend onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid tussen de WAI en de WAI-S en kwamen tot het besluit dat de WAI en WAI-S een hoge interne consistentie hadden voor zowel de cliënt- als therapeutversie (Busseri & Tyler, 2003) waarbij de auteurs suggereren dat men, om tijd te besparen, de WAI-S kan afnemen in plaats van de volledige WAI (Busseri & Tyler, 2003).
Vervolgens onderzochten Hatcher en Gillaspy verder de WAI en voerden zowel een confirmatorische factoranalyse uit als een exploratorische factoranalyse: de WAI-SR
(Working alliance inventory, short form revised) was ontstaan (Falkenström et al., 2015; Hatcher & Gillaspy, 2006).
WAV-12
Binnen dit onderzoek werd gekozen voor de WAV-12, Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie (Appendix 4) daar deze vragenlijst reeds vertaald en gevalideerd werd door Stinckens et al. (Stinckens et al., 2009). De WAV-12 beschikt bovendien over goede psychometrische waarden (Stinckens et al., 2009; Willgeroth &
Buckers, 2014).Verder is deze vragenlijst reeds bekend in de klinische praktijk, waar deze zijn bruikbaarheid reeds bewezen heeft. Lambers en Bolton, bijvoorbeeld, maakten ook gebruik van de WAV-12 in het domein van de chiropraxie om de perceptie van alliantie na te gaan (Lambers & Bolton, 2016).
Stinckens en collega’s baseerden zich voor de ontwikkeling van de WAV-12 (Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie) op de WAI-S van Tracey en Kokotovic. Voor de vertaling van deze verkorte vorm gebruikten de onderzoekers de door Vertommen en Vervaeke reeds vertaalde Nederlandse Werkalliantievragenlijst als basis (Stinckens et al., 2009). Bij de WAV-12 werd een vijfpuntenschaal gebruikt in plaats van een zevenpuntenschaal (Stinckens et al., 2009). In de studie van Stinckens et al. wordt de keuze voor de vijfpuntenschaal verantwoord door het onderzoek van Hatcher en Gillaspy. Deze onderzoekers merkten op dat patiënten moeilijk kunnen differentiëren tussen de opties ‘nooit’, ‘zelden’ en ‘nu en dan’. Daarom werd besloten om de twee opties ‘nooit’ en ‘zelden’ tot één mogelijkheid samen te voegen. De optie ‘dikwijls’ werd opgesplitst in ‘dikwijls’ en ‘heel vaak’. Op die manier werd de zevenpuntenschaal herleid tot een vijfpuntenschaal. (Hatcher & Gillaspy, 2006; Stinckens et al., 2009). Voor deze masterproef werd gebruik gemaakt van de WAV-12 (Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie). “De WAV-12 werd ontwikkeld in het kader van het instrumentarium van het Leuvens Systematisch Case- Study Project (LSCP), ontworpen in het Centrum voor Cliëntgericht-experiëntiële Psychotherapie en Counseling aan de K.U. Leuven.” (Stinckens et al., 2009).
De WAV-12 is opgebouwd uit 12 vragen die gescoord worden op een vijfpunten Likertschaal met antwoordmogelijkheden gaande van ‘zelden of nooit’, ‘soms’,
‘dikwijls’, ‘zeer vaak’ tot ‘altijd’. De 12 vragen geven aanleiding tot drie schalen: de Taakschaal (vragen 2, 8, 10 en 12), de Doelschaal (vragen 1, 4, 6 en 11) en de
Bandschaal (vragen 3, 5, 7 en 9). Deze duiden respectievelijk op: de taakgerichtheid van de cliënt, de doelgerichtheid en de perceptie van de band tussen cliënt en therapeut (Stinckens et al., 2009). De globale score van de WAV-12 geeft een algemene indicatie van de kwaliteit van de werkalliantie (Stinckens et al., 2009). In ons onderzoek werd, net zoals in het onderzoek van Stinckens in 2009, enkel de cliëntversie gebruikt. De gespiegelde vragenlijst voor de therapeut (therapeutversie) werd niet gebruikt omdat ervoor gekozen werd enkel de visie van de cliënt in kaart te brengen. Deze bleek uit vorige onderzoeken ook de grootste voorspellende waarde te bevatten voor het verdere therapieverloop (Bachelor, 1995). Zo is ook uit de studie van Horvath en Symonds gebleken dat het therapieresultaat beter kan voorspeld worden door de cliënt dan door de therapeut (Horvath & Symonds, 1991).
Bijkomende beoordelingen
Zoals in de inleiding reeds werd vermeld, werd de WAI ontwikkeld om in verschillende soorten van therapie gebruikt te worden. Hierdoor kan men stellen dat de WAI peilt naar kenmerken die typisch zijn voor eender welke therapeutische alliantie en dus naar algemeen gedrag peilt. Specifieke kenmerken van de patiënt die stemtherapie volgt, werden niet bevraagd. Daarom werd voor deze masterproef bij de afname van WAV- 12 nog een bijkomende beoordeling toegevoegd (Appendix 5). Hierbij werd aan de deelnemers gevraagd om op een visueel analoge schaal een beoordeling te geven over drie beweringen die meer toegespitst zijn op de ervaringen van een stempatiënt.
De visuele analoge schaal in deze studie, zoals te zien in Appendix 5, werd voorgesteld als een niet-gedifferentieerde horizontale lijn van 100 millimeter (De Bodt, Heylen, Mertens, Vanderwegen, & Van de Heyning, 2015) waarbij een verticale streep geplaatst werd ter hoogte van het begin en einde van het lijnstuk. De schaalmogelijkheid varieert van ‘helemaal niet’ tot ‘maximaal’, voor de drie beweringen. Verder werden deze beoordelingen in de ik-vorm geschreven om consequent te blijven met de stellingen in de voorafgaande WAV-12.
Statistische analyse
De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van het softwareprogramma IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 voor windows.
Het significantieniveau werd vastgelegd bij alfa = 0,05. Er werd tweezijdig getoetst.
Voor de eerste onderzoeksvraag werd naast de beschrijvende statistiek, de niet- parametrische Mann-Whitney U-test aangewend, daar het om ongepaarde data ging, bestaande uit twee steekproeven. De data werden als niet- parametrisch beschouwd op basis van Shapiro-Wilk (p < 0,001) en de grafische voorstelling (scheve verdeling op histogram en boxplot). Om na te gaan of er een significant verschil was voor werkalliantie en leeftijd, werd de variabele leeftijd in twee groepen gesplitst op basis van de mediaan. Zo ontstond een jongere en oudere leeftijdsgroep. Voor deelvraag 1d werd de Kruskal-Wallis-test uitgevoerd, daar de categorische variabele
‘therapiesessie’ bestond uit vier subcategorieën (0 – 5 sessies, 5 – 10 sessies, meer dan 10 sessies en meer dan 20 sessies).
Voor de tweede onderzoeksvraag werd eerst een itemanalyse uitgevoerd op de volledige groep en vervolgens op een selectie uit de totale groep. Deze itemanalyse bestond uit het opstellen van een frequentietabel met bijhorende frequentiewaarden en beschrijvende statistiek.
Bij de derde onderzoeksvraag werden enkele subgroepen binnen de variabele
‘therapieduur’ samengenomen, omwille van het beperkt aantal deelnemers in subgroep ‘0 – 5 therapiesessies’. Deze subgroep werd samengenomen met subgroep
‘5 – 10 therapiesessies’. Vervolgens werd Kruskal-Wallis toegepast en als posthoc- analyse werd Mann-Whitney U uitgevoerd.
Resultaten
Onderzoeksvraag 1: Hoe ervaren personen die stemtherapie of stemtraining volgen de therapeutische alliantie? Welke verschillen bestaan er tussen de variabelen die de algemene stemvaardigheden beïnvloeden?
Er werden in totaal 104 vragenlijsten verzameld. Er konden twee steekproeven onderscheiden worden. De ene steekproef bevatte 75 patiënten die stemtherapie volgden, de andere bevatte 26 cliënten die op training komen voor stemoptimalisatie, stemcoaching of zang. De totale steekproef bestond uit 80 vrouwen en 23 mannen.
61 vrouwen volgden stemtherapie tegenover 13 mannen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 37,83 jaar (SD1 = 14,971) met een mediaan van 35,00 jaar (IQR2 = 26,00- 49,00). De meerderheid van de deelnemers had gemiddeld meer dan 20 therapiesessies achter de rug.
Op basis van de grafische voorstelling en beschrijvende statistiek (Tabel 1, Figuur 1) wordt besloten dat voor de totale groep het item WAV_5 “Mijn therapeut(e) en ik respecteren elkaar.”, het hoogste gescoord wordt (gem3 = 4,85), gevolgd door het item WAV_7 “Ik voel dat mijn therapeut(e) mij apprecieert.” (gem = 4,51) en het item WAV_8 “Wij zijn het eens wat voor mij belangrijk is om aan te werken.” (gem = 4,44).
Wat opvalt is dat item WAV_4 “Mijn therapeut(e) en ikzelf werken samen bij het bepalen van doelstellingen voor mijn therapie.” de laagste score krijgt (gem = 3,75).
De op 1 na laagste score is voor item WAV_1 “Een resultaat van deze sessies is dat het voor mij duidelijker is hoe ik zou kunnen veranderen.” (gem = 3,99). Item WAV_1 vertoont slechts een minimaal verschil van 0,01 met WAV_2 “Wat ik doe in therapie geeft mij een nieuwe kijk op mijn probleem.” (gem = 4.00).
1 SD = standaarddeviatie
2 IQR = interkwartielafstand
3 gem = gemiddelde
Tabel 1. Beschrijvende statistiek per item van WAV-12.
WAV item
N(missings) Gemiddelde (SD*)
Mediaan (IQR°)
Minimum- maximum WAV_1 103 (1) 3,99 (0,965) 4,00 (3,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_2 104 (0) 4,00 (0,965) 4,00 (4,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_3 104 (0) 4,29 (0,784) 4,00 (4,00-5,00) 2,00-5,00 WAV_4 102 (2) 3,75 (1,173) 4,00 (3,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_5 104 (0) 4,83 (0,405) 5,00 (5,00-5,00) 3,00-5,00 WAV_6 104 (0) 4,28 (0,950) 5,00 (4,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_7 104 (0) 4,51 (0,683) 5,00 (4,00-5,00) 2,00-5,00 WAV_8 104 (0) 4,44 (0,708) 5,00 (4,00-5,00) 2,00-5,00 WAV_9 101 (3) 4,24 (0,850) 4,00 (4,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_10 104 (0) 4,12 (0,969) 4,00 (4,00-5,00) 2,00-5,00 WAV_11 104 (0) 4,24 (0,842) 4,00 (4,00-5,00) 1,00-5,00 WAV_12 104 (0) 4,32 (0,816) 4,50 (4,00-5,00) 2,00-5,00
Opmerking 1: *Standaarddeviatie °Interkwartielafstand (Inter Quartile Range) Opmerking 2: volledige stelling waarnaar gebruikte afkortingen verwijzen:
WAV_1*: “Een resultaat van deze sessies is dat het voor mij duidelijker is hoe ik zou kunnen veranderen.”
WAV_2*: “Wat ik doe in therapie, geeft mij een nieuwe kijk op mijn probleem.”
WAV_3*: “Ik geloof dat mijn therapeut(e) mij aardig vind.”
WAV_4*: “Mijn therapeut(e) en ikzelf werken samen bij het bepalen van de doelstellingen voor mijn therapie.”
WAV_5*: “Mijn therapeut(e) en ik respecteren elkaar.”
WAV_6*: “Mijn therapeut(e) en ik werken naar de doelstellingen toe die we beiden goedkeuren.”
WAV_7*: “Ik voel dat mijn therapeut(e) mij apprecieert.”
WAV_8*: “Wij zijn het eens over wat voor mij belangrijk is om aan te werken.”
WAV_9*: “Ik voel dat mijn therapeut(e) om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt.”
WAV_10*: “Ik voel dat de dingen die ik in therapie doe, mij zullen helpen om de veranderingen die ik wil, te bereiken.”
WAV_11*: “We hebben ons een goed begrip gevormd van het soort veranderingen die goed zouden zijn voor mij.”
WAV_12*: “Ik geloof dat de manier waarop we aan mijn probleem werken, de juist is.”
Figuur 1. Staafdiagram gemiddelde per item Werkalliantievragenlijst verkort,
Nederlandstalige versie (WAV-12).
Opmerking: volledige stelling waarnaar gebruikte afkortingen verwijzen:
WAV_1*: “Een resultaat van deze sessies is dat het voor mij duidelijker is hoe ik zou kunnen veranderen.”
WAV_2*: “Wat ik doe in therapie, geeft mij een nieuwe kijk op mijn probleem.”
WAV_3*: “Ik geloof dat mijn therapeut(e) mij aardig vind.”
WAV_4*: “Mijn therapeut(e) en ikzelf werken samen bij het bepalen van de doelstellingen voor mijn therapie.”
WAV_5*: “Mijn therapeut(e) en ik respecteren elkaar.”
WAV_6*: “Mijn therapeut(e) en ik werken naar de doelstellingen toe die we beiden goedkeuren.”
WAV_7*: “Ik voel dat mijn therapeut(e) mij apprecieert.”
WAV_8*: “Wij zijn het eens over wat voor mij belangrijk is om aan te werken.”
WAV_9*: “Ik voel dat mijn therapeut(e) om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt.”
WAV_10*: “Ik voel dat de dingen die ik in therapie doe, mij zullen helpen om de veranderingen die ik wil, te bereiken.”
WAV_11*: “We hebben ons een goed begrip gevormd van het soort veranderingen die goed zouden zijn voor mij.”
WAV_12*: “Ik geloof dat de manier waarop we aan mijn probleem werken, de juist is.”
Wanneer alle items van de werkalliantievragenlijst gecategoriseerd worden binnen hun subschaal, wordt vastgesteld dat item WAV_4, evenals item WAV_1 beiden de laagste gemiddelde scores krijgen en beide behoren tot de Doelschaal.
De gemiddelde score van de Doelschaal bedraagt 4,07, welke in vergelijking met de overige subschalen ook de laagste score is (Tabel 2). Deze laagste score is wel nog steeds een hoge positieve beoordeling (Figuur 2). Uit de grafische voorstelling en beschrijvende statistiek wordt besloten dat de Bandschaal de belangrijkste schaal is:
gem = 4,46.
Item WAV_3, WAV_5, WAV_7 en WAV_9, respectievelijk “Ik geloof dat mijn therapeut(e) mij aardig vindt.”, elkaar respecteren, appreciatie en “Ik voel dat de therapeut(e) om mij geeft zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt.”, behoren tot de Bandschaal. WAV_5 scoorde het hoogste (gem = 4,83). De score die behaald wordt op de Bandschaal (gem = 4,46) ligt net iets hoger in vergelijking met de andere subschalen (tabel 2, figuur 2). Niet onbelangrijk is ook het voorkomen van missing values op bepaalde items, namelijk WAV_1 (MV = 1/104), WAV_4 (MV = 2/104) en WAV_9 (MV = 3/104).
Tabel 2. Beschrijvende statistiek voor totale WAV-12 en subschalen.
N(missings) 104 (0)
Gemiddelde (SD*)
Mediaan (IQR°) Minimum- maximum Taakschaal 4,22 (0,692) 4,25 (4,00-4,75) 2,00-5,00 Doelschaal 4,07 (0,718) 4,13 (3,50-4,75) 2,25-5,00 Bandschaal 4,47 (0,549) 4,58 (4,25-5,00) 2,25-5,00
WAV12 4,25 (0,563) 4,33 (3,91-4,69) 2,83-5,00
Opmerking : *Standaarddeviatie *Interkwartielafstand (Inter Quartile Range)
Figuur 2. Boxplot gemiddelde score voor de subschalen en totale schaal WAV-12
Onderzoeksvraag 1a: Verschillen op basis van geslacht.
Er worden geen significante verschillen gevonden tussen de globale score van werkalliantie en geslacht (Figuur 3) p = 0,279. Er worden ook geen significante verschillen gevonden voor de Taak-, Doel- en Bandschaal met respectievelijke waarden voor p = 0,471; p = 0,321; p = 0,126.
Figuur 3. Boxplot gemiddelde score totaalschaal WAV-12 in functie van geslacht.
Onderzoeksvraag 1b: Verschillen op basis van stemtraining versus stemtherapie.
De globale maat voor werkalliantie (Figuur 4) evenals de subschalen tonen geen significante verschillen afhankelijk van de groep waartoe de respondenten behoren (stemtraining/stemtherapie): respectievelijke p-waarden voor de totale WAV-12 schaal, Taak-, Doel- en Bandschaal: 0,365; 0,385; 0,083; 0,427.
Figuur 4. Boxplot gemiddelde score totaalschaal in functie van groep.
Onderzoeksvraag 1c: Verschillen op basis van leeftijd.
Er zijn geen significante verschillen in globale maat van werkalliantie (Figuur 5) en subschalen tussen de jongere en oudere leeftijdsgroep. P-waarden voor respectievelijk globale maat, Taakschaal, Doelschaal en Bandschaal zijn: 0,150;
0,250; 0,246; 0,078.
Figuur 5. Boxplot gemiddelde score totaalschaal WAV-12 in functie van leeftijd.
Onderzoeksvraag 1d: Verschillen op basis van therapieduur (aantal sessies).
Er zijn geen significante verschillen tussen het aantal patiëntencontacten en alle schalen van de WAV-12. De p-waarde bedraagt 0,133 voor de globale maat van werkalliantie. De p-waarden voor Taak-, Doel- en Bandschaal bedragen respectievelijk 0,246; 0,138; 0,478. Op basis van grafische voorstelling (Figuur 6) lijkt er bij de eerste sessies een hogere score voor globale maat van werkalliantie te zijn. Echter dit valt te verklaren doordat slechts een klein aantal respondenten (8/104) zich in dit stadium van therapie bevond.
Figuur 6. Boxplot gemiddelde score totaalschaal WAV-12 in functie van therapieduur (aantal sessies)
Onderzoeksvraag 2: Wat zijn de kenmerken van een goede werkalliantie op basis van de WAV-12 binnen stemtherapie en stemtraining?
Onderstaande frequentietabel (Tabel 3) illustreert de over het algemeen zeer positieve resultaten van deze masterproef. De meeste respondenten duidden antwoordopties
‘zeer vaak’ tot ‘altijd’ aan. Opvallend is dat de cumulatieve frequentie bij antwoordoptie
‘dikwijls’ voor items WAV_1, WAV_2, WAV_4 en WAV_10 hoger ligt dan bij de andere items: bij voorgenoemde items bedraagt de cumulatieve frequentie bij antwoordoptie drie minstens 20%.
Tabel 3. Frequentietabel met absolute waarden (abs) en percentage (%) per item WAV-12 per antwoordoptie bij de volledige sample (N=104) (afronding tot op geheel getal).
ITEM (N(missings))
Zelden of nooit
Soms Dikwijls Zeer vaak Altijd
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % WAV_1
(103 (1))
2 2% 6 6% 18 17% 42 40% 35 34%
WAV_2 2 2% 8 8% 12 12% 48 46% 34 33%
WAV_3 2 2% 15 14% 38 37% 49 47%
WAV_4 (102 (2))
2 2% 18 17% 19 18% 27 26% 36 35%
WAV_5 1 1% 16 15% 87 84%
WAV_6 1 1% 6 6% 12 12% 29 28% 56 54%
WAV_7 1 1% 8 8% 32 31% 63 61%
WAV_8 1 1% 10 10% 35 34% 58 56%
WAV_9 (101 (3))
1 1% 4 4% 9 9% 43 41% 44 42%
WAV_10 9 9% 16 15% 33 32% 46 44%
WAV_11 1 1% 2 2% 15 14% 39 38% 47 45%
WAV_12 4 4% 11 11% 37 36% 52 50%
Aangezien deze studie over het algemeen zeer positieve resultaten weergeeft, werd besloten de meer kritisch ingevulde vragenlijsten uit de dataset te halen om beter te kunnen differentiëren tussen de kenmerken van werkalliantie binnen stemtherapie.
Deze kritisch ingevulde vragenlijsten voldeden aan volgend criterium: minstens een score lager dan vier op een willekeurig item en/of missing values op een willekeurig item van de WAV-12. Alle vragenlijsten waarbij enkel de antwoordmogelijkheden ‘zeer vaak’ en/of ‘altijd’ aangeduid werden, werden uit de dataset geëlimineerd. Wat resulteerde in een dataset van 70 vragenlijsten.
Op basis van de sample met 70 vragenlijsten (‘kritische sample’), komen gelijkaardige positieve kenmerken van werkalliantie binnen stemtherapie naar voor als bij de sample met 104 vragenlijsten. Bij het vergelijken van de frequentietabel van de kritische sample met de volledige sample, wordt een discrete verschuiving in antwoordmogelijkheid geobserveerd voor items WAV_3, WAV_4, WAV_10 en WAV_11. In de volledige sample worden deze items het meest beoordeeld met ‘altijd’, in de kritische sample worden deze items het meest beoordeeld met ‘zeer vaak’. Bij item WAV_4 daalt de beoordeling naar een gelijke verdeling over
antwoordmogelijkheid ‘dikwijls’ en ‘zeer vaak’. Item WAV_9 wordt gemiddeld gezien hoger gescoord in de volledige sample. Daar is een nagenoeg gelijke verdeling tussen antwoordmogelijkheden ‘zeer vaak’ en ‘altijd’ op te merken. In de kritische sample wordt antwoordoptie ‘zeer vaak’ het meest aangeduid (Tabel 4).
Bij de overige items blijft de meest aangeduide antwoordmogelijkheid dezelfde bij zowel de volledige als de sample met kritische vragenlijsten. Een maximaal percentageverschil van 17% wordt geobserveerd bij item WAV_6. Gevolgd door maximale percentageverschillen bij items WAV_7 (14%) en WAV_8 (13%). Een minimaal verschil (1%) werd aanschouwd op item WAV_1.
Tabel 4. Frequentietabel met absolute waarden (abs) en percentage (%) per item WAV-12 per antwoordoptie bij de ‘kritische sample’ (N=70) (afgerond tot op geheel getal).
ITEM (N(missings))
Zelden of nooit
Soms Dikwijls Zeer vaak Altijd
Abs. % Abs. % Abs % Abs. % Abs. % WAV_1
(70 (1))
2 3% 6 9% 18 26% 29 41% 14 20%
WAV_2 2 3% 8 11% 12 17% 31 44% 17 24%
WAV_3 2 3% 15 21% 30 43% 23 33%
WAV_4 (70 (2))
2 3% 18 26% 19 27% 19 27% 10 14%
WAV_5 1 1% 15 21% 54 77%
WAV_6 1 1% 6 9% 12 17% 25 36% 26 37%
WAV_7 1 1% 8 11% 28 40% 33 47%
WAV_8 1 1% 10 14% 29 41% 30 43%
WAV_9 (70 (3))
1 1% 4 6% 9 13% 33 47% 20 29%
WAV_10 9 13% 16 23% 24 34% 21 30%
WAV_11 1 1% 2 3% 15 21% 27 39% 25 36%
WAV_12 4 6% 11 16% 27 39% 28 40%
Wanneer de gemiddelde waarden gerangschikt worden van hoogste naar laagste waarde, valt op dat er een licht verschil zit in volgorde van items tussen de volledige sample (N = 104) en de kritische sample (N = 70)(Tabel 5). De items in kwestie zijn WAV_6 (“Mijn therapeute en ik werken naar dezelfde doelstellingen toe die we beiden
goedkeurden.”), WAV_9 (“Ik voel dat mijn therapeut om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt.”) en WAV_11 (“We hebben ons een goed begrip gevormd van het soort veranderingen die goed zouden zijn voor mij.”) In de volledige sample wordt volgende volgorde op basis van gemiddelde waarde geobserveerd: 6 – 11 – 9, met respectievelijk een gemiddelde van 4,28; 4,24 en 4,24. Tussen items 11 – 6 en 9 – 6 bedraagt het minimaal verschil 0,04. Bij de ‘kritische steekproef’ worden deze items omgekeerd gerangschikt op basis van gemiddelde waarde, namelijk: 11 – 9 – 6. Met respectievelijk de waarden gem = 4,04, gem = 4,00 en gem = 3,99. Ook hier worden minimale verschillen gevonden in gemiddelde waarde tussen 11 – 9 en 11 – 6. Het verschil tussen 9 en 6 bedraagt slechts 0,01. Echter, item 9 heeft een groter aantal missing values zowel in de kritische als in de volledige sample.
Tabel 5. Vergelijking gemiddelde en standaarddeviatie tussen de volledige steekproef en de ‘kritische steekproef’.
Item Volledige steekproef N = 104
Kritische steekproef N = 70
Gemiddelde Standaarddeviatie Gemiddelde Standaarddeviatie
WAV_1 3,99 0,965 3,68 0,993
WAV_2 4,00 0,965 3,76 1,042
WAV_3 4,29 0,784 4,06 0,814
WAV_4 3,75 1,173 3,25 1,098
WAV_5 4,83 0,405 4,76 0,464
WAV_6 4,28 0,950 3,99 1,014
WAV_7 4,51 0,683 4,33 0,737
WAV_8 4,44 0,708 4,26 0,755
WAV_9 4,24 0,850 4,00 0,905
WAV_10 4,12 0,969 3,81 1,011
WAV_11 4,24 0,842 4,04 0,908
WAV_12 4,32 0,816 4,13 0,883
WAV_1 en WAV_4 krijgen respectievelijk de op één na laagste en laagste gemiddelde score in de volledige steekproef en in de kritische steekproef. Deze items behoren
beiden tot de Doelschaal. Het feit dat deze items een lagere score krijgen, weerspiegelt zich ook in de Doelschaal (gem = 3,76). De Doelschaal krijgt een beduidend lagere score dan de andere schalen, zoals weergegeven in Tabel 6.
Tabel 6. Gemiddelde en mediaan voor de totale werkalliantieschaal en subschalen bij de ‘kritische steekproef’.
N(missings) 70 (0)
Gemiddelde (SD*) Mediaan (IQR°) Minimum- Maximum Taakschaal 3,99 (0,704) 4,00 (3,50-4, 50) 2,00-5,00 Doelschaal 3,76 (0,648) 3,75 (3,25-4,25) 2,25-5,00 Bandschaal 4,29 (0,567) 4,38 (3,75-4,75) 2,25-5,00 WAV-12 4,01 (0,513) 4,04 (3,67-4,33) 2,83-5,00
Opmerking: *Standaarddeviatie °Interkwartielafstand (Inter Quartile Range)
Onderzoeksvraag 3: Hebben personen die reeds langer therapie volgen een positievere kijk op de mate waarin hun stemmogelijkheden veranderd zijn/nog kunnen veranderen?
De descriptieve gegevens en grafische voorstelling betreffende de visueel analoge schalen worden weergegeven in Tabel 7 en Figuur 7. De resultaten tonen een hoge mate van therapietrouw of de mate waarin men aanwezig is op therapie. De respondenten geven gemiddeld aan bij 95% van de therapiesessies aanwezig te zijn (VAS_3). Verder duiden de deelnemers op ‘VAS_2’ een gemiddelde waarde van 84%
aan voor de mate waarin ze denken dat hun stemmogelijkheden in de toekomst nog zullen verbeteren door therapie/training. De deelnemers scoren gemiddeld gezien lager op de visueel analoge schaal die peilt naar de mate waarin ze denken dat hun stemmogelijkheden reeds door therapie veranderd zijn (VAS_1). De resultaten op deze VAS tonen een grotere spreiding (IQR: 63,00-91,75) dan op de andere visueel analoge schalen.
Tabel 7. Beschrijvende statistiek visueel analoge schalen.
N° VAS N(missings) Gemiddelde (SD*)
Mediaan (IQR°)
Minimum- maximum
VAS_1 104 (0) 74,85
(20,573)
76,50
(63,00-91,75) 5,00-100,00
VAS_2 103 (1) 84,33
(16,586)
86,00
(77,00-98,00) 6,00- 100,00
VAS_3 104 (0) 95,63
(7,996)
99,00
(95,00-100,00) 54,00-100,00
Opmerking: *Standaarddeviatie *Interkwartielafstand (Inter Quartile Range)
VAS_1: “Ik vind dat mijn stemmogelijkheden veranderd zijn tijdens/door mijn stemtherapie.”
VAS_2: “Ik denk dat mijn stemmogelijkheden nog zullen veranderen door mijn stemtherapie.”
VAS_3: “Ik probeer aanwezig te zijn bij alle therapiesessies.”
Figuur 7. Boxplot visueel analoge schalen in procent.
VAS_1: “Ik vind dat mijn stemmogelijkheden veranderd zijn tijdens/door mijn stemtherapie.”
VAS_2: “Ik denk dat mijn stemmogelijkheden nog zullen veranderen door mijn stemtherapie.”
VAS_3: “Ik probeer aanwezig te zijn bij alle therapiesessies.”
Kruskal-Wallis toont een significant verschil (p = 0,010) tussen VAS_1 “Ik vind dat mijn stemmogelijkheden veranderd zijn tijdens/door mijn stemtherapie.” en het aantal patiëntencontacten (uitgedrukt in aantal sessies). Posthoc-analyse door middel van Mann-Whitney U toont aan dat het verschil zich voordoet tussen 0 – 10 patiëntencontacten en meer dan 20 patiëntencontacten (p = 0,002).
Kruskal-Wallis toont geen significant verschil (p = 0,181) tussen VAS_2 “Ik denk dat mijn stemmogelijkheden nog zullen veranderen door therapie.” en het aantal therapiesessies.
Discussie
Deze masterproef heeft als doel om meer inzicht te verwerven in de werkalliantie tussen stemtherapeut en patiënt/cliënt door kenmerken te identificeren die hierin een rol spelen. Hiervoor werd een gevalideerd instrument gebruikt, zijnde de WAV-12.
Deze vragenlijst werd aangevuld met drie bijkomende visueel analoge schalen.
De resultaten van deze studie zijn algemeen zeer positief. De gemiddelde waarden voor de Taak- (gem = 4,22), Band- (gem = 4,47) en Doelschaal (gem = 4,07) en totaalscore (gem = 4,25) liggen hoger dan de gemiddelde waarden die bekomen werden in de studie binnen psychotherapie van Stinckens en collegae met respectievelijke gemiddelde waarden van 3,71; 3,97 en 3,60 voor de subschalen en een gemiddelde van 3,76 voor de totaalscore (Stinckens et al., 2009). Ook ten opzichte van de studie van Lambers en Bolton binnen het domein van chiropraxie scoren onze respondenten hoger. De respectievelijke gemiddelden in de studie van Lambers en Bolton bedragen gem = 4,10, gem = 4,22 en gem = 3,98 voor de Taak-, Band- en Doelschaal en gem = 4,09 voor de totale WAV_12 score (Lambers & Bolton, 2016).
Een uitsluiting van selectiebias is niet mogelijk gezien aan de therapeuten gevraagd werd de vragenlijsten zelf te verdelen onder hun patiënten. Het distribueren van de vragenlijsten door de onderzoekers zelf, zonder tussenkomst van een tussenpersoon, kon niet gebeuren omwille van privacyregels. Er was aldus geen absolute controle op de selectie van de participanten. Hierdoor kan er sprake zijn van een selectieve steekproef waarbij hoofdzakelijk de zeer tevreden of minst tevreden cliënten/patiënten de vragenlijst invulden. Wellicht werden op die manier de minder tevreden cliënten/patiënten ondervertegenwoordigd in deze studie. Een sterkte van deze studie is de deelname van 15 verschillende praktijken verspreid over een brede geografische regio. Deze 15 praktijken lagen verspreid over geheel Vlaanderen met uitzondering van de provincie Limburg. Verder kregen de respondenten ook de mogelijkheid om de vragenlijst naar een van de onderzoekers op te sturen, dit om bias te vermijden.
Onderzoeksvraag 1: Hoe ervaren personen die stemtherapie of stemtraining volgen de therapeutische alliantie? Welke verschillen bestaan er tussen de variabelen die de algemene stemvaardigheden beïnvloeden?
Analoog aan de studie van Stinckens binnen het domein van psychotherapie, bleken de variabelen geslacht en leeftijd geen invloed te hebben op de werkalliantie binnen stemgerelateerde logopedie. In tegenstelling tot de studie van Stinckens et al. had het volgen van stemtherapie/stemtraining en het aantal patiëntencontacten geen significante invloed op de werkalliantie.
Wat het geslacht betrof, volgden 13 mannen stemtherapie, dit tegenover 61 vrouwen.
Gezien de prevalentie van stemproblemen bij vrouwen hoger ligt dan bij mannen, zoals in de literatuur wordt aangegeven (De Bodt, Heylen, et al., 2015), is de oververtegenwoordiging van vrouwen in deze studie in overeenstemming met de literatuur.
De variabele ‘groep’ (stemtherapie/stemtraining) heeft geen significante invloed op werkalliantie, dit was ook wat Horvath en Luborsky vonden in hun meta-analyse rond therapeutische alliantie in psychotherapie (Horvath & Luborsky, 1993). Terwijl dit in de studie van Stinckens wel het geval was (Stinckens et al., 2009): in de studie van Stinckens et al. bevatte het onderzoek een verplichte vorm van therapie (‘dadertherapie’) versus vrijwillige therapie (‘gewone therapie’), wat het resultaat beïnvloed zou kunnen hebben aangezien beide respondentenpopulaties wellicht over verschillende externe motivatie beschikten. Daar waar onze populatie respondenten volledig bestaat uit personen die vrijwillig stemtherapie of stemtraining volgen. Er was geen externe partij die het volgen van therapie aan hen verplichtte. Een andere verklaring is dat ook de participanten die stemtraining volgen vaak grote motivationele redenen hebben voor het optimaliseren van vaardigheden op vlak van zang en welsprekendheid, bijvoorbeeld vanuit professionele overwegingen voor een zanger of een zakenman. Stemtherapie kent bovendien ook zijn oorsprong uit meer artistieke werelden waar al decennia lang gewerkt werd rond het verbeteren van stemvaardigheden ongeacht pathologische oorzaken (De Bodt, Timmermans, &
Heylen, 2005).
Het aantal patiëntencontacten (therapiesessies) deed vermoeden dat de werkalliantie zou toenemen naarmate er meer patiëntencontacten geweest waren (Stinckens et al., 2009). Dit blijkt niet het geval te zijn, aangezien ook deze variabele geen significante invloed heeft op de werkalliantie. Wat wel opvalt, is dat bij de eerste vijf contacten de hoogste score voor werkalliantie te aanschouwen was. Deze scores namen licht af naarmate de therapie vorderde, zelfs bij diegenen die meer dan 10 therapiesessies volgden. Enkel de score op de Bandschaal nam toe bij meer dan 10 patiëntencontacten. Na meer dan 20 therapiesessies werd opnieuw een stijging gezien op alle domeinen van werkalliantie. Een mogelijke verklaring hiervoor was dat men bij aanvang van therapie heel positief staat tegenover de doelen die men wenst te bereiken.
Het feit dat het aantal patiëntencontacten geen significante verschillen in werkalliantie aantoont, ligt misschien tevens aan de distributie in antwoordmogelijkheden. De antwoordopties waren slechts gedifferentieerd van 0 – 5 sessies, 5 – 10 sessies, meer dan 10 sessies tot meer dan 20 sessies. Bovendien vertoonden de opties overlap.
Binnen logopedische stemtherapie is er een container van 80 sessies over 2 jaar (Heylen, Blux, & De Bodt, 2015; "Nomenclatuur artikel 36,"). Op basis hiervan waren volgende antwoordopties : 0 – 5, 6 – 10, 11 – 20, 21 – 40 en meer dan 40 misschien een betere optie geweest. Vervolgonderzoek zou kunnen gebeuren op basis van gepaarde data betreffende het aantal patiëntencontacten. Op die manier zouden eventuele verschillen in werkalliantie kunnen onderzocht worden.
In deze masterproef werd enkel gepeild naar cliënt/patiëntvariabelen daar deze, zoals reeds vermeld, een grotere voorspellende waarde hebben voor therapieresultaat (Bachelor, 1995; Horvath & Symonds, 1991). Toch was het ook interessant geweest om enkele therapeutvariabelen te bevragen o.a. het aantal jaren therapeutische ervaring, zoals ook in het artikel van Stinckens en collega’s werd gedaan (Stinckens et al., 2009). In het onderzoek van Six en Koster naar de kenmerken van een effectieve therapeut, werd aangegeven dat de ervaring van de therapeut een rol zou kunnen spelen in therapie-outcome, maar dit dient nog verder onderzocht te worden (Six &
Koster, 2014). Hierbij zou niet louter het aantal jaren ervaring van belang zijn, maar ook de ervaring die een therapeut heeft met een bepaalde populatie patiënten. In verder onderzoek kan dus nagegaan worden in welke mate het aantal jaren ervaring effect heeft op de werkalliantie, specifiek binnen de stemtherapeutische setting.
Onderzoeksvraag 2: Wat zijn de kenmerken van een goede werkalliantie op basis van de WAV-12 binnen stemtherapie en stemtraining?
Voor een stemtherapeut die in het werkveld stapt is het, naast weten dat er een algemene trend bestaat van een goede therapeutische relatie, ook belangrijk te weten bij welke specifieke kenmerken er nog verbeteringen mogelijk zijn. Gezien de algemene, positieve resultaten hierover weinig informatie gaven, werd een itemanalyse uitgevoerd op de gehele steekproef. Op basis van deze itemanalyse, werd besloten ook een itemanalyse uit te voeren op die vragenlijsten waarbij meer kritische antwoordmogelijkheden werden aangeduid.
Kenmerken zoals respect, appreciatie en aardigheid, vinden de respondenten belangrijk in hun perceptie van de therapeut. Deze items maken deel uit van de Bandschaal. Van Leer en Connor suggereerden in hun onderzoek dat de band tussen patiënt en therapeut belangrijk is (van Leer & Connor, 2010). Dit wordt bevestigd door deze masterproef. Verder gaven Ackerman en Hilgeroth aan in hun review over persoonskenmerken van de therapeut die werkalliantie positief beïnvloeden dat een respectvolle en aardige houding van de therapeut de werkalliantie positief beïnvloedt (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Op basis hiervan kan men vermoeden dat bovengenoemde items door beide partijen als belangrijke kenmerken worden ervaren bij het aangaan van een therapeutische relatie en het vormen van een therapeutische band. Het ontstaan van deze band is een proces dat afhankelijk is van persoonskenmerken, zowel van de patiënt of cliënt (Constantino, Arnow, Blasey, &
Agras, 2005; Gibbons et al., 2003; Meyer et al., 2002) als van de therapeut (Ackerman
& Hilsenroth, 2003; Bachelor, 1995).
In twee verschillende reviews van Ackerman en Hilsenroth werden een aantal persoonskenmerken van de therapeut besproken die het vormen en behouden van een goede therapeutisch alliantie bemoeilijken alsook bevorderen (Ackerman &
Hilsenroth, 2001, 2003). De beïnvloedende persoonskenmerken van de therapeut werden niet onderzocht in deze studie. De therapeutische alliantie is geen vaststaand gegeven. Doorheen het verloop van de therapie fluctueert deze alliantie als gevolg van persoonlijke variabelen, ervaringen van de therapeut etc (Ackerman & Hilsenroth, 2001; Horvath, 2005). Uit huidig onderzoek blijkt dat werkalliantie toch enige rigiditeit
vertoont gezien deze niet fluctueert over variabelen als geslacht, leeftijd, therapieduur en type therapie (stemtherapie/stemtraining).
Item WAV_9, “Ik voel dat mijn therapeut(e) om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die hij/zij niet goedkeurt.” behoort tot de Bandschaal, maar heeft de meeste missing values in vergelijking met andere items. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de vraag niet relevant is binnen logopedische stemtherapie/stemtraining. Een andere hypothese zou kunnen zijn dat deze vraag net te diep ingaat op de emotionele betrokkenheid van de therapeut, daar waar er toch een hiaat hoort te zijn tussen patiënt of cliënt enerzijds en de therapeut anderzijds. Er is een bepaalde grens die door beide partijen moet gerespecteerd worden, die Modell in zijn onderzoek benoemt als
“boundary issues” (Modell, 1991).
Wat opvalt is dat de items die tot de Doelschaal behoren, bijna allen een lagere gemiddelde score hebben dan de andere items. WAV_4: “Mijn therapeut(e) en ik werken samen bij het bepalen van de doelstellingen voor mijn therapie.”, had de laagste gemiddelde waarde. Dit zou kunnen suggereren dat in de praktijk er nog te weinig samen met de patiënt/cliënt overlegd wordt over de te bereiken doelstellingen.
Een aandachtspunt in therapie zou kunnen zijn om meer aandacht te besteden aan het formuleren van doelstellingen in overleg met de patiënt/cliënt en deze ook te bespreken en aan te passen bij het vorderen van de sessies. Uit het onderzoek van Van Leer en Connor naar de percepties van de patiënt gaven 10 van de 15 deelnemers aan dat ze nauwelijks kennis hadden over de inhoud van therapie en dat ze aan therapiedoelen nochtans veel belang hechten (van Leer & Connor, 2010). “Een resultaat van deze sessies is dat het voor mij duidelijker is hoe ik zou kunnen veranderen.” (WAV_1), refereert naar een volledig begrip van de inhoud van stemtherapie of stemtraining. Bij WAV_1 zou men de bedenking kunnen maken dat de vraag niet specifiek genoeg is voor stempatiënten. Gaat het hier om een aanpassing van de leefwereld (bijvoorbeeld een rookstop inlassen) of gaat het om de aanpassing van de stem (bijvoorbeeld praten op een andere toonhoogte), wellicht zou dit een verklaring kunnen zijn voor de lage score.
WAV_2 en WAV_10 behoren tot de Taakschaal en gingen aldus de taakgerichtheid van de therapie na. “Wat ik doe in therapie, geeft mij een nieuwe kijk op mijn probleem.”
(WAV_2) en “Ik voel dat de dingen die ik in therapie doe, mij zullen helpen om de veranderingen die ik wil, te bereiken.” (WAV_10) hadden een lagere gemiddelde score.
Binnen stemtherapie verwijzen deze items wellicht naar het uitvoeren van resonantie, lax vox e.d. In de studie van Van Leer en Connor gaven 9 van de 15 deelnemers aan dat ze stemoefeningen vreemd vonden om uit te voeren (van Leer & Connor, 2010).
Bij de interpretatie van WAV_2 en WAV_10 zou het kunnen dat patiënten/cliënten de stemoefeningen onduidelijk vinden omdat ze het nut van de oefeningen niet inzien.
Het zou in de praktijk dus nuttig kunnen zijn om als therapeut de oefeningen beter te duiden met oog op het bereiken van het gewenste resultaat.
Onderzoeksvraag 3: Hebben personen die reeds langer therapie volgen een positievere kijk op de mate waarin hun stemmogelijkheden veranderd zijn/nog kunnen veranderen?
De mate waarin de respondenten overtuigd zijn dat hun stemmogelijkheden reeds veranderd zijn tijdens/door hun stemtherapie kreeg een lagere gemiddelde waarde dan de andere schalen, zijnde: “Ik denk dat mijn stemmogelijkheden nog zullen veranderen door mijn stemtherapie.” en “Ik probeer aanwezig te zijn bij alle therapiesessies.”
Gezien het doel van stemtherapie en stemtraining net draait rond het bekomen van positieve verandering op vlak van stemmogelijkheden, is dit een opvallend resultaat.
Wanneer de mate van reeds ervaren stemverandering (VAS_1) vergeleken wordt over de therapieduur heen, blijkt er een significant verschil te zijn op basis van de reeds gevolgde therapieduur (uitgedrukt in aantal sessies). Dit resultaat lijkt logisch daar men na enkele therapiesessies nog geen of onvoldoende vorderingen gemaakt heeft om op te merken, in vergelijking met mensen die reeds langer op therapie komen.
Verder beschrijven De Bodt, Patteeuw en Versele (De Bodt, Patteeuw, et al., 2015) een trend waarbij de verwachte verbeteringen van een patiënt gerelateerd zijn aan het aantal voorgeschreven sessies. Wanneer er minder sessies voorgeschreven zijn, verwachten patiënten, ook binnen een korte tijdsframe, een verbetering van de eigen stemmogelijkheden. Deze onderzoekers stellen dat ook de omgekeerde trend waar is.
Bij een groter aantal voorgeschreven sessies verwachten patiënten minder snel een effect waar te nemen. Gezien er voor stemstoornissen tot 80 sessies voorgeschreven en terugbetaald worden, lijkt de periode 0 – 5 sessies inderdaad kort om progressie te ervaren.
