Student Stefanie Vankerkhoven S3530922
Promotor dr. Roel Jonkers Copromotor dr. Katja Batens Datum 27 juli 2018
NWT-a: Nederlandse werkgeheugentest
voor personen met afasie
Inhoud
Dankwoord ... 1
Samenvatting ... 2
1. Inleiding ... 3
1.1. De situering van het werkgeheugen bij afasie ... 4
1.2. Onderzoek naar het werkgeheugen... 5
1.2.1. Werkgeheugentaken ... 5
1.2.2. Het werkgeheugen onderzoeken bij afasie ... 7
1.3. Huidig onderzoek ... 9 2. Methode ... 9 2.1. Participanten ... 9 2.2. Materiaal ... 13 2.2.1. Taal ... 13 2.2.2. Werkgeheugen ... 14 2.3. Procedure ... 15
2.3.1. Testafname en scoring van de NWT-a ... 16
2.4. Statistische verwerking ... 17
3. Resultaten ... 18
3.1. De validiteit van de NWT-a ... 18
3.2. De samenhang van de NWT-a met taal ... 19
3.3. Het werkgeheugen in het geval van afasie ... 22
3.4. Het verschil tussen de fonologische en de semantische versie van de NWT-a ... 22
3.4.1. Controleparticipanten ... 22
3.4.2. Participanten met afasie ... 23
4. Discussie ... 25
4.1. De validiteit van de NWT-a ... 25
4.2. De samenhang van de NWT-a met taal ... 26
4.3. Het werkgeheugen in het geval van afasie ... 27
4.4. Het verschil tussen de fonologische en de semantische versie van de NWT-a ... 27
4.5. Conclusies en suggesties voor vervolgonderzoek ... 28
5. Literatuurlijst ... 29
6. Bijlagen ... 33
1
Dankwoord
Graag wil ik een oprecht woord van dank richten aan iedereen die me geholpen en gesteund heeft om deze masterproef te voltooien.
Allereerst bedank ik mijn begeleiders dr. Roel Jonkers en dr. Katja Batens voor het vertrouwen en de professionele begeleiding. Ze lazen mijn masterproef meermaals na en gaven telkens weer opbouwende feedback, wat me tot dit resultaat heeft gebracht. Ook bedank ik dr. Katja Batens voor de erg leerrijke en aangename stage in het UZ Gent. Daarnaast wil ik ook neuropsycholoog dr. Marijke Miatton bedanken voor het overlegmoment waarop ze de nodige hulp geboden heeft bij het opstellen van de NWT-a. Verder gaat mijn dank uit naar mijn familie en vrienden, en in het bijzonder mijn ouders. Ze hebben mij gesteund en gemotiveerd gedurende het maken van deze masterproef. Bovendien ben ik hen ontzettend dankbaar voor de kansen die ze mij gegeven hebben het voorbije academiejaar.
2
Samenvatting
De taalstoornissen bij afasie worden vaak geassocieerd met problemen op het vlak van het werkgeheugen. De training van het werkgeheugen zou geïmplementeerd moeten worden als onderdeel van de afasietherapie om de effectiviteit van de behandeling te garanderen. Vooraleer deze implementatie gerealiseerd kan worden, is er een meetinstrument nodig om de diagnose van het werkgeheugenprobleem te stellen, om richting te geven aan de behandeling en om de evolutie op te volgen. Er is echter nog geen Nederlandse werkgeheugentest beschikbaar, die geschikt is om personen met afasie te testen.
In het huidige onderzoek is de Nederlandse werkgeheugentest voor personen met afasie (NWT-a) ontwikkeld, een complexe spantaak waarbij telkens één specifiek item geïdentificeerd dient te worden in een auditief aangeboden reeks van fonemen, pseudowoorden of bestaande woorden. Er is gekozen voor talige items, omdat de test in staat moet zijn om de link tussen de taal en het werkgeheugen aan te tonen. Bovendien is in dit onderzoek het verband nagegaan tussen de fatische problemen, namelijk fonologisch of semantisch en het niveau waarop de werkgeheugenproblemen zich bevinden.
Er zijn twee participantgroepen geselecteerd in het onderzoek: acht personen met afasie en acht controlepersonen, gematcht volgens geslacht, leeftijd en aantal jaren opleiding. Naast de NWT-a is een bestaande werkgeheugentaak geïncludeerd, namelijk de cijferreeksen van de WAIS-III. Om het verband met de taal aan te tonen, zijn ook de Token Test en drie PALPA-taken afgenomen bij de participanten met afasie.
Uit de resultaten blijkt de NWT-a een sensitieve test om personen met en zonder afasie van elkaar te onderscheiden. Het is echter nog onzeker of de NWT-a wel degelijk een indicatie geeft over het werkgeheugen. Ook de link tussen de taal en het werkgeheugen en het verband tussen het niveau van de afasie en het niveau van het werkgeheugenprobleem dienen nog verder onderzocht te worden. Onderzoek met een grotere steekproef is aangeraden en het verschil in scoring als mogelijke verklarende variabele moet uitgesloten worden.
3
1. Inleiding
Met deze studie wordt er getracht inzicht te krijgen in de rol die het werkgeheugen speelt bij afasie, een verworven taalstoornis ten gevolge van een niet-aangeboren hersenletsel (Van Borsel, 2013). Het werkgeheugen wordt gedefinieerd als de capaciteit om tijdelijk informatie onder bewuste aandacht vast te houden en te manipuleren (Baddeley, 2003; Conway et al., 2005; Daneman & Carpenter, 1980; Daneman & Merikle, 1996; Martin & Reilly, 2012; Salis, Kelly & Code, 2015; Wright & Fergadiotis, 2012). Sommigen vatten het werkgeheugen op als het actieve alternatief voor het kortetermijngeheugen, een tijdelijke passieve opslagruimte (Daneman & Carpenter, 1980; Daneman & Merikle, 1996; Wright & Fergadiotis, 2012). Anderen beschouwen het kortetermijngeheugen als een onderdeel van het werkgeheugen (Martin & Reilly, 2012; Salis et al., 2015). Er zijn tot op heden verschillende modellen voor het werkgeheugen in omloop (Baddeley, 2003; Cowan, 2008; Ricker, AuBuchon & Cowan, 2010; Wright & Fergadiotis, 2012). Een van de voornaamste is het multicomponentenmodel van Baddeley (2003), dat wordt weergegeven in Figuur 1. Volgens dit model bestaat het werkgeheugen uit verschillende componenten, al dan niet modaliteit-specifiek (Conway et al., 2005; Ricker et al., 2010). De executieve controle staat in wisselwerking met drie subsystemen, namelijk de episodische buffer, het visueel ruimtelijk kladblok (visuospatial sketchpad) en de fonologische lus (phonological loop) (Baddeley, 2003; Hendriks, Barelds & Vanhecke, 2015; Ricker et al., 2010). Het visueel ruimtelijk kladblok en de fonologische lus spelen een rol bij de opslag van respectievelijk visueel ruimtelijke informatie en verbale informatie. De episodische buffer connecteert deze twee modaliteit-specifieke subsystemen onderling en maakt verbinding met het langetermijngeheugen en de perceptie (Baddeley, 2003; DeDe, Ricca, Knilans & Trubl, 2014; Hendriks et al., 2015; Wright & Fergadiotis, 2012). Al deze geheugencomponenten staan samen in voor het volbrengen van verscheidene taken, zoals telefoneren of het lezen van een boek (DeDe et al., 2014; Wright & Fergadiotis, 2012).
4
Figuur 1. Het multicomponentenmodel van het werkgeheugen.
1.1. De situering van het werkgeheugen bij afasie
Het werkgeheugen speelt een belangrijke rol in verschillende cognitieve processen, waaronder ook diegene die gesproken of geschreven informatie integreren (Caspari, Parkinson, LaPointe & Katz, 1998; Daneman & Carpenter, 1980). Een gestoord werkgeheugen staat een efficiënte verwerking van talige informatie in de weg en heeft bijgevolg een negatieve invloed op de dagelijkse communicatie. Stoornissen op het vlak van het werkgeheugen, ongeacht de modaliteit, worden vaak geobserveerd bij personen met afasie en vormen een belangrijke bron van de taalproblemen (Caspari et al., 1998; Ivanova & Hallowell, 2014; Kasselimis et al., 2013; Murray, Salis, Martin & Dralle, 2018; Potagas, Kasselimis & Evdokimidis, 2011; Salis et al., 2015; Wright & Fergadiotis, 2012). Personen met afasie scoren lager op werkgeheugentaken, zelfs wanneer hun leeftijd en educatieniveau in rekening worden gebracht (Ivanova & Hallowell, 2014). Zowel de taal- als de geheugenproblemen bij personen met afasie worden toegeschreven aan een probleem met het vasthouden van informatie in het kortetermijngeheugen. Dit leidt tot moeilijkheden met het manipuleren van deze informatie, waardoor ook het werkgeheugen betrokken geraakt (Ivanova & Hallowell, 2014; Potagas et al., 2011).
5
1.2. Onderzoek naar het werkgeheugen
Omwille van de associatie tussen de problemen op het vlak van het werkgeheugen en de fatische stoornis, is het aangewezen het werkgeheugen bij personen met afasie te onderzoeken om meer inzicht te krijgen in de gemanifesteerde problemen (Ivanova, Kuptsova & Dronkers, 2017; Martin & Reilly, 2012; Mayer & Murray, 2012; Salis et al., 2015). Problemen inzake het werkgeheugen spelen een aanzienlijke rol bij mildere begripsstoornissen, die enkel bij complexere begripstaken tot uiting komen. Ivanova en Hallowell (2014) wijzen bijgevolg op het belang van werkgeheugenonderzoek bij personen met minder uitgesproken afasie aangezien de courante taalonderzoeken, waaronder eenvoudige begripstaken, het probleem vaak minimaliseren. De werkgeheugenstoornissen zouden bovendien leiden tot een verminderd herstel van de talige functies en interfereren met de taaltherapie (Salis et al., 2015; Seniów, Litwin & Lesniak, 2009). In het verleden is er reeds onderzoek verricht naar de effectiviteit van een werkgeheugentraining bij het behandelen van afasie. Zulke training blijkt niet enkel verbetering op te leveren op het cognitieve vlak, maar ook op het vlak van taalproductie en –begrip (Ivanova et al., 2017; Martin & Reilly, 2012). Indien werkgeheugentraining geïmplementeerd wordt binnen de afasietherapie, is er nood aan geschikte meetinstrumenten om de diagnose te stellen, richting te geven aan de behandeling en de evolutie op te volgen (Murray et al., 2018). In wat volgt, wordt er besproken welke werkgeheugentaken er in omloop zijn en hoe deze taken aangepast kunnen worden aan de mogelijkheden en noden van personen met afasie.
1.2.1. Werkgeheugentaken
In de literatuur wordt er veelal een onderscheid gemaakt tussen het onderzoek naar het kortetermijngeheugen en het werkgeheugen. Voor taken die het kortetermijngeheugen onderzoeken, is enkel de opslag van informatie vereist. Om het werkgeheugen te onderzoeken, moeten zowel de opslag als de bewerking van informatie in acht genomen worden (Laures-Gore, Marshall & Verner, 2011; Murray et al., 2018; Salis et al., 2015; Wilde, Strauss & Tulsky, 2004). De verschillende werkgeheugentaken die in omloop zijn, kunnen ingedeeld worden in twee categorieën: spantaken (Conway et al., 2005; DeDe et al., 2014; Ivanova et al., 2017; Ivanova & Hallowell, 2014; Laures-Gore et al., 2011; Mayer & Murray, 2012; Murray et al., 2018; Salis et al., 2015; Wilde et al., 2004; Wright & Fergadiotis, 2012) en n-backtaken (Conway et al., 2005; DeDe et al., 2014; Ivanova et al.,
6
2017; Mayer & Murray, 2012; Murray et al., 2018; Wright & Fergadiotis, 2012). Beide taaksoorten zullen hieronder worden toegelicht.
Het kortetermijngeheugen wordt vaak onderzocht door middel van eenvoudige spantaken, waarbij een reeks auditief of visueel aangeboden items al dan niet in de correcte volgorde dient herhaald te worden. Een voorbeeld van zo’n spantaak is het herhalen van cijferreeksen voorwaarts (Martin & Reilly, 2012; Murray et al., 2018; Salis et al., 2015, Wechsler, 2004). Om het werkgeheugen te onderzoeken, kan er eveneens gebruik gemaakt worden van spantaken, maar dan complexere varianten. De complexiteit kan toegevoegd worden door manipulatie van de aangeboden volgorde van een reeks items, zoals bij het herhalen van cijferreeksen achterwaarts (Ivanova et al., 2017; Laures-Gore et al., 2011; Murray et al., 2018; Salis et al., 2015; Wechsler, 2004; Wilde et al., 2004). De span is een maat voor het geheugen en komt overeen met het maximale aantal items dat herhaald kan worden (Laures-Gore et al., 2011; Wilde et al., 2004). De maximale span is afhankelijk van de leeftijd en van de complexiteit van de taak. De gemiddelde voorwaartse en achterwaartse cijferspan bij niet-taalgestoorde personen is respectievelijk gelijk aan 5,4 cijfers en 4,2 cijfers (Wechsler, 2004).
Een ander voorbeeld van een complexe spantaak is de leesspantaak. Hierbij dienen er niet-gerelateerde zinnen hardop gelezen te worden en per zin moet een woord, bijvoorbeeld het laatste woord, onthouden worden. Het aantal zinnen en daarmee ook het aantal te onthouden woorden varieert en neemt toe. De leesspan is het niveau waarop de participant minstens twee van de drie reeksen correct heeft (Conway et al., 2005; Mayer & Murray, 2012). Conway et al. (2005) beschrijven nog een soortgelijke taak, waarbij abstracte vormen geteld moeten worden. De verschillende getelde aantallen moeten onthouden worden voor latere reproductie.
Sommige auteurs kiezen voor dubbeltaken, die bestaan uit een verwerkingstaak en een taak voor de opslag van informatie (Conway et al., 2005; DeDe et al., 2014; Ivanova et al., 2017; Wright & Fergadiotis, 2012). Zo bestaat de leesspantaak dan bijvoorbeeld naast het onthouden van woorden ook uit een semantische of syntactische beoordeling van de aangeboden zinnen (Conway et al., 2005). Een variant hierop is de luisterspantaak, waarbij auditief aangeboden zinnen gekoppeld moeten worden aan de bijpassende afbeelding, telkens gevolgd door een woord dat onthouden moet worden voor latere oproeping (DeDe et al., 2014; Ivanova et al., 2017). Conway et al. (2005) beschrijven nog
7
de operationele spantaak, waarbij de zinnen uit de luisterspantaak vervangen zijn door rekenopgaven.
Een alternatieve methode om het werkgeheugen in kaart te brengen is de n-backtaak. Deze taak vraagt om te beoordelen of een bepaald doelitem overeenkomt met een item op de n-de plaats in een aangeboden reeks (Conway et al., 2005; DeDe et al., 2014; Ivanova et al., 2017; Mayer & Murray, 2012; Murray et al., 2018; Wright & Fergadiotis, 2012).
1.2.2. Het werkgeheugen onderzoeken bij afasie
Een complexe spantaak doet een beroep op een of meerdere taalcomponenten, die mogelijks gestoord zijn bij personen met afasie. Hierdoor kunnen de resultaten op deze taken niet betrouwbaar worden toegeschreven aan een werkgeheugenstoornis (DeDe et al., 2014). Wanneer het werkgeheugen bij personen met afasie onderzocht moet worden, is het bijgevolg nodig de bestaande werkgeheugentaken aan te passen aan de mogelijkheden en beperkingen ten gevolge van de fatische stoornis (Ivanova & Hallowell, 2014; Laures-Gore et al., 2011). Er kan geopteerd worden voor een non-verbale aanbiedings- en responsmodaliteit en de moeilijkheidsgraad van de taak kan aangepast worden aan het begripsniveau van de personen met afasie (Ivanova & Hallowell, 2014; Mayer & Murray, 2012; Murray et al., 2018). Echter, hoewel complexe spantaken bekend staan als hele valide meetinstrumenten, kan deze validiteit niet langer worden verzekerd na de aanpassingen. Een n-backtaak is daarentegen minder taalafhankelijk dan complexe spantaken en wordt daarom door een aantal auteurs beschouwd als een betrouwbaar meetinstrument om werkgeheugenstoornissen bij afasie vast te stellen (Ivanova et al., 2017; Mayer & Murray, 2012). Doch komt dit soort werkgeheugentaak in het onderzoek van DeDe et al. (2014) naar voren als de minst betrouwbare, valide en consistente test. Gezien de beperkte taalafhankelijkheid leent deze taak zich er bovendien niet toe uitspraken te doen over de werkgeheugenmechanismen die een rol spelen in de taalfunctie (Ivanova et al., 2017). De oplossing die door Ivanova et al. (2017) wordt voorgesteld is het combineren van complexe spantaken met n-backtaken om een zo betrouwbaar mogelijke inschatting te verkrijgen van het werkgeheugen bij personen met afasie.
Ondanks de moeilijkheden die taalafhankelijke geheugentaken met zich meebrengen voor personen met afasie, is het toch interessant talige items te gebruiken
8
en hierin te variëren. Murray et al. (2018) raden bijvoorbeeld aan zowel het semantische als het fonologische kortetermijngeheugen te onderzoeken. Martin en Allen (2008) hebben reeds een onderscheid gemaakt tussen de prestaties van personen met een fonologische stoornis en personen met een semantische stoornis op spantaken. Personen met een fonologische stoornis blijken meer moeilijkheden te vertonen met pseudowoorden dan met bestaande woorden, terwijl voor personen met een semantische stoornis het omgekeerde geldt. Bijgevolg scoren personen met een fonologische stoornis beter op een semantisch gerelateerde taak (bv. een n-backtaak waarbij beoordeeld moet worden of het doelitem in dezelfde semantische categorie thuishoort als een bepaald item in de reeks) dan op een fonologisch gerelateerde taak (bv. een n-backtaak waarbij beoordeeld moet worden of het doelitem rijmt op een bepaald item in de reeks). Personen met een semantische stoornis scoren eerder beter op een fonologisch gerelateerde taak. In het geval van een fonologische stoornis zou er bovendien sprake zijn van een woordlengte-effect en een discrepantie tussen de prestaties voor enerzijds pseudowoordtaken en anderzijds taken met bestaande woorden. Bij een semantische stoornis is er noch een woordlengte-effect, noch een discrepantie afhankelijk van de itemsoort. Personen met een fonologische stoornis vertonen ten slotte meer moeite met het onthouden en oproepen van de items op het einde van een reeks, terwijl personen met een semantische stoornis meer moeite vertonen met de items aan het begin van een reeks (Martin & Allen, 2008; Salis et al., 2015). Om een reeks items opnieuw op te roepen, worden ze geactiveerd in het kortetermijngeheugen. Er is meer activatietijd beschikbaar voor de items aan het begin van de reeks dan voor de items op het einde van de reeks, aangezien de activatie van de eerste items eerder plaatsvindt dan de activatie van latere items. Hierdoor heeft de activatie van de items aan het begin van de reeks in het fonologische kortetermijngeheugen voldoende tijd om over te gaan naar de activatie in het semantische kortetermijngeheugen. Het oproepen van de items aan het begin van de reeks steunt bijgevolg meer op de activatie in het semantische kortermijngeheugen, terwijl voor items op het einde van de reeks voornamelijk beroep gedaan wordt op het fonologische kortetermijngeheugen. Een stoornis ter hoogte van het semantische of fonologische kortermijngeheugen leidt bijgevolg tot een verstoorde oproeping van respectievelijk de items aan het begin of de items aan het einde van de reeks (Minkina, Rosenberg, Kalinyak-Fliszar & Martin, 2017).
9
1.3. Huidig onderzoek
Tot op heden is er geen Nederlandse werkgeheugentest beschikbaar, die geschikt is voor personen met afasie. In dit onderzoek is getracht om een auditieve werkgeheugentest op te stellen om personen met afasie te onderzoeken door de taalvereisten van de taak te beperken zonder taal uit te sluiten. Deze Nederlandse werkgeheugentest voor personen met afasie (NWT-a) moet immers in staat zijn om de link met de taalfunctie aan te tonen. Om dit te onderzoeken worden naast de NWT-a de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962) en een aantal PALPA-taken, namelijk subtest 1, 2 en 5 (Bastiaanse, Bosje, & Visch-Brink, 1995), meegenomen. In de eerste versie van de werkgeheugentaak is gekozen voor het gebruik van fonemen. Hierbij is er geen talige analyse vereist, waardoor er louter beroep gedaan moet worden op de auditieve perceptie en het werkgeheugen. Deze versie is toegevoegd ter controle voor het werkgeheugenprobleem bij personen met afasie ten opzichte van personen zonder afasie. Hier bovenop zijn nog twee versies toegevoegd, namelijk een versie met fonologisch sterk gelijkende pseudowoorden (de fonologische versie) en een versie met fonologisch sterk verschillende bestaande woorden (de semantische versie). Aan de hand van deze versies kan nagegaan worden of er een verband is tussen de fatische problemen (fonologisch of semantisch) en het niveau waarop de problemen met het werkgeheugen zich situeren (Martin & Allen, 2008; Murray et al., 2018; Salis et al., 2015). Fonologisch sterk gelijkende woorden in een reeks zijn moeilijker te herhalen dan woorden die op het fonologische vlak erg verschillen (Minkina et al., 2017). Er kan bijgevolg worden verwacht dat personen zonder afasie beter zullen presteren op de semantische dan op de fonologische variant. Aangezien uit het onderzoek van Martin en Allen (2008) blijkt dat personen met een fonologische stoornis meer moeite hebben met pseudowoorden dan met bestaande woorden, kan er worden verwacht dat de discrepantie tussen hun prestaties op de fonologische en de semantische versie groter is dan bij personen zonder fatische stoornis. Personen met een semantische stoornis zullen daarentegen weinig tot geen invloed ondervinden van de itemsoort, waardoor er geen verschil in scores voor beide versies verwacht wordt (Martin & Allen, 2008).
2. Methode
2.1. ParticipantenEr zijn acht Nederlandstalige personen met niet-progressieve afasie (vier mannen en vier vrouwen) ten gevolge van een niet-aangeboren hersenletsel geïncludeerd in het
10
onderzoek. Hun demografische en relevante medische gegevens zijn terug te vinden in Tabel 1. De leeftijd van deze participanten varieert van 26 tot 84 jaar en ze genoten 7 tot 17 jaren opleiding, inclusief lager, middelbaar en afgerond hoger onderwijs. Zes participanten (A1, A2, A3, A4, A7, A8) zijn getest binnen de twee weken na het cerebrovasculair accident (CVA) en twee participanten (A5, A6) zijn reeds gestart met hun revalidatie op het moment van hun deelname. Er is sprake van een ischemie bij vijf participanten (A1, A2, A3, A5, A8) en van een hemorragie bij A4. Bij A7 is het letsel veroorzaakt door een combinatie van een ischemie en een hemorragie. A6 heeft het MELAS-syndroom (Mitochondriale Encefalomyopathie, Lactaat Acidosis en Stroke-like episodes; Khandwala, Ahmed & Sheikh, 2018) en restletsels na stroke-like episodes hebben geleid tot afasie. Alle participanten hebben letsels in de linker hemisfeer, enkel bij A2 is een duidelijk bilateraal letsel vastgesteld. De ernst van de neurologische stoornis varieert onderling. Alle participanten hebben een cognitieve stoornis, vastgesteld met behulp van de Montreal Cognitive Assessment (MoCA; Dautzenberg & de Jonghe, 2004) (Tabel 2). Enkel het resultaat van A7 valt net binnen de normale grenzen (normaal 26/30), maar ze vertoont wel een talige uitval. Daarnaast is de taal van de participanten onderzocht aan de hand van de ScreeLing (Visch-Brink, van de Sandt-Koenderman & El Hachioui, 2010). De totaalscore is afwijkend indien deze lager is dan 68/72; een afwijkende score per taalmodaliteit is lager dan 22/24. Elke participant heeft een afwijkende totaalscore behaald en/of de score voor minstens één taalmodaliteit is afwijkend (Tabel 3), waardoor bij alle participanten de diagnose afasie kan gesteld worden. Bij A1 is noch de semantiek, noch de fonologie gestoord. A2 vertoont een semantische maar geen fonologische stoornis; voor A3, A5 en A7 geldt het omgekeerde. A4, A6 en A8 hebben moeilijkheden op zowel het semantische als het fonologische vlak.
11
Tabel 1. Demografische en medische gegevens van de participanten met afasie.
Participant Geslachta Leeftijd Aantal jaren opleiding
Revalidatie-fase Etiologie
b Lokalisatie
A1 V 60 13 nee iCVA links
A2 V 76 10 nee iCVA bilateraal
A3 V 63 12 nee iCVA links
A4 M 84 7 nee hCVA links
A5 M 54 17 ja iCVA links
A6 M 26 12 ja MELAS links
A7 V 45 15 nee iCVA en
hCVA
links
A8 M 65 8 nee iCVA links
aM = mannelijk, V = vrouwelijk, biCVA = ischemisch cerebrovasculair accident, hCVA =
hemorragisch cerebrovasculair accident.
Tabel 2. De resultaten van de participanten met afasie op de MoCA.
Participant
Resultaten MoCA (Maximumscore) Visuo-spatieel (5) Benoemen (3) Aandacht (6) Taal (3) Abstractie (2) Recall (5) Oriëntatie (6) Totaal (30) A1 5 3 5 0 2 4 6 25 A2 3 3 4 0 1 1 4 17* A3 1 3 4 1 1 1 6 18* A4 1 2 0 0 1 0 4 9* A5 5 3 4 0 1 0 6 19 A6 0 2 1 0 1 3 5 13* A7 5 3 6 0 1 5 6 26 A8 1 2 4 1 0 0 4 13*
*Personen die niet meer dan 12 jaren opleiding genoten, krijgen een punt extra volgens de voorschriften van de MoCA (Dautzenberg & de Jonghe, 2004).
12
Tabel 3. De resultaten van de participanten met afasie op de ScreeLing.
Participant
Resultaten ScreeLing (Maximumscore)
Semantiek (24) Fonologie (24) Syntaxis (24) Totaal (72)
A1 22 22 21 65 A2 19 22 15 59 A3 22 21,5 22 65,5 A4 11 16 16 43 A5 24 15 18 57 A6 21 12 17 50 A7 24 21 23 68 A8 16 20 16 52
Voor elke participant met afasie is een controlepersoon geselecteerd, waardoor in totaal acht personen zonder fatische stoornis (drie mannen en vijf vrouwen) zijn opgenomen (Tabel 4). Deze controleparticipanten zijn 26 tot 83 jaar oud en hun aantal jaren opleiding varieert van 8 tot 16 jaren. Alle controleparticipanten verkeren in goede fysische en psychische gezondheid. De controlepersonen en de personen met afasie zijn gematcht volgens geslacht, leeftijd en aantal jaren opleiding. Een Mann-Whitney U test toont aan dat de leeftijd en het aantal jaren opleiding niet verschillen tussen beide participantgroepen (leeftijd: U = 31,500; p = 0,958; opleiding: U = 28,000; p = 0,668).
13
Tabel 4. Vergelijking tussen de participanten met afasie en de controleparticipanten.
Participant met afasiea
Controle-participantb
Geslachtc Leeftijd Aantal jaren
opleiding A C A C A C A1 C1 V V 60 58 13 12 A2 C2 V V 76 74 10 8 A3 C3 V V 63 64 12 10 A4 C4 M M 84 83 7 12 A5 C5 M M 54 51 17 15 A6 C6 M M 26 26 12 16 A7 C7 V V 45 47 15 15 A8 C8 M V 65 66 8 12
aA = participant met afasie, bC = controleparticipant, cM = mannelijk, V = vrouwelijk.
2.2. Materiaal
2.2.1. Taal
2.2.1.1. PALPA-taken
Om de auditieve informatieverwerking bij de participanten met afasie na te gaan, zijn drie PALPA-taken afgenomen, namelijk subtest 1, 2 en 5 (Bastiaanse et al., 1995). Deze drie PALPA-taken geven binnen het linguïstische model van Ellis en Young informatie over het fonologische inputproces (Van Borsel, 2013). Bij subtest 1 worden paren van monosyllabische pseudowoorden aangeboden, die auditief gediscrimineerd moeten worden. Indien deze auditieve fonologische analyse gestoord is, is er sprake van ‘pure woorddoofheid’ of ‘woordgeluiddoofheid’ (Hessler, Jonkers & Bastiaanse, 2010). Met subtest 2 wordt de verbinding tussen het auditieve analysesysteem en het auditieve inputlexicon bestudeerd, ditmaal door auditieve discriminatie van bestaande minimale paren. Hiermee wordt nagegaan wat de invloed is van lexicale informatie op de al dan niet gestoorde foneemperceptie. Ten slotte wordt met behulp van een auditieve lexicale decisietaak, subtest 5, het auditieve inputlexicon onderzocht (Bastiaanse et al., 1995). Het werkgeheugen wordt vaak in verband gebracht met de auditieve analyse, die aan de hand van deze taken onderzocht kan worden.
14
2.2.1.2. Token Test
De Token Test, een onderdeel van de Akense Afasie Test (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992), is afgenomen gezien de grote sensitiviteit van de test om auditieve taalbegripsstoornissen op te sporen (De Renzi & Vignolo, 1962). Problemen met het werkgeheugen hebben een invloed op het taalbegrip, dat gerepresenteerd wordt door de resultaten op de Token Test. De Token Test is bijgevolg toegevoegd om de associatie tussen het taalbegrip en het werkgeheugen vast te stellen, als indicatie voor de rol van het werkgeheugen in de taalfunctie (Ivanova & Hallowell, 2014; Ivanova et al., 2017).
2.2.2. Werkgeheugen
2.2.2.1. NWT-a
De NWT-a is een complexe spantaak, die het lokaliseren van een specifiek auditief aangeboden item in een reeks beslaat. De spanlengte van een reeks varieert van twee tot en met zeven items (Conway et al., 2005). De volgorde van de items per reeks wordt visueel ondersteund aan de hand van een pijl met hierop evenveel markers als het aantal items van de desbetreffende reeks (Bijlage A). Zo worden bijvoorbeeld de pseudowoorden hool - hoom – hoot auditief aangeboden als een reeks van drie items, waarna hool gelokaliseerd dient te worden. Er zijn drie versies van de NWT-a beschikbaar met verschillende soorten items: fonemen, pseudowoorden en bestaande woorden. 2.2.2.1.1. Fonemen
De eerste versie is opgebouwd met fonemen, aangezien deze itemsoort geen talige analyse vereist. Er zijn twee reeksen per spanlengte opgesteld (cf. WAIS-III Cijferspan). De eerste reeks bestaat telkens uit consonanten, de tweede reeks uit vocalen. De consonanten verschillen telkens van elkaar voor minstens één fonetische dimensie: articulatieplaats of articulatiewijze. Ze verschillen nooit enkel op het vlak van stem, aangezien deze dimensie het moeilijkst te detecteren is (Hessler et al., 2010). De vocalen kunnen op verschillende vlakken van elkaar verschillen, maar nooit enkel op het vlak van lengte.
2.2.2.1.2. Pseudowoorden
Dit tweede testonderdeel is opgebouwd met monosyllabische pseudowoorden van de vorm consonant-vocaal-consonant (cf. PALPA, subtest 1). Per reeks verschillen de pseudowoorden van elkaar in één foneem. De consonanten verschillen telkens wat betreft
15
hun articulatieplaats en/of hun articulatiewijze; de vocalen kunnen op verschillende vlakken van elkaar verschillen, maar niet enkel wat hun lengte betreft. Voor elke spanlengte zijn er drie verschillende reeksen opgesteld, omdat elk pseudowoord uit drie verschillende fonemen bestaat en hierin gevarieerd wordt. Voor de eerste reeks is telkens het finale foneem verschillend; de pseudowoorden van de tweede reeks verschillen van elkaar wat betreft het initiale foneem. De laatste reeks bestaat uit pseudowoorden met verschillende vocalen.
2.2.2.1.3. Bestaande woorden
De laatste versie is opgebouwd met monosyllabische woorden van de vorm consonant-vocaal-consonant. De selectie gebeurde volgens de richtlijnen van de PALPA (Bastiaanse et al., 1995). Het zijn hoogfrequente zelfstandige naamwoorden (van 19/miljoen tot 1404/miljoen [Keuleers, Brysbaert & New, 2010]) met een voorstelbaarheid groter dan 6/7 (van Loon-Vervoorn, 1985), die per item in minstens twee fonemen van elkaar verschillen. Per spanlengte zijn er twee reeksen opgesteld (cf. WAIS-III Cijferspan).
2.2.2.2. WAIS-III Cijferspan
Naast de NWT-a, is een bestaande genormeerde werkgeheugentest afgenomen, namelijk de WAIS-III Achterwaartse Cijferspan (Wechsler, 2004). Ook de Voorwaartse Cijferspan is afgenomen aangezien deze als opwarming beschouwd wordt voor de werkgeheugentaak (Hendriks et al., 2015).
2.3. Procedure
De testafname heeft voor zeven participanten plaatsgevonden op de acute dienst van het ziekenhuis en bij één participant is de testbatterij afgenomen in het revalidatiecentrum. Eerst zijn de PALPA-taken en de Token Test afgenomen en vervolgens de voorwaartse en achterwaartse spantaken en de NWT-a. Gezien de ruime omvang van het onderzoek, was het niet steeds mogelijk alle tests na elkaar op eenzelfde dag af te nemen. Er is daarom gestreefd naar het afronden van het onderzoek binnen de twee dagen na het eerste afnamemoment. De PALPA-taken, de Token Test en de cijferspantaken zijn afgenomen en gescoord conform de richtlijnen van de handleiding (Bastiaanse et al., 1995; Graetz et al, 1992; Wechsler, 2004).
16 2.3.1. Testafname en scoring van de NWT-a
2.3.1.1. Fonemen
Elke reeks fonemen wordt auditief aangeboden aan de participant met een snelheid van één foneem per seconde. De seriële orde wordt visueel ondersteund door met een vinger de plaatsen van de fonemen in de reeks aan te duiden op de pijl. Per reeks wordt één foneem herhaald, aangeduid met een ‘x’ op het testformulier (Bijlage A). De participant dient dan aan te wijzen op welke plaats dit foneem in de reeks aan bod is gekomen. Aan de taak gaat de volgende instructie vooraf: U krijgt telkens een reeks klanken te horen waar
u goed naar moet luisteren. Ik duid de volgorde van de klanken aan op de pijl. Nadien herhaal ik één van die klanken. Aan u om de plaats van die klank in de reeks aan te duiden op de pijl. Een voorbeeld: ‘m’ – ‘s’. Op welke plaats kwam ‘m’? Hierop volgend duidt de participant de
volgens hem/haar correcte marker aan. Indien de participant foutief antwoordt, wordt hij/zij gecorrigeerd; indien de participant aangeeft de opdracht niet begrepen te hebben, wordt de opdracht herhaald en het voorbeeld wordt vervolgens door de onderzoeker uitgevoerd. De eigenlijke testafname gaat pas van start zodra de opdracht duidelijk is voor de participant. De taak wordt telkens gestart met de eerste reeks van twee items. De herhaling van een bepaalde reeks is uitsluitend toegestaan indien er een storende factor aanwezig was tijdens de eerste aanbieding (bv. kortstondig achtergrondlawaai). Zelfcorrecties worden toegelaten en het laatst gegeven antwoord, juist of fout, wordt telkens gescoord. Indien de participant meerdere antwoorden geeft voor een reeks, wordt hij/zij erop gewezen dat slechts één antwoord correct is en bijgevolg gegeven kan worden. Wanneer de participant voor beide reeksen van eenzelfde spanlengte de plaats van het foneem foutief identificeert, wordt de test afgebroken. De span is gelijk aan de laatste spanlengte in aantal fonemen waarvoor bij minstens één reeks een correcte identificatie gebeurt (cf. WAIS-III Cijferspan).
2.3.1.2. Pseudowoorden
Opnieuw wordt elke reeks pseudowoorden auditief aangeboden aan de participant met behulp van visuele ondersteuning met een snelheid van één pseudowoord per seconde. Per reeks wordt één pseudowoord herhaald, aangeduid met een ‘x’ op het testformulier (Bijlage A), dat door de participant geïdentificeerd moet worden. Er wordt gestart met de volgende instructie: De volgende taak gaat op net dezelfde manier, maar nu krijgt u
17
De testafname gaat ook bij deze versie pas van start wanneer de opdracht duidelijk is voor de participant. Herhalingen zijn enkel toegestaan bij een verstoorde eerste aanbieding en het laatste enkelvoudige antwoord wordt gescoord. Bij een foutieve identificatie voor drie reeksen van eenzelfde spanlengte, wordt de test afgebroken. Opnieuw is de span gelijk aan de laatste spanlengte waarvoor bij minstens één reeks een correcte identificatie gebeurt (cf. WAIS-III Cijferspan). In het onderzoek van Conway et al. (2005), waarin voor elke spanlengte eveneens drie reeksen zijn opgenomen, is de span echter gelijk aan de laatste spanlengte waarvoor minstens twee reeksen correct geïdentificeerd zijn. Voor deze versie van de NWT-a worden dus twee spanmaten bepaald, respectievelijk de span voor pseudowoorden 1 en de span voor pseudowoorden 2.
2.3.1.3. Bestaande woorden
Ook de bestaande woorden worden auditief aangeboden met visuele ondersteuning met een snelheid van één woord per seconde. Op het einde van een reeks wordt een woord herhaald ter identificatie, aangeduid met een ‘x’ op het testformulier (Bijlage A). De instructie luidt als volgt: De volgende taak gaat op net dezelfde manier, maar nu krijgt u
bestaande woorden te horen. Een voorbeeld: ‘huid’ – ‘tuin’. Op welke plaats kwam ‘tuin’? De
eigenlijke testafname gaat ook bij deze versie pas van start wanneer de opdracht duidelijk is voor de participant. Een reeks mag enkel herhaald worden, indien de eerste aanbieding verstoord was. Zelfcorrecties zijn toegestaan en het laatst gegeven enkelvoudige antwoord telt. Bij een foutieve identificatie voor twee reeksen van eenzelfde spanlengte, wordt de test afgebroken. De span is gelijk aan de laatste spanlengte in aantal fonemen waarvoor bij minstens één reeks een correcte identificatie gebeurt.
2.4. Statistische verwerking
Om te beginnen wordt er nagegaan of de NWT-a wel degelijk informatie geeft over het functioneren van het werkgeheugen. Hiervoor wordt de correlatie tussen de resultaten van de controlegroep op de achterwaartse cijferspantaak (Wechsler, 2004) en de resultaten op de NWT-a bepaald. Bovendien zal de samenhang tussen het werkgeheugen en de taal onderzocht worden door de correlatie tussen de resultaten van de participanten met afasie op de Token Test en de PALPA-taken en hun resultaten op de werkgeheugentaken te onderzoeken. Er wordt geopteerd voor de niet-parametrische Spearman’s correlatiecoëfficiënt gezien de kleine steekproefgroottes. Daarnaast wordt er getracht om een indicatie te krijgen over het werkgeheugen bij afasie door na te gaan of
18
de participanten met afasie lager scoren op de werkgeheugentaken dan de controleparticipanten. Dit gebeurt aan de hand van de niet-parametrische Mann-Whitney
U test. Voor de controlegroep wordt de hypothese in verband met de discrepantie tussen
de resultaten voor de fonologische en de semantische versie van de werkgeheugentest getoetst met behulp van de niet-parametrische Wilcoxon Matched-Pairs test. Voor de participanten met afasie wordt deze discrepantie enkel kwalitatief onderzocht door de scores op de semantische en fonologische versie van de werkgeheugentest (NWT-a) te bestuderen ten opzichte van de scores op het semantische en fonologische onderdeel van de taaltest (ScreeLing). De kleine steekproefomvang laat immers niet toe de participanten met afasie onder te verdelen in een groep met een semantische en een groep met een fonologische stoornis om er vervolgens statistiek op toe te passen. De statistische verwerking gebeurt met het softwarepakket ‘SPSS Statistics versie 24.0’. De gevonden overschrijdingskansen worden vergeleken met het vooropgestelde 95% betrouwbaarheidsinterval (α = 0,05).
3. Resultaten
3.1. De validiteit van de NWT-aOm na te gaan of de NWT-a een valide meetinstrument is om het werkgeheugen te onderzoeken, worden de correlaties tussen de resultaten op de reeds bestaande achterwaartse cijferspantaak en de resultaten op de NWT-a berekend voor de controleparticipanten. De resultaten van de controleparticipanten op de cijferspantaken en de NWT-a worden weergegeven in Tabel 5. Om de correlaties te bepalen tussen de cijferspan achterwaarts enerzijds en de span voor fonemen, pseudowoorden 1, pseudowoorden 2 en bestaande woorden anderzijds, wordt de Spearman’s correlatiecoëfficiënt berekend. De cijferspan achterwaarts is niet significant gerelateerd aan de span voor fonemen (r = 0,542; p = 0,166), voor pseudowoorden 2 (r = 0,224; p = 0,595) en voor bestaande woorden (r = 0,000; p = 1,000). Er is daarentegen wel een significante en hoge correlatie tussen de cijferspan achterwaarts en de span voor pseudowoorden 1 (r = 0,861; p = 0,006).
19
Tabel 5. De cijferspan voor- en achterwaarts en de span voor de NWT-a van de
controleparticipanten. Participant Span Cijfer-reeksen voor-waarts Cijfer-reeksen achter-waarts Fonemen Pseudo-woorden 1 Pseudo-woorden 2 Bestaande woorden C1 5 3 7 6 6 7 C2 4 3 5 6 4 7 C3 6 6 7 7 4 6 C4 5 4 4 6 5 6 C5 6 5 6 7 7 7 C6 6 7 7 7 5 7 C7 7 7 7 7 7 7 C8 6 5 7 7 6 7 Gemiddelde (Range) 5,6 (4-7) 5 (3-7) 6,3 (4-7) 6,5 (6-7) 5,5 (4-7) 6,8 (6-7)
3.2. De samenhang van de NWT-a met taal
Tabel 6 geeft de resultaten van de participanten met afasie op de werkgeheugentaken weer en in tabel 7 zijn hun resultaten op de taalonderzoeken, namelijk de Token Test (Graetz et al., 1992) en de PALPA-taken (Bastiaanse et al., 1995), ondergebracht. De samenhang wordt onderzocht aan de hand van de Spearman’s correlatiecoëfficiënt. De scores op de Token Test zijn niet significant gecorreleerd met de span voor fonemen (r = - 0,512; p = 0,194), de span voor pseudowoorden 1 (r = - 0,551; p = 0,157) en de span voor bestaande woorden (r = - 0,049; p = 0,908), maar de correlatie met de span voor pseudowoorden 2 is wel significant en hoog (r = - 0,817; p = 0,013).
De scores op PALPA 1 zijn niet significant gecorreleerd met de span voor fonemen (r = 0,380; p = 0,353), voor pseudowoorden 1 (r = 0,478; p = 0,230), voor pseudowoorden 2 (r = 0,302; p = 0,467) en voor bestaande woorden (r = 0,475; p = 0,234). De correlatie tussen de scores op PALPA 2 en de span voor fonemen is significant en hoog (r = 0,864; p = 0,006); de andere correlaties zijn niet significant (pseudowoorden 1: r = 0,633; p =
20
0,092; pseudowoorden 2: r = 0,679; p = 0,064; bestaande woorden: r = 0,652: p = 0,080). De correlatie tussen de scores op PALPA 5 en de span voor pseudowoorden 1 is significant en hoog (r = 0,907; p = 0,002), maar de samenhang met de span voor fonemen, pseudowoorden 2 en bestaande woorden is niet significant (fonemen: r = 0,565; p = 0,145; pseudowoorden 2: r = 0,437; p = 0,279; bestaande woorden: r = 0,370; p = 0,367).
Tabel 6. De cijferspan voor- en achterwaarts en de span voor de NWT-a van de
participanten met afasie.
Participant Span Cijfer-reeksen voor-waarts Cijfer-reeksen achter-waarts Fonemen Pseudo-woorden 1 Pseudo-woorden 2 Bestaande woorden A1 4 3 5 7 3 7 A2 4 3 5 3 3 6 A3 4 3 3 7 3 5 A4 3 2 0 0 0 0 A5 3 3 7 7 2 6 A6 3 2 2 3 2 5 A7 3 4 5 4 4 4 A8 4 3 4 3 3 6 Gemiddelde (Range) 3,5 (3-4) 2,9 (2-4) 3,9 (0-7) 4,3 (0-7) 2,5 (0-4) 4,9 (0-7)
21
Tabel 7. De scores van de participanten met afasie op de PALPA-taken en de Token Test.
Taak (Maximumscore) Participant A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 PALPA 1 (72) 70 49 64 53 69 53 68 72 Gelijk (36) 36 19 34 21 35 27 36 36 Verschillend (36) 34 30 30 32 34 26 32 36 Initiaal (12) 12 8 10 10 11 9 11 12 Finaal (12) 10 12 10 11 11 8 10 12 Mediaal (12) 12 10 10 11 12 9 11 12 Stem (12) 12 8 10 10 11 9 11 12 Plaats (12) 11 10 9 10 12 8 9 12 Wijze (12) 11 12 11 12 11 9 12 12 PALPA 2 (72) 72 69 67 44 71 46 72 69 Gelijk (36) 36 33 31 12 36 20 36 35 Hoog frequent (18) 18 16 16 7 18 11 18 18 Laag frequent (18) 18 17 15 5 18 9 18 17 Verschillend (36) 36 36 36 32 35 26 36 34 Initiaal (12) 12 12 12 12 11 8 12 11 Finaal (12) 12 12 12 10 12 11 12 12 Mediaal (12) 12 12 12 10 12 7 12 11 Stem (12) 12 12 12 12 11 8 12 11 Plaats (12) 12 12 12 10 12 8 12 11 Wijze (12) 12 12 12 10 12 10 12 12 PALPA 5 (160) 155 137 156 109 155 105 153 115 Bestaand (80) 77 78 78 61 77 47 76 72 Niet-bestaand (80) 78 59 78 48 78 58 77 43 Hoog frequent (40) 40 40 39 33 40 27 40 39 Laag frequent (40) 37 38 39 28 37 20 36 33 Hoog voorstelbaar (40) 39 40 39 32 39 26 38 37 Laag voorstelbaar (40) 38 38 39 29 38 21 38 35 Token Test (50) 10 6 5 23 14 35 2 19
22
3.3. Het werkgeheugen in het geval van afasie
De resultaten in tabel 6 van de participanten met afasie op de werkgeheugentaken zijn onderstreept indien ze buiten de normale range vallen. Er kan worden opgemerkt dat participanten met een afwijkende achterwaartse cijferspan eveneens afwijkend scoren op de NWT-a. Echter, een afwijkende score op de NWT-a betekent niet steeds een achterwaartse cijferspan buiten de normale range. Op één participant (A7) na, scoort elke participant met afasie afwijkend voor pseudowoorden 2. A7 heeft daarentegen wel een afwijkende span voor pseudowoorden 1 en bestaande woorden. Aan de hand van een
Mann-Whitney U test wordt aangetoond dat de participanten met afasie een significant
lagere cijferspan achterwaarts behalen ten opzichte van de controleparticipanten (U = 7,500; p = 0,007). Voor de NWT-a geldt eveneens dat participanten met afasie significant lager scoren voor fonemen (U = 10,500; p = 0,019), voor pseudowoorden 2 (U = 1,000; p = 0,001) en voor bestaande woorden (U = 8,000; p = 0,007) in vergelijking met de controleparticipanten. Op pseudowoorden 1 scoren de participanten met afasie niet significant lager dan de controleparticipanten (U = 16,500; p = 0,081).
3.4. Het verschil tussen de fonologische en de semantische versie van de NWT-a
3.4.1. Controleparticipanten
De discrepantie tussen de span voor de fonologische versie en de span voor de semantische versie van de NWT-a wordt onderzocht aan de hand van de Wilcoxon
Matched-Pairs test. De span van de controlegroep voor pseudowoorden 1 is niet
significant lager dan hun span voor bestaande woorden (Z = - 0,816; p = 0,414). De controlegroep heeft daarentegen significant hoger gescoord voor bestaande woorden dan voor pseudowoorden 2 (Z = -2,232; p = 0,026). Figuur 2 geeft de span van de controleparticipanten voor pseudowoorden 1 en 2 en voor bestaande woorden weer.
23
Figuur 2. De span voor bestaande woorden en pseudowoorden van de
controleparticipanten.
3.4.2. Participanten met afasie
Figuur 3 geeft de span voor pseudowoorden 1 en 2 en voor bestaande woorden van de participanten met afasie ten opzichte van hun score op het fonologische onderdeel van de ScreeLing. Dit onderdeel geeft immers een indicatie over de mate waarin de fonologie bij de participanten al dan niet gestoord is. Een score lager dan 22 wijst op een fonologische stoornis. De participanten staan gerangschikt van hoogste naar laagste score op het fonologische onderdeel van de ScreeLing. Hypothetisch is de span voor pseudowoorden lager dan de span voor bestaande woorden in het geval van een fonologische stoornis. Voor pseudowoorden 1 kan er echter geen duidelijke discrepantie worden opgemerkt. De meeste participanten hebben daarentegen wel een hogere span behaald voor bestaande woorden dan voor pseudowoorden 2. Dit verschil lijkt echter niet toe te nemen naarmate de fonologie meer gestoord is en ook de participanten met een score van 22 en dus zonder fonologische stoornis vertonen deze discrepantie.
0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 Sp an Controleparticipant pseudowoorden_1 bestaande woorden 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 Sp an Controleparticipant pseudowoorden_2 bestaande woorden
24
Figuur 3. De span voor pseudowoorden en bestaande woorden van de participanten met
afasie ten opzichte van hun score op het fonologische onderdeel van de ScreeLing. De span voor pseudowoorden 1 en 2 en voor bestaande woorden van de participanten met afasie ten opzichte van hun score op het semantische onderdeel van de ScreeLing wordt weergegeven in figuur 4. Een score lager dan 22 op dit onderdeel van de ScreeLing wijst op een semantische stoornis. Volgens de vooropgestelde hypothese is de span voor pseudowoorden en voor bestaande woorden gelijk in het geval van een gestoorde semantiek. Echter, beide grafieken tonen dat de meeste participanten met een semantische stoornis een hogere span hebben behaald voor bestaande woorden dan voor pseudowoorden. 0 1 2 3 4 5 6 7 22 22 21,5 21 20 16 15 12 Sp an
Score ScreeLing Fonologie Pseudowoorden 1 Bestaande woorden 0 1 2 3 4 5 6 7 22 22 21,5 21 20 16 15 12 Sp an
Score ScreeLing Fonologie Pseudowoorden 2
25
Figuur 4. De span voor pseudowoorden en bestaande woorden van de participanten met
afasie ten opzichte van hun score op het semantische onderdeel van de ScreeLing.
4. Discussie
4.1. De validiteit van de NWT-aDe NWT-a is in dit onderzoek opgesteld vanuit de nood aan een nieuwe werkgeheugentest, die geschikt is voor personen met afasie. Uit de onderzoeksresultaten blijkt een sterke samenhang tussen de bestaande achterwaartse cijferspantaak en het tweede testonderdeel van de NWT-a met pseudowoorden, indien de span gelijkgesteld is aan de laatste spanlengte waarvoor ten minste één correct pseudowoord geïdentificeerd is (pseudowoorden 1). Dit zou betekenen dat enkel de versie met pseudowoorden een indicatie kan geven over het werkgeheugen. Er is echter geen significante correlatie tussen beide tests wanneer de span bepaald wordt door de laatste spanlengte waarbij ten minste twee correcte identificaties voorgekomen zijn (pseudowoorden 2). Het is bijgevolg niet de itemsoort die bepaalt of er informatie over het werkgeheugen gegeven wordt. Een mogelijke verklaring voor deze tegenstrijdigheid zit enerzijds in het verschil in scoring: de scoring voor pseudowoorden 1 is minder streng dan die voor pseudowoorden 2. Voor pseudowoorden 1 komt het percentage correcte antwoorden, nodig om een bepaalde span te behalen, immers overeen met 33%; voor pseudowoorden 2 is dit 66%. Dit doet vermoeden dat de cijferspantaak mogelijks eenvoudiger is dan de NWT-a voor pseudowoorden, waardoor deze laatste test enkel in het geval van een mildere
0 1 2 3 4 5 6 7 24 24 22 22 21 19 16 11 Sp an
Score ScreeLing Semantiek Pseudowoorden 1 Bestaande woorden 0 1 2 3 4 5 6 7 24 24 22 22 21 19 16 11 Sp an
Score ScreeLing Semantiek Pseudowoorden 2
26
scoringsmethode overeenkomsten vertoont met de cijferspantaak. Daarnaast is er geen noemenswaardige samenhang tussen de scores op de cijferspantaak en de scores voor de versies van de NWT-a met fonemen en met bestaande woorden. Gezien de overeenkomstige scoringsmethode tussen beide werkgeheugentaken, is het verschil in moeilijkheidsgraad eveneens een plausibele verklaring voor het ontbreken van deze samenhang. Voor deze onderdelen van de NWT-a geldt dat de cijferspantaak moeilijker is dan de NWT-a. Het feit dat er voor één onderdeel van de NWT-a wel degelijk een correlatie gevonden kan worden met de cijferspantaak, is vermoedelijk toch een aanwijzing van de validiteit van de NWT-a als werkgeheugentest. Echter, verder onderzoek naar deze validiteit is aangeraden.
4.2. De samenhang van de NWT-a met taal
De NWT-a heeft eveneens als doel de relatie van het werkgeheugen met de talige functie aan te tonen. Er is een sterke correlatie gevonden tussen de Token Test, een test voor auditief taalbegrip, en de versie van de NWT-a met pseudowoorden, indien de span bepaald is door de laatste spanlengte waarvoor ten minste twee correcte identificaties gebeurd zijn (pseudowoorden 2). Deze correlatie toont vermoedelijk de link aan tussen het auditieve taalbegrip en het werkgeheugen, wat aansluit bij Ivanova en Hallowell (2014) die stellen dat problemen met het werkgeheugen een belangrijke rol spelen bij mildere taalbegripsstoornissen. Deze samenhang dient echter met een zekere voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, aangezien de correlaties met de andere onderdelen van de NWT-a ontbreken. Voor pseudowoorden 2 geldt bovendien de strengste scoringsmethode en de Token Test is gekend als een complexe begripstaak. De hogere moeilijkheidsgraad van beide tests kan bijgevolg eveneens de samenhang verklaren.
Uit de correlatieanalyses met de PALPA-taken blijkt PALPA 1 niet gecorreleerd met de NWT-a. Het ontbreken van deze correlatie betekent dat eventuele problemen ter hoogte van de auditieve fonologische analyse niet rechtstreeks leiden tot problemen op het vlak van het werkgeheugen en omgekeerd. PALPA 2 is daarentegen sterk gecorreleerd met het testonderdeel van de NWT-a met fonemen en PALPA 5 is sterk gecorreleerd met de versie met pseudowoorden, waarbij de span gelijkgesteld is aan de spanlengte waarvoor ten minste één pseudowoord correct geïdentificeerd is. Deze correlaties kunnen niet met zekerheid verklaard worden op basis van de relatie met het werkgeheugen, aangezien de correlaties met de andere versies van de NWT-a ontbreken.
27
De correlatie tussen PALPA 2, een taak die de invloed van lexicale informatie op foneemperceptie nagaat en de versie van de NWT-a met fonemen kan mogelijks verklaard worden door het feit dat beide taken de perceptie van afzonderlijke fonemen vereisen. PALPA 5 is sterk gecorreleerd met de versie waarvoor geldt dat ze de sterkste aansluiting vindt met de bestaande werkgeheugentaak. Hoewel volgens het model van Ellis en Young het werkgeheugen gekoppeld kan worden aan deze PALPA-taken, wordt hier in dit onderzoek geen bewijs voor gevonden.
4.3. Het werkgeheugen in het geval van afasie
Bij een vergelijking van de individuele resultaten valt op dat slechts twee participanten met afasie buiten de range van de controleparticipanten scoren op de cijferreeksen achterwaarts. Daarentegen scoren de participanten met afasie vaker afwijkend op de NWT-a in vergelijking met de participanten zonder afasie. De participanten die afwijkend scoren op de cijferreeksen achterwaarts, scoren eveneens afwijkend op alle onderdelen van de NWT-a. Hieruit kan mogelijks geconcludeerd worden dat de NWT-a sensitiever is om individuele problemen te achterhalen dan de cijferspantaak. Als groep blijken de participanten met afasie lager te scoren dan de participanten zonder afasie op zowel de bestaande werkgeheugentaak als op alle onderdelen van de NWT-a, behalve wanneer de span voor pseudowoorden bepaald wordt door de laatste spanlengte waarvoor slechts één pseudowoord correct geïdentificeerd is. Een mogelijke verklaring hiervoor is opnieuw dat de scoringsmethode voor pseudowoorden 1 milder is, waardoor zowel personen zonder afasie als personen met afasie gemakkelijker een bepaalde span bereiken. Het gevonden verschil tussen beide participantgroepen is reeds vermeld door Ivanova en Hallowell (2014) en wijst vermoedelijk op een werkgeheugenprobleem bij personen met afasie.
4.4. Het verschil tussen de fonologische en de semantische versie van de NWT-a
Vanuit de literatuur is de hypothese ontstaan dat personen zonder afasie meer moeite hebben met de fonologische versie dan met de semantische versie van de NWT-a. In dit onderzoek lijkt deze hypothese te worden bevestigd: het merendeel van de controleparticipanten heeft een hogere span behaald voor de versie met bestaande woorden ten opzichte van de versie met pseudowoorden, indien de span voor pseudowoorden gelijk is aan de laatste spanlengte waarvoor ten minste twee pseudowoorden correct geïdentificeerd zijn. Deze uitkomst leunt aan bij Minkina et al.
28
(2017), die stellen dat woorden, die op het fonologische vlak sterk van elkaar verschillen, makkelijker te herhalen zijn in een reeks dan woorden die op dit vlak erg gelijkend zijn. Er dient echter te worden gewezen op het feit dat voor bestaande woorden een mildere scoringsmethode is gehanteerd ten opzichte van pseudowoorden 2. Wanneer de span voor pseudowoorden overeenkomt met de laatste spanlengte waarvoor slechts één correcte identificatie gebeurd is, is er geen significant verschil tussen de scores op beide versies van de NWT-a. In dit geval zijn minder strenge scoringsregels van kracht voor pseudowoorden dan voor bestaande woorden, wat opnieuw een mogelijke verklaring kan zijn voor het ontbreken van de discrepantie.
Volgens de hypothese zou de discrepantie tussen de prestaties op de fonologische en de semantische versie van de NWT-a nog groter moeten zijn voor personen die een fonologische stoornis hebben. Met behulp van kwalitatief onderzoek wordt geïndiceerd dat personen met een fonologische stoornis een hoger span behalen voor bestaande woorden dan voor pseudowoorden, maar deze discrepantie lijkt niet groter dan de discrepantie voor personen zonder afasie. Van personen met een semantische stoornis wordt verwacht dat ze even goed zullen scoren op beide versies van de NWT-a. In het huidige onderzoek wordt echter geen aansluiting gevonden bij deze hypothese: de meeste participanten met een semantische stoornis hebben een hogere span voor bestaande woorden dan voor pseudowoorden.
4.5. Conclusies en suggesties voor vervolgonderzoek
Uit bovenstaande resultaten blijkt dat het verschil in scoring van de NWT-a mogelijks van invloed is op de resultaten. In vervolgonderzoek is het bijgevolg aangeraden om de scoring voor de drie testonderdelen gelijk te stellen. Dit kan door bij de versie met fonemen en de versie met bestaande woorden een extra reeks toe te voegen. Echter, vergelijking met de achterwaartse cijferspantaak, waarbij telkens twee reeksen per spanlengte ter beschikking zijn, zal dan opnieuw vertekening met zich meebrengen. Vanuit dit onderzoek kan geadviseerd worden om ook voor de cijferspantaak telkens drie reeksen te voorzien. Daarnaast is er in dit onderzoek gekozen voor spanscores, bepaald door de maximale spanlengte waarvoor de participant in staat is om bij minstens één reeks het doelitem correct te lokaliseren. Het is echter mogelijk dat het onderzoek andere resultaten had opgeleverd indien de totaalscores, bepaald door de som van alle correcte identificaties, geanalyseerd werden. Ook dit kan in vervolgonderzoek een nieuwe insteek vormen.
29
De NWT-a blijkt een sensitieve test om personen met afasie te onderscheiden van personen zonder afasie. Ook milde stoornissen kunnen hiermee worden opgespoord. De vraag blijft echter of de NWT-a een indicatie geeft over een probleem met het werkgeheugen. De validiteit van de NWT-a is dit huidig onderzoek niet met zekerheid aangetoond. Om dit verder te onderzoeken en op die manier de validiteit mogelijks te verzekeren, is de afname bij een groter aantal controleparticipanten aanbevolen.
Bovendien zou de steekproef van participanten met afasie vergroot kunnen worden om in het onderzoek naar het verschil tussen de fonologische en de semantische versie van de NWT-a meer betrouwbare conclusies te kunnen trekken. Daarenboven kunnen de stoornissen op het fonologische en/of semantische vlak nog beter in kaart gebracht worden in het geval van een groter aantal participanten met afasie, door bijvoorbeeld ook rekening te houden met de ernst van hun stoornissen. In dit onderzoek kunnen de hypotheses omtrent het verschil tussen beide versies niet met zekerheid bevestigd of verworpen worden. Ook de samenhang van de taal met de NWT-a in het bijzonder en het werkgeheugen in het algemeen, is nog onzeker en kan mogelijks verduidelijkt worden in onderzoek met een grotere steekproef.
5. Literatuurlijst
Baddeley, A. (2003). Working memory and language: an overview. Journal of
Communication Disorders, 36, 189-208.
Bastiaanse, R., Bosje, M., & Visch-Brink, E. (1995). PALPA: De Nederlandse versie. Hove: Lawrence Erlbaum.
Caspari, I., Parkinson, S. R., LaPointe, L. L., & Katz, R. C. (1998). Working memory and aphasia. Brain and Cognition, 37, 205-223.
Conway, A. R. A., Kane, M. J., Bunting, M. F., Hambrick, D. Z., Wilhelm, O., & Engle, R. W. (2005). Working memory span tasks: a methodological review and user’s guide.
Psychonomic Bulletin and Review, 12 (5), 769-786.
Cowan, N. (2008). What are the differences between long-term, short-term, and working memory? Progress in Brain Research, 169, 323-338.
30
Daneman, M., & Carpenter, P. A. (1980). Individual differences in working memory and reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 19, 450-466.
Daneman, M., & Merikle, P. M. (1996). Working memory and language comprehension: a meta-analysis. Psychonomic Bulletin and Review, 3 (4), 422-433.
Dautzenberg, P. L. J., & de Jonghe, J. F. M. (2004). Montreal Cognitive Assessment: afname-
en scoringsinstructies. Beschikbaar via:
https://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests-instructions/MoCA-Test-Dutch.pdf
DeDe, G., Ricca, M., Knilans, J., & Trubl, B. (2014) Construct validity and reliability of working memory tasks for people with aphasia. Aphasiology, 28 (6), 692-712.
De Renzi, E., & Vignolo, L. A. (1962). The Token Test: a sensitive test to detect receptive disturbances in aphasics. Brain, 85 (4), 665-678.
Graetz, P., De Bleser, R. & Willmes, K. (1992). Akense Afasietest, Nederlandse versie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Hendriks, M., Barelds, D., & Vanhecke, L. (2015). WAIS-IV-NL. In W. M. C. Resing (red.),
Handboek intelligentietheorie en testgebruik (pp. 249-282). Amsterdam: Pearson
Benelux B.V.
Hessler, D., Jonkers, R., & Bastiaanse, R. (2010). The influence of phonetic dimensions on aphasic speech perception. Clinical Linguistics and Phonetics, 24 (12) 980-996.
Ivanova, M. V., & Hallowell, B. (2014). A new modified listening span task to enhance validity of working memory assessment for people with and without aphasia. Journal of
Communication Disorders, 52, 78-98.
Ivanova, M. V., Kuptsova, S. V., & Dronkers, N. F. (2017). A comparison of two working memory tasks in aphasia. Aphasiology, 31 (3), 265-281.
Kasselimis, D. S., Simos, P. G., Economou, A., Peppas, C., Evdokimidis, I., & Potagas, C. (2013). Are memory deficits dependent on the presence of aphasia in left brain damaged patients? Neuropsychologia, 51, 1773-1776.
Keuleers, E., Brysbaert, M., & New, B. (2010). SUBTLEX-NL: A new frequency measure for Dutch words based on film subtitles. Behavior Research Methods, 42 (3), 643-650.
31
Khandwala, K., Ahmad, A., & Sheikh, T. (2018). MELAS: a complex and challenging diagnosis. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan, 28 (3), 46-48. Laures-Gore, J., Marshall, R. S., & Verner, E. (2011). Performance of individuals with left hemisphere stroke and aphasia and individuals with right brain damage on forward and backward digit span tasks. Aphasiology, 25 (1), 43-56.
Martin, N., & Reilly, J. (2012). Short-term/ working memory impairments in aphasia: data, models and their application to aphasia rehabilitation. Aphasiology, 26 (3-4), 253-257.
Martin, R. C., & Allen, C. M. (2008). A disorder of executive function and its role in language processing. Seminars in Speech and Language, 29, 201-210.
Mayer, J. F., & Murray, L. L. (2012). Measuring working memory deficits in aphasia.
Journal of Communication Disorders, 45, 325-339.
Minkina, I., Rosenberg, S., Kalinyak-Fliszar, M., & Martin N. (2017). Short-term memory and aphasia: from theory to treatment. Seminars in Speech and Language, 38 (1), 17-28. Murray, L., Salis, C., Martin, N., & Dralle, J. (2018). The use of standardised short-term and working memory tests in aphasia research: a systematic review. Neuropsychological
Rehabilitation, 28 (3), 309-351.
Potagas, C., Kasselimis, D., & Evdokimidis, I. (2011). Short-term and working memory impairments in aphasia. Neuropsychologia, 49, 2874-2878.
Ricker, T. J., AuBuchon, A. M., & Cowan, N. (2010). Working memory. Cognitive Science, 1, 573-585.
Salis, C., Kelly, H., & Code, C. (2015). Assessment and treatment of short-term and working memory impairments in stroke aphasia: a practical tutorial. International
Journal of Language and Communication Disorders, 50 (6), 721-736.
Seniów, J., Litwin, M., & Lesniak, M. (2009). The relationship between non-linguistic cognitive deficits and language recovery in patients with aphasia. Journal of the
Neurological Sciences, 283, 91-94.
Van Borsel, J. (2013). Basisbegrippen logopedie: Deel 2: Communicatiestoornissen: Afasie,
32
van Loon-Vervoorn, W. A. (1985). Voorstelbaarheidswaarden van Nederlandse woorden:
4600 substantieven, 1000 verba en 500 adjectieven. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Visch-Brink, E., van de Sandt-Koenderman, M., & El Hachioui, H. (2010). Screeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Wechsler, D. (2004). Wechsler Adult Intelligence Scale-III-NL: Nederlandstalige
bewerking. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Wilde, N. J., Strauss, E., & Tulsky, D. S. (2004). Memory span on de Wechsler scales.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 26 (4), 539-549.
Wright, H. H., & Fergadiotis, G. (2012). Conceptualising and measuring working memory and its relationship to aphasia. Aphasiology, 26 (3-4), 258-278.
33
6. Bijlagen
Bijlage A: Nederlandstalige werkgeheugentest voor personen met afasie (NWT-a)
Fonemen 2 l -x p oo ee -x 3 m t -x l aa -x oo ij 4 r m -x g s aa e o -x uu 5 g l -x p k s i au uu e -x oo 6 l g k n -x f p u o aa -x ij ee ie 7 s g f -x l m n r au e oo uu oe -x ie ij …../12 Pseudowoorden 2 fiep fiel -x san -x wan deem -x doom 3
hool -x hoom hoot
tuik muik -x huik
toop tijp taap -x
4
fim fir fis -x fig
nees -x vees gees jees
34 5
naap naas -x naag naal naak
buus luus fuus -x ruus juus
reg roog rig raug -x ruug
6
moek moef moep moel -x moeg moen
jon -x hon ron mon pon fon
wijp wup wop weep waap -x wiep
7
nem nef -x nes ner nen nel neg
teul seul meul reul -x feul weul jeul
vek vook vauk viek vuuk vijk -x voek
…../18 Bestaande woorden 2 tas –x pen vis bak –x 3
man rug –x vat
ring –x hoed neus
4
bad- x kus deur nek
dak baas boom –x goud
5
been raam zon –x boek doos
rook kip –x jas bal tong
6
bus –x pop mes vuur hek rat
bom touw huis bier –x lijn voet
7
pad bed zak bos –x kop buik muur
kat beer –x zoon boot kaas maan wijn
…../12
