Zorginstituut Nederland
20110'355
> Retouradres Postbus320, 1110 AH Diemen
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) T.a.v. de heer
Postbus 291 3700 AG
ZorginstituutNederland
ZEIST
Willem Dudokhof 1 1112ZA Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl info@zinl.nl
T+31(0)20 797 85 55
2022010269 ("nntartnorcnnn
Datum Betreft
10 maart 2022
Advies als bedoeld in artikel 114 van de Zorgverzekeringswet
Zaaknummer 2021050987 Onzereferentie 2022010269 Uw referentie 202101355 Uwbrieven van 21 december 2021en 2 maart 2022 Geachte heer
Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) heeft het verslag van de hoorzitting en de aanvullendestukken ontvangen.
Definitief advies
Uit het verslag en de aanvullende stukken komen geen feiten of omstandigheden naar voren die het Zorginstituut aanleiding geven het voorlopig advies teherzien.
U kunt hetvoorlopig advies als definitiefbeschouwen.
VraagSKGZ
U hebt het Zorginstituut daarnaast gevraagd om aandacht tebestedenaan het volgende:
"Kunt utoelichtenof en hoe hetargumentdatontstekingengevaarlijkzijn voor patiënten met diabetes in debeoordeling voorde aanspraak op een
buikwandcorrectiekan worden betrokken?"
Zoals ook aangegevenin het voorlopig advies wordt volgensde regelgeving smetten beschouwd als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, als er sprake isvan 'onbehandelbaar smetten'. Onder 'onbehandelbaarsmetten' wordt verstaan chronische (> 6 maanden), onbehandelbare smetten, waarbij voldoende hygiënische maatregelenen een adequate medische/farmacologischebehandeling onvoldoende resultaathebbengehad (lichamelijke functiestoornissen). Bij de behandeling moetde landelijke richtlijn verpleging en verzorging 'Smetten (intertrigo) preventie en behandeling'zijn gevolgd.
Verzoekstergeeft aan datersprakeis van steeds terugkerende ontstekingen ("smetten"). Dezezijn (weliswaar kortdurend) behandelbaar, onderandere met Protopic. Verzoekster geeft daarbij aan dat zij verhoogd risico op (terugkerend) smettenheeft omdat ze diabetes heeft. Diabetes (tehoog bloedsuiker) kan inderdaad een reden zijn dat hetsmettenvan (diepe) huidplooien recidiveert. Een verhoogd risicoop smetten maaktechter nietdat het smetten onbehandelbaar is.
Pagina 1 van 2
Daarmee blijft het advies ongewijzigd. 10 maart 2022 Hoogachtend,
Onzereferentie 2022010269
Pagina2 van 2
Zorginstituut Nederland
Advies Zorginstituut Nederland in een geschil over de uitvoering van de zorgverzekering
De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) heeft op 21 december 2021 aan Zorginstituut Nederland (hetZorginstituut) advies gevraagd alsbedoeld inartikel 114, derde lid, van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verzoekster en verweerder hebbeneen geschil over devergoeding van abdominoplastiek (buikwandcorrectie) naeen gastricbypass.
Bij de adviesaanvraagheeft de SKGZeen kopie van hetdossier gestuurd. Het Zorginstituut brengt een voorlopig advies uit, dat nog aangepast kan worden als uit het verslag van de hoorzitting en/of aanvullendestukken nieuwe feiten of omstandighedennaar voren komen.
In artikel 18 lid 3 van de tussen partijen overeengekomen zorgverzekering is de aanspraak op plastische chirurgie omschreven. Dit komt overeen met de Zvw.
Vooraf merkt het Zorginstituut nogop dat zijn adviestaakbeperktis tot de vraag ofverzoekster aanspraak heeft op een verstrekking ofeen vergoeding op grond van de basisverzekering. Dit betekent dat het Zorginstituut twee vragen
beantwoordt. Namelijk, ofdezorg in geschil onderdeel isvan het basispakketen vervolgens ofverzoekster op deze zorg is aangewezen. Dit laatste iseen medische beoordeling. Eriseen BIG-geregistreerde medisch adviseur betrokken bij de beoordeling van het geschil. Het Zorginstituut baseert hetadvies op de beschikbare informatiein het toegezonden dossier.
Hetadvies van het Zorginstituut kan geen betrekking hebbenop een beslissing van verweerderop basis van de aanvullende verzekering ofcoulance.
Situatie van verzoekster
Verzoekster heeftin 2019 eengastric bypassoperatie ondergaan. Deze ingreep leidde tot een aanzienlijk gewichtsverlies met veel huidoverschot. Het
huidoverschotveroorzaakte smetplekken in plooi van de onderbuik. Op 7 juni 2021 heeft de behandeld plastisch chirurg namens verzoekster bij verweerder een aanvraag ingediend vooreen buikwandcorrectie.
Verweerder heeftde aanvraagtot vergoeding van de buikwandcorrectie afgewezen. Volgens verweerder voldoet verzoekster niet aan de
vergoedingsvoorwaarden. Verweerder steltdat er bij verzoekster geen sprake is van verminking, functiestoornis ofeen ernstige bewegingsbeperking.
Juridisch kader
Bij plastischechirurgie en overige behandelingen van het uiterlijk gaat het
voornamelijkomde aanwezigheid van een verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, zoals omschreven is in artikel 2.4, eerste lid, onderb van het Besluit zorgverzekeringen (Bzv).
Functiestoornis
De toelichting bij de Ziekenfondswet aangaande een functiestoornis werd
overgenomen in de Zorgverzekeringswet(Zvw). In deze toelichting is aangegeven datdefunctiestoornissenobjectief aantoonbaarmoeten zijn. Bovendien moet getoetstworden:
Pagina 1 van 4 AdviesZorginstituutNederland 20januari 2022,zaaknummer: 2021050987
DossiernummerStichting Klachtenen Geschillen Zorgverzekeringen: 202101355
1.
2.
3.
of het aannemelijkisdatdeaangevoerde lichamelijke functiebeperkingen veroorzaakt worden doorde te corrigeren lichamelijkeafwijkingen; En of correctie daarvan die klachten zal doen wegnemen; En
of het aannemelijk isdathet te corrigeren lichaamsdeel klachten als aangevoerd veroorzaakt in een zodanig ernstige mate dat gesproken kan worden van lichamelijkefunctiestoornissen in de zin van de regelgeving.
Verminking
In de Zorgverzekeringswet (Zvw)staat dat met "verminking gedoeld wordtop verworven aandoeningen, zoals:
• misvormingen van de handendoor reumatoïde arthritis,
• misvormingendoor verlammingen van deaangezichtszenuw,
• misvormingendoorbrandwonden,
• replantatie van ledematen,
• reconstructie vangeamputeerde ledematen of
• geamputeerde mammae.
In de Rechtspraak Zorgverzekeringen (RZA) wordtverminking nader gedefinieerd:
Eris sprake vaneen verminkingbijeen ernstige verworvenmisvorming van een lichaamsdeel1."
VAV-Werkwijzer: Abdominoplastiek
In de praktijkvan alledagblijken vragen omtrentdeze criteria niet altijd gemakkelijk en eenduidig te beantwoorden. Daarbij is delijst met voorbeelden vanuit de jurisprudentie niet onuitputtelijk. Daarom heeft een VAV-werkgroep (VAGZ, ZN enCVZ) een werkwijzer samengesteld, welkein 2019 opnieuw is verschenen (versie 20.0 dd. 15 februari 2019)2. Behandelingen, zoalseen abdominoplastiek, hebben een in opzetpuur cosmetisch karakter en worden getoetst aan deverzekeringsvoorwaarden voor behandelingen van plastisch- chirurgische aardzoals die worden omgeschrevenin dewerkwijzer. De voorwaarden voor vergoeding van een abdominoplastiekstaan beschreven op pagina 16van de VAV-werkwijzer. In de werkwijzeris opgenomen dat vergoeding mogelijkis bij:
Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Hieronder wordtverstaan:
• een Pittsburgh Rating Scale graad 3 (ziebijlage 2)of
• eenverminking van de buikwand die in ernst is tevergelijken meteen derdegraads verbranding.
Lichamelijke functiestoornissen
• Onbehandelbaar smetten. Hieronder wordt verstaan chronische (> 6 maanden), onbehandelbare smetten, waarbij voldoende
hygiënische maatregelen en een adequate medische/farmacologische behandeling onvoldoende resultaat hebbengehad (lichamelijke functiestoornissen). Bij de behandeling moet de landelijke richtlijn verpleging en verzorging 'Smetten (intertrigo) preventie en behandeling' zijn gevolgd.
Qf
i
2,• Uitspraak RechtbankNoord-Nederiand, d.d.08-11-2013; zaaknummer 419634 -CV EXPL 13-730
'https:///www.vaqz.nl/includes/php/download file.php?f-documents/24715 VAV WW PC versie%2020.0 dd 15 -02-2019.pdf
Advies Zorginstituut Nederland 20 januari 2022, zaaknummer: 2021050987 DossiernummerStichting Klachtenen Geschillen Zorgverzekeringen: 202101355
Pagina 2 van 4
Zorginstituut Nederland
Een ernstige bewegingsbeperking:
De bewegingsbeperking wordt in deze alsernstig gezien indien die ontstaat doordatin staande positie het buikschort minimaal een kwart van de lengteas van de bovenbenen bedekt. Ditwordt bepaald door bij een liggende verzekerde vanuit het midden van depatella loodrecht omhoog de afstand tot de lieste meten. Vandeze afstand wordt het bovenste '/4 deel bepaald. Vervolgenswordt bij de staande patiënt, vanuit de lies deze afstandnaar beneden gemeten. De horizontale lijn diedoor ditpunt kan worden getrokken over beide bovenbenen is de lijn diede overhang -alsde verzekerde staat- moet overschrijden.
Hieronder vallen niet:
o o
rugklachten;
een rectusdiastase, omdat er hierbij geen sprake is van een defect in de fascie en in de praktijk geen relatie aangetoond kan worden met eventuele functionele klachten. Derhalve is ergeen indicatie vooreen plastisch chirurgische abdominoplastiek.
Verder geldt dat om voor vergoeding inaanmerkingte komen:
1.
2.
3.
de BMI 30 of minder moet zijnen
hetgewichtgedurende tenminste twaalf maanden stabiel is
delaatste bariatrische ingreep tenminste 18 maanden geleden heeft plaats gevonden
In de werkwijzer wordt verder hetvolgende opgemerkt:
• Bij patiënten meteen status na bariatrische chirurgie gaathetom een reële BMI (i.o.m. behandelaar) met een maximum van35. Bij een hogere BMI (morbide obesitas) of een instabiele (oplopende) BMI is deoperatie doorgaans niet alsdoelmatig te beschouwen.
• Liposuctie van de buik is uitgesloten zorg, ook wanneer ditwordtuitgevoerd in combinatie met eenabdominoplastiek.
Beoordeling
De informatie in het dossier is medisch enjuridisch beoordeeld.
Verzoekster voldoetaan het criteriumvan de BMI van uiterlijk35 bij de buikwandcorrectie (was 30,8) en een stabiel gewicht 12 maanden voor de corrigerendeingreep (BMI rond 30). Ook heeft de gastric bypassruim2jaar vóór de buikwandcorrectie plaatsgevonden,waarmee aan hetcriterium van 18 maanden wordt voldaan.
Verminking
Uit het dossier komt echter niet naar voren dater sprake is van een verminking dievergelijkbaar is met een Pittsburgh rating scale 3 ofeenverminking van de buikwand die in ernstis te vergelijken met een derdegraads verbranding.
Verzoekster voldoet niet aan dedefinitie vanverminking: op de foto's is te zien datde verminking hoogstens graad2 is op de Pittsburgh rating scale, terwijl de medische indicatie geldt bijgraad3.
Lichamelijke functiestoornis
Verder komt uit het dossier niet naar voren dater sprakeis van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Er is bij verzoekstergeen sprakevan onbehandelbare smetten. Behandeling met Protopic(tacrolimus, een calcineurineremmer) doet de smetvlekken verdwijnen, ook volgens de behandelddermatoloog. Daarnaast iser ookgeen sprake van een ernstige bewegingsbeperking. Hiervan is slechts sprake Advies Zorginstituut Nederland 20 januari 2022, zaaknummer:2021050987
DossiernummerStichting KlachtenenGeschillen Zorgverzekeringen:202101355
Pagina 3 van4
wanneer de overhangende buikhuid in staande positie meer dan een kwart van de lengteas van het bovenbeen bedekt. Dit is bij verzoekster niet het geval.
Conclusie
Opbasis van debeschikbare informatie in het dossier kan niet geconcludeerd worden dat bij verzoekster sprake is van een verminking oflichamelijke
functiestoornis. Verzoeksterkan derhalve geen aanspraak maken op vergoeding van een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ten laste van de basisverzekering.
Het advies
Het Zorginstituut adviseertop basis van de beschikbareinformatie in het dossier het volgende:
Verzoekster voldoet niet aan deindicatievoorwaarden voor een abdominoplastiek en kan daarom geen aanspraak maken op vergoeding ten lastevan de
basisverzekering.
Pagina 4van 4 Advies Zorginstituut Nederland 20 januari 2022, zaaknummer: 2021050987
DossiernummerStichtingKlachtenenGeschillen Zorgverzekeringen: 202101355
