Weet wat je eet
Anamnese Formulier
Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor een orthomoleculaire diagnose en behandeling. Wil je dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen jezelf bij het beantwoorden van de vragen.
Gebruik bij onvoldoende schrijfruimte de achterkant.
Alvast bedankt voor de medewerking.
Persoonsgegevens:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email adres:
Geboortedatum:
Man/vrouw:
Beroep:
Gewicht:
Lengte:
Belangrijkste reden waarom je hier bent:
Welke klachten of symptomen heb je op dit moment ?
Weet wat je eet
Hoelang bestaan deze klachten of symptomen al?
Wat vind je zelf de belangrijkste klacht(en)?
Zijn de klachten periode gebonden? Bijvoorbeeld, voorjaar, najaar, tijdens stress, menstruatie, etc. Zo ja, welke periode?
Weet wat je eet
Belangrijke medische gegevens:
Ben je momenteel onder behandeling van een specialist? Zo ja, welke, en in welk ziekenhuis?
Specialisten Werkzaam in welk ziekenhuis
1 1
2 2
3 3
4 4
Wanneer is het voor het laatst een bloedonderzoek bij je gedaan?
Datum:
Wat is er onderzocht?
Graag de uitslag meenemen naar de intake. Deze kun je opvragen bij de behandelend arts.
Wat is de conclusie van je arts of specialist over je klacht? Of is dit nog niet geheel duidelijk?
Weet wat je eet
Welke behandelingen onderga je momenteel?
Welke behandelingen staan er in de toekomst nog gepland en /of bij welke behandelaars heb je nog afspraken staan:
1. ………
2. ………
3. ………
Welke medicijnen gebruik je momenteel?
Naam medicijn Dosering Waarvoor Vanaf wanneer
Gebruik je pijnstillers? Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak?
Weet wat je eet
Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja, welke, hoeveel en waarvoor?
Ben je voor bovenstaande klachten al eens naar een andere alternatieve therapeut geweest? Zo ja, welke? En wat voor therapie is er destijds ingezet?
Vragen met betrekking tot jouw achtergrond:
Ben je alleenstaand, gehuwd, of gescheiden?
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel kinderen heb je, en hoe oud zijn ze?
Weet wat je eet
Hoe tevreden ben je met jezelf? Als je een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 – 0 voor zeer ontevreden en 10 voor zeer tevreden – welk cijfer zou je geven?
Als je de relatie met je partner en/of kinderen een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 - 0 voor zeer waardeloos en 10 voor zeer
liefdevol/respectvol - welk cijfer zou je geven?
Als je je energielevel een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 - 0 voor zeer weinig energie en 10 voor zeer energiek – welk cijfer zou je geven?
Als je je werk (ook als huisvrouw of student) een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 – 0 voor vervelend en 10 voor zeer vervullend – welk cijfer zou je het geven?
Ervaar je in het dagelijks leven veel stress? Zo ja, waar ervaar je veel stress over, en wanneer?
Weet wat je eet
Vind je jezelf stressgevoelig? Zo ja, heb je dat altijd in min of meerdere mate gehad, of is dit iets wat eigenlijk niet bij je past?
Heb je wel eens last van zorgen of angsten? Zo ja, waarover?
Wanneer heb je deze zorgen of angsten?
Zou je jezelf omschrijven als een piekeraar?
Weet wat je eet
Hoe is je slaap? Kun je goed inslapen en doorslapen? Wordt je vaak wakker?
Hoe veel uur slaap je gemiddeld per nacht?
Kom je ’s ochtends makkelijk en uitgerust uit bed?
Wat zijn je hobby’s?
Sport je? Zo ja, welke sport doe je, en hoe vaak?
Weet wat je eet
Ben je graag buiten?
Zit je wel eens in de zon? En zo ja, smeer je je in? Met wat voor product?
Rook je? Zo ja, hoeveel?
Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel?
Vragen met betrekking tot je (medische) verleden:
Hoe ben je geboren? Via een natuurlijke bevalling of een keizersnede?
Weet wat je eet
Ben je te vroeg geboren? Zo ja, heb je in de couveuse gelegen? Hoe lang?
Heb je borstvoeding of flesvoeding gehad?
Was je vroeger een huilbaby?
Heb je als baby last gehad van een allergie, of eczeem?
Welke kinderziektes heb je gehad?
Was je een vrolijk kind?
Weet wat je eet
Heb je in de loop der jaren veel röntgenfoto’s of MRI’s gehad? Zo ja, waar waren ze voor, en wanneer?
Welke operaties heb je ondergaan en wanneer waren deze?
Welke diagnostische onderzoeken heb je in de loop der jaren ondergaan in het ziekenhuis? Wat was de uitslag hiervan?
Weet wat je eet
Heb je ooit de ziekte van Pfeiffer gehad? Zo ja, wanneer?
Heb je ooit bloedarmoede gehad? Zo ja, wanneer?
Heb je ooit last van lage bloedsuikers gehad?
Wat voor ziektebeelden komen in jouw familie voor? Denk hierbij vooral aan vader, moeder, opa’s en oma’s.
Weet wat je eet
Vragen met betrekking tot je (medische) heden:
Hoe is je gebit? Heb je vaak pijn of gaatjes?
Heb je witte of zilveren vullingen? Hoeveel?
Heb je wel eens last van blaasjes in je mond?
Heb je last van een allergie? Zoals hooikoorts, of voor een medicament, of voedingsstof?
Heb je jeuk? Zo ja, hoe ziet het eruit en waar?
Weet wat je eet
Heb je ergens uitslag? Zo ja, hoe ziet het eruit en waar?
Hoe is je bloeddruk? Onregelmatig? Hoog of juist laag?
Heb je snel blauwe plekken?
Heb je last van koude handen en/of voeten?
Heb je problemen met bewegen? (Staan, zitten, opstaan, lopen)
Heb je last van nachtblindheid?
Als je wondjes hebt, genezen die dan snel, of gaan ze snel ontsteken?
Weet wat je eet
Heb je vaak last van pijntjes? Hoe uit zich dat?
Heb je vaak last van hoofdpijn? Hoe uit zich dat? (Kloppend, band om het hoofd, steken) Hoe vaak heb je hoofdpijn?
Moet je regelmatig slijm ophoesten?
Ben je vergeetachtig? Zo ja, hoe uit zich dat?
Weet wat je eet
Ben je bevattelijk voor griep of verkoudheden? Hoe vaak heb je het te pakken? (3x per jaar, 1x per jaar, 1 keer in de 2,3,4,5 jaar)
Ben je na een griep of verkoudheid snel weer beter, of blijf je er vaak nog een tijdje in hangen?
Vind je jezelf verslavingsgevoelig?
Leef je in het hier en nu?
Vragen met betrekking tot je stoelgang:
Hoe vaak per dag heb je ontlasting, en wanneer?
Weet wat je eet
Hoe ziet de ontlasting eruit? Denk hierbij aan dun, dik, ferm, waterig, balletjes, onverteerd, schuim, bloed, wit, zwart.
Hoe ruikt de ontlasting? Denk hierbij aan nauwelijks, heel erg, zuur of naar rotte eieren.
Heb je wel eens pijn in je buik, of een weeïg gevoel? Zo ja, wanneer?
Heb je wel eens last van gasvorming, of een opgezette buik? Zo ja, wanneer?
Vermoed je bij jezelf een voedselintolerantie?
Weet wat je eet
Is je gewicht stabiel?
Vragen voor de vrouw:
Heb je een regelmatige cyclus?
Hoe verloopt je menstruatie? Ervaar je veel klachten? Zo ja, welke?
Maak je gebruik van een vorm van anticonceptie? Zo ja, welke? En waarom?
Weet wat je eet
Indien je gestopt bent met anticonceptie, waarom?
Ben je ooit bevallen? Hoe verliep(en) de bevalling(en)?
Zit je in de overgang, of vermoed je dat je in de overgang zit? Zo ja, hoelang?
Ervaar je klachten van de overgang? Zo ja, welke?
Weet wat je eet
Vragen met betrekking tot je voedingspatroon:
Wat geniet je voorkeur? Denk hierbij aan warm, koud, brood, pasta, aardappelen, rijst, soep, salades.
Wat eet je regelmatig?
Welke keuzes in voedsel maak je gewoonlijk: kant en klaar, diepvries,
voorgesneden/verpakt, (verse) maaltijdpakketten, alles vers, het goedkoopst, plantaardig, biologisch?
Weet wat je eet
Eet je vlees? Vis? Eieren? Melkproducten? Kies je ervoor om deze biologisch te eten? Of kies je ervoor helemaal geen dierlijke producten te eten?
Heb je wel eens een dieet gevolgd? Zo ja, welke, wanneer en waarvoor?
Tenslotte wil ik je vragen om drie dagen nauwkeurig bij te houden wat je eet en drinkt: van twee doordeweekse dagen en een dag in het weekend. Schrijf de tijdstippen erbij, en omschrijf hoeveel je eet.
Vergeet de tussendoortjes niet!
Weet wat je eet
Doordeweekse dag 1:
Ontbijt: ……….……….
………tijdstip:……….
Tussendoor: ………..……tijdstip:………..
………..tijdstip:………..
Lunch: ………..
………..tijdstip:……….
Tussendoor: ………..tijdstip:……….
……….tijdstip:……….
Avondeten: ……….…..
……….tijdstip:……….
’s Avonds: ……….tijdstip:……….
……….………tijdstip:………..
……….tijdstip:……….
Overdag gedronken: ………...………...
……….
Opmerkingen: ……….
Weet wat je eet
Doordeweekse dag 2:
Ontbijt: ……….……….
………tijdstip:……….
Tussendoor: ………..……tijdstip:………..
………..tijdstip:………..
Lunch: ………..
………..tijdstip:……….
Tussendoor: ………..tijdstip:……….
……….tijdstip:……….
Avondeten: ……….…..
……….tijdstip:……….
’s Avonds: ……….tijdstip:……….
……….………tijdstip:………..
……….tijdstip:……….
Overdag gedronken: ………...………...
……….
Opmerkingen: ……….
Weet wat je eet
Dag in het weekend:
Ontbijt: ……….……….
………tijdstip:……….
Tussendoor: ………..……tijdstip:………..
………..tijdstip:………..
Lunch: ………..
………..tijdstip:……….
Tussendoor: ………..tijdstip:……….
……….tijdstip:……….
Avondeten: ……….…..
……….tijdstip:……….
’s Avonds: ……….tijdstip:……….
……….………tijdstip:………..
……….tijdstip:……….
Overdag gedronken: ………...………...
……….
Opmerkingen: ……….
