Inventarisatie
forensisch medisch
onderzoek en
medische
arrestantenzorg in
Nederland
Rapport I voor de Commissie
Hoes
Ronald Batenburg
Johan Hansen
Rapport I – Inventarisatie forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg in Nederland ISBN 978-94-6122-450-7 http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon 030 2 729 700 Fax 030 2 729 729
©2017; Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. Auteursrechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, digitale verwerking of anderszins, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van het WODC. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. WODC kent het NIVEL een niet-exclusief en niet-overdraagbaar recht toe de resultaten uit het onderzoeksrapport te gebruiken en openbaar te publiceren.’
De begeleidingscommissie van dit onderzoek bestond uit:
•
Guus Schrijvers (UMC Utrecht), voorzitter•
Kees Das (GGD Amsterdam)•
Janelle Bade (Ministerie van Veiligheid & Justitie)•
Julia Diehle, later opgevolgd door Frans Beijaard (Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum, WODC)
N I V E L
Samenvatting
Doel
Wat is het aanbod en de beschikbaarheid van forensisch medisch onderzoek (FMO) en medische arrestantenzorg (MAZ) ten behoeve van de politie in Nederland? Dat is de hoofdvraag van dit onderzoek. In opdracht van het WODC is dit rapport opgesteld om de Commissie forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg te ondersteunen. Deze zal een advies uitbrengen hoe beide deelterreinen ingericht dienen te worden, zodat de politie kan beschikken over
kwalitatief goede en financieel beheersbare dienstverlening op dit gebied. Naast FMO en MAZ wordt ook de lijkschouw in dit onderzoek betrokken.
Methoden
In de periode juli-oktober 2016 zijn de volgende deelonderzoeken uitgevoerd:
Een inventarisatie van productiecijfers onder alle huidige aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw, plus een aanvullende vragenlijst over hun capaciteit en beleid.
Een online vragenlijst onder forensisch werkzame artsen, uitgezet via het Forensisch Medisch Genootschap (FMG), de Vakgroep Forensische Geneeskunde en via contactpersonen van alle ons bekende private aanbieders.
Een tweetal focusgroepen met professionals en veldpartijen aanvullend op de verzamelde kwantitatieve gegevens.
Het aanbod in kaart gebracht
De eerste hoofdvraag van het onderzoek was: Welke organisaties bieden forensisch medisch
onderzoek en medische arrestantenzorg in Nederland aan, welke diensten worden verricht en hoeveel werkzaamheden worden vanuit deze organisaties verricht?
In het najaar van 2016 zijn 26 organisaties actief op het terrein van het forensisch medisch onderzoek (FMO), medische arrestantenzorg (MAZ) en/of lijkschouw. 22 GGD-instellingen verspreid over heel Nederland en 4 private aanbieders, gevestigd in de Randstad.
Naar schatting zijn 242 forensisch artsen werkzaam bij de 26 organisaties, voor gemiddeld 0,35 FTE per persoon, oftewel 85 FTE in totaal. Een groot deel van de tijd wordt besteed aan ANW-diensten. Verdeeld over de drie deelterreinen besteedt men tijdens kantooruren gemiddeld 16% van de tijd aan FMO, 47% aan MAZ en 37% aan lijkschouw, exclusief overige activiteiten. Daarnaast zijn niet-forensisch artsen actief, met name huisartsen werkend voor private aanbieders op het terrein van medische arrestantenzorg. Het exacte aantal en FTE van deze groep kan niet met zekerheid worden gegeven.
Er is geen wijdverbreide of structurele samenwerking tussen de organisaties. Wel is er een zekere mate van afstemming op landelijk niveau, via diverse netwerken en universiteiten. Alle aanbieders worden gefinancierd via een raamovereenkomst met één of meerdere
eenheden van de politie. GGD’en worden voor hun wettelijke taken door de gemeente gefinancierd. Vergoeding van medische arrestantenzorg van verzekerden door
zorgverzekeraars lijkt niet standaard geregeld. Aanbestedingsdocumenten laten zien dat het financieringsmodel regionale variatie in prijsniveaus kan veroorzaken.
dienstverlening op het terrein van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg?
De meeste forensisch artsen vinden dat elk van domeinen FMO, MAZ en lijkschouw alleen of op zijn minst beter door een forensische arts uitgevoerd kan worden. Voor MAZ vindt de helft van de forensische artsen in kleine deeltijd functies dat dit zowel door hen als door andere professionals uitgevoerd kan worden. Bloedafname en medicatieverstrekking worden genoemd als taken die in potentie ook door andere artsen uitgevoerd kunnen worden.
Op basis van cijfers die aanbieders leverden, is geschat dat in het eerste half jaar van 2016 ruim 31.000 zaken werden gedaan op het gebied van MAZ, 7.035 FMO-zaken en 3.223 lijkschouwen. Er is grote spreiding in productie onder de aanbieders. GGD’en doen gemiddeld minder zaken dan private aanbieders, maar dit hangt samen met regioverschillen. In het westen van het land, waar ook de vier private aanbieders actief zijn, worden beduidend meer zaken uitgevoerd dan in de andere regio’s, waar alleen GGD’en werkzaam zijn.
Bijna alle forensisch artsen geven aan regelmatig bijscholing te volgen. Dat geldt in iets mindere mate voor de niet-forensisch artsen. De financiering hiervan gebeurt in de meeste gevallen door de organisatie maar ook dragen de artsen vaak zelf bij. Aanbieders zelf geven vaak aan dat zij een opleidingsplan of andere opleidingsactiviteiten hebben.
Het merendeel van de organisaties gebruiken protocollen en andere kwaliteitsinstrumenten. Deze worden door professionals als zeer bruikbaar beoordeeld. Kwaliteit wordt vaak ook geborgd door middel van externe audits door een onafhankelijke gecertificeerde auditor. Aan wetenschappelijk onderzoek en innovatie wordt vooral bijdragen door forensisch artsen
die grotere deeltijd- of fulltime-aanstellingen hebben. Niet-forensisch artsen en forensisch artsen die minder dan 12 uur per week werken doen dat minder.
Samenwerking en innovatie tussen organisaties en professionals vindt plaats via het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) en universiteiten.
Ervaren knelpunten in het aanbod
Over de toekomst van het aanbod en vakgebied bestaan verschillende zorgen en meningen die door de deelnemers aan dit onderzoek geuit zijn:
• De vergrijzing van de huidige beroepsgroep forensisch artsen en de verwachte uitstroom zorgt voor een hoge ervaren werkbelasting, relatief veel vacatures en moeite met het vervullen van avond-, nacht- en weekenddiensten.
• De beperkte instroom in het vakgebied versterkt de ervaren werkdruk, waarbij ervaren wordt dat niet aan voldoende randvoorwaarden wordt voldaan om de opleiding goed te organiseren en te vullen, onder andere in termen van financiering van opleidingsplaatsen. • Het parttime karakter van het werk, met name in de niet-grootstedelijke gebieden in
Nederland, kan versnippering veroorzaken en wellicht tot gevolg hebben dat de als minimale beschouwde tijdsbesteding aan FMO, MAZ en lijkschouw niet wordt gehaald.
• Er is discussie over de balans tussen het publieke belang en de zakelijke aansturing van de werkzaamheden. De gestaakte aanbesteding, nieuwe toetreders en onzekerheid in het veld worden ervaren als potentieel negatief voor de stabiliteit en samenwerking binnen het veld. • Kwaliteitsborging, innovatie en wetenschappelijke verdieping kunnen volgens forensisch
Aandachtspunten na dit onderzoek
Naast het antwoord op de hoofdvragen leverde het onderzoek tevens een aantal aandachtspunten op die ons inziens belangrijk zijn voor de toekomst van het vakgebied.
Slechting van de ervaren barrières rond de opleidingsplaatsen voor forensisch artsen is noodzakelijk als via het verhogen van de instroom de toekomstige tekorten aan forensisch artsen voorkomen moeten worden. Het vergroten van de formatie per forensisch arts zal mogelijk niet voor alle artsen en regio’s een oplossing bieden.
Verkend kan worden of voor huisartsen met expertise op forensische geneeskunde een aparte kaderopleiding en/of registratie op te richten is.
Meer inzicht in kosten per regio draagt bij aan het afwegen van verschillende organisatie- en capaciteitsmodellen voor de forensische zorg in Nederland. Daarbij is landelijk overleg tussen Politie, aanbieders en softwareleveranciers van belang om meer standaardisatie en vergelijkbaarheid van productie- en volumecijfers te bereiken.
Inzicht in productie en kwaliteit van forensische zorg kan frequenter en beter gemonitord worden als ook gebruik wordt gemaakt van de elektronische cliëntdossier-systemen van forensische aanbieders. Daarbij zouden ook cliëntervaringen kunnen worden opgenomen bijvoorbeeld volgens de zgn. PREMS (Patient Reported Experience Measures) of PROMS methodiek.
Gezien de kwetsbare arbeidsmarkt is het raadzaam het beschikbare arbeidspotentieel van forensisch artsen (inclusief degenen in opleiding), en dat van andere beroepsgroepen die FMO en/of MAZ verrichten, jaarlijks te monitoren. Hiervoor kan goed gebruik worden gemaakt van kanalen die ook voor dit onderzoek gebruikt zijn, het ledennetwerk van het FMG, de Vakgroep FG en Formedex.
Tot slot
Lijst van begrippen en afkortingen
Afkorting
ANW-dienst Avond- , nacht en weekend-dienst Arts M&G Arts Maatschappij en Gezondheid
CHBB College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden FARR Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond
FMEK Forensisch medisch expertisecentrum bij kindermishandeling FMG Forensisch Medisch Genootschap
FMMU Forensisch Medische Maatschappij Utrecht FMO Forensisch medisch onderzoek
FTE Fulltime equivalent
GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten GGZ Geestelijke Gezondheidszorg
GHOR Geneeskundige hulpverlening in de regio
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst MAZ Medische arrestantenzorg
NFI Nederlands Forensisch Instituut
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NSPOH Netherlands School of Public & Occupational Health
RGS Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten Vakgroep FG Vakgroep Forensische Geneeskunde
Inhoud
Samenvatting 3
Lijst van begrippen en afkortingen 6
1 Inleiding 9
1.1 Aanleiding voor dit onderzoek 9
1.2 Onderzoeksvragen 9
1.3 Achtergrond 11
1.3.1 Het vakgebied van de forensische geneeskunde 11
1.3.2 Het werkterrein en de arbeidsmarkt van de forensisch geneeskundigen 13
1.4 Leeswijzer voor de rest van dit rapport 14
2 Onderzoeksmethoden 15
2.1 Aanpak 15
2.2 Deelonderzoek onder organisaties/aanbieders van forensisch medische diensten 16 2.3 Deelonderzoek onder forensisch artsen als individuele professionals 17
2.4 Deelonderzoek door consultatie in focusgroepen 19
2.5 Conclusie 19
3 Forensisch-medische diensten in Nederland: de organisaties en het systeem 21
3.1 Inleiding 21
3.2 De aanbieders van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg in
Nederland 21
3.3 De capaciteit van de aanbieders van forensisch medisch onderzoek en medische
arrestantenzorg in Nederland 24
3.3.1 De personele capaciteit zoals opgegeven door de aanbieders van FMO, MAZ en
lijkschouw 24
3.3.2 De capaciteit zoals opgegeven door de geënquêteerde (forensisch) artsen voor
FMO, MAZ en lijkschouw 27
3.4 Aanbieders in het systeem van de forensische dienstverlening in Nederland 30 3.5 Knelpunten binnen het systeem van forensisch medisch onderzoek en medische
arrestantenzorg in Nederland 33
3.6 Programma van eisen van de Nationale Politie 36
3.7 Conclusie 37
4 Forensisch-medische dienstverlening in Nederland: het vakgebied en de uitvoering 39
4.1 Inleiding 39
4.2 De inhoud en expertise van het werk 39
4.3 De omvang van het werk 42
4.4 Scholing en innovatie 47
4.5 Kwaliteit en opleiding 49
5 Samenvatting en discussie 56
5.1 Samenvatting 56
5.2 Discussie 62
Literatuur 65
Bijlagen:
Bijlage A De volume-inventarisatie vragenlijst 67
Bijlage B De organisatie-vragenlijst 69
Bijlage C De web-enquête voor forensisch artsen 77
Bijlage D Prijsbladen door politie-eenheden bij aanbesteding in 2015, inclusief toelichting en
overzicht van verschillen in weegfactoren 88
1
Inleiding
1.1 Aanleiding voor dit onderzoek
Forensische geneeskunde is de tak van de geneeskunde die medische kennis toepast ten behoeve van rechtszaken en justitieel onderzoek. Omdat niet bij wet is vastgelegd dat de dienstverlening op het terrein van het forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg is voorbehouden aan een specifieke (publiekrechtelijke) organisatie moet deze door de politie worden ingekocht. Hierbij geldt dat met de invoering van de nieuwe Politiewet per 1 januari 2013 alle 25 regionale Politiekorpsen van rechtswege zijn overgegaan in één nationale rechtspersoon, Politie, ingedeeld in 10 regionale eenheden (naast 1 Landelijke Eenheid). De Politie is vervolgens in 2014 gestart met een landelijke openbare aanbestedingsprocedure voor de 10 regionale eenheden in verband met de naderende afloop van de toen geldende contracten met aanbieders van forensische zorg. In de zomer van 2015 heeft de Politie besloten deze aanbesteding te staken vanwege problemen bij de uitvoering ervan. De vraag hoe nu verder dient te worden beantwoord door een commissie die hiervoor in juni 2016 door de Minister van Veiligheid en Justitie is ingesteld. De taak van deze Commissie forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg luidt als volgt:
het adviseren van de minister en de korpsleiding van de politie over het ter beschikking krijgen van kwalitatief goede en financieel beheersbare dienstverlening op het gebied van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg;
het verzamelen en inventariseren van mogelijkheden om deze dienstverlening te verwerven;
het onderzoeken van de juridische en praktische voor- en nadelen van de opties;
het adviseren van de minister en de korpsleiding van de politie over eventueel te nemen maatregelen.
De commissie streeft ernaar eind 2016 haar eindrapport uit aan de minister uit te brengen. Om de Commissie te voorzien van de nodige (kwantitatieve) informatie is een onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum,
zelfstandig onderdeel van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Dit rapport beschrijft de aanpak en resultaten van dit onderzoek. We bespreken in de volgende paragraaf de onderzoeksvragen, gevolgd door een paragraaf met daarin een korte achtergrond van het vakgebied, werkterrein en de arbeidsmarkt van de forensische geneeskunde in Nederland.
1.2 Onderzoeksvragen
De eerste hoofdvraag van dit onderzoek, zoals geformuleerd in de onderzoeksopdracht luidt:
‘Welke organisaties bieden forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg in Nederland aan, welke diensten worden verricht en hoeveel werkzaamheden worden vanuit deze organisaties verricht?’
Deze hoofdvraag, op het niveau van organisaties, betreft een kwantitatieve en kwalitatieve analyse van het aanbodsysteem van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg in Nederland. Onder deze hoofvraag zijn binnen de opdracht ook deelvragen onderscheiden. De eerste set gaat over het aantal organisaties en hun capaciteit. De tweede set gaat meer over de organisatie en het systeem waarin organisaties opereren.
a. Wie zijn in Nederland de aanbieders van forensisch medisch onderzoek medische arrestantenzorg / lijkschouw?
b. Hebben deze partijen een privaatrechtelijke of een publiekrechtelijke status?
c. Per instelling, hoeveel forensisch artsen werken op het gebied van 1) forensisch medisch onderzoek; en/of 2) medische arrestantenzorg; en/of 3) lijkschouw en hoeveel FTE’s zijn beschikbaar.
d. Werken instellingen samen? Welke samenwerkingsvormen zijn er en hoe zijn die geregeld? e. Hoe is de financiering van de taken binnen de verschillende gebieden geregeld?
f. Hoe komen de tariefstellingen tot stand en in welke mate vergoeden zorgverzekeraars de medische arrestantenzorg?
g. Hoe is de financiering van de organisaties geregeld? Is er sprake van subsidiering? h. Wat zijn de knelpunten m.b.t. de organisatie van de forensische geneeskunde? i. Wat betreft de politie als inkopende partij:
• Wat zijn de eisen die de nationale politie in hun programma van eisen hebben opgesteld, waaraan partijen moeten voldoen om in aanmerking te komen als leverancier?
• Aan welk van deze eisen voldoen de organisaties wel/niet?
De tweede hoofdvraag van het onderzoek zoals geformuleerd in de onderzoeksopdracht luidde:
‘Wat is de aard en de omvang van de dienstverlening op het terrein van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg?’
a. Welke onderwerpen beschouwen de forensisch medische artsen als hun expertise (bijv. type delict; spooronderzoek bij slachtoffers/daders; spooronderzoek bij kinderen/volwassenen; behandeling van arrestanten met specifieke problematiek; etc.)?
b. Hoeveel zaken worden er op de verschillende onderwerpen per jaar uitgevoerd? c. Hoeveel zaken pakken forensisch artsen op die binnen en buiten hun expertisegebied
liggen?
d. Volgen de forensisch artsen (regelmatig) bijscholing? Wordt dat geregistreerd? Om welk soort bijscholing gaat het?
e. Zijn forensisch artsen betrokken bij innovaties (bijv. bij het ontwikkelen of testen van nieuwe methodes/technieken of volgen zij cursussen hierover)?
f. Wat doet het vakgebied op het gebied van ontwikkelingen en innovaties? Welke rol spelen universiteiten hierin? Hoe wordt nieuwe kennis verspreid?
g. Wie is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de diensten binnen de forensisch medische geneeskunde? Hoe wordt de kwaliteit gewaarborgd?
h. Wat zijn de knelpunten m.b.t. bijscholing, ontwikkeling en kwaliteit?
1.3 Achtergrond
1.3.1 Het vakgebied van de forensische geneeskunde
Het vakgebied van de forensische geneeskunde is in een advies van de Gezondheidsraad in 2013 omschreven als een unieke medische discipline, met een complexe maar cruciale rol. De forensisch arts werkt ten behoeve van politie en justitie en verleent onder meer medische zorg aan arrestanten en medische advisering aan de politie over deze arrestanten, verricht forensisch (sporen)onderzoek, bijvoorbeeld bij slachtoffers van seksueel geweld of mishandeling en voert bij een (vermoeden van) niet-natuurlijk overlijden een postmortaal lichamelijk onderzoek uit, de forensische lijkschouw. Voor elk onderdeel van dit complexe takenpakket zijn specifieke vaardigheden en kennis nodig:
1. Voor de medische zorg van arrestanten is vooral kennis nodig van specifieke doelgroepen, zoals mannen tussen de 20 en 40 jaar met psychische problemen, verslaving en/of infectieziekten.
2. Voor medische advisering dient een arts te kunnen beoordelen of een arrestant medisch gezien gezond genoeg is om verhoord te worden en moet de arts bedacht zijn op simulatie. 3. Voor sporenonderzoek stelt een arts letselverklaringen op, verzamelt materiaal voor
DNA-onderzoek of verricht bloedDNA-onderzoek, inclusief bij verkeersdeelnemers die door de politie zijn aangehouden op verdenking van bijvoorbeeld alcoholgebruik, dit laatste in het kader van de Wegenverkeerswet.
Box 1.1 De rol van de forensisch arts binnen de lijkschouw volgens de Wet op de Lijkbezorging
Lijkschouw is in Nederland wettelijk geregeld binnen de zogenaamde Wet op de Lijkbezorging. In artikel 3 van de wet staat dat lijkschouwing (zo spoedig mogelijk) na het overlijden geschiedt door de behandelende arts of door een gemeentelijke lijkschouwer. Voor wat betreft deze laatste, uitsluitend artsen die als forensisch arts zijn ingeschreven in een daartoe gehouden register, worden (door burgemeester en wethouders) benoemd als gemeentelijke lijkschouwer (artikel 5). Beide bovengenoemde opleidingsroutes en bijbehorende
registratievormen voldoen aan deze wettelijke vereiste voor lijkschouwers.
Wanneer een wettelijk lijkschouwer ingeschakeld moet worden, is geregeld in artikel 7 van de wet. Daarin staat omschreven dat bij verdenking van niet-natuurlijke doodsoorzaken de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld moet worden, tenzij degene die de schouwing heeft verricht ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak. Voor overige gevallen, te weten verdenkingen op niet-natuurlijke dood inclusief levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding kan de behandelend arts geen verklaring afgeven en wordt het overgedragen naar gemeentelijk lijkschouwers.
Van belang voor dit onderzoek is dat een rapportage over de lijkschouw in internationaal perspectief constateerde dat er mogelijke zorgen zijn over de uitvoering van de lijkschouw in Nederland.1 De inschatting van de behandelend arts is hierbij immers cruciaal en is volgens die studie vaak gebaseerd op externe schouw van het lichaam en dus niet op basis van bv. toxicologisch onderzoek. Ook zijn er geen eenduidige landelijke inzetcriteria voor de forensisch arts en de politie, zodat er regionale verschillen in de uitvoering ontstaan. Of hierdoor dodingsdelicten worden gemist, kon niet worden vastgesteld. Wel waren de conclusies van het onderzoek zorgelijk genoeg voor de minister om een ‘Taskforce Lijkschouw en Gerechtelijke Sectie’ in te stellen (Aanbiedingsbrief Tweede Kamer rapport De lijkschouw en gerechtelijke sectie beschouwd, Kenmerk 2020730).’
De uitoefening van het vakgebied vindt met name plaats door forensisch artsen, die hiervoor verschillende opleidingsroutes kunnen hebben gevolgd. Er zijn twee opleidingsroutes om formeel de beroepstitel van forensisch arts te kunnen voeren.
1. De profielopleiding Forensische Geneeskunde. Deze valt binnen de opleiding tot arts Maatschappij en Gezondheid (arts M&G). De opleiding heeft een omvang van 80 dagen, een duur van 2 jaar en leidt tot registratie als ‘forensisch arts KNMG’ in de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS), ook wel profielarts genoemd.2 Daarnaast kan men de volledige opleiding tot arts M&G volgen die nog eens 2 jaar duurt, waarna men zich in het RGS kan registeren als ‘Arts M&G profiel forensische geneeskunde’.
2. De basisopleiding Forensische Geneeskunde, bestaande uit 8 modules die deel uitmaken van de profielopleiding Forensische Geneeskunde (FMG). Deze opleidingsroute duurt een jaar en
1
Nederlands Forensisch Instituut (2016) De lijkschouw en sectie beschouwd. Een vergelijkend onderzoek naar systemen van lijkschouw en gerechtelijke sectie’.
2
leidt tot registratie in het register van het Forensisch Medisch Genootschap en daarmee ook tot de beroepstitel van forensisch arts.
Wat betreft de organisaties die forensische werkzaamheden aanbieden geldt dat werkzaamheden onder meer worden uitgevoerd door artsen in dienst van Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en). Verspreid over 25 GGD-regio’s hebben zij een wettelijke en publieke taak op een aantal terreinen van de volksgezondheid, zoals jeugdgezondheidszorg en geneeskundige hulpverlening in de regio (GHOR). Daarnaast is een aantal private organisaties actief in een aantal regio’s. Ook worden forensische werkzaamheden verricht door enkele gespecialiseerde tweedelijns centra zoals het NFI, het FMEK (forensisch medisch expertisecentrum bij kindermishandeling) maar ook geestelijke gezondheidszorg in bijvoorbeeld tbs-klinieken. Dit maakt het van belang om het exacte werkveld goed af te bakenen. De nadruk in deze studie ligt vooral op eerstelijns werkzaamheden door forensisch artsen. Zorg verleend door justitieel geneeskundigen in penitentiaire instellingen laten we hierbij buiten beschouwing.
1.3.2 Het werkterrein en de arbeidsmarkt van de forensisch geneeskundigen
Het beroep van forensisch arts was in de afgelopen jaren op een aantal fronten in beweging. Het beeld van deze specifieke arbeidsmarkt werd vooral bepaald door schaarste. Zo constateerde het FMG reeds in 2010 dat er sprake was van vergrijzing van de bestaande beroepsgroep en een lage instroom in de profielopleiding forensisch arts. Hierdoor zou ‘op termijn’ een tekort aan forensisch artsen in Nederland kunnen ontstaan, er vanuit gaande dat er op dat moment voldoende forensisch artsen zouden zijn en de vraag naar forensisch artsen niet zou dalen. Eenzelfde beeld kwam rond die tijd naar voren uit een studie van het NIVEL in opdracht van het Capaciteitsorgaan3. Ook in het rapport van de Gezondheidsraad “Forensische Geneeskunde Ontleed” van 2013 werd geconcludeerd dat de forensische geneeskunde een kwetsbaar veld is met een mogelijk tekort aan personeel (in de komende 10 jaar), kennis en ervaring.
In het recent gepubliceerde Capaciteitsplan 20164 wordt wederom geconstateerd dat er sprake is van een relatief hoge ‘onvervulde vraag’ op de arbeidsmarkt van forensisch artsen. Dat wil zeggen dat acuut een verhoging van het aantal forensisch geneeskundigen nodig is om landelijk aan de hoeveelheid werk te kunnen blijven uitvoeren. Een belangrijke oorzaak van deze onvervulde vraag is dat er sprake is van een sterk achterblijvende instroom en tegelijkertijd een grote verwachtte uitstroom uit het beroep. Het probleem dat forensisch artsen formeel niet aan de eisen voldoen om de taken te verrichten, hetgeen 5 jaar geleden nog een belangrijk knelpunt was, is door overgangsregelingen en (her)registratie wel opgelost. Een probleem blijft evenwel dat weinig basisartsen de opleiding tot forensisch arts kiezen en ook onder geneeskundestudenten is het vak tamelijk onbekend. Dit blijkt onder andere uit een tweetal peilingen van het NIVEL onder geneeskundestudenten naar hun specialisatievoorkeur5 en het herhaalde onderzoek dat het
3
De arbeidsmarkt voor forensisch artsen in 2010. Met een capaciteitsraming voor 2022/2028. R.S. Batenburg en R.R.J. Kalf. Utrecht: NIVEL, 2011.
4
Capaciteitsorgaan (2016). Capaciteitsplan 2016. Deelrapport 4; Sociaal geneeskundigen. Utrecht: Capaciteitsorgaan.
5
Capaciteitsorgaan door KIWA Carity periodiek laat uitvoeren onder basisartsen6.
Wat betreft het huidige werkveld is één van de discussies dat forensisch artsen hun vak op parttime basis vervullen. De vraag is of zij daarmee voldoende ‘vlieguren’ maken om hun taken naar behoren te kunnen blijven vervullen. De werkzaamheid van forensisch artsen was volgens de eerder genoemde NIVEL-studie in 2010 gemiddeld 0,46 FTE. Het Capaciteitsorgaan liet berekenen dat in 2016 artsen M&G en forensisch artsen KNMG 0,83 FTE werken, maar gegevens van de RGS laten zien dat deze groep vaak dubbele en driedubbele registraties heeft en in meerdere profielen werkzaamheden verricht. In een recente peiling van de leden van het FMG in 2016 gaf de helft aan gemiddeld 24 uur of minder per week als forensisch arts te werken.
Deze ontwikkelingen in het werkterrein en de arbeidsmarkt van de forensisch geneeskundigen vormen een belangrijke context voor de opdracht van dit onderzoek. Het in kaart brengen van de stand van zaken levert niet alleen informatie op voor de genoemde Commissie forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg, maar ook voor alle partijen die betrokken zijn bij de forensische geneeskunde in Nederland.
1.4 Leeswijzer voor de rest van dit rapport
In de volgende hoofdstukken van het rapport zullen we eerst de methoden van onderzoek
bespreken waarmee we de onderzoeksvragen zullen beantwoorden, vergezeld van een beschrijving van de respons op het onderzoek (hoofdstuk 2). Daarna bespreken we in hoofdstuk 3 de resultaten op het niveau van de aanbiedende organisaties. Hoofdstuk 4 gaat juist in op de antwoorden zoals gegeven door individuele professionals, opgedeeld in degenen die zelf als forensisch arts werkzaam zijn en degenen met een andere opleidingsachtergrond. In hoofdstuk 5 volgt een samenvatting van de belangrijkste bevindingen en een discussie over de implicaties hiervan voor de toekomst.
het ondersteunen van specialisatiekeuzen van geneeskundestudenten in Nederland. Vergouw, D., Heiligers, P.J., Batenburg, R.S. Utrecht: NIVEL, 2015.
6
2
Onderzoeksmethoden
2.1 Aanpak
De aanpak van dit onderzoek bouwt voort op twee niveaus waarop de twee hoofdvragen zijn geformuleerd: (1) de organisaties die diensten binnen het forensisch medische werkterrein aanbieden en (2) de individuele forensisch artsen die deze diensten in de praktijk leveren. Gezien de korte looptijd van het project, en het belang om zo tijdig en volledig mogelijk de onderzoekscommissie forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg te informeren, zijn verschillende dataverzamelingen parallel ingezet. De volgende figuur geeft de onderdelen en samenhang tussen de onderzoekstappen grafisch weer.
Het onderzoek is begonnen met een aantal interviews met organisaties op beleidsniveau. Zo zijn contacten gelegd met de Politie, GGD/GHOR, het FMG en de NSPOH om met hen de opdracht te spreken, inclusief de mogelijkheden hen bij het onderzoek te betrekken. Kort daarna is een vragenlijst ontwikkeld die is uitgezet onder de aanbieders van FMO en MAZ in Nederland, om de onderzoeksvragen op organisatieniveau te beantwoorden. Parallel daaraan is ook een enquête ontwikkeld voor de forensisch artsen in Nederland, om de tweede hoofdvraag en haar subvragen te beantwoorden. Beide hebben input geleverd voor een tweetal focusgroepen die zijn gehouden om de verzamelde kwantitatieve gegevens nader te kunnen duiden binnen de bredere
beleidscontext. De laatste stap van het onderzoek is de rapportage, die tussentijds met de
begeleidingscommissie van het onderzoek besproken is. Voortgang van het onderzoek is tevens ter kennisgeving tussentijds aan de Onderzoekscommissie forensisch medisch onderzoek en medisch arrestantenzorg gepresenteerd.
Figuur 2.1 Schematische weergave van de stappen en producten van dit onderzoek
Hieronder beschrijven we nader de opzet en opbrengsten van de verschillende onderzoekonderdelen en -stappen.
2.2 Deelonderzoek onder organisaties/aanbieders van forensisch medische
diensten
Data over productievolumes van aanbieders van FMO en MAZ in 2016
Om een actuele inventarisatie te maken van de productiegegevens van de aanbiedende organisaties, is in samenwerking met de Politie een mailing verstuurd naar de huidige contractanten. Hen is gevraagd om productiecijfers voor de eerste twee kwartalen van 2016 aan te leveren. Daarbij is gebruik gemaakt van de diensten- en productiecategorieën voor forensisch medisch onderzoek (verder: FMO) en medische arrestantenzorg (verder: MAZ), gebaseerd op de indeling die tijdens de originele aanbesteding is toegepast. Wel is op onderdelen extra toelichting toegevoegd om deze te verhelderen. Categorieën waren als volgt:
Medische arrestantenzorg, met hierbinnen de subcategorieën:
• Visite/consult totaal (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • Telefonisch consult totaal (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
Forensisch Medisch Onderzoek, met hierbinnen de volgende subcategorieën:
• Bloed/urine onderzoek totaal (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • DNA afname totaal (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
• Postmortaal onderzoek (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
• Slachtoffer- en verdachtenonderzoek geweldsdelicten (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • Slachtoffer- en verdachtenonderzoek zeden (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
• Slachtoffer- en verdachtenonderzoek algemeen (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • Letselbeschrijving en -interpretatie, incl. fotografie (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • Forensisch medische onderzoek en advies (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal) • Psychiatrie (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
Lijkschouw:
• Lijkschouw (tijdens kantooruren, ANW diensten en in totaal)
Data over de organisatie en capaciteit van aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw
Naast de mailing via de Politie is een extra vragenlijst aan dezelfde organisaties gestuurd met daarin een aantal aanvullende vragen. Hierin werden verschillende onderwerpen aan de orde gesteld die aansluiten bij de verschillende deelvragen van dit onderzoek over:
De achtergrond, financiering en het ontstaan van de organisatie;
De huidige uitvoering van FMO, MAZ en lijkschouw voor de 10 politie-eenheden, al dan niet in hoofd- of onderaanneming met andere organisaties;
Personele capaciteit van de organisatie voor FMO, MAZ en lijkschouw in personen, FTE en vacatures;
Interne controles, protocollen en personeelsinstrumenten;
Ervaren knelpunten van de organisatie in de uitvoering van FMO, MAZ en lijkschouw;
Plannen en ambities ten aanzien van FMO, MAZ en lijkschouw, inclusief wat de gevolgen van een aantal scenario’s hiervoor zouden zijn.
Een kopie van deze ‘organisatie-vragenlijst’ is opgenomen in Bijlage B.
De mail met de vragenlijst is verstuurd vanuit de GGD/GHOR aan de GGD’en, en vanuit de Onderzoekscommissie Forensisch Medisch Onderzoek en Medisch Arrestantenzorg aan alle overige private organisaties. Van 22 organisaties is deze ingevuld terug ontvangen, 18 GGD’en en 4 private organisaties. Van 4 GGD’en is geen vragenlijst terug ontvangen. Daarmee is ook voor dit onderdeel een respons van 85% behaald. Veel respondenten hebben gebruik gemaakt van de gelegenheid om hun antwoorden toe te lichten, wat extra informatie heeft opgeleverd over hun werkwijze en beleid op de verschillende terreinen en in de verschillende regio’s.
2.3 Deelonderzoek onder forensisch artsen als individuele professionals
Eerder onderzoek onder forensisch artsen op individueel niveau is verricht in 2010 door het NIVEL7. In deze enquête, verstuurd onder de leden van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG), zijn vooral persoonskenmerken in kaart gebracht zoals geslacht, vooropleiding en leeftijd, en daarnaast hoeveel uren en FTE men actief is als forensisch arts en wanneer men denkt het vak te verlaten. Daarnaast heeft het FMG begin 2016 een ledenraadpleging uitgezet waar een aantal van deze persoonskenmerken ook zijn uitgevraagd. Beide deelstudies, samen met de onderzoeksvragen, fungeerden als een basis voor het ontwikkelen van een web-enquête die is opgesteld om op individueel/zorgverlener niveau te bepalen:
Welke registraties men thans heeft en welke opleidingen men heeft afgerond; Wat de tijdsverdeling is tussen FMO, MAZ en lijkschouw;
Hoeveel dagen men beschikbaar is en uren per week op kantoortijden en ANW werkzaam is in de domeinen van FMO, MAZ en lijkschouw;
Binnen welke politiepercelen men werkzaam is en binnen welke men zou willen werken; Voor welke organisaties men werkzaam is en voor welke men zou willen werken; Hoeveel zaken FMO, MAZ en lijkschouw men in een recente maand deed; Welke bijscholingen men heeft gevolgd;
Wat men vindt van de bruikbaarheid van protocollen;
7
Wanneer men overweegt te stoppen met FMO, MAZ en lijkschouw, en hoe dit beïnvloed wordt door een aantal scenario’s;
Welke taken FMO, MAZ en lijkschouw ook gedaan zouden kunnen worden door niet-forensisch artsen, en wat de minimale tijdsbesteding aan FMO, MAZ en lijkschouw zou moeten zijn. De web-enquête is getest onder forensisch artsen en aanvullend beoordeeld door bestuursleden van het FMG. Ze is daarna per e-mail verspreid via mailingen onder de artsen-leden van het FMG, de leden van Vakgroep Forensische Geneeskunde, en contactpersonen van de bij ons bekende private aanbieders FMMU, FARR, Medicor, Arts&zorg en Zorg voor Gezondheid. Hierdoor is het onbekend hoeveel personen zijn benaderd, maar het bereik van het FMG en de Vakgroep FG onder de forensisch artsen is groot. Daarnaast zijn via deze kanalen ook niet-forensisch artsen bereikt die wel (volgens eigen opgave) forensische werkzaamheden uitvoeren. Gecontroleerd is of personen de web-enquête meerdere malen hebben ingevuld hetgeen niet het geval was. De inhoud van de volledige web-enquête is opgenomen in Bijlage C.
In totaal hebben 168 personen het begin van de vragenlijst ingevuld, waarna degenen die aangaven momenteel noch FMO, MAZ of lijkschouw uitvoerden naar het einde van de web-enquête zijn geleid. In totaal 142 respondenten bleven over. Op basis van de vraag naar registraties en opleiding zijn:
98 personen geclassificeerd als ‘forensisch arts’. Deze zijn volgens hun eigen opgave forensisch opgeleid en/of geregistreerd als Arts M&G met profiel forensische geneeskunde, Forensisch arts KNMG (profielarts), of als Forensisch arts FMG;
44 personen geclassificeerd als ‘niet-forensisch arts’. Deze zijn volgens hun eigen opgave niet forensisch opgeleid en/of geregistreerd. Het merendeel van hen (30) gaf aan opgeleid te zijn als huisarts.
Ook in deze web-enquête is veel gebruik gemaakt van de mogelijkheid om open vragen in te vullen en zaken/opvattingen nader toe te lichten. Hieruit zal in de volgende hoofdstukken worden geput. Zoals we in het volgende hoofdstuk zullen laten zien, is de meest actuele schatting dat er thans 242 forensisch artsen in Nederland werkzaam zijn. Dat betekent dat er onder forensisch artsen een respons van 40% is behaald. De respons onder de groep niet-forensisch artsen is niet te bepalen aangezien het populatie-aantal van deze groep onbekend is. Zo is op basis van de NIVEL-huisartsenregistratie bepaald dat per 1/1/2016 er in Nederland 11.821 huisartsen werkzaam zijn8, maar onbekend is hoeveel daarvan forensisch werk doen. Er is geen aparte registratie van forensisch werkzame huisartsen of huisartsen die een bijzondere bekwaamheid op dit terrein hebben9.
8
Capaciteitsorgaan (2016). Capaciteitsplan 2016. Deelrapport 2; Huisartsen. Utrecht: Capaciteitsorgaan, pagina 50.
9
2.4 Deelonderzoek door consultatie in focusgroepen
In aansluiting op de hierboven beschreven dataverzamelingen zijn op 2 en 3 november twee focusgroepen georganiseerd. Deelnemers zijn geworven via de individuele webenquête onder (forensisch) artsen en degenen die de web-gebaseerde organisatie-enquête invulden. Aanvankelijk toonden meer dan 40 personen interesse maar mede door drukke agenda’s namen op beide data uiteindelijk 7 personen deel. Alle deelnemers zijn werkzaam of bestuurlijk actief op het terrein van de (eerstelijns) forensische geneeskunde; de helft van de deelnemers in beide sessies was ook geregistreerd als forensisch arts.
De workshops werden gestructureerd door een aantal stellingen die in stemronden door de deelnemers via hun laptop werden beoordeeld en toegelicht. Daarna vond mondelinge discussie plaats over de uitkomsten van de stemronde welke in verslagen zijn vastgelegd. De samenstelling van de focusgroepen is niet representatief voor ‘het veld’. Uitkomsten van de discussies konden wel worden gebruikt om de verzamelde cijfers nader te duiden, en argumenten achter trends en scenario’s te verdiepen.
2.5 Conclusie
3
Forensisch-medische diensten in Nederland: de organisaties en
het systeem
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk geven we een antwoord op de eerste hoofdvraag van het onderzoek:
‘Welke organisaties bieden forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg in Nederland aan, welke diensten worden verricht en hoeveel werkzaamheden worden vanuit deze organisaties verricht?’ Deze vraag wordt voornamelijk beantwoord aan hand van (1) de inventarisatie van
productievolumes die onder de huidige contractanten van de Politie is uitgevoerd, en (2) de aanvullende organisatievragenlijst die onder dezelfde groep is uitgezet. Aanvullend zijn aanbod- en organisatiegegevens uit de web-enquête onder professionals gebruikt. Op relevante onderdelen worden ook uitkomsten uit de focusgroepen aangehaald.
3.2 De aanbieders van forensisch medisch onderzoek en medische arrestantenzorg
in Nederland
In deze paragraaf worden eerst de volgende twee deelvragen beantwoord die eerder in hoofdstuk 1 zijn beschreven:
1a. Wie zijn in Nederland de aanbieders van forensisch medisch onderzoek medische arrestantenzorg/lijkschouw?
1b. Hebben deze partijen een privaatrechtelijke of een publiekrechtelijke status?
Zoals in het vorige hoofdstuk reeds beschreven, schreven 23 organisaties zich in voor de aanbesteding van de Politie, waarvan 18 publiekrechtelijke GGD-instellingen en 5 privaatrechtelijke organisaties. Zij deden hun aanbod in verschillende constellaties als aanbieders, waarbij sommige organisaties op meerdere percelen (politie-eenheden) inschreven.
Op basis van alle beschikbare en verzamelde bronnen is tabel 3.1 samengesteld, alsmede figuur 3.1 waarin de verdeling van organisaties visueel is samengevat.
Tabel 3.1 Aantal organisaties anno 2016 die diensten/werkzaamheden leveren op het terrein van FMO, MZ en lijkschouw, naar politie-eenheid en type organisatie (organisaties kunnen meerdere diensten en deze in meerdere politie-eenheden uitvoeren)
Forensisch Medisch Onderzoek Medisch Arrestantenzorg Lijkschouw Politie-eenheid GGD’en Private aanbieders GGD’en Private aanbieders GGD’en Private aanbieders Amsterdam 1 1 1 Den Haag 1 1 1 2 2 Limburg 2 2 2 Midden-Nederland 3 1 2 1 1 Noord-Holland 3 3 3 Noord-Nederland 3 3 2 Oost-Brabant 2 2 2 Oost-Nederland 5 4 5 Rotterdam 1 1 1 Zeeland/West-Brabant 3 3 3 Totaal 23 3 21 4 21 1
Bij deze tabel is het van belang rekening te houden met dubbeltellingen, aangezien organisaties meerdere diensten en deze in meerdere politie-eenheden kunnen uitvoeren. Hiervoor corrigerend concluderen we dat anno 2016 op landelijk niveau:
24 verschillende organisaties FMO uitvoeren, waarvan 21 GGD’en en 3 private aanbieders; 23 verschillende organisaties MAZ uitvoeren, waarvan 19 GGD’en en 4 private aanbieders; 20 verschillende organisaties lijkschouw uitvoeren, waarvan 19 GGD’en en 1 private aanbieder.
Kijkend naar combinaties van diensten die deze organisaties uitvoeren, dan concluderen we dat: 16 GGD’en en 1 private aanbieder zowel FMO als MAZ als lijkschouw uitvoeren;
3 GGD’en en 2 private aanbieders FMO en MAZ, maar geen lijkschouw uitvoeren; 2 GGD’en FMO en lijkschouw, maar geen MAZ uitvoeren;
1 GGD alleen lijkschouw uitvoert; 1 private aanbieder alleen MAZ uitvoert.
Figuur 3.1 Ordening en uitbeelding van de 26 organisaties in Nederland die anno 2016 diensten/werkzaamheden leveren (‘x’) op het terrein van FMO, MZ en lijkschouw (donkerblauw=GGD, lichtblauw=privaat)
Aanbieder 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 FMO x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x MAZ x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Lijkschouw x x x x x x x x x x x x x x x x x X x x
Enkele respondenten gaven in de organisatievragenlijst ook nog onder ‘andere’ activiteiten aan dat zij bloed- en urineproeven, zedenonderzoeken en zorg aan asielzoekers en daklozen in de politieregio’s leveren.
De regionale spreiding van aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw naar politieregio wordt hieronder in drie kaartjes gepresenteerd. Hierin is duidelijk te zien dat private aanbieders met name aanwezig zijn in de Randstad, deels in combinatie met GGD’en. In de overige regio’s zijn alleen GGD’en actief. Om herkenbaarheid van individuele aanbieders te vermijden, worden hun resultaten verder in dit rapport niet per perceel getoond, maar waar relevant alleen uitgesplitst naar type gebied, uitgaand van de regio-indeling West, Noord, Oost en Zuid.
Figuur 3.2 Geografische verdeling van organisaties in Nederland die anno 2016
3.3 De capaciteit van de aanbieders van forensisch medisch onderzoek en
medische arrestantenzorg in Nederland
In deze paragraaf wordt de volgende deelvraag beantwoord:
1c. Per instelling, hoeveel forensisch artsen werken op het gebied van 1) forensisch medisch onderzoek; en/of 2) medische arrestantenzorg; en/of 3) lijkschouw en hoeveel FTE’s zijn beschikbaar.
Twee bronnen worden in combinatie met elkaar gebruikt, namelijk de personele capaciteit zoals door de aanbieders aangegeven in de organisatievragenlijst, en de tijdbesteding die de forensisch artsen aangaven in de uitgezette web-enquête.
3.3.1 De personele capaciteit zoals opgegeven door de aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw
In de organisatievragenlijst is aan organisaties gevraagd voor FMO, MAZ en lijkschouw aan te geven hoeveel personen op dit terrein voor hen werkzaam zijn, en hoeveel FTE deze personen gezamenlijk werken. Niet alleen is gevraagd naar de capaciteit aan forensisch artsen10, maar ook naar andere professionals die deze werkzaamheden verrichten. Tabel 3.2 is gebaseerd op de antwoorden van de 18 GGD’en en 4 private organisaties die reageerden, waarbij we alleen de resultaten voor forensisch artsen tonen.
Tabel 3.2 Forensisch artsen die werkzaamheden verrichten op het terrein van FMO, MAZ en lijkschouw, zoals opgegeven door 18 GGD’en en 4 private aanbieders, in aantallen
Aantal forensisch artsen FTE*
Totaal (opgeteld over de organisaties)
Gemiddeld per organisatie
Gemiddeld aantal FTE per forensisch arts GGD’en Private aanbieders GGD’en Private aanbieders GGD’en Private aanbieders Forensisch artsen, waarvan: 188 52 10,44 13,00 0,30 0,50 - in loondienst 148 19 8,22 4,75 0,31 0,67 - ingehuurd als zelfstandige 40 33 2,22 8,25 0,27 0,40
* FTE’en zijn niet door alle organisaties voor één of beide type forensisch artsen ingevuld. Voor forensisch artsen in loondienst ontbraken waarden van 5 organisaties, voor forensisch artsen ingehuurd als zelfstandige 10.
Het totaal aantal forensisch artsen dat de 22 respondenten gezamenlijk opgaven als zijnde werkzaam voor hun organisatie, bedraagt (188+52=)240. Hierbij moet opgemerkt worden dat er dubbeltellingen kunnen zijn van artsen die werkzaam zijn voor verschillende organisaties. Uit onze web-enquête onder forensisch artsen blijkt dat 14% voor twee organisaties FMO, MAZ of
10
lijkschouw uitvoert11. Corrigeren we hiervoor, dan is het totaal aantal ‘unieke’ forensisch artsen dat voor deze organisaties werk uitvoeren (240*0,86=) 206. Op basis hiervan hebben we een schatting gemaakt van het totaal aantal forensisch artsen in Nederland, inclusief niet-responderende organisaties. Dit komt uit op 242, zijnde het aantal forensisch artsen die bij de huidige aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw uitvoeren (zie onderstaande box 3.1 voor de bepaling van deze schatting).
We zien in tabel 3.2 ook dat GGD’en en private aanbieders flink verschillen in de verhouding tussen forensisch artsen in loondienst en op inhuurbasis. GGD’en hebben gemiddeld 8 forensisch artsen in loondienst en bijna 5 op inhuurbasis. Bij private aanbieders is het andersom: gemiddeld 8 forensisch artsen op inhuurbasis en meer dan 2 in loondienst.
Het aantal FTE dat de forensisch artsen werken verschilt ook. In private organisaties is dat 0,50, tegen 0,30 in GGD’en. Dit komt vooral doordat de forensisch artsen in loondienst van private organisaties met 0,67 relatief veel werken. Gemiddeld over alle organisaties die dit opgaven is de capaciteit per forensisch arts 0,35 FTE. Dit gemiddelde ligt lager dan wat forensisch artsen aangaven in de NIVEL-enquête in 2010 (zie hoofdstuk 1) namelijk 0,46 fte.
Vermenigvuldigd met de schatting dat er in totaal 242 forensisch artsen in Nederland werkzaam zijn, kan dus hun totale capaciteit worden geschat op 242*0,35=84,7 FTE.
Box 3.1 Schatting van het aantal werkzame forensisch artsen in Nederland
Voor de berekening op basis van de organisatievragenlijst hebben we de ontbrekende waarden voor de 4 GGD’en die de organisatievragenlijst niet hebben ingevuld geschat. Hiervoor hebben we het gemiddeld aantal forensisch artsen gehanteerd van de 18 GGD’en die wel respondeerden. Dat is dan (188/18=) 10,44 forensisch arts per GGD. Om te corrigeren voor het feit dat circa 14% van de forensisch artsen in twee organisaties werken is het geschatte aantal per GGD (10,44*0,86=) 8,98 personen. Daarmee komen we op basis van de organisatie-enquête tot de schatting dat er landelijk 206+(4*8,98=) 242 forensisch artsen bij de huidige aanbieders van FMO, MAZ en lijkschouw werkzaam zijn.
We kunnen dit landelijk aantal van 242 forensisch artsen vergelijken met het aantal werkzame forensisch artsen in Nederland op basis van een combinatie van andere bronnen. Volgens het recente Capaciteitsplan 2016 van het Capaciteitsorgaan12 over de sociaal geneeskundigen, waren er per 1/1/2016 in het Register Geneeskundig
Specialisten (RGS) 138 forensisch artsen geregistreerd. Daarvan hadden er 79 een registratie als Arts M&G profiel forensische geneeskunde en 59 als profielarts (forensisch arts KNMG). Het overgrote deel (88%) hiervan was ook als forensisch arts werkzaam; dit is voor het Capaciteitsplan 2016 gecontroleerd op basis een koppeling van het RGS en het Sociaal Statistisch Bestand van het CBS. Het aantal forensisch artsen dat volgens het Capaciteitsplan op 1/1/2016 werkzaam én RGS-geregistreerd was, is 122.
Naast deze groep is er een waarschijnlijk even grote groep forensisch artsen werkzaam die geen RGS-registratie hebben, maar in het register van het FMG zijn ingeschreven. Uit de ledenraadpleging van het FMG13 in 2016
bleek dat van de 115 respondenten die aangaven als forensisch arts geregistreerd te zijn, 49% aangaf een box 3.1 - wordt vervolgd -
11
Slechts enkele forensisch artsen gaf aan voor 3 of meer organisaties werkzaamheden uit te voeren.
12
Capaciteitsorgaan (2016). Capaciteitsplan 2016. Deelrapport 4; Sociaal geneeskundigen. Utrecht: Capaciteitsorgaan (p. 49-50)
13
- vervolg box 3.1 -
registratie als arts M&G of als profielarts te hebben. De andere 51% gaf aan geregistreerd te zijn als ‘Forensisch arts FMG’. Deze verhoudingen komen redelijk overeen met de web-enquête onder (forensisch) artsen die wij hielden. Van de 98 forensisch artsen die reageerden op onze web-enquête en werk op dit terrein verrichten, gaf 46% aan als Forensisch arts FMG geregistreerd te zijn én niet als arts M&G of profielarts.
Als we de verhouding 50%-50% nu toepassen op het landelijke gevalideerde aantal RGS-geregistreerde forensisch artsen van 122, dan zou het totaal aantal forensisch artsen dus 2*122=244 bedragen. Dit getal komt nagenoeg overeen met de 242 forensisch artsen die we op basis van de organisatie-enquête berekenden. Verder kan uit tabel 3.2. worden afgeleid:
dat 78% van de forensisch artsen opgegeven door de organisaties werkzaam is voor een GGD-organisatie (188 van de 240). Dit komt redelijk overeen met de 81,5% die blijkt uit de FMG-raadpleging in 2016, en is bijna gelijk aan de 77% die uit onze web-enquête onder forensisch artsen blijkt.
dat 71% van de forensisch artsen volgens de organisaties in loondienst werkzaam is (148+19=167 van de 240). In de FMG-raadpleging was dat 75%, in onze web-enquête gaf 67% van de 98 forensisch artsen die respondeerden dat aan. Hierbij is er groot verschil tussen GGD’en (80% in loondienst) en private aanbieders (36% in loondienst).
Figuur 3.3 De capaciteit aan werkzame forensische artsen in Nederland naar type organisatie (GGD’en en private aanbieders) en contractering (loondienst versus ingehuurd), in aantallen personen en FTE zoals opgegeven door de 18 GGD’en en 4 private aanbieders die de
organisatievragenlijst invulden
De
Ook niet-forensisch artsen kunnen werkzaamheden op het gebied van FMO en MAZ verrichten. Respondenten konden in de organisatie-enquête aangeven hoeveel huisartsen, forensisch verpleegkundigen en andere medisch personeel men op contractuele of inhuurbasis in dienst heeft voor forensische werkzaamheden. Hierbij vormen huisartsen één van de grootste groepen die door de 4 private aanbieders worden ingezet. Gezamenlijk geven zij op 114 huisartsen in dienst te hebben (waarvan 102 op inhuurbasis). Alle GGD’en samen gaven aan 4 huisartsen in dienst te hebben. Hierbij valt op dat de aantallen huisartsen opgegeven door de private organisaties niet in verhouding staan tot het totaal FTE dat zij gezamenlijk zouden werken, namelijk 114 personen versus 3,0 FTE. Voor een deel komt dit doordat een flink aantal organisaties wel aantallen maar geen FTE’s aan huisartsen invulden. Daarnaast zou het kunnen dat aantallen huisartsen die penitentiair werk verrichten hier ook meegerekend zijn, waarmee de private aanbieders ‘forensisch werk’ breder hebben geïnterpreteerd dan ‘alleen’ de taken FMO, MAZ en lijkschouw. Vanwege beide redenen is het niet mogelijk een goede schatting te geven voor het totaal van deze extra formatie in FTE.
Om regionale verschillen van het aanbod te laten zien presenteren we hieronder de cijfers uit tabel 3.2. naar vier regio’s. Het onderscheid naar forensisch artsen in loondienst en inhuurbasis is hierbij weggelaten, zodat we de vier gebieden kunnen vergelijken naar (1) het gemiddeld aantal forensisch artsen dat de aanbieders in dienst hebben, en (2) het gemiddeld aantal FTE dat een forensisch arts voor de aanbieders in de regio werkzaam is.
Tabel 3.3 Gemiddeld aantal forensisch artsen per aanbieder, en het gemiddeld aantal FTE dat een forensisch arts is aangesteld, zoals opgegeven door 18 GGD’en en 4 private aanbieders, naar regio
Noord Oost West Zuid Gemiddeld aantal forensisch artsen per organisatie 6,67 7,25 13,6 8,4 Gemiddeld aantal FTE dat een forensisch arts is aangesteld 0,24 0,39 0,38 0,27 * Regio West: aanbieders in de politieregio’s Amsterdam, Rotterdam, Noord Holland Noord, Hollands Midden, Haaglanden, Kennemerland, Utrecht en Gooi & Vechtstreek, inclusief alle private aanbieders. Regio Noord: Flevoland, Friesland, Groningen, Drenthe en IJssellanden. Regio Oost: Gelderland, Gelderland Midden, Noord Oost Gelderland en Twente. Regio Zuid: Zeeland, West Brabant, Hart van Brabant, Brabant Zuid Oost, Noord Limburg en Zuid Limburg.
Duidelijk is dat in regio west de aanbieders actief zijn met gemiddeld de meeste forensisch artsen, die bovendien voor een meer dan gemiddeld aantal FTE zijn aangesteld. Regio noord wijkt naar de andere kant af; aanbieders in deze regio hebben de helft minder forensisch artsen in dienst, welke ook nog eens minder FTE werken. Daarmee zien we dat de capaciteit per regio aanzienlijk verschilt, hetgeen waarschijnlijk samenhangt met de bevolkingsomvang en –samenstelling en het aantal geweldsdelicten en criminaliteit die meer geconcentreerd zijn in de grote steden.
3.3.2 De capaciteit zoals opgegeven door de geënquêteerde (forensisch) artsen voor FMO, MAZ en lijkschouw
Tabel 3.4 Tijdsbesteding aan FMO, MAZ en lijkschouw, in dagen inzetbaarheid, uren per week en ANW-diensten, naar beroepsgroep
Forensisch artsen*
Niet-forensisch artsen** Dagen gemiddeld per week inzetbaar voor FMO, MAZ en lijkschouw tijdens
kantooruren 1,8 1,1
Uren per week feitelijk besteed aan FMO, MAZ en lijkschouw (inclusief reistijd)
tijdens kantooruren 12,1 14,0
Gemiddeld aantal ANW diensten per maand 5,8 5,4
Gemiddelde duur ANW diensten in uren 14,9 15,8
* Het aantal respondenten forensisch artsen verschilt voor de drie tijdbestedingsvragen (N varieert tussen de 81 en 85). ** Het aantal respondenten niet-forensisch artsen verschilt voor de drie tijdbestedingsvragen (N varieert tussen de 22 en 37).
Uit dit overzicht blijkt dat forensisch artsen 1,8 dagen per week inzetbaar zijn en niet-forensisch artsen 1,1 dag. Forensisch artsen geven aan tijdens kantoortijden gemiddeld 12 uur per week te werken aan de drie taken, niet-forensische artsen 14 uur. Voor de tijdsbesteding buiten kantooruren geven forensische artsen aan bijna zes diensten per maand te doen, de niet-forensisch artsen bijna vijf-en-een-half. Beide groepen geven aan dat een ANW-dienst gemiddeld rond de 15 uur duurt.
Vervolgens is gevraagd hoe deze werktijd procentueel verdeeld is naar FMO, MAZ en lijkschouw. Onderstaande tabel 3.5 toont de resultaten voor alleen de forensisch artsen14. In de enquêtevraag was tevens de tijdbestedingscategorie ‘overige taken’ opgenomen zijnde de ‘secundaire’ werkzaamheden die ondersteunend of afgeleid zijn van FMO, MAZ en lijkschouw.
Tabel 3.5 Tijdsbesteding aan FMO, MAZ, lijkschouw en overige taken als procentuele verdeling van de totale werktijd aan deze taken
Forensisch artsen (n=98)
% werktijd aan uitvoering forensisch medisch onderzoek* 14,5%
% werktijd aan uitvoering medische arrestantenzorg** 42,5%
% werktijd aan uitvoering lijkschouw*** 33,7%
% werktijd aan overige taken ten behoeve van forensisch medisch onderzoek, medische
arrestantenzorg en lijkschouw**** 14,1%
* In de vragenlijst werd hierbij vermeld ‘(Letselbeschrijving op kantoor of op locatie, DNA/Bloed/urine afname, onderzoek zedendelict, e.d.)’
** In de vragenlijst werd hierbij vermeld ‘(medische advisering bv. over insluiting, en/of medische behandeling, incl. bezoek, telefonisch consult, insluitadviezen, bemoeizorg etc.)’
*** Lijkschouw is in deze vraag niet nader gedefinieerd. Hierdoor kan het zijn dat met name huisartsen alle tijdbesteding aan lijkschouw hebben meegeteld, en niet alleen de forensische lijkschouw in het geval van niet natuurlijke dood of sterfte onder verdachte omstandigheden.
**** In de vragenlijst werd hierbij vermeld ‘(bij- en nascholing, financiële administratie, wetenschappelijk onderzoek, e.d.)’
We zien dat forensisch artsen gemiddeld het meeste van hun werktijd besteden aan MAZ (42%) en lijkschouw (33%). FMO neemt bij hen het kleinste aandeel van de tijd in beslag (14%), bijna
14 De antwoorden op deze enquêtevraag voor de niet-forensische artsen laten zien dat zij lijkschouw waarschijnlijk breder hebben
evenveel als de categorie ‘overige taken’. Laten we deze laatste categorie buiten beschouwing, dan is de tijdsverdeling van de forensisch artsen over de drie forensische hoofdtaken als volgt:
16% FMO; 47% MAZ; 37% lijkschouw.
Op basis van deze uitkomsten van de web-enquête kan ook een schatting worden gemaakt van de
totale hoeveelheid tijd die forensisch artsen in Nederland gezamenlijk beschikbaar zijn, en
besteden, aan FMO, MAZ en lijkschouw. Op jaarbasis schatten we dat forensisch artsen in 18.070 dagen beschikbaar zijn, en 122.984 uur hieraan besteden binnen kantooruren, en 219.593 uur buiten kantooruren (zie box 3.2). Zoals in de box beschreven kunnen beide getallen niet zomaar opgeteld worden, aangezien men voor ANW-diensten soms meerdere dagen achter elkaar beschikbaar is, maar mogelijk niet actief ingezet wordt. De exacte cijfers moeten dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Deze totalen zullen we later in dit hoofdstuk relateren aan het totaal aantal zaken en verrichtingen die aanbieders van forensische zorg in Nederland op jaarbasis leveren.
Box 3.2 Schatting van de totale tijdsbesteding door forensisch artsen in Nederland
Hierboven zagen we dat forensisch artsen gemiddeld 1,8 dagen per week inzetbaar zijn voor FMO, MAZ en lijkschouw. Uitgaande van 42 werkweken per jaar, dat vaker onder artsenberoepen wordt gehanteerd, betekent dit dat een forensisch arts gemiddeld (1,8*42=) 75,6 dagen per jaar inzetbaar is. Uitgaande van 242 werkzame forensisch artsen in Nederland betekent dit zij jaarlijks tezamen 242*75,6=18.295 dagen voor FMO, MAZ en lijkschouw inzetbaar zijn.
Uit de antwoorden op de tijdsbestedingsvragen blijkt dat deze inzetbaarheid vooral ook bestaat uit het doen van ANW-diensten, wat omgerekend meer tijd per week in beslag neemt dan de tijd die forensisch artsen aan FMO, MAZ en lijkschouw tijdens kantooruren besteden. Buiten kantooruren doet men gemiddeld 5,8 ANW-diensten per maand waarbij elke dienst gemiddeld 14,9 uur duurt. Dit zou neerkomen op 86,4 uur per maand, ofwel 21,6 uur per week. Dit is bijna twee keer zoveel als de het gemiddelde van 12,1 uur per week dat forensisch artsen aangeven tijdens kantooruren te werken. Hierbij moet echter rekening worden gehouden met het feit dat veel ANW-diensten uit wachttijd bestaan; hoeveel is niet gevraagd in de web-enquête.
Vanwege de verschillen tussen tijdsbesteding binnen en buiten kantooruren, schatten we de totale tijdsbesteding van forensisch artsen in Nederland op jaarbasis hieronder apart.
Weer uitgaande van 42 werkweken per jaar besteden forensisch artsen gemiddeld 42*12,1= 508 uur binnen kantoortijden aan FMO, MAZ en lijkschouw. Voor alle forensisch artsen tezamen is deze capaciteit 242*508= 122.984 uur per jaar. Als we de verdeling van de tijdsbesteding hanteren die we uit tabel 3.5 hebben afgeleid, wordt dan op jaarbasis in Nederland door forensisch artsen, tijdens kantoortijden:
16%*122.984= 19.678 uur besteed aan FMO, 47%*122.984= 57.803 uur besteed aan MAZ, 37%*122.984= 45.504 uur besteed aan lijkschouw.
box 3.2 - wordt vervolgd -
- vervolg box 3.2 -
besteden oftewel 87/4=21,6 uur per week, en 42*21,6=907 uur op jaarbasis. Voor alle forensisch artsen tezamen is deze capaciteit 242*907= 219.593 uur per jaar. Als we ook hier de verdeling van de tijdsbesteding hanteren die we uit tabel 3.5 hebben afgeleid, wordt op jaarbasis in Nederland door forensisch artsen, buiten kantoortijden:
16%*219.593= 35.135 uur besteed aan FMO, 47%*219.593= 103.209 uur besteed aan MAZ, 37%*219.593= 81.249 uur besteed aan lijkschouw.
3.4 Aanbieders in het systeem van de forensische dienstverlening in Nederland
In deze paragraaf wordt de volgende set deelvragen beantwoord die eerder in hoofdstuk 1 zijn beschreven. De eerste deelvraag is:1d. Werken instellingen samen? Welke samenwerkingsvormen zijn er en hoe zijn die geregeld?
Om een antwoord te geven op deze vraag is aan organisatievertegenwoordigers gevraagd met welke andere aanbieders van eerstelijns forensisch medisch onderzoek, arrestantenzorg en lijkschouw hun organisatie een formeel samenwerkingsverband heeft. Het kan gaan om onderaanneming of om andere vormen van samenwerking.
Drie GGD’en gaven aan een andere organisatie als onderaannemer te hebben voor FMO en MAZ. Daarnaast gaven drie GGD’en aan andere samenwerkingsvormen te hebben zoals:
met apotheken,
voor gedetineerden in het algemeen,
voor de medisch zorg in de ANW voor gedetineerden en vreemdelingen in detentie.
De volgende drie deelvragen worden samen beantwoord:
1e. Hoe is de financiering van de taken binnen de verschillende gebieden geregeld?
1f. Hoe komen de tariefstellingen tot stand en in welke mate vergoeden zorgverzekeraars de medische arrestantenzorg?
1g. Hoe is de financiering van de organisaties geregeld? Is er sprake van subsidiering?
De volgende tabel, ook gebaseerd op de organisatie-enquête, geeft een antwoord op deze vragen, waarbij combinaties van de volgende vier financieringswijzen worden gepresenteerd:
1. Financiering in een Raamovereenkomst met één of meerdere eenheden van de Politie 2. Financiering door lokale, provinciale of nationale overheid
3. Financiering door zorgverzekeraar 4. Andere vorm van financiering.
GGD’en Private aanbieders Zowel 1, 2 als 3 1 Zowel 1, 2 als 4 1 1 Zowel 2, 3 als 4 1 Zowel 1 als 2 15 Zowel 1 als 3 1 Alleen 1 2 Alleen 2 1
Duidelijk is dat de financiering van de GGD’en in het overgrote deel gebaseerd is op raamovereenkomsten met de Politie én financiering vanuit de overheid. Dit is het
financieringsmodel zoals dat al langere tijd bestaat, en de facto ook nu de standaard is voor de werkzaamheden die de GGD’en voor de Politie en gemeenten verrichten.
De private organisaties die de organisatie-vragenlijst invulden laten een iets ander beeld zien. Zij hebben ook financiering van zorgverzekeraars, hetgeen niet door de GGD-respondenten is aangekruist. Daarnaast hebben 2 van de 4 private aanbieders alleen een raamovereenkomst. Eén element uit de vraag, namelijk over tariefstellingen, is niet eenvoudig te beantwoorden aan de hand van vragenlijst-onderzoek. Uit eerdere onderzoeken is bekend dat dit type vragen vaak wordt opengelaten omdat het bedrijfsgevoelige / concurrerende informatie betreft. In combinatie met de complexiteit in vraagstelling is ervoor gekozen dit onderdeel niet uitgebreid voor te leggen in de organisatievragenlijsten. Wel is op basis van de originele aanbesteding door de Politie iets over tariefstellingen te zeggen, in combinatie met een aantal open antwoorden die respondenten op de verschillende vragenlijsten aangaven. Voor wat betreft de Politie-aanbesteding geeft Box 3.3 een beeld van de vereisten rond tarieven. Wel geldt hierbij dat de aanbesteding uiteindelijk is afgelast. Dit geeft dus enige impressie hoe tariefstellingen juridisch zijn geregeld, maar is onbekend wat de exacte tarieven zijn van de huidige partijen waarvan de contracten zijn verlengd.
Box 3.3 Informatie over tarieven uit aanbestedingsdocumenten Politie, 2015
Bij de aanbesteding gold dat aanbieders voor alle onderdelen van hun offerte een realistische prijs moesten geven. Zo was het niet toegestaan te schuiven met tarieven en was het aanbieden van nultarieven of tarieven onder de kostprijs niet toegestaan. Specifiek voor medische zorg voor arrestanten gold dat dit prestaties waren die vallen binnen de Huisartsenzorg zoals omschreven in de zorgverzekeringswet en de tarieven zoals vastgesteld in een Tariefbeschikking van de NZa. De tarieven voor dit onderdeel waren daardoor voorgeschreven en vast. Inschrijver dienden hier de wettelijk vastgestelde maximum NZa tarieven voor “reguliere consulten” per prestatie voor zowel DAG- als ANW-prestaties aan te bieden. Deze maximumtarieven golden voor de volgende activiteiten binnen kantoortijden (08.00-18.00 uur) en buiten kantoortijden / ANW-diensten:
Max NZa-tarief kantoortijden Max NZa-tarief ANW
1e visite arts € 40,88 € 67,87
ieder opvolgende visite arts € 27,25 € 45,24
1e visite verpleegkundige € 40,88 € 67,87
elk opvolgende visite verpleegkundige € 27,25 € 45,24
telefonisch consult € 13,63 € 22,62
Naast medische arrestantenzorg kon men in de prijzenbladen ook de tarieven voor forensisch medisch onderzoek invullen, uitgaand van de volgende indeling:
• Bloed/urine onderzoek • DNA-afname
• Slachtoffer- en verdachtenonderzoek geweldsdelicten • Slachtoffer- en verdachtenonderzoek zedendelicten • Letselbeschrijving en -interpretatie incl. fotografie • Forensisch medische onderzoek en advies • Psychiatrie
• Voorrijkosten
Bij elk van deze posten diende men een all-in tarief in te vullen, exclusief BTW.
Tot slot konden aanbieders ook “politiespecifieke dienstverlening” aanbieden. Hieronder werden diensten verstaan die inschrijvers mede konden aanbieden in het kader van het “ontzorgen” van de Politie. Voorbeelden waren onder andere:
• “initiëren en monitoren van vervolgstappen (bijv. het organiseren van een opname in een ziekenhuis, aanvragen ambulancevervoer, (medische) overdracht aan ambulance-/ziekenhuispersoneel, informeren van- en laten informeren door ziekenhuis, etc.);
• initiëren en monitoring van verslavingszorg (indicatie, inzetten en monitoren van de uitvoering van de werkzaamheden van deze zorg);
• organiseren en beoordelen van de populatie van ingeslotenen ten behoeve van het initiëren en monitoren van gevraagde en ongevraagde bemoeizorg;
• organiseren van thuiszorg (indicatie, inzetten en monitoren van de uitvoering van de werkzaamheden van deze zorg);
• invulling van de aangeboden dienstverlening - niet zijnde geleverde prestaties inzake huisartsenzorg zoals omschreven in de beschikking van de NZa.”
Of en op welke manier de huidige aanbieders precies invulling geven aan deze onderdelen is niet bekend. Wel is aannemelijk dat ook voor de toekomst dit soort aspecten meegewogen kunnen worden bij het beoordelen hoe de dienstverlening in te richten.
Voor alle posten (met uitzondering van de via de NZa voorgeschreven categorieën binnen de medische arrestantenzorg) gold dat tarieven vervolgens werden omgerekend met een wegingsfactor, leidend tot een totaalscore. Deze wegingsfactoren hebben betrekking op de verschillen tussen dag- en ANW-tarief maar ook tussen de 10 percelen. Bijlage D geeft een voorbeeld van zo’n prijzenblad inclusief uitleg en definities, plus een overzicht van de gehanteerde weegfactoren. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat politiespecifieke dienstverlening in de Medische arrestantenzorg in de ene regio voor 45 procent meewoog, terwijl dit in de andere regio voor 80 procent meetelde. Omgekeerd gold dan voor FMO dat de weging hiervoor respectievelijk 55 en 20 procent bedroeg. Deze verhouding tussen percelen gold ook voor de diverse subcategorieën per hoofdthema. De precieze grondslag op basis waarvan deze regioverschillen zijn bepaald is niet bekend.
Daarnaast heeft een aantal respondenten opmerkingen gemaakt over de tarieven, te weten: In de organisatievragenlijst werd door drie respondenten aangegeven dat er sprake was van
