INLICHTINGENFICHE VOOR AANVRAAG INITIATIESACRAMENTEN VOOR VOLWASSENEN DOOPSEL - VORMSEL – EERSTE COMMUNIE
met privacyverklaring
Bisdom: Mechelen-Brussel - Vicariaat Brussel
Decanaat: ...
Pastorale eenheid: ...
Adres van het secretariaat: ...
GEGEVENS VAN DE GELOOFSLEERLING
Naam ...
Voornaam ...
Roepnaam:...
Geboorteplaats en land ...
Geboortedatum ...
Adres (straat, nummer, bus) ...
Postcode en plaats ...
Telefoon : ...
E-mailadres : ...
Nationaliteit: ...
Burgerlijke staat: ...
(Onder deze noemer moet aangegeven worden of de catechumeen ongehuwd, gehuwd- burgerlijk of kerkelijk -, samenwonend enz. is. Het doel van dit gedeelte is om de catechumenen te adviseren en onze bisschop te informeren over eventuele moeilijke situaties.)
VOORBEREIDING OP DE SACRAMENTEN
Startdatum van het traject: ...
Verwachte datum van toetreding tot het catechumenaat: ...
Begeleiders:
Voornaam en
ACHTERNAAM: ...
E-mailadres : ...
Telefoon: ...
Voornaam en
ACHTERNAAM: ...
E-mailadres : ...
Telefoon: ...
Informatie over deze gegevens:
Conform de Privacywet van 8 december 1992 (B.S. 13 maart 1993) dient de belanghebbende in te stemmen met de verwerking van zijn persoonsgegevens in een bestand. Deze gegevens worden verzameld en bewaard door de Pastorale Eenheid. Een kopie wordt naar het Vicariaat Brussel (Dienst Verkondigen en Vieren, Vlasfabriekstraat 14, 1060 Brussel) gestuurd voor informatie-uitwisseling en uitnodigingen tijdens de catechumenale weg (bv. de
ontmoeting met de bisschop en de viering voor de uitverkiezing). De pastorale eenheid verplicht zich ertoe deze gegevens niet door te geven aan derden. De gegevens worden 5 jaar bewaard.
De belanghebbende heeft steeds het recht om dit bestand in te zien en te laten wijzigen.
Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonlijke gegevens opgenomen worden in een bestand om het doopsel, vormsel en eerste communie mogelijk te maken.
Akkoord / Niet akkoord
Ik stem ermee in, dat mijn naam gepubliceerd wordt in de publicaties van de parochie, het parochieblad, Kerk en Leven enz. of de webpagina’s van de parochie naar aanleiding van het doopsel, de eerste communie of het vormsel.
Akkoord / Niet akkoord
Ik geef toestemming tot het maken en gebruiken van foto’s en beeldfragmenten voor gebruik in de publicaties van de parochie, het parochieblad, Kerk & Leven enz. of de websites van de parochie naar aanleiding van het doopsel, de eerste communie of het vormsel.
Akkoord / Niet akkoord
Ik geef toestemming dat pastorale informatie aan mij bezorgd wordt.
Akkoord / Niet akkoord
Gedaan te... op (datum) ...
Handtekening (voorafgegaan door met de hand geschreven vermelding ‘gelezen en goedgekeurd’)
...
Op vraag kan een kopie van deze verklaring meegegeven worden.
Elke wijziging aan dit document moet zo snel mogelijk meegedeeld worden.
Dit document is geen aanvraag voor toelating tot het doopsel, noch voor de viering van de uitverkiezing.
