j 25 Speeksel als diagnostische vloeistof
j
25.1 InleidingDoor de snelle ontwikkeling van nieuwere en ver- fijndere detectietechnieken, zoals de nanotechnolo- gie, is de analyse van speeksel op moleculair niveau mogelijk geworden (zie Vissink e.a., 2007 en hoofd- stuk 27). Door de eiwitanalyse (proteomics) en mRNA- en DNA-analyse (genomics) zal speeksel steeds meer als diagnosticum gebruikt gaan worden voor het opsporen en behandelen van een aantal ziektebeel- den, waaronder auto-immuunaandoeningen en mondtumoren (Cohen-Brown en Ship, 2004; Pihl- strom en Tabak, 2005; Wong, 2006a en 2006b; Fa- bian e.a., 2008). Speeksel functioneert voor een aantal ziektebeelden als een spiegel van het lichaam (Hu e.a., 2007; Wong, 2008). In dit hoofdstuk wordt aandacht geschonken aan deze nieuwe ontwikke- lingen.
Een geneesmiddel verspreidt zich na inname via het spijsverteringskanaal en via het bloed over het gehele lichaam en kan in beginsel in alle weefsels en vloeistoffen worden aangetoond. Praktische facto- ren, zoals de farmacokinetiek, de stabiliteit en de concentratie van het product, de veiligheid en het gemak waarmee een lichaamsvloeistof wordt ver- kregen, spelen een rol bij de keuze voor een be- paalde vloeistof als diagnosticum.
Voordelen van het gebruik van speeksel als diag- nostische vloeistof boven serum zijn onder andere:
– gemakkelijke toegankelijkheid;
– niet-invasieve en niet-pijnlijke methoden van verzamelen;
– (voor een aantal verbindingen) een goede correla- tie tussen speeksel- en serumgehalten (Wolff e.a., 1999; Streckfus en Bigler, 2002).
Nadelen die kleven aan het gebruik van speeksel als diagnosticum zijn:
– sterk wisselende samenstelling, waardoor stan- daardiseren bemoeilijkt wordt;
– dag- en nachtritme;
– verhouding tussen de serum- en de speeksel- waarde moet voor elke nieuwe verbinding wor- den bepaald.
Ondanks de genoemde nadelen kunnen, bij goede standaardisering, zeer vele stoffen in speeksel be- trouwbaar worden bepaald. Speekselbepalingen zijn onder andere goed bruikbaar bij het monitoren van drugsgebruik, het bepalen van de farmacokine- tiek van een geneesmiddel, het vervolgen van hor- moonspiegels en bij de diagnostiek van bepaalde infectieziekten en speekselklieraandoeningen.
Voor diagnostische doeleinden wordt meestal to- taalspeeksel gebruikt, dat verzameld wordt door speeksel uit te spugen, uit de mond te laten lekken of op te vangen met behulp van een in de mond geplaatste wattenrol (Salivette1). Mechanisch ge- stimuleerd speeksel, dat verkregen wordt door bij- voorbeeld te kauwen op parafilm of paraffine, heeft de voorkeur boven rustspeeksel. Kauwen stimuleert de speekselsecretie. Dit is vooral belangrijk wanneer speeksel moet worden afgenomen bij patie¨nten met een verlaagde speekselsecretie, bijvoorbeeld als ge- volg van drugsgebruik. Nadeel van het gebruik van parafilm is dat hydrofobe drugs aan de parafilm adsorberen, waardoor de gevoeligheid van de bepa- ling afneemt (Kintz en Samyn, 2002). Klierspeeksels worden vooral gebruikt voor de diagnostiek van aandoeningen waarbij de speekselklieren direct zijn betrokken (onder andere het syndroom van Sjo¨gren, zie hoofdstuk 16). In SM/SL-speeksel van sjo¨gren patie¨nten is bijvoorbeeld geanalyseerd op de aan- wezigheid van MUC5B, het hoogmoleculaire muci- ne (Hu e.a., 2004). Zoals te verwachten, was in alle SL-speeksels MUC5Baantoonbaar; MUC5Bwas daarentegen in slechts vier van de negen SM-speek- sels aantoonbaar (zie hoofdstuk 8). Evenzo was in acht van de negen SL-speeksels calgranuline B aan- wezig, terwijl dit eiwit niet aantoonbaar was in acht van de negen SM-speeksels. Calgranuline B is een calciumbindend eiwit, dat behoort tot de S100-ei- witfamilie en een rol speelt bij de regulatie van ca- liumionen. De ontwikkeling van microchips voor de analyse van genexpressie in mondweefsels en voor aantoning van DNA, mRNA en eiwitten gaat in een hoog tempo (zie bijvoorbeeld Banerjee e.a., 2005;
Wong, 2008). Zo is bijvoorbeeld eenlab-on-a-chip in ontwikkeling voor de bepaling van EGFR (epidermal growth factor receptor) voor de vroegdiagnostiek van mondtumoren (Weigum e.a., 2007).
A. van Nieuw Amerongen, Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid, DOI 10.1007/978-90-313-6317-9_25, © 2008 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
j
25.2 Speeksel en ziektebeelden In hoofdstuk 16 zijn enkele speekselklieraandoe- ningen beschreven, waaronder het syndroom van Sjo¨gren, die invloed hebben op speeksel. Met be- hulp van sialometrie kan met 80% zekerheid de diagnose syndroom van Sjo¨gren worden gesteld.Vooral een ongestimuleerde secretiesnelheid die lager is dan 0,1 ml/min, in combinatie met een ver- laagde mechanisch gestimuleerde secretiesnelheid, een latente periode in zuurgestimuleerde secretie van langer dan twintig seconden en een verhoogde natriumconcentratie, zijn kenmerkend voor het syndroom van Sjo¨gren (Vissink e.a., 1993; Van der Reijden e.a., 1996; Kalk e.a., 2001 en 2002; Pijpe e.a., 2003 en 2007). Evenzo is het enzymg-glutamyl- transferase (GGT) in totaalspeeksel van patie¨nten met het syndroom van Sjo¨gren verhoogd van 3 U/l naar 17 U/l (Castro e.a., 2003).
Een andere auto-immuunaandoening is pemphi- gus vulgaris, een bulleuze huid- en slijmvliesaan- doening die gepaard kan gaan met de vorming van zeer fragiele blaasjes van de orale mucosa. De ver- ankering van de epitheellaag is hier ter hoogte van de basaalmembraan gestoord. Pemphigus kan on- der andere worden gediagnosticeerd door het aan- tonen van enkele specifieke autoantilichamen tegen desmogleı¨ne-1 en -3 (Andreadis e.a., 2006).
Ook systemische ziektebeelden, zoals cystische fibrose, hebben effect op de eigenschappen van speeksel, (zie hoofdstuk 17 en tabel 25.1). Bij cysti- sche fibrose zijn de elektrolyten natrium, chloride, calcium en fosfaat in speeksel verhoogd, en is de visco-elasticiteit van speeksel en sputum toegeno- men.
Andere ziektebeelden waarbij speekselanalyse behulpzaam is voor de diagnostiek zijn infectie-
ziekten. In dat geval wordt vooral naar de specifieke immuunglobulinen tegen micro-organismen geke- ken. Voorbeelden hiervan zijn antilichamen tegen hiv (aids), antilichamen tegenBorrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) en antilichamen tegenHelicobacter pylori (maagzweren). Met OraQuick Advance1bij- voorbeeld kan een hiv-infectie binnen twintig mi- nuten in een speekselmonster worden aangetoond (Glick, 2005).
Enkele orale tumoren kunnen aangetoond wor- den in speeksel aan de hand van een verhoogde concentratie van vier mRNA-species voor de syn- these van respectievelijk interleukine-1-b (IL1b), or- nithinedecarboxylase antizym 1 (OAZ1), spermidine/
spermine N1-acetyltransferase (SAT) en interleuki- ne-8 (IL-8) (Li e.a., 2004; Forde e.a., 2006; Xie e.a., 2008). IL-8 neemt in speeksel van patie¨nten met een plaveiselcelcarcinoom van de mondholte toe van 250 pg/ml (30 pM) tot 720 pg/ml (86 pM) (Yang e.a., 2005). Evenzo is CD44 in speeksel van patie¨nten met een oraal plaveiselcelcarcinoom verhoogd van 1,1 ng/ml tot 7,9 ng/ml (Franzmann e.a., 2005).
In speeksel van vrouwen met een borsttumor is het oncogene eiwit c-erbB-2 (of HER-2/neu) verhoogd aantoonbaar (Streckfus e.a., 2000; Streckfus en Du- binsky, 2007). Dit is een transmembraaneiwit, dat de celgroei stimuleert door activering van de activi- teit van tyrosinekinase. Daarnaast worden CA125, CA15-3, cathepsine-D, p53, EGF en EGFR verhoogd aangetroffen in speeksel van patie¨nten met borst- tumoren (Streckfus e.a., 2006). Pickering e.a. (2007) rapporteerden een verhoging in de concentratie van endotheline-1 (ET-1) in totaalspeeksel van patie¨nten met een oraal plaveiselcelcarcinoom van 1,2 ± 0,3 pg/
ml naar 4,4 ± 1,4 pg/ml. ET-1 kan daarom dienen als een biomarker voor mondholtetumoren. ET-1 is een vasoactief peptide, normaal afkomstig uit keratino-
Tabel 25.1 Systemische ziekten die speeksel beı¨nvloeden.
auto-immuunziekten hormonale stoornissen
syndroom van Sjo¨gren diabetes
reumatische artritis pancreatitis
systemische lupus erythematodes (SLE) thyreoı¨ditis
raynaudfenomeen acromegalie
graft-versus-hostziekte (GVHD) bijnierschorsaandoening
scleroderma neurologische aandoeningen
sarcoı¨dose ziekte van Parkinson
aids bellparalyse
hypertensie cerebrale aandoening
alcoholische cirrose ziekte van Alzheimer
ondervoeding
Naar: Mandel, 1993.
cyten, dat bij een aantal tumoren verhoogd is. In speeksel van patie¨nten met lichen planus, waarbij een maligne transformatie is opgetreden (of lichen planus als een premaligne conditie mag worden be- schouwd is echter nog niet geheel zeker), zijn aan- wijzingen gevonden voor een verhoogde concentra- tie van de NK-kB-afhankelijke cytokines TNF-a, IL- 1a, IL-6 en IL-8 (Rhodus e.a., 2005).
De ziekte van Alzheimer is gerelateerd aan de afname van de neurotransmitter acetylcholine (ACh). Dit heeft te maken met verhoogde activiteit van het afbrekende enzym acetylcholinesterase (AChE). De bepaling van de enzymatische activiteit van acetylcholinesterase (AChE) in speeksel zou mogelijk van nut kunnen zijn voor het vervolgen van het verloop in de cholinerge activiteit bij de ziekte van Alzheimer (Forde e.a., 2006).
j
25.3 Monitoring van elektrolyten Elektrolyten spelen een belangrijke rol bij een aan- tal processen in de mondholte. Calcium- en fosfaat- ionen zijn bijvoorbeeld noodzakelijk voor de remi- neralisatie van tandglazuur. Daarnaast zijn ver- schillende enzymen, onder andere alfa-amylase, voor hun activiteit afhankelijk van de aanwezigheid van calcium. Calcium speelt ook een essentie¨le rol bij de aggregatie van bacterie¨n in speeksel onder invloed van mucinen en agglutinine (zie paragraaf 6.10 en 10.2) (Ligtenberg e.a., 2000). Een verhoogde speekselconcentratie van calcium- en fosfaationen vergroot echter de kans op tandsteenvorming, vooral bij hogere pH van speeksel.Bij luchtvervuiling zijn zware metalen in de lucht aanwezig. Deze kunnen in speeksel worden gede- tecteerd en als maat worden gebruikt voor vervuilde lucht, bijvoorbeeld lood en cadmium (Pesch e.a., 2002). In Duitsland werd een maximale waarde ge- meten van 4,5 ng kwik/ml. Deze waarde komt dicht bij de waarden > 5 ng/ml die schadelijk worden ge- acht. Pas bij concentraties vanaf 20 mg/ml treedt een risico van kwikvergiftiging op. Ook bij vergiftiging zijn zware metalen in speeksel te meten, waaronder kwik en lood. Het vrijkomen van kwik uit amal- gaamvullingen kan goed worden gevolgd in speek- sel (Zimmer e.a., 2002).
j
25.4 Speekseleiwitten als markers In hoofdstukken 4 en 6 t/m 12 wordt van een groot aantal speekseleiwitten de rol bij de bescherming van de orale weefsels beschreven. Door steeds meer geavanceerde technieken voor eiwitscheiding is het aantal aantoonbare eiwitten in speeksel drastisch toegenomen. Inmiddels zijn er al meer dan 1400 verschillende eiwitten in totaalspeeksel aange- toond, waaronder 361 peptiden en kleine eiwitten van < 20 kDa (Fang e.a., 2007). Het merendeel van deze eiwitten is in sporenhoeveelheden aanwezig, zoals een aantal hormonen en enzymen. Regelmatig wordt de enzymatische activiteit van hydrolytische enzymen die weefselpolymeren afbreken bepaaldals maat voor ontstekingsprocessen, infecties of tu- morontwikkeling. Bijvoorbeeld de toename van de enzymatische activiteit van heparanase kan ge- bruikt worden voor het monitoren van de ontwik- keling van tongtumoren (Nagler e.a., 2007).
De inventarisatie van de hoofdbestanddelen is grotendeels afgerond, zodat van een aantal eiwitten eventuele afwijkingen onder pathologische om- standigheden kunnen worden bepaald. Een nieuwe ontwikkeling richt zich op eiwitten waarvan de ex- pressie in ontstekingscellen en/of speekselkliercel- len wordt gereguleerd door pathologische factoren, zoals infecties met micro-organismen. Voorbeelden zijn de antimicrobie¨le peptiden (defensinen en LL- 37, zie hoofdstuk 7) en de ontstekingsmediatoren (zoals interleukinen). Zo is bijvoorbeeld deturnover van bot gecorreleerd met de afname van osteocalcine in speeksel, van 17 ng/ml bij gezonde personen tot 6 ng/ml bij patie¨nten met osteoporose (McGehee en Johnson, 2004). Osteocalcine is het meest voorko- mende niet-collagene eiwit in bot en tandbeen. Bij botafbraak komt osteocalcine niet alleen in serum verhoogd voor maar ook in de creviculaire vloeistof, en vervolgens ook in speeksel (Koka e.a., 2006).
Voor de continue detectie van speeksel-alfa-amy- lase als biomarker voor stress en hartslag is eenflat- chip ontwikkeld (Yamaguchi e.a., 2005). Deze chip met amylasesensor wordt bijvoorbeeld toegepast om vermoeidheid bij chauffeurs te volgen (Yama- guchi e.a., 2006).
DeOral Fluid Nanosensor Test (OFNASET) is een handzaam detectieapparaat dat met behulp van een nanosensor een aantal speekseleiwitten en mRNA’s eenvoudig kan meten (Wong, 2006). Deze onder- zoeksgroep heeft inmiddels meer dan 300 speeksel- eiwitten geı¨dentificeerd in humaan speeksel. Het doel is om daarmee pathologische afwijkingen in een vroeg stadium op te sporen. In speeksel zijn ongeveer 3000 mRNA’s aan te tonen, waarvan er 180 bij iedereen aantoonbaar zijn (Li e.a., 2004).
j
25.4.1 ImmuunglobulinenMeer dan 90% van de IgA-moleculen in speeksel is aanwezig als S-IgA en is afkomstig uit de plasma- cellen in de speekselklieren. Het aantonen van spe- cifieke immuunglobulinen tegen een bepaald mi- cro-organisme in speeksel kan voor heel veel micro- organismen worden uitgevoerd, zowel voor virus- sen, schimmels als bacterie¨n. Voor de screening van hiv-infecties kunnen hiv-antilichamen in speeksel betrouwbaar en gemakkelijk worden aangetoond (Samaranayake, 2007). Daarnaast kan speeksel ge- bruikt worden voor de diagnose van virale hepatitis A en B, gebaseerd op de aanwezigheid van anti- HBV-IgM. Speeksel bevat daarnaast ook antilicha- men tegen andere virussen, zoals herpesvirussen, epstein-barr-virus, mazelenvirus en dergelijke. Ook kan de efficie¨ntie van immunisatie tegen mazelen, bof en rode hond en het SARS-virus gevolgd worden in speeksel (Samaranayake, 2007).
Met speeksel kan DNA vanHelicobacter pylori met behulp van PCR (polymerasekettingreactie) worden gekwantificeerd voor de bevestiging van infectie.
Ook van een aantal andere pathogenen kunnen specifieke antilichamen worden bepaald, wat een aanwijzing geeft of infectie heeft plaatsgevonden.
j
25.4.2 Antimicrobie¨le eiwittenSpeeksel kan een bijdrage leveren aan de diagnos- tiek en het monitoren van het verloop van paro- dontale ziekten (Kaufman en Lamster, 2000). Hier- voor zijn bepalingen in speeksel van de gehalten van specifieke proteı¨nasen en proteı¨naseremmers bruikbaar (Henskens e.a., 1996). Voor parotitis kun- nen bijvoorbeeld metalloproteı¨nasen, zoals MMP-8, pro-inflammatoire cytokines, zols IL-1b, worden gebruikt als biomarkers in speeksel (Miller e.a., 2006; Herr e.a., 2007). Ook zijn hiertoe immuun- globulinen in zowel speeksel als creviculaire vloei- stof te analyseren (hoofdstuk 14). Daarnaast lijkt ook de karakterisering van lactoferrine in speeksel van belang te zijn voor bijvoorbeeld de screening op aanActinobacillus actinomycetemcomitans gerelateerde parodontitis (Groenink e.a., 1999).
j
25.4.3 Antimicrobie¨le peptidenOm patie¨nten met een verhoogd risico op mondin- fecties op te sporen, is het belangrijk de verschil- lende afweermechanismen in speeksel te bepalen.
De antimicrobie¨le peptiden (zie hoofdstuk 7) spelen hierbij een belangrijke rol. Zowel de histatinen, de- fensinen, als LL-37 kunnen in speeksel worden ge- kwantificeerd.
j
25.4.4 MucinenMucinen zijn bij de meeste speekselfuncties be- trokken (zie figuur 1.2 en hoofdstuk 8). Zij spelen in het bijzonder een cruciale rol bij de visco-elasticiteit van speeksel en bij de antimicrobie¨le bescherming van de mondweefsels. Daarom is de karakterisering van de speekselmucinen belangrijk, vooral in het kader van het analyseren van de functie van de (se- ro)muceuze speekselklieren.
j
25.5 Monitoring van hormonenEiwithormonen, zoals prolactinethyrotropine, zijn nauwelijks aantoonbaar in speeksel omdat ze niet vrij over de membraan kunnen diffunderen. Een aantal kleine peptidehormonen is echter wel in speeksel aanwezig. Steroı¨dhormonen zoals cortisol, dehydroandrosteron, testosteron, oestradiol, oestri- ol en progesteron, die onder andere door de bij- nierschors en de geslachtsorganen worden gepro- duceerd, zijn door hun kleine afmetingen en hy- drofobe eigenschappen in staat over celmembranen te diffunderen en kunnen daarom in speeksel wor- den gemeten, (Forde e.a., 2006; Chiappin e.a., 2007).
De concentratie van alle steroı¨dhormonen vertoont een hoge correlatie met die van serum, (R-waarde >
0,88) (Hofman, 2001). De bepaling van de steroı¨d- hormonen in speeksel heeft bovendien als voordeel
dat deze waarde goed correleert met de vrije en dus actieve vorm van de steroı¨dhormonen in serum.
j
25.5.1 CortisolCortisolwaarden van speeksel en plasma correleren zeer sterk (R = 0,93). Hierdoor kan speeksel in prin- cipe worden gebruikt om veranderingen in plasma- cortisol te monitoren. Cortisol vertoont in speeksel een dag-en-nachtritme, zodat het onder normale omstandigheden geen constante waarde heeft. Al- leen onder omstandigheden waarbij extra cortisol wordt uitgescheiden, is bepaling in speeksel een betrouwbare maat voor veranderingen. De gevoe- ligheid van de cortisolbepaling is hoog, zodat corti- sol in kleine hoeveelheden speeksel betrouwbaar kan worden bepaald (De Weerth e.a., 2003). Zo is bijvoorbeeld met behulp van metingen in speeksel aangetoond dat de speekselcortisolconcentratie van patie¨nten met het chronische-vermoeidheidssyn- droom verlaagd is (Jerjes e.a., 2005).
Emotionele prikkels, onder andere ten gevolge van psychische stress, stimuleren de bijnierschors tot afgifte van cortisol aan de bloedbaan. Deze ver- hoging in plasmacortisol leidt ook tot verhoging van de waarde van speekselcortisol. Vanwege de eerder genoemde voordelen van speeksel ten op- zichte van bloed, onder andere de pijnloze en stressloze manier van verzamelen, is het gebruik van speeksel als diagnostische vloeistof wijdver- breid in studies naar de fysiologische effecten van psychologische stress. Behalve cortisol, kunnen ook alfa-amylase (paragraaf 25.4) en chromogranine A in speeksel bepaald worden als biomarkers voor stress (Koh en Koh, 2007). Daarnaast heeft bepaling van cortisol in speeksel ook diagnostische waarde voor het cushing-syndroom en de ziekte van Addison (Raff e.a., 2003), waarbij cortisolwaarden van > 50 nM in speeksel karakteristiek zijn.
j
25.5.2 MelatonineMelatonine wordt regelmatig voorgeschreven aan patie¨nten met slaapstoornissen. Om na te gaan in hoeverre er stoornissen zijn in het melatonine-dag- en-nachtritme wordt, voordat de medicatie wordt gestart, de melatonineconcentratie bepaald in bloedmonsters. Stress kan gerelateerd zijn aan het optreden van symptomen van de ziekte van Me´- nie`re; deze relatie is geassocieerd met een dag-en- nachtritmestoornis in melatonine (Aoki e.a., 2006);
hierdoor is de concentratie van melatonine in speeksel ’s nachts verlaagd. De hoogste concentratie melatonine treedt op gedurende de nacht en be- draagt in serum ongeveer 35 pg/ml en in speeksel ongeveer 9 pg/ml (Gooneratne e.a., 2003; Eriksson e.a., 2003).
Met de ontwikkeling van nieuwe, accurate bepa- lingen kan melatonine inmiddels ook in speeksel betrouwbaar worden gemeten. Alleen bij oudere personen en bij patie¨nten met een droge mond geeft de bepaling van melatonine nog steeds problemen.
j
25.5.3 GeslachtshormonenDe serum- en speekselconcentratie van geslachts- hormonen zoals oestrogenen en testosteron verto- nen een goede correlatie. Wanneer testosteron en androgenen als doping worden gebruikt, neemt hun concentratie in speeksel toe (Kintz en Samyn, 2002). De speeksel-testosteronconcentratie is sterk gecorreleerd met de concentratie van vrij, biologisch actief testosteron in serum (Arregger e.a., 2007).
Bepaling van de testosteronconcentratie in speeksel kan derhalve worden gebruikt voor de diagnose van mannelijke androgeendeficie¨ntie (Arregger e.a., 2007) en voor het vervolgen van behandelingen met testosteron, bijvoorbeeld bij hypogonadisme (Tschop e.a., 1998; Arregger e.a., 2007). Er moet re- kening gehouden worden met een dag-en-nacht- ritme: ’s morgens vroeg is de concentratie van tes- tosteron in speeksel tweemaal zo hoog als ’s avonds (Arregger e.a., 2007). Bij hypogonadisme is testos- teron in speeksel gedaald tot ongeveer 25% van de normaalwaarde. Het meten van testosteron in speeksel lijkt ook bruikbaar voor het bestuderen van biologische aspecten van antisociaal gedrag, zich uitend in agressie, depressie, verslaving en geweld- dadigheid (Dabbs, 1993; Granger e.a., 1999). Testos- teron in speeksel van jongens neemt vanaf ongeveer 9 jaar toe van 10 pg/ml tot 80 pg/ml bij 18 jaar. Bij meisjes blijft de concentratie beneden de 20 pg/ml.
Voor behandeling van erectiele disfunctie wordt Viagra1(sildenafilcitraat) toegepast. Na inname kan Viagra1binnen een half uur in speeksel worden aangetoond, met een piek na 1,5 uur. Viagra1blijft aantoonbaar in speeksel tot 5,5 uur na inname (Tracqui en Ludes, 2003).
De progesteronconcentratie, als maat voor de corpus-luteumfunctie, kan betrouwbaar als een functie van de tijd worden gevolgd in speeksel voor screening van de menstruele cyclus in verband met de vruchtbaarheid (Ishikawa e.a., 2002; Gro¨schl e.a., 2003). Oestrogenen kunnen worden gemeten voor de bepaling van de vruchtbaarheid (Braat e.a., 1998).
De bepaling van oestriol in speeksel geeft een sterke indicatie voor een risico van vroeggeboorte (Heine e.a., 1993). Een waarde van > 2,1 ng/ml heeft voor vroeggeboorte een voorspellende waarde van 90%.
j
25.5.4 NeuropeptidenNeuropeptiden spelen een rol bij de pijngewaar- wording. Bij mensen met chronische pijnen zijn de concentraties van neuropeptiden in speeksel veran- derd (Fischer e.a., 1998), onder andere vansubstance P (SP), calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP;
calcitonine gene related peptide), vaso-intestinaal pep- tide (VIP) en zenuwgroeifactor (NGF). Verhoogde speekselconcentraties van neuropeptiden worden bijvoorbeeld waargenomen bij ziekten zoals reu- matoı¨de artritis, osteoartritis en fibromyalgie. Bij spanningshoofdpijn is de concentratie van SP in speeksel duidelijk verhoogd, bij clusterhoofdpijn en migraine die van VIP (Dawidson e.a., 1997; Bellamy e.a., 2006). Bij een migraineaanval is tevens CGRP verhoogd; dit niveau neemt na sumatriptanbehan-
deling binnen enkele uren af. De neurotransmitter serotonine, waarvan een tekort kan leiden tot ern- stige depressies, vertoont in speeksel een dag-en- nachtritme, varie¨rend van 0,3 tot 9,6 ng/ml. De concentratie in speeksel wordt beı¨nvloed door de gebruikte medicatie (Tan e.a., 2007).
Opmerkelijk is dat recent in humaan speeksel een basisch pentapeptide gevonden is waarvan is aan- getoond dat het de pijngewaarwording onderdrukt (Wisner e.a., 2006). Dit peptide bestaat uit: Gln-Arg- Phe-Ser-Arg (in eenlettercode: QRFSR), opiorphin genoemd. Dit peptide zou een afbraakproduct kun- nen zijn van een van de basische prolinerijke eiwit- ten in speeksel (hoofdstuk 10).
j
25.6 Monitoring van geneesmiddelen en hun metabolietenIn tabel 25.2 zijn enkele geneesmiddelen weergege- ven die in speeksel gemakkelijk kunnen worden vervolgd.
Tabel 25.2 Monitoring van enkele geneesmiddelen in speeksel.
geneesmiddel ziektebeeld
busulfan beenmergtransplantatie
carbamazepine epilepsie
cisplatina antitumor
ciclosporine immuunsuppressie
deferipron thalassemie
diazepam sedativum
fenytoı¨ne epilepsie
gentamicine bacterie¨le infectie
haloperidol psychose
lamotrigine epilepsie
lithium depressie
mycofenolzuur immuunsuppressie
nevirapine aids
pentoxifylline atherosclerose
testosteron hypogonadisme
theofylline apnoe
tolbutamide diabetes mellitus
topiramaat epilepsie
topotecan ovariumtumor
j
25.6.1 Monitoring van geneesmiddelen Speeksel kan worden gebruikt om de farmacokine- tiek te vervolgen van topotecan (Boucaud e.a., 2003), een topo-iosomerase-1-remmer die de DNA-replica- tie en daarmee de groei van tumorcellen remt (Hu e.a., 2007). Het wordt onder andere gebruikt bij de behandeling van ovariumtumoren. Andere genees- middelen waarbij de speekselconcentratie een goede afspiegeling is van de serumconcentratie zijn defe- ripron, een ijzerchelator (Pope e.a., 1997), carbama- zepine, Tegretol1, een anti-epilepticum (Mennic- ken e.a., 2003) en theofylline (Chereches-Panta e.a., 2007). Theofylline kan gemeten worden in speeksel voor de behandeling van apnoe bij premature ba- by’s.j
25.6.2 Monitoring van metabolietenUrinezuur, als metaboliet van purinebasen, kan in speeksel worden bepaald. Het kan worden gebruikt voor de diagnose van jicht, van hyperuricemie en voor het syndroom van Lesch-Nyhan (Inoue e.a., 2003). Ook kan urinezuur in speeksel worden ge- meten voor het verloop van nieraandoeningen, hartziekte, hoge bloeddruk, cholesterolgehalte, obesitas en alcoholisme.
j
25.7 Monitoring van drugsSpeeksel kan worden gebruikt voor monitoring van cotinine, cannabinoı¨den, cocaı¨ne, fencyclidine, opi- aten, barbituraten, benzodiazepinen (kalmerings-
middelen), amfetaminen en ethanol (alcohol) (Schramm e.a., 1992; Chiappin e.a., 2007; Dams e.a., 2007). Bekend is dat gebruikers van amfetamine (en het van amfetamine afgeleide ecstasy) een droge mond ontwikkelen en dat zich bij hen vaak een snel voortschrijdende vorm van tandcarie¨s ontwikkelt (Donaldson en Goodchild, 2006). Van veel drugs is de concentratie in speeksel vergelijkbaar of gecor- releerd met die in serum. Een voorbeeld is amfeta- mine, dat in speeksel tien tot honderd keer gevoeli- ger kan worden gemeten dan in serum. Dit komt doordat de bepaling van amfetamine berust op de meting van een afbraakproduct. Speeksel bevat een enzym dat amfetamine snel omzet in deze metabo- liet. Tot 17 uur na inname kan amfetamine nog in speeksel worden aangetoond. Van de andere drugs wordt marihuana nauwelijks in speeksel uitge- scheiden.
Na intraveneuze inspuiting is cocaı¨ne snel aan- toonbaar in speeksel (Dams e.a., 2007). Heroı¨ne wordt snel na toediening in serum weggevangen, gemetaboliseerd tot 6-acetylmorfine en vervolgens binnen enkele minuten omgezet in morfine, dat in speeksel enkele uren aantoonbaar is, met waarden die hoger liggen dan in serum ((Dams e.a., 2007).
Codeı¨ne is na orale opname gedurende 12-24 uur aantoonbaar in speeksel.
Ook cafeı¨ne en zijn metaboliet theofylline kun- nen eenvoudig bepaald worden (Fenske, 2007). Een aantal drugs kan nog betrouwbaar bepaald worden in speeksel dat gedurende een week bewaard is bij kamertemperatuur, of tot enkele maanden wanneer de monsters gekoeld of diepgevroren zijn (Ventura e.a., 2007). Dit houdt in dat voor de bepaling van amfetaminen, morfine, codeı¨ne en analoga de speekselmonsters dus niet snel verwerkt hoeven worden voor een betrouwbare bepaling. Dit is van essentieel belang voor veldwerk en voor transport van monsters van de plaats van afname naar het laboratorium voor onderzoek.
Hoewel methadon in speeksel goed te meten is, is de correlatie tussen serum- en speekselconcentratie laag, zodat speeksel (nog) niet gebruikt kan worden voor een betrouwbare monitoring van methadon (Shiran e.a., 2005).
j
25.8 Monitoring van rookgedragRoken heeft negatieve effecten op de mondgezond- heid (Reibel, 2003). Het geeft een verhoogd risico op mondaandoening, zoals parodontitis en mondtu- moren, leidt tot verkleuring van de gebitselementen en van restauraties en het vermindert de smaakge- waarwording. Vandaar dat het belangrijk is om na te gaan of patie¨nten met mondaandoeningen hun rookgedrag hebben aangepast.
Rokers hebben in hun plasma en weefsels een verhoogd nicotinegehalte. De concentratie van ni- cotine in plasma heeft echter geen lineaire correlatie met die in speeksel. Nicotine heeft een halfwaarde- tijd van ongeveer twee uur en wordt in ons lichaam tamelijk snel omgezet in cotinine, een stabiele me- taboliet die een plasmahalfwaardetijd heeft van elf Tabel 25.3 Halfwaardetijd van drugs in plasma.
drug halfwaardetijd
heroı¨ne 2 minuten
morfine 3 uur
codeı¨ne 3 uur
methadon 36 uur
amfetamine 12 uur
cocaı¨ne 1 uur
temazepam 10 uur
diazepam 48 uur
cannabis 20 uur
LSD 3 uur
nicotine 2 uur
cotinine 19 uur
Naar: Wolff e.a., 1999.
uur (tabel 25.3). De cotinineconcentratie in speeksel neemt toe met het aantal sigaretten dat per dag ge- rookt wordt, al is er een grote individuele spreiding.
Wanneer minder dan vijf sigaretten per dag worden gerookt, is de concentratie van cotinine in speeksel minder dan 100 ng/ml; de cotinineconcentratie loopt op tot 200-600 ng/ml wanneer meer dan tien sigaretten per dag gerookt worden (Jaakkola e.a., 2003). Bij meer dan twintig sigaretten/dag neemt de cotinineconcentratie in speeksel gewoonlijk nau- welijks verder toe, hoewel bij sommige personen waarden van 800-1000 ng/ml worden gevonden (Blackford e.a., 2006).
Wanneer gestopt wordt met roken treedt een da- ling op van het cotininegehalte in speeksel. Na vijf dagen is cotinine niet meer in speeksel aantoonbaar (Shirtcliff en Marrocco, 2003). Speekselbepalingen van cotinine geven dus informatie over het recente rookgedrag van patie¨nten en kunnen daarom wor- den gebruikt om te controleren of patie¨nten zich inderdaad houden aan een door de arts gegeven niet-rokenadvies (Jarvis e.a., 2003). Monitoring van cotinine in speeksel kan tevens worden gebruikt voor het ontwikkelen van een geschikte ontwen- ningskuur (Rojas e.a., 1998).
j
25.9 Forensische diagnostiekWeefselmateriaal speelt een steeds grotere rol in de moderne rechtspraak als bewijsmiddel om de schuld of onschuld van een verdachte vast te stellen.
Biologische weefsels kunnen eenvoudig vanuit de mond genomen worden, zowel speeksel, wang- schraapsel en uitademingslucht. Een aantal landen heeft het afnemen en gebruik van mondvloeistof en het gebruik van een monduitstrijkje ten behoeve van de forensische diagnostiek inmiddels wettelijk geregeld (Kadehjian, 2005). Er wordt momenteel een Europese studie (DUID,Driving Under the Influence of Drugs) verricht naar de toepassing van speekseltests voor het opsporen van chauffeurs die onder invloed rijden (Verstraete, 2005). De resulta- ten van dit onderzoek zullen naar verwachting bin- nenkort beschikbaar zijn.
Aangezien een aantal verslavende middelen als bijwerking een droge mond heeft, is ongestimu- leerd totaalspeeksel soms onvoldoende te verkrij- gen. Dit probleem kan veelal worden opgevangen door de ‘patie¨nten’ te laten kauwen op paraffine of parafilm (zie paragraaf 4.3.1, 18.4 en 26.2.2). Verder kan het verzamelen van speeksel ten behoeve van de forensische diagnostiek vaak gebeuren met eenvou- dige hulpmiddelen, bijvoorbeeld een wattenrol (Sa- livette1of Omni-Sal1).
j
25.9.1 Langs-de-wegbepalingenLangs-de-weg- en aan-de-stoelbepalingen (point-of- care, POC) met speeksel als diagnosticum komen steeds meer in de belangstelling te staan (Malamud, 2006). Wanneer bij verkeersongelukken een ver- moeden bestaat dat er drugs of alcohol in het spel zijn, is kwantificering van deze roesmiddelen van
groot belang. Voor het gebruik van drugs kan speeksel in veel gevallen gebruikt worden als diag- nostische vloeistof. Voor alcohol kan een ademtest semikwantitatief worden uitgevoerd en vanuit een speekselmonster kan de alcoholconcentratie nauw- keurig worden bepaald. Ook voor screening van al- coholgebruik door chauffeurs is de ademtest goed toepasbaar. Alcohol blijft in een speekselmonster gedurende drie weken stabiel, mits bewaard bij 4 8C (Kadehjian, 2005). Inmiddels loopt in zes Europese landen, waaronder Nederland, een test om door speekselanalyse ook het drugsgebruik van bestuur- ders op te sporen, vooral voor het opsporen van het gebruik van cannabis (marihuana) en benzodiaze- pinen (kalmeringsmiddelen) (Verstraete, 2005). In Nederland is de eerste proeftest voor controle op drugsgebruik in het verkeer uitgevoerd in december 2006. De gevoeligheid van de tests voor de bepaling van een aantal drugs is soms nog een probleem (Lo Muzio e.a., 2005).
j
25.9.2 DNA-typeringBij misdrijven is bepaling van het DNA-profiel van een persoon vaak een doorslaggevend bewijs van schuld of onschuld. Een eenvoudig te verkrijgen bron van DNA zijn buccale epitheelcellen (afkom- stig van het wangslijmvlies). Met een steriel gaasje of een wattenstaaf kan een uitstrijkje van de wangen worden gemaakt dat voldoende epitheelcellen bevat om een nauwkeurig DNA-profiel op te stellen: 5-15 mg. Een aanzienlijk gedeelte (tot 90%) hiervan is echter niet-humaan DNA (Quinque e.a., 2006). Voor DNA-analyse kan ook ongestimuleerd of mecha- nisch gestimuleerd totaalspeeksel worden gebruikt, dat eveneens buccale epitheelcellen bevat (Van Schie en Wilson, 1997). Nog eenvoudiger is het om de mond te spoelen met 10 ml spoeldrank en dit uit te spugen. Dit bevat al voldoende DNA voor de analyse (Rogers e.a., 2007). Per ml totaalspeeksel zijn onge- veer 100.000 epitheelcellen aanwezig, waaruit on- geveer 10-40 mg DNA gee¨xtraheerd kan worden (Quinque e.a., 2006; Ng e.a., 2006).
j
25.7 Concluderende opmerkingen – Speekselonderzoek kan worden toegepast alshulpmiddel voor de diagnose van een aantal speekselklieraandoeningen, waaronder auto-im- muunziekten zoals het syndroom van Sjo¨gren.
– Verschillende ziektebeelden hebben ook invloed op speeksel en met geschikte parameters kunnen deze in de loop der tijd worden vervolgd, zoals cystische fibrose en enkele tumoren, onder andere borsttumoren.
– Screening van antimicrobie¨le afweersystemen in speeksel geeft een indicatie voor de ontvankelijk- heid voor infectieziekten.
– Steroı¨dhormonen, zoals cortisol en de geslachts- hormonen, kunnen nauwkeurig in speeksel wor- den bepaald.
– Van een groot aantal geneesmiddelen kunnen de kinetiek en het serumniveau doelmatig worden bestudeerd in speeksel.
– Drugsgebruik, het gebruik van doping en het rookgedrag kunnen betrouwbaar in speeksel- monsters worden geanalyseerd.
– Voor forensische diagnostiek is speeksel een een- voudig en gemakkelijk verkrijgbaar diagnosti- cum.
Literatuur
Aguirre A., L.A. Testa-Weintraub, J.A. Banderas, G.G. Haraszthy, M.S. Reddy en M.J. Levine. Sialo- chemistry: a diagnostic tool? Crit. Rev. Oral Biol.
Med. 4, (1993)343-350.
Al Za’abi M., D. Deleu en C. Batchelor. Salivary free concentrations of anti-epileptic drugs: an evalua- tion in a routine clinical setting. Acta Neurol. Bel- gica 103, (2003)1923.
Andreadis D., G. Lorenzini, D. Drakoulakos, M.
Belazi, E. Mihailidou, G. Velkos, e.a. Detection of pemphigus desmoglein 1 and desmoglein 3 auto- antibodies and pemphigoid BP180 autoantibodies in saliva and comparison with serum values. Eur. J.
Oral Sci. 114, (2006)374-380.
Aoki M., Y. Yokota, T. Hayashi, B. Kuze, M. Murai, K. Mizuta, e.a. Disorder of the saliva melatonin circadian rhythm in patients with Meniere’s dis- ease. Acta Neurol. Scand. 113, (2006)256-261.
Arregger A.L., L.N. Contreras, O.R. Tumilasci, D.R.
Aquilano en E.M.L. Cardoso. Salivary testosterone:
a reliable approach to the diagnosis of male hypo- gonadism. Clin. Endocrinol. 67, (2007)656-662.
Banerjee A.G., I. Bhattacharyya en J.K. Vishwanatha.
Identification of genes and molecular pathways involved in the progression of premalignant oral epithelia. Mol. Cancer Ther. 4, (2005)865-875.
Bellamy J.L., R.K. Cady en P.L. Durham. Salivary levels of CGHRP and VIP in rhinosinusitis and migraine patients. Headache 46, (2006)24-33.
Bigler L.R., C.F. Streckfus, L. Copeland, R. Burns, X.L. Dai, M. Kuhn, e.a. The potential use of saliva to detect recurrence of disease in women with breast carcinoma. J. Oral Pathol. Med. 31, (2002)421-431.
Blackford A.L., G. Yang, M. Hernandez-Avila, K.
Przewozniak, V. Figueiredo, E. Avila-Tang, e.a.
Cotinine concentration in smokers from different countries: relationship with amount smoked and cigarette type. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.
15, (2006)1799-1804.
Boucaud M., F. Pinguet, S. Culine, S. Poujol, C.
Astre, R. Gomeni, e.a. Modeling plasma and saliva topotecan concentration time course using a population approach. Oncol. Res. 13, (2003)211-219.
Braat D.D.M., J.M.J. Smeenk, A.P. Manger, C.M.G.
Thomas en S. Veersema. Saliva test as ovulation predictor. The Lancet 352, (1998)1283-1284.
Castro J., J. Jimenez-Alonso, J.M. Sabio, F. Rivera- Civico, M. Martin-Armada, M.A. Rodriguez, e.a.
Salivary and serum b2-microglobulin and gamma- glutamyl-transferase in patients with primary
Sjo¨gren syndrome and Sjo¨gren syndrome seconda- ry to systemic lupus erythematosus. Clin. Chim.
Acta 334, (2003)225-231.
Chereches-Panta P., M.V. Nanulescu, M. Culea en N.
Palibroda. Reliability of salivary theophylline in monitoring the treatment for apnoea of prematu- rity. J. Perinatol. 27, (2007)709-712.
Chiappin S., G. Antonelli, R. Gatti en E.F. De Palo.
Saliva specimen: A new laboratory tool for diagno- stic and basic investigation. Clin. Chim. Acta 383, (2007)30-40.
Cohen-Brown G. en J.A. Ship. Diagnosis and treat- ment of salivary gland disorders. Quintessence Int.
35, (2004)108-123.
Cone E.J. Saliva testing for drugs of abuse. Ann. N.Y.
Acad. Sci. 694, (1993)91-127.
Dabbs J.M. Salivary testosterone measurements in behavioural studies. Ann. N.Y. Acad. Sci. 694, (1993)177-183.
Dams R., R.E. Choo, W.E. Lambert, H. Jones en M.A.
Huestis. Oral fluid as an alternative matrix to monitor opiate and cocaine use in substance-abuse treatment patients. Drug Alcohol Depend. 87, (2007)258-267.
Dawidson I., M. Blom, T. Lundeberg, E. Theodors- son en B. Angmar-Manson. Neuropeptides in the saliva of healthy subjects. Life Sci. 60, (1997)269- 278.
Dodde W.I.W., J.G. Maring, G. Hendriks, F.M.
Wachters, H.J.M. Groen, E.G.E. de Vries, e.a.
Determination of epirubicin and its metabolite epirubicinol in saliva and plasma by HPLC. Ther.
Drug Monit. 25, (2003)433-440.
Donaldson M. en J.H. Goodchild. Oral health of the methamphetamine abuser. Am. J. Health-Syst.
Pharm. 63, (2006)2078-2082.
Eriksson K., A. Ostin en J.O. Levin. Quantification of melatonin in human saliva by liquid chromato- graphy-tandem mass spectrometry using stable isotope dilution. J. Chromatography B794, (2003)115-123.
Fabian T.K., P. Fejerdy en P. Csermely. Salivary genomics, transcriptomics and proteomics: The emerging concept of the oral ecosystem and their use in the early diagnosis of cancer and other dis- eases. Current Genomics 9, (2008)11-21.
Fang X., L. Yang, W. Wang, T. Song, C.S. Lee, D.L.
Devoe, e.a. Comparison of electrokinetics-based multidimensional separations coupled with elec- trospray ionization-tandem mass spectrometry for characterization of human salivary proteins. Anal.
Biochem. 79, (2007)5785-5792.
Fenske M. Caffeine determination in human saliva and urine by TLC and ultraviolet absorption den- sitometry. Chromatographia 65, (2007)233-238.
Ferguson D.B. Current diagnostic uses of saliva. J.
Dent. Res. 66, (1987)420-424.
Fischer H.P., W. Eich en I.J. Russell. A possible role for saliva as a diagnostic fluid in patients with chronic pain. Sem. Arthritis Rheum. 27, (1998)348- 359.
Forde M.D., S. Koka, S.E. Eckert, A.B. Carr en D.T.
Wong. Systemic assessments utilizing saliva: Part 1.
General considerations and current assessments.
Int. J. Prosthodont. 19, (2006)43-52.
Franzmann E.J., E.P. Reategui, K.L. Carraway, K.L.
Hamilton, D.T. Weed en W.J. Goodwin. Salivary soluble CD44: A potential molecular marker for head and neck cancer. Cancer Epidemiol. Biomark Prev. 14, (2005)735-739.
George J.R. en J.H. Fitchen. Future applications of oral fluid specimen technology. Am. J. Med. 102, (1997)21-25.
Glick M. Rapid HIV testing in the dental setting. J.
Am. Dent. Ass. 136, (2005)1206-1208.
Gooneratne N.S., J.P. Metlay, W. Guo, F.M. Pack, S.
Kapoor en A.I. Pack. The validity and feasibility of saliva melatonin assessment in the elderly. J. Pineal Res. 34, (2003)88-94.
Granger D.A., E.B. Schwartz, A. Booth en M. Arentz.
Salivary testosterone determination in studies of child health and development. Horm. Behav. 35, (1999)18-27.
Groenink J., E. Walgreen-Weterings, K. Nazmi, J.G.M. Bolscher, E.C.I. Veerman, A.J. van Winkel- hoff, e.a. Salivary lactoferrin and low-Mrmucin MG2 inActinobacillus actinomycetemcomitans-associa- ted periodontitis. J. Clin. Periodontol. 26, (1999)269-275.
Gro¨schl M., M. Rauh, P. Schmidt en H.-G. Do¨rr.
Relationship between salivary progesterone, 17- hydroxyprogesterone, and cortisol levels
throughout the normal menstrual cycle of healthy postmenarcheal girls. Fert. Steril. 76, (2001)615-617.
Haeckel R. en P. Hanecke. The application of saliva, sweat and tear fluid for diagnostic purposes. Ann.
Biol. Clin. 51, (1993)903-910.
Heine R.P., J.A. McGregor en V.K. Dullien. Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth.
Am. J. Obstet. Gynecol. 180, (1999)S214-S218.
Henskens Y.M.C., E.C.I. Veerman en A. van Nieuw Amerongen. Cystatins in health and disease. Biol.
Chem. 377, (1996)71-86.
Herr A.E., A.V. Hatch, D.J. Throckmorton, H.M.
Tran, J.S. Brennan, W.V. Giannobile, e.a. Micro- fluidic immunoassays as rapid saliva-based clinical diagnostics. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104, (2007)5268-5273.
Hofman L.F. Human saliva as a diagnostic specimen.
J. Nutr. 131, (2001)1621S-1625S.
Hu S., P. Denny, P. Denny, Y. Xie, J.A. Loo, L.E.
Wolinsky, e.a. Differentially expressed protein markers in human submandibular and sublingual secretions. Int. J. Oncol. 25, (2004)1423-1430.
Hu S., J. Wang, J. Meijer, S. Ieong, Y. Xie, T. Yu, e.a.
Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary Sjo¨gren’s syndrome. Arthr. Rheum. 56, (2007)3588-3600.
Inoue K., T. Namiki, Y. Iwasaki, Y. Yoshimura en H.
Nakazawa. Determination of uric acid in human saliva by high-performance liquid chromatography with amperometric electrochemical detection. J.
Chrom. Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 785, (2003)57-63.
Ishikawa M., K. Sengoku, K. Tamate, Y. Takaoka, M.
Kane en P.F. Fottrell. The clinical usefulness of
salivary progesterone measurement for the evalua- tion of the corpus luteum function. Gynec. Obst.
Invest. 53, (2002)32-37.
Jaakkola M.S., J. Ma, G. Yang, M.-F. Chin, N.L.
Benowitz, M. Ceraso, e.a. Determinants of salivary cotinine concentrations in Chinese male smokers.
Prev. Med. 36, (2003)282-290.
Jarvis M.J., P. Primatesta, B. Erens, C. Feyerabend en A. Bryant. Measuring nicotine intake in popula- tion surveys: Comparability of saliva cotinine and plasma cotinine estimates. Nicot. Tobacco Res. 5, (2003)349-355.
Jerjes W.K., A.J. Cleare, S. Wessely, P.J. Wood en N.F.
Taylor. Diurnal patterns of salivary cortisol and cortisone output in chronic fatigue syndrome. J.
Affective Dis. 87, (2005)299-304.
Jusko W.J. en R.L. Milsap. Tharmacokinetic princi- ples of drug distribution in saliva. Ann. N.Y. Acad.
Sci. 694, (1993)36-47.
Kadehjian L. Legal issues in oral fluid testing.
Forensic Sci. Int.150, (2005)151-160.
Kalk W.W.I., A. Vissink, F.K.L. Spijkervet, H. Boots- ma, C.G.M. Kallenberg en A. van Nieuw Ameron- gen. Sialometry and sialochemistry. Diagnostic tools in Sjo¨gren’s syndrome. Ann. Rheum. Dis. 60, (2001)1110-1116.
Kalk W.W.I., A. Vissink, B. Stegenga, H. Bootsma, A.
van Nieuw Amerongen en C.G.M. Kallenberg. Sia- lometry and sialochemistry. A non-invasive approach for diagnosing Sjo¨gren’s syndrome. Ann.
Rheum. Dis. 61, (2002):137-144.
Kaufman E. en I.B. Lamster. Analysis of saliva for periodontal diagnosis – A review. J. Clin. Perio- dont. 27, (2000)453-465.
Kaufman E. en I.B. Lamster. The diagnostic applica- tions of saliva – A review. Crit. Rev. Oral Biol. Med.
13, (2002)197-212.
Kintz P. en N. Samyn. Use of alternative specimens:
drugs of abuse in saliva and doping agents in hair.
Therap. Drug Monit. 24, (2002)239-246.
Koh D.S.-Q. en G. C.-H. Koh. The use of salivary biomarkers in occupational and environmental medicine. Occup. Environ. Med. 64, (2007)202-210.
Koka S., M.D. Forde en S. Khosla. Systemic assess- ments utilizing saliva: Part 2. Osteoporosis and use of saliva to measure bone turnover. Int. J. Prostho- dont. 19, (2006)53-60.
Li Y., X. Zhou, M.A. St. John en D.T. Wong. RNA profiling of cell-free saliva using microarray tech- nology. J. Dent. Res. 83, (2004)199-203.
Li Y., M.A. St John, X. Zhou, Y. Kim, U. Sinha, R.C.K.
Jordan, e.a. Salivary transcriptome diagnostics for oral cancer detection. Clin. Cancer Res. 10, (2004)8442-8450.
Ligtenberg A.J.M., E.C.I. Veerman en A. van Nieuw Amerongen. A role for Lewis a antigens on salivary agglutinin in binding toStreptococcus mutans. Ant.
Leeuwenh. 77, (2000)21-30.
Lloyd J.E., A. Broughton en C. Selby. Salivary creati- nine assays as a potential screen for renal disease.
Ann. Clin. Biochem. 33, (1996)428-431.
Lo Muzio L., S. Falaschini, G. Rappelli, F. Bambini, A. Baldoni, M. Procaccini, e.a. Saliva as a diagnostic
matrix for drug abuse. Int. J. Immunopathol.
Pharmacol. 18, (2005)567-573.
Malamud D. Saliva as a diagnostic fluid. Br. Med. J.
305, (1992)207-208.
Malamud D. Salivary diagnostics. The future is now.
J. Am. Dent. Ass. 137, (2006)285-286.
Mandel I.D. Salivary diagnosis: promises, promises.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 694, (1993)1-10.
McGehee J.W. en R.B. Johnson. Biomarkers of bone turnover can be assayed from human saliva. J.
Gerontol. 59A, (2004)196-200.
Mennickent S., M. Vega en C.G. Godoy. Develop- ment and validation of a method using instru- mental planar chromatography for quantitative analysis of carbamazepine in saliva. J. Chilean Chem. Soc. 48, (2003)71-73.
Miller C.S., C.P. King, M.C. Langub, R.J. Kryscio en M.V. Thomas. Salivary biomarkers of existing periodontal disease. A cross-sectional study. J. Am.
Dent. Ass. 137, (2006)322-329.
Nagler R.M., O. Hershkovich, S. Lischinsky, E. Dia- mond en A.Z. Reznick. Saliva analysis in the clin- ical setting: revisiting an underused diagnostic tool. J. Invest. Med. 50, (2002)214-225.
Nagler R., O. Ben-Izhak, V. Cohen-Kaplan, I. Shafat, I. Vlodavsky, S. Akrish, e.a. Heparanase up-regula- tion in tongue cancer. Cancer 110, (2007)2732-2739.
Ng D.P.K., D. Koh, S. Choo en K.-S. Chia. Saliva as a viable alternative source of human genomic DNA in genetic epidemiology. Clin. Chim. Acta 367, (2006)81-85.
Nishanian P., N. Aziz, J. Chung, R. Detels en J.L.
Fahey. Oral fluids as an alternative to serum for measurement of markers of immune activation.
Clin. Diagn. Lab. Immunol. 5, (1998)507-512.
Pesch A., M. Wilhelm, U. Rostek, N. Schmitz, M.
Weishoff-Houben, U. Ranft, e.a. Mercury concen- trations in urine, scalp hair, and saliva in children from Germany. J. Exp. Anal. Envir. Epidem. 12, (2002)252-258.
Pickering V., R.C.K. Jordan en B.L. Schmidt. Eleva- ted salivary endothelin levels in oral cancer patients - A pilot study. Oral Oncol. 43, (2007)37-41.
Pihlstrom B.L. en L.A. Tabak. The National Institute of Dental and Craniofacial Research. Research for the practising dentist. J. Am. Dent. Ass. 136, (2005)728-737.
Pijpe J., W.W.I. Kalk en A. Vissink. Clinical and immunological factors associated with low lacri- mal and salivary flow rate in patients with primary Sjo¨gren’s syndrome. J Rheumatol. 30, (2003)206- 207.
Pope E., M. Berkovitch, J. Klein, F. Fassos en G.
Koren. Salivary measurement of deferiprone con- centrations and correlation with serum levels.
Ther. Drug. Monit. 19, (1997)95-97.
Quinque D., R. Kittler, M. Kayser, M. Stoneking en I.
Nasidze. Evaluation of saliva as a source of human DNA for population and association studies. Anal.
Biochem. 353, (2006)272-277.
Quissell D.O. Steroid hormone analysis in saliva.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 694, (1993)143-145.
Raff H., P.J. Homar en D.P. Skoner. New enzyme
immunoassay for salivary cortisol. Clin. Chem. 49, (2003)203-204.
Reibel J. Tobacco and oral diseases – Update on the evidence, with recommendations. Med. Princ.
Pract. 12, (2003)22-32.
Rhodus N.L., B. Cheng, S. Myers, L. Miller, V. Ho en F. Ondrey. The feasibility of monitoring NK-kappa B associated cytokines: TNF-a, IL-1a, and IL-8 in whole saliva for the malignant transformation of oral lichen planus. Mol. Carcinogen. 44, (2005)77- 82.
Reijden W.A. van der, J.S. van der Kwaak, E.C.I.
Veerman en A. van Nieuw Amerongen. Analysis of the concentration and output of whole salivary constituents in patients with Sjogren’s syndrome.
Eur J Oral Sci. 104, (1996)335-340.
Rojas N.L., J.D. Killen, K.F. Haydel en T.N. Robin- son. Nicotine dependence among adolescent smo- kers. Archs Ped. Adol. Med. 152, (1998)151-156.
Samaranayake L. Saliva as a diagnostic fluid. Int.
Dent. J. 57, (2007)295-299.
Samyn N., A. Verstraete, C. van Haeren en P. Kintz.
Analysis of drugs of abuse in saliva. For. Sci. Rev.
11, (1999)1-19.
Samyn N. en C. van Haeren. On-site testing of saliva and sweat with Drug-wipe1 and determination of concentrations of drugs of abuse in saliva, plasma and urine of suspected users. Int. J. Legal Med. 113, (2000)150-154.
Samyn N., G. De Boeck en A.G. Verstraete. The use of oral fluid and sweat wipes for the detection of drugs of abuse in drivers. J. Forensic Sci. 47, (2002)1-8.
Schie R.C.A.A. van en M.E. Wilson. Saliva: a conve- nient source of DNA for analysis of bi-allelic poly- morphisms of Fc-g receptor IIA (CD32) and Fc-g IIIB (CD16). J. Immunol. Meth. 208, (1997)91-101.
Schramm W., R.H. Smith, P.A. Craig en D.A. Kid- well. Drugs of abuse in saliva: a review. J. Anal.
Tox. 16, (1992)1-9.
Shiran M.R., M. Hassanzadeh-Khayyat, M.Z. Qbal, O. Lagundoye, N. Seivewright, M.S. Lennard, e.a.
Can saliva replace plasma for the monitoring of methadone? Drug. Monit. 27, (2005)580-586.
Shirtcliff E.A. en R.T. Marrocco. Salivary cotinine levels in human tobacco smokers predict the attentional validity effect size during smoking abstinence. Psychopharmacology 166, (2003)11-18 Siegel I.A. The role of saliva in drug monitoring.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 694, (1993)86-89.
Slavkin H.C. Towards molecularly based diagnostics for the oral cavity. J. Am. Dent. Ass. 129, (1998)1138- 1143.
Smolle K.H., G. Hofmann, P. Kaufmann, A. Lueger en G. Brunner. Q.E.D. alcohol test: a simple and quick method to detect ethanol in saliva of patients in emergency departments. Comparison with the conventional determination in blood. Intensive Care Med. 25, (1999)492-495.
Sreebny L.M. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int. Dent. J. 50, (2000)140- 161.
Sreebny L.M. en W.X. Zhu. The use of whole saliva in
the differential diagnosis of Sjo¨gren’s syndrome.
Adv. Dent. Res. 10, (1996)17-24.
Streckfus C., L. Bigler, M. Tucci en J.T. Thigpen. A preliminary study of CA15-3, c-erbB-2, epidermal growth factor receptor, cathepsin-D, and p53 in saliva among women with breast carcinoma. Can- cer Invest. 18, (2000)101-109.
Streckfus C.F., L.R. Bigler en M. Zwick. The use of surface-enhanced laser desorption/ionization time- of-flight mass spectrometry to detect putative breast cancer markers in saliva: a feasibility study.
J. Oral Pathol. Med. 35, (2006)292-300.
Streckfus C.F. en L.R. Bigler. Saliva as a diagnostic fluid. Oral Dis. 8, (2002)69-76.
Streckfus C.F. en W.P. Dubinsky. Proteomic analysis of saliva for cancer diagnosis. Expert Rev. Proteom.
4, (2007)329-332.
Tan Z.L., A.M. Bao, M. Tao, Y.J. Liu en J.N. Zhou.
Circadian rhythm of salivary serotonin in patients with major depressive disorders. Neuroendocrin.
Lett. 28, (2007)395-400.
Tracqui A., en B. Ludes. HPLC-MS for the determi- nation of sildenafil citrate (Viagra1) in biological fluids. Application to the salivary excretion of sil- denafil after oral intake. J. Analyt. Tox. 27, (2003)88-94.
Tschop M., H.M. Behre, E. Nieschlag, R.A. Dressen- dorfer en C.J. Strasburger. A time-resolved fluores- cence immunoassay for the measurement of testosterone in saliva: Monitoring of testosterone replacement therapy with testosterone buciclate.
Clin. Chem. Lab. Med. 36, (1998)223-230
Vedhara K., J. Miles, P. Bennett, S. Plummer, D. Tal- lon, E. Brooks, e.a. An investigation into the rela- tionship between salivary cortisol, stress, anxiety and depression. Biol. Psychol. 62, (2003)89-96.
Ventura M., S. Pichini, R. Ventura, P. Zuccaro, R.
Pacifici en R. de la Torre. Stability studies of prin- cipal illicit drugs in oral fluid: Preparation of refe- rence materials for external quality assessment schemes. Therap. Drug Monitoring 29, (2007)662- 665.
Verstraete A.G. Oral fluid testing for driving under the influence of drugs: history, recent progress and remaining challenges. Forensic Sci. Int. 150, (2005)143-150.
Vissink A., A.K. Panders, J.M. Nauta, E.E. Ligeon, P.G.J. Nikkels en C.G.M. Kallenberg. Applicability of saliva as a diagnostic fluid in Sjo¨gren’s syn- drome. Ann. N.Y. Acad. Sci. 694, (1993)325-329.
Vissink A., E.C.I. Veerman en A. van Nieuw Ame- rongen. Speekseldiagnostiek: wat toekomst leek, wordt realiteit. Ned. Tijdschr. Tandheelkd. 114, (2007)468-473.
Vos H.F. Saliva as a fluid for measurement of estro-
diol levels. Am. J. Obstet. Gynecol. 180, (1999)S226- S231.
Walsh J.M., R. Flegel, D.J. Crouch, L. Cangianelli en J. Bandys. An evaluation of rapid point-of-collec- tion oral fluid drug testing devices. J. Analyt. Tox.
27, (2003)429-439.
Weerth C. de, G. Graat, J.K. Buitelaar en J.H.H.
Thijssen. Measurement of cortisol in small quanti- ties of saliva. Clin. Chem. 49, (2003)658-660.
Weigum S.E., P.N. Floriano, N. Christodoulides en J.T. McDevitt. Cell-based sensor for analysis of EGFR biomarker expression in oral cancer. Lab-on- a-Chip 7, (2007)995-1003.
Wisner A., E. Dufour, M. Messaoudi, A. Nejdi, A.
Marcel, M.-N. Ungeheue, e.a. Human opiorphin, a natural antinociceptive modulator of opioid- dependent pathways. Proc. Natl. Acad. Sci. 103, (2006)17979-17984.
Wolff K., M. Farrell, J. Marsden, M.G. Monteiro, R.
Ali, S. Welch, e.a. A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness. Addiction 94, (1999)1279-1298.
Wong D.T. Salivary diagnostics powered by nano- technologies, proteomics and genomics. J. Am.
Dent. Ass. 137, (2006a)313-321.
Wong D.T. Towards a simple, saliva-based test for the detection of oral cancer. Expert Rev. Mol.
Diagn. 6, (2006b)267-272.
Wong D.T. Salivary diagnostics. Am. Scientist 96, (2008)37-43.
Xie H., G. Onsongo, J. Popko, E.P. de Jong, J. Cao, J.V.
Carlis, e.a. Proteomics analysis of cells in whole saliva from oral cancer patients via value-added three-dimensional peptide fractionation and tan- dem mass spectrometry. Mol. Cell. Proteomics 7, (2008)486-498.
Yamaguchi M., M. Deguchi en J. Wakasugi. Flat- chip microanalytical enzyme sensor for salivary amylase activity. Biomed. Microdev. 7, (2005)295- 300.
Yamaguchi M., M. Deguchi, J. Wakasugi, S. Ono, N.
Takai, T. Higashi, e.a. Hand-held monitor of sym- pathetic nervous system using salivary amylase activity and its validation by driver fatigue assess- ment. Biosensors Bioelectr. 21, (2006)1007-1014.
Yang C.Y., E. Brooks, Y. Li, P. Denny, C.-M. Ho, F. Qi, W. Shi, e.a. Detection of picomolar of interleukin-8 in human saliva by SPR. Lab. Chip 5, (2005)1017- 1023.
Zimmer H., H. Ludwig, M. Bader, J. Bailer, P. Eick- holz, H.J. Staehle, e.a. Determination of mercury in blood, urine and saliva for the biological moni- toring of an exposure from amalgam fillings in a group with self-reported adverse health effects. Int.
J. Hyg. Environ. Health 205, (2002)205-211.
