INLICHTINGENFICHE VOOR VOLWASSENEN DIE HET VORMSEL EN / OF DE EERSTE COMMUNIE AANVRAGEN met privacyverklaring
Bisdom: Mechelen-Brussel - Vicariaat Brussel
Decanaat: ...
Pastorale Eenheid: ...
Adres van het secretariaat: ...
PERSOONLIJKE GEGEVENS VORMELING
Naam : ...
Voornaam : ...
Roepnaam: ...
Geboorteplaats en land: ...
Geboortedatum : ...
Zoon - dochter van (vader): ...
en van (moeder): ...
Adres (straat, nummer, bus): ...
Postcode en plaats: ...
Telefoon: ...
E-mailadres : ...
Nationaliteit: ...
GEGEVENS VAN HET DOOPSEL
Datum van het doopsel: ...
Plaats van het doopsel: ...
Naam en voornaam van de peter: ...
En / of naam en voornaam van de meter: ...
De vormeling heeft al de eerste communie gehad ? JA NEE
BEGELEIDERS
Voornaam en
ACHTERNAAM: ...
E-mailadres : ...
Telefoon: ...
Voornaam en
ACHTERNAAM: ...
E-mailadres : ...
Telefoon: ...
TOESTEMMING EN PRIVACYVERKLARING
Conform de Privacywet van 8 december 1992 (B.S. 13 maart 1993) dient de belanghebbende in te stemmen met de verwerking van zijn persoonsgegevens in een bestand. Deze gegevens worden verzameld en bewaard door de Pastorale Eenheid. Een kopie wordt naar het Vicariaat Brussel (Dienst Verkondigen en Vieren, Vlasfabriekstraat 14, 1060 Brussel) gestuurd voor informatie-uitwisseling en uitnodigingen. Ze worden 5 jaar bewaard. De pastorale eenheid verplicht zich ertoe deze gegevens niet door te geven aan derden.
De belanghebbende heeft steeds het recht om dit bestand in te zien en te laten wijzigen.
Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonlijke gegevens opgenomen worden in een bestand om het vormsel en de eerste communie mogelijk te maken.
Akkoord / Niet akkoord
Ik stem ermee in, dat mijn naam gepubliceerd wordt in de publicaties van de parochie, het parochieblad, Kerk en Leven enz. of de webpagina van de parochie naar aanleiding van het vormsel en/ of de eerste communie.
Akkoord / Niet akkoord
Ik geef toestemming tot het maken en gebruiken van foto’s en beeldfragmenten voor gebruik in de publicaties van de parochie, het parochieblad, Kerk en Leven enz. of de website van de parochie naar aanleiding van het doopsel en /of de eerste communie.
Akkoord / Niet akkoord
Ik geef toestemming dat pastorale informatie aan mij bezorgd wordt.
Akkoord / Niet akkoord
Gedaan te... op (datum)...
Handtekening (voorafgegaan door met de hand geschreven vermelding ‘gelezen en goedgekeurd’)
...
Op vraag kan een kopie van deze verklaring meegegeven worden.
Elke wijziging aan dit document moet zo snel mogelijk meegedeeld worden.
Dit document is geen aanvraag voor toelating tot de het doopsel/of de eerste communie.
