opleiding chirurgie’
Een studie naar de organisatorische haalbaarheid in de Onderwijs- en Opleidingsregio Noord- en Oost-Nederland
Erik Jippes
Groningen, Mei 2004
Faculteit Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen
Eerste begeleider: Dr. Ir. M.C. Achterkamp
Tweede begeleider: Prof. Dr. Ir. J.M.L. van Engelen
Afstudeerorganisatie:
Stafgroep Organisatie & Ontwikkeling Academisch Ziekenhuis Groningen
Eerste begeleider: Dr. J. Pols
Tweede begeleider: Drs. R. Venekamp
Uitgevoerd in het kader van:
Kenniscreatie voor Duurzame Innovatie (KDI)
Nationaal Initiatief Duurzame Ontwikkeling (NIDO)
‘De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het
Voorwoord
Dit afstudeeronderzoek maakt deel uit van het programma Kenniscreatie voor Duurzame Innovatie (KDI). Het KDI is één van de programma’s die ondergebracht zijn bij de stichting Nationaal Initiatief voor Duurzame Ontwikkeling (NIDO). Dit is één van de initiatieven die het kabinet heeft genomen om de kennisinfrastructuur van het land te verbeteren. Bij het KDI-programma worden (duurzame) innovatiegerelateerde uitdagingen binnen bedrijven, door het bedrijf en het programma gezamenlijk aangepakt in projectvorm. Hierdoor krijgt het bedrijfsproject een impuls door de inbreng van specifieke expertise en de resultaten van de bedrijfsprojecten dragen bij tot het eindproduct van het programma. Het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) is één van de participerende bedrijven, en dit heeft geleid tot het opzetten van het KDI / AZG project.
Het KDI programma richt zich op de duurzaamheid van en in innovatieprocessen. Het proces van innovatie, de rol van kennis daarin en van de mensen die de kennis bezitten vormen de kern van dit programma.
Door ontwikkelingen in de maatschappij en de gezondheidszorg moet het medisch opleidingscontinuüm, bestaande uit de opleiding geneeskunde en de medische vervolgopleidingen, op structuur en inhoud herzien worden. Het KDI / AZG project richt zich op de (duurzame) innovatieprocessen die gaande zijn bij de herzieningen van de medisch (specialistische) vervolgopleidingen. Bij het wijzigen van de opleidingen zijn de verschillende vervolgopleidingen afzonderlijk van elkaar bezig. Zij zouden echter van elkaar kunnen leren; van de manier waarop een ander specialisme de herziening heeft aangepakt (het proces) en de oplossingen die een ander specialisme heeft bedacht (het product).
Dit onderzoek richt zich op één specifieke onderwijskundige innovatie bij de opleiding chirurgie in de Onderwijs- en Opleidingsregio Noord- en Oost-Nederland (OOR N-O-Nederland). Deze innovatie wordt geïnitieerd door chirurgen van de opleiding en afdeling chirurgie van het AZG.
Deze innovatie behelst een leerweg, die vormgegeven wordt in modules, waarin intensiever dan voorheen aandacht is voor (gestructureerd cursorisch) vaardigheidsonderwijs. Met de eventuele invoering van deze innovatie zijn vele partijen gemoeid. Dit zijn chirurgen (zowel werkzaam in het AZG als in niet-academische opleidingsziekenhuizen), Assistent Geneeskundigen In Opleiding (AGIO’s) en andere (externe) betrokkenen bij de opleiding. Voor al deze personen is het voorliggend rapport interessant en van belang.
Gedurende het onderzoek ben ik ondergebracht bij de stafgroep Organisatie & Ontwikkeling van het AZG. Deze stafgroep heeft onder andere de taak zich te ontwikkelen tot expertisecentrum voor de (medische) vervolgopleidingen. Ik wil de medewerkers van de stafgroep bedanken die mij met hun inzet en kennis ondersteund hebben. In het bijzonder wil ik dr. J. Pols en drs. R. Venekamp van de stafgroep bedanken voor hun inspiratie, hun inzet en grote deskundigheid. Zij hebben mij wegwijs gemaakt in de complexe wereld van de zorg en het AZG en mij op de juiste momenten bij belangrijke personen geïntroduceerd.
Vanuit de universiteit ben ik uitstekend begeleid door dr. Ir. M.C. Achterkamp en prof. dr. ir.
J.M.L. van Engelen. Zij hebben mij enorm geholpen om de complexe problematiek in te perken tot een onderzoekbaar en wetenschappelijk verantwoord onderzoek. Hen wil ik bij deze bedanken.
Verder wil ik de chirurgen en de AGIO’s bedanken die mee hebben gewerkt aan de interviews.
Zonder de medewerking van deze personen kon het onderzoek niet tot een goed einde worden gebracht. Tot slot wil ik familie en vrienden bedanken die altijd voor me klaar stonden met hun talrijke adviezen en ingevingen.
Groningen, 10 mei 2004 Erik Jippes
Samenvatting
De chirurgen van de afdeling heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) willen een innovatieve onderwijsvorm invoeren in de Onderwijs- en Opleidingsregio Noord- en Oost- Nederland (OOR N-O-Nederland).
In het AZG volgen de eerste en tweedejaars Assistent Geneeskundigen In Opleiding (AGIO’s) zes stages: spoedopvang, traumachirurgie, abdominale chirurgie, vaatchirurgie, oncologische chirurgie en intensive care. De chirurgen van het AZG hebben het idee opgevat om een aantal onderwerpen van iedere stage in modules te verwerken en deze drie keer in het jaar aan te bieden. Op deze modules zouden in eerste instantie alleen alle eerste en tweedejaars AGIO’s in de OOR N-O- Nederland zich in kunnen schrijven.
Deze modules zouden uit de volgende zeven stappen moeten bestaan: ‘literatuur bestuderen’,
‘meekijken in de praktijk’, ‘bestuderen anatomie’, ‘oefenen op dierlijk materiaal’, ‘oefenen op humaan kadaver materiaal’ en tot slot ‘oefenen op de echte patiënt’. Het plan is om de drie stappen;
‘bestuderen anatomie’, ‘oefenen op dierlijk materiaal’ en het ‘oefenen op humaan kadaver materiaal’ aan de AGIO’s te verzorgen in een skillslabsessie op het AZG. De laatste stap van de module, waarbij de AGIO de kennis en vaardigheden meerdere malen op echte patiënten moet oefenen, zou in het eigen opleidingsziekenhuis van de AGIO plaats moeten vinden. De skillslabsessie zou met andere woorden centraal verzorgd moeten worden in het AZG en de laatste stap decentraal in het eigen opleidingsziekenhuis.
Dit afstudeeronderzoek heeft tot doel om een methode voor de chirurgen van het AZG te ontwerpen waarmee zij de organisatorische haalbaarheid van het hierboven beschreven modulaire onderwijs kan bepalen. Daarnaast heeft dit onderzoek tot doel om discussies op te starten in de OOR N-O-Nederland over het geven van onderwijs in het algemeen en over het modulaire onderwijs in het bijzonder. De vraagstelling van het onderzoek luidt als volgt:
‘Volgens welke criteria kan de organisatorische haalbaarheid van het modulaire onderwijs voor wat betreft de onderwerpen in de stages, die deel uitmaken van de eerste twee jaar van de opleiding chirurgie in het AZG, beoordeeld worden?’
Het is organisatorisch haalbaar om een onderwerp vorm te geven in modules indien in de OOR N- O-Nederland de benodigde resources om deze module operationeel te houden in de vereiste kwantiteit en kwaliteit beschikbaar zijn. Hiervoor moet allereerst gekeken worden welke onderwerpen geschikt zijn voor vormgeving in modules. Een onderwerp is geschikt indien in ieder opleidingsziekenhuis in de OOR N-O-Nederland voldoende patiënten zijn in vergelijking met het aantal eerste en tweedejaars AGIO’s die werkzaam zijn in het betreffende ziekenhuis en deze patiënten ingepland kunnen worden voor een module. Vervolgens moeten de benodigde resources vastgesteld worden. De hoeveelheid van deze resources hangt af van het vereiste beheersingsniveau die de chirurgen voor de module in zijn geheel en voor iedere stap afzonderlijk na willen streven en hoe vaak de AGIO de kennis en vaardigheden moeten oefenen om dit niveau te bereiken. Aan de hand van de potentie van de resources kan vervolgens de vereiste hoeveelheid worden bepaald.
Hierbij moet de verspilling van deze resources minimaal zijn.
Voor het bepalen van de vereiste kwaliteit van de resources moet de effectiviteit van deze resources bekeken worden. Ook moet hiervoor de mate getoetst worden waarin het met de resources mogelijk is om aan de verwachtingen van de chirurgen en aan de verwachtingen van de AGIO’s (ten aanzien van de manier van onderwijs geven) te voldoen.
Tot slot moet voor de benodigde resources bekeken worden of ze aanwezig zijn, vrijgemaakt kunnen worden uit het primaire proces van de patiëntenzorg en ingepland kunnen worden voor de module.
De bovenstaande criteria zijn in een case study toegepast op het onderwerp ‘het uitvoeren van een liesbreukoperatie’. Hierin is bij het AZG en drie niet-academische opleidingsziekenhuizen gekeken
een chirurg van het AZG, twee chirurgen van niet-academische opleidingsziekenhuizen en drie AGIO’s mondelinge interviews afgenomen.
In de case study kwam naar voren dat de benodigde resources voor de module liesbreukchirurgie voldoende effectief zijn. Tevens kan met behulp van deze resources aan de verwachtingen van de chirurgen en aan de verwachtingen van de AGIO’s (ten aanzien de manier van het onderwijs geven) worden voldaan. Verder zijn alle benodigde resources voor de module aanwezig, kunnen zij vrijgemaakt worden uit het primaire proces van de patiëntenzorg en kunnen ze ingepland worden voor de module. Daarmee zijn de benodigde resources beschikbaar in de vereiste kwantiteit en kwaliteit en daarom is het organisatorisch haalbaar om ‘het uitvoeren van een liesbreukoperatie’
vorm te geven in modules.
Het is echter de vraag of onderwerpen uit andere stages ook geschikt zijn. Zo op het eerste gezicht lijken onderwerpen, zoals de intensive care, hiervoor niet geschikt. Hier is echter verder onderzoek voor vereist. Verder lijkt het op basis van de casus zonder structurele veranderingen organisatorisch niet mogelijk om naast de liesbreukchirurgie meerdere modules aan te bieden. Dit zou namelijk betekenen dat er meer AGIO’s afwezig zullen zijn en dat ook chirurgen van niet-academische opleidingsziekenhuizen het onderwijs zullen moeten doceren. Met de huidige bezetting van AGIO’s en chirurgen in de niet-academische opleidingsziekenhuizen lijkt het niet mogelijk om dit op te vangen. De verwachting is echter wel dat de AGIO na het volgen van de skillslabsessie in de module beter voorbereid is waardoor de eerste operaties waarschijnlijk minder tijd zullen kosten.
Dit zou dan de verloren productie door het afwezig zijn van de AGIO’s en de chirurgen enigszins op kunnen vangen. In welke mate de AGIO na de skillslabsessie beter voorbereid zal zijn en de tijd die dit zal besparen bij de eerste operaties is echter niet duidelijk. Wellicht dat verder onderzoek hierover uitsluitsel kan bieden.
In de casus is aangetoond dat met de methode op een overzichtelijke manier de organisatorische haalbaarheid van een onderwerp gemeten kan worden. Door het begrip ‘organisatorische haalbaarheid’ grondig te definiëren en te operationaliseren is getracht alle aspecten van het begrip terug te laten komen. Hoewel de gebruikte bedrijfskundige theorieën nieuw zijn voor de (meeste) personen van de opleiding chirurgie en het AZG, heft de casus aangetoond dat zij wel degelijk toegepast kunnen worden op deze opleiding en organisatie. Daarmee is aannemelijk dat de methode (in hoge mate) valide is.
Voor verder onderzoek worden de volgende aanbevelingen gedaan:
• Het onderzoeken welke onderwerpen geschikt zijn voor vormgeving in modules
• Het onderzoeken van de besparing van de tijd in (de eerste) operaties nadat AGIO’s de skillslabsessie gevolgd hebben
• Het onderzoeken van de financiële haalbaarheid van de onderwijsvorm
Inhoudsopgave
HOOFDSTUK 1: INLEIDING ... 7
HOOFDSTUK 2: LANDELIJKE ONTWIKKELINGEN IN DE ZORG ... 9
§2.1 KORTE SCHETS VAN DE LANDELIJKE ZORGPROBLEMEN... 9
§2.2 DE VIER RAPPORTEN... 9
§2.3 RELEVANTE AANBEVELINGEN COMMISSIE ‘LEGRAND’... 10
§2.3.1 Herinrichting medische vervolgopleidingen ... 10
§2.3.2 Het instellen van een stuurgroep... 11
HOOFDSTUK 3: LOKALE ONTWIKKELINGEN BIJ HET AZG ... 12
§3.1 DE OPLEIDING CHIRURGIE... 12
§3.1.1 Algemene kenmerken ... 12
§3.1.2 Opleidingsschema en opleidingseisen ... 12
§3.1.3 Betrokken instanties en organen ... 13
§3.2 PROBLEMEN EN OPLOSSINGEN... 13
§3.2.1 Problemen eind jaren ‘90 ... 13
§3.2.2 Oplossingen eind jaren ‘90... 14
§3.2.3 Actuele problemen... 14
§3.3 SAMENHANG PROBLEEMKLUWEN... 15
HOOFDSTUK 4: PROBLEEMBESCHRIJVING ... 18
§4.1 HET MODULAIRE ONDERWIJS... 18
§4.1.1 De structuur van een module ... 18
§4.1.2 De structuur van moduleaanbieder ... 20
§4.2 ANALYSE MODULAIRE ONDERWIJS... 20
§4.2.1 Twee innovatietypologieën... 21
§4.2.2 Primair proces opleiding en afdeling chirurgie... 22
§4.2.3 Typering modulaire onderwijs ... 22
§4.3 BIJDRAGE ONDERHAVIG ONDERZOEK... 24
§4.3.1 Theorieën over de ontwikkeling van diensteninnovaties... 24
§4.3.2 Huidige fase van de ontwikkeling van het modulaire onderwijs ... 24
HOOFDSTUK 5: ONDERZOEKSOPZET ... 26
§5.1 PROBLEEMSTELLING... 26
§5.1.1 Korte probleemdefinitie ... 26
§5.1.2 Doelstelling... 27
§5.1.3 Vraagstelling... 27
§5.1.4 Randvoorwaarden ... 27
§5.2 OPZET VAN HET ONDERZOEK IN ENGERE ZIN... 28
§5.2.1 Theoretisch kader... 29
§5.2.2 Conceptueel model ... 31
§5.2.3 Deelvragen... 31
§5.2.4 Typering onderzoek ... 32
§5.2.5 Gegevensbronnen en waarnemingsmethoden ... 33
§5.2.6 Analysemethoden... 38
HOOFDSTUK 6: RESULTATEN CASE STUDY ... 39
§6.1 DE ONDERWERPEN... 39
§6.2 DE MODULE LIESBREUKCHIRURGIE... 41
§6.2.1 Stap 1&2 ... 42
§6.2.2 Stap 3,4,5 & 6 ... 43
§6.2.3 Stap 7... 47
§6.2.4 Reflectiemoment ... 50
HOOFDSTUK 7: CONCLUSIES ... 51
HOOFDSTUK 8: DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN... 53
NAWOORD... 55
BIJLAGE I: OPERATIONALISERING BEGRIPPEN 60 BIJLAGE II: LIJST VAN GEINTERVIEWDE PERSONEN 64 BIJLAGE III: VRAGENLIJSTEN INTERVIEWS AZG 65 BIJLAGE IV: VRAGENLIJSTEN INTERVIEWS MZH EN DZ 67 BIJLAGE V: VRAGENLIJSTEN INTERVIEWS AGIO’S 69
Hoofdstuk 1: Inleiding
De opleidingen chirurgie in de acht Onderwijs- en Opleidingsregio’s (OOR) van Nederland staan op de drempel van grote veranderingen. Uit landelijke onderzoeken naar de problematiek in de zorg zijn aanbevelingen voortgevloeid, welke ingrijpende gevolgen zullen hebben voor alle betrokkenen bij de opleidingen chirurgie. Deze aanbevelingen betreffen de invoering van een basisvervolgopleiding van twee jaar, algemene eindtermen (opleidingsdoelen), heldere methoden van toetsing en een daarop afgestemd opleidingsprogramma.
Deze wijzigingen in de opleiding zijn nodig om meer artsen, sneller, effectiever en efficiënter op te leiden. Omwille van demografische ontwikkelingen (onder andere de toenemende vergrijzing) zullen er meer medisch specialisten nodig zijn. Daarom is het noodzakelijk om meer chirurgen sneller op te leiden. Verder zal de steeds veranderende zorgvraag andere eisen stellen aan de kennis en vaardigheden van de medisch specialist. Om de chirurgen deze kennis en vaardigheden aan te laten leren is het noodzakelijk om de opleiding chirurgie op structuur en inhoud te bezien. Verder is het in de huidige opleiding chirurgie door een aantal ontwikkelingen niet meer goed mogelijk om te beoordelen hoever een Assistent Geneeskundige In Opleiding (AGIO) in zijn leerproces gevorderd is. Dit heeft onder andere te maken met het ontbreken van leerdoelen en methoden van toetsing.
Om weer zicht te krijgen op het leerproces van de AGIO is het noodzakelijk om de opleiding te wijzigen.
In de aanbevelingen uit de landelijke rapporten wordt voorgesteld om het opleidingsprogramma te ondersteunen met moderne onderwijsmethoden, waarin een goede balans is tussen het patiëntgebonden klinische onderwijs en het cursorische onderwijs. De chirurgen van het AZG willen een dergelijke onderwijsmethode in de Opleidings- en Onderwijsregio Noord- en Oost- Nederland (OOR N-O-Nederland) invoeren.
Iedere OOR in het land wordt gevormd door een academisch ziekenhuis en een aantal deelnemende niet-academische of perifere opleidingsziekenhuizen. De opleiding chirurgie duurt zes jaar, waarvan de AGIO minimaal twee jaar in een academisch ziekenhuis en minimaal twee jaar in een niet-academisch opleidingsziekenhuis werkzaam moet zijn geweest. Behoudens enkele beperkingen mogen de opleidingsziekenhuizen de opleiding die zij verzorgen grotendeels zelf inrichten. Dit betekent dat ieder opleidingsziekenhuis onderwijs verzorgt voor de AGIO’s die daar werkzaam zijn. Naast dit onderwijs wordt er aan de AGIO’s in de OOR N-O-Nederland het regionale onderwijs aangeboden. De chirurgen in het AZG willen dit huidige regionale onderwijs efficiënter en effectiever inrichten door dit modulair vorm te geven.
In het AZG is de opleiding chirurgie opgebouwd uit stages bij diverse subdisciplines van de chirurgie. Zo volgen de AGIO’s de stage oncologie en de stage traumatologie. Voor iedere stage willen de chirurgen enkele modules aanbieden waarop AGIO’s uit de hele OOR N-O-Nederland zich in kunnen schrijven.
Deze modules zijn idealiter opgebouwd uit zeven stappen; ‘literatuur bestuderen’, ‘meekijken in de praktijk’, ‘bestuderen anatomie’, ‘oefenen op dierlijk materiaal’, ‘oefenen op humaan kadaver materiaal’ en tot slot ‘oefenen op de echte patiënt’. Het plan is om de drie stappen; ‘bestuderen anatomie’, ‘oefenen op dierlijk materiaal’ en het ‘oefenen op humaan kadaver materiaal’, aan de AGIO’s te verzorgen in een skillslabsessie op het AZG. De laatste stap van de module; waarbij de AGIO de kennis en vaardigheden meerdere malen op echte patiënten oefent, zou in het eigen opleidingsziekenhuis van de AGIO plaats moeten vinden. De skillslabsessie zou dan centraal verzorgd worden in het AZG en de laatste stap decentraal in het eigen opleidingsziekenhuis.
De chirurgen in het AZG willen dit modulaire onderwijs in eerste instantie aan alle AGIO’s die de eerste twee jaar van de opleiding chirurgie in de OOR N-O-Nederland volgen aanbieden en later aan de derde, vierde, vijfde en zesde jaars AGIO’s. Zowel AGIO’s die in opleiding zijn tot algemeen chirurg, als AGIO’s die in vooropleiding zijn tot orthopeed, uroloog, plastische chirurg of cardio-thoracaal chirurg mogen aan dit onderwijs deelnemen.
Voordat het gewenste modulair onderwijs gerealiseerd kan worden is er een lange weg te gaan. De innovatie is niet of nauwelijks geconcretiseerd en zo op het eerste gezicht lijken er een aantal (grote) moeilijkheden aan de implementatie te kleven. Met een eventuele implementatie zijn namelijk meerdere partijen met uiteenlopende belangen gemoeid. Een eerste stap op weg naar implementatie is het concretiseren van de innovatie en deze te evalueren op feasability, acceptability en vulnerability. Bij de evaluatie op feasability wordt gekeken naar de organisatorische en financiële haalbaarheid. Bij de evaluatie op acceptability is er aandacht voor het rendement van de innovatie. Ten slotte richt de evaluatie op vulnerability zich op de mogelijke risico’s van het implementeren van de innovatie.
Gezien de beschikbare tijd is het niet mogelijk om al deze aspecten in dit afstudeeronderzoek onder te brengen. Aangezien de chirurgen in het AZG een eerste prioriteit aan de concretisering van de innovatie en een evaluatie van de organisatorische haalbaarheid geven richt dit afstudeeronderzoek zich op deze aspecten. Gezien het plan van de chirurgen in het AZG om het modulaire onderwijs in eerste instantie alleen te verzorgen voor de 1e en 2e jaars AGIO’s, wordt in dit afstudeeronderzoek alleen gekeken of het organisatorisch haalbaar is om dit onderwijs aan hen aan te bieden.
Het is binnen de beschikbare tijd en middelen niet mogelijk om een uitspraak te doen over de organisatorische haalbaarheid van de modules in alle stages van de opleiding chirurgie van het AZG. Het is echter wel mogelijk om een instrument te bieden waarmee de chirurgen zelf de organisatorische haalbaarheid in de verschillende stages kunnen bepalen. Het ontwikkelen van deze methode vormt het uiteindelijke doel van dit afstudeeronderzoek. Een tweede doel van het onderzoek is het opstarten van discussies onder betrokkenen bij de opleiding chirurgie in de OOR N-O-Nederland over het onderwijs in het algemeen en over het modulaire onderwijs in het bijzonder. De doel- en vraagstelling van het onderzoek luiden als volgt:
Doelstelling:
‘Het ontwerpen van een methode voor de chirurgen van de afdeling heelkunde van het AZG waarmee zij de organisatorische haalbaarheid van het modulaire onderwijs voor wat betreft de onderwerpen in de stages, die deel uitmaken van de eerste twee jaar van de opleiding chirurgie in het AZG, kan bepalen’
Vraagstelling:
‘Volgens welke criteria kan de organisatorische haalbaarheid van het modulaire onderwijs voor wat betreft de onderwerpen in de stages, die deel uitmaken van de eerste twee jaar van de opleiding chirurgie in het AZG, beoordeeld worden?’
De eerste stap in het onderzoek wordt gevormd door het opstellen van een algemene methode waarmee organisatorische haalbaarheid gemeten kan worden. De tweede stap is het toepassen van deze methode op de onderwerpen in de verschillende stages van het AZG. Deze tweede stap zal uitgevoerd worden door het doen van een case study. In de case study wordt één onderwerp van een stage geëvalueerd op organisatorische haalbaarheid. Aan de hand van deze evaluatie kan in de eerste plaats een indicatie worden gegeven over de bruikbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid van de ontworpen methode. Eventueel kan deze op basis van de evaluatie bijgesteld worden. In de tweede plaats kan op basis van de case study een voorzichtige indicatie worden gegeven of het organisatorisch haalbaar is om andere onderwerpen in andere stages ook vorm te geven in modules.
In het volgende hoofdstuk worden de aanbevelingen uit landelijke onderzoeken besproken die van belang zijn voor de opleiding chirurgie. In hoofdstuk drie is er aandacht voor de problemen die spelen bij de opleiding chirurgie in het AZG en wordt de samenhang met de landelijke aanbevelingen aangegeven. Hoofdstuk vier gaat in op de (structuur) van de modules. Deze probleembeschrijving mondt uit in de onderzoeksopzet (hoofdstuk vijf). In hoofdstuk zes is er dan aandacht voor de resultaten van de case study en in hoofdstuk zeven worden de conclusies behandeld. De resultaten en conclusies worden in hoofdstuk acht (discussie) in een breder kader geplaatst en worden aanbevelingen gegeven voor verder onderzoek. In het nawoord tenslotte worden enkele leerervaringen van de auteur behandeld.
Hoofdstuk 2: Landelijke ontwikkelingen in de zorg
In dit hoofdstuk zal eerst een korte schets gegeven worden van de landelijke zorgproblemen.
Vervolgens is er aandacht voor de landelijke onderzoeken en rapporten die deze problematiek onder de loep hebben genomen. Tot slot worden enkele aanbevelingen uit deze landelijke rapporten die van belang zijn voor de opleiding chirurgie besproken.
§2.1 Korte schets van de landelijke zorgproblemen
Door ontwikkelingen in de maatschappij, de gezondheidszorg en de medische beroepsgroepen is er een gat ontstaan tussen het aanbod van zorg en de vraag naar zorg.
De oorzaken hiervoor en de oplossingsrichtingen zijn in grote lijnen in twee gebieden in te delen;
het systeem van de gezondheidszorg en het proces van zorgverlening binnen dat systeem.
Oplossingen gericht op het systeem worden gezocht in de verschuiving van een aanbod- naar een vraaggeoriënteerd systeem waarin marktprikkels een rol kunnen spelen. Oplossingen gericht op het proces worden gezocht in een modernisering van de zorgverlening zelf. Belangrijk hierbij is hoe een vraaggeoriënteerd systeem is te vertalen in de praktische organisatie van de zorgverlening. Ook personele factoren zijn belangrijk. Vragen die spelen zijn; hoe worden de taken verdeeld onder de zorgprofessionals?* Aan welke categorieën zorgprofessionals is in welke mate behoefte? Hoe bevorderen we dat deze zorgprofessionals beschikbaar zijn en optimaal kunnen worden ingeschakeld? Hoe wordt zorg verlenen weer aantrekkelijk? (‘LeGrand’, 2003 (Deel 1): 6).
De personele factoren zijn in belangrijke mate kwantitatief maar ook kwalitatief van aard.
Kwantitatief omdat er een groeiend tekort is aan medici dat moet worden opgelost. Kwalitatief omdat de zorgvraag aan verandering onderhevig is als gevolg van veranderingen in de samenleving en de ontwikkeling van medische mogelijkheden en technologie. Deze veranderende zorgvraag stelt nieuwe eisen aan de deskundigheid van zorgprofessionals, aan hun technische en sociale vaardigheden, aan hun samenwerkingskwaliteiten en aan hun flexibiliteit.
In de gezondheidszorg zijn de mogelijkheden voor het ontwikkelen van arbeidsbesparende technologieën beperkt. Mede hierdoor zullen personeelstekorten een bedreiging voor effectieve en kwalitatief goede gezondheidszorg blijven. Door de krappe arbeidsmarkt zal er creatief omgegaan moeten worden met de deskundigheid van (schaarse) zorgprofessionals. Om deze redenen moet er ook gezocht worden naar een toekomstige herinrichting van de organisatie van het zorgproces (‘LeGrand’, 2003 (Deel 1: 7).
§2.2 De vier rapporten
Met betrekking tot de landelijke zorgproblemen zijn vier rapporten verschenen. ‘De zorg van morgen. Flexibiliteit & samenhang’ (uitgebracht door de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking onder voorzitterschap van mevrouw LeGrand-van den Bogaard in 2003)† is het belangrijkste en tevens laatste rapport dat is verschenen. Om te komen tot structurele oplossingen voor de zorgproblemen heeft de commissie ‘LeGrand’ in ‘De zorg van morgen’ aangegeven welke aanbevelingen uit drie eerder verschenen rapporten‡ wel in aanmerking komen voor implementatie en welke niet. Voor dit afstudeeronderzoek zijn twee aanbevelingen die
* Onder zorgprofessionals worden beoefenaars van beroepen in de individuele gezondheidszorg verstaan. Dit zijn in dit geval artsen, verpleegkundigen en paramedici. Deze beroepsgroepen vertegenwoordigen een groot deel van de beroepsbeoefenaren die in het kader van de wet BIG zijn geregeld (Commissie ‘LeGrand’, 2003 (deel 1): 3)
† In het vervolg van dit rapport Commissie ‘LeGrand’ genoemd
‡ Deze drie rapporten zijn: ‘De arts van straks. Een nieuw medisch opleidingscontinuüm’ (uitgebracht door onder ander de KNMG in 2002), ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’ (uitgebracht door onder andere
in ‘De zorg van morgen’ worden gedaan van belang. Deze aanbevelingen betreffen de herinrichting van de vervolgopleidingen en het instellen van een stuurgroep die de aanbevelingen moeten implementeren. Deze worden in de volgende paragrafen besproken
§2.3 Relevante aanbevelingen commissie ‘LeGrand’
Voor het bespreken van deze aanbevelingen is enig inzicht in enkele kenmerken van de medisch (specialistische) vervolgopleidingen vereist. Deze zijn in kader 2.1 gegeven.
§2.3.1 Herinrichting medische vervolgopleidingen
De commissie ‘LeGrand’ beveelt het volgende aan: (‘LeGrand’, 2003 (deel 1): 11)
‘Het ontwerp voor de herinrichting van de medische vervolgopleidingen moet verder worden uitgewerkt en de implementatie moet krachtig worden bevorderd, zowel met betrekking tot de structuur en de duur van de vervolgopleidingen, als ook met betrekking tot het opleidingsprogramma en de bijbehorende opleidingsmethoden’.
Voor de (klinisch) medische specialismen beveelt de commissie aan om een basisvervolgopleiding van twee jaar te introduceren. Na afronding van de basisvervolgopleiding verkrijgt men een certificaat en volgt er een registratie. Deze basisvervolgopleiding moet zodanig worden ingericht dat er een goede aansluiting is met de opleiding geneeskunde. De overwegingen die ten grondslag liggen aan de invoering van de basisvervolgopleiding zijn samengevat in kader 2.2.
De commissie beveelt verder aan om zowel voor de hele opleiding, als voor de basisvervolgopleiding een stelsel van heldere einddoelen en een heldere procedure van beoordeling
Naast de medisch specialistische vervolgopleidingen zijn er de vervolgopleiding tot verpleeghuisarts, huisarts, sociaal geneeskundige en de vervolgopleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten. De duur van de opleiding varieert van twee jaar voor huisarts tot zes jaar voor medisch specialist.
Na voltooiing van de vervolgopleiding wordt de AGIO officieel geregistreerd in het betreffende register van de opleiding, waarna de AGIO bevoegd is om het betreffende beroep zelfstandig uit te oefenen. De wetenschappelijke verenigingen bepalen de inhoud van de vervolgopleidingen. De colleges van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG) zijn formeel verantwoordelijk voor de opleidingseisen en de registratiecommissie van de KNMG zorgen voor de uitvoering. Er bestaan grote verschillen in hoe de diverse vervolgopleidingen de structuur, inhoud, toetsing en beoordeling van de opleiding hebben vormgegeven. In de medisch specialistische vervolgopleidingen staat van oudsher de leermeester-gezel relatie centraal. In deze leersituatie is het gebruikelijk dat een gezel (de leerling) meekijkt hoe de meester bepaalde handelingen verricht en deze vervolgens zelf onder supervisie van de meester verricht. Na verloop van tijd kan de meester besluiten dat de gezel zover gevorderd is dat hij de handelingen zelfstandig kan uitvoeren.
Kader 2.1: Kenmerken medisch specialistische vervolgopleidingen (Bron: KNMG et al, 2002)
• Artsen willen hun loopbaan meer individueel kunnen invullen. De loopbaan van artsen is op dit moment sterk verankerd in regelgeving en dagelijkse praktijk. Zowel een overstap naar een andere tak binnen de zorgsector als het tijdelijk verlaten van de arbeidsmarkt roept veel problemen op. De artsen hebben dan ook behoefte aan flexibele opleidingsfaciliteiten, waarin ruimte is voor een individuele invulling en artsen volop aan het beroepsleven kunnen blijven deelnemen. De basisvervolgopleiding voorziet in deze behoefte.
• Een basisvervolgopleiding geeft mogelijkheden om gemeenschappelijke onderwijsmodules voor bijvoorbeeld alle snijdende specialismen te ontwikkelen. Dit verhoogt de efficiëntie van de opleidingen.
• De AGIO’s krijgen door gemeenschappelijke onderwijsmodules meer kennis en inzicht in aanverwante specialismen. Dit kan de samenwerking tussen disciplines ten goede komen. Door de toegenomen kennis en inzicht in andere specialismen zullen specialisten bij het oplossen van problemen minder vaak collega’s hoeven te consulteren.
• De basisspecialist kan de eenvoudiger taken van de medisch specialist overnemen. De medisch specialist kan zo meer tijd besteden aan de meer complexere zorgtaken.
• De keuze voor een specialisme wordt mogelijker eenvoudiger, door de definitieve keuze wat later te bepalen.
Kader 2.2: Redenen voor het invoeren van de basisopleiding (Bron: Projectgroep medisch opleidingscontinuüm, 2002: 51)
en toetsing in te voeren. Daarnaast is de duur van een aantal medisch specialistische vervolgopleidingen langer dan de toegestane Europese minimumduur. De opleidingsduur kan hierom dus mogelijkerwijs gereduceerd worden.
Ten derde wordt aanbevolen om te streven naar competentiegeoriënteerde opleidingsprogramma’s.
De veranderende zorgvraag stelt nieuwe eisen aan de deskundigheid van zorgprofessionals; aan hun technische en sociale vaardigheden, aan hun samenwerkingskwaliteiten en aan hun flexibiliteit.
Het competentie onderwijs richt de aandacht op de ‘handelingsbekwaamheid’, dat betekent een combinatie van kennis, vaardigheden en professioneel gedrag. De commissie ‘LeGrand’ acht deze onderwijsvorm geschikt voor het aanleren van de nieuwe deskundigheden.
Tot slot beveelt de commissie aan om het competentieonderwijs te ondersteunen met effectieve onderwijstechnieken waarin een goede balans is tussen het traditionele patiëntgebonden klinische onderwijs en het klinisch georiënteerde Gestructureerd Cursorisch Onderwijs (GCO). De commissie acht het redelijk dat minimaal 20% van de arbeidstijd van de AGIO wordt gereserveerd voor en besteed aan GCO. In de huidig medisch specialistische opleidingen wordt ongeveer 10%
van de arbeidstijd besteed aan GCO (‘LeGrand’, 2003 (deel 2): 48). Bij deze nieuwe vorm van onderwijs kan het leerproces van de AGIO duidelijker gevolgd worden. Verder kan geïnventariseerd worden welke leermomenten in verschillende opleidingen overeenkomen.
De commissie wijst er op dat de implementatie van een gestructureerd programma van cursorisch onderwijs consequenties heeft voor de opleidersgroepen in de opleidingsziekenhuizen. Een opleidersgroep bestaat uit alle medisch specialisten die werkzaam zijn bij het betreffende specialisme in een opleidingsziekenhuis. De AGIO moet namelijk vrijgemaakt worden uit het productieproces om cursorisch onderwijs te volgen en de chirurgen moeten vrijgemaakt worden om het cursorisch onderwijs te verzorgen. Dit gaat gepaard met een daling van de productiviteit van de patiëntenzorg.
§2.3.2 Het instellen van een stuurgroep
De commissie beveelt het volgende aan: (‘LeGrand’, 2003 (deel 1): 18)
‘De implementatie van de aanbevelingen, moet worden ondergebracht in een ontwikkeltraject dat op zeer korte termijn wordt ingezet. Dit ontwikkeltraject moet binnen vijf jaar uitmonden in een samenhangend stelsel van opleidingen en beroepen om een moderne en doelmatige organisatie van het zorgproces te realiseren. Een stuurgroep voor de Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (stuurgroep MOBG) moet dit ontwikkeltraject zakelijk aansturen en begeleiden’.
De vernieuwende ontwikkelingen die de commissie ‘LeGrand’ voorstelt zijn uitermate complex en gaan gepaard met de nodige onzekerheden. De effecten en resultaten van de aanbevelingen zijn namelijk niet in alle opzichten voorspelbaar, terwijl het wel noodzakelijk is om structurele maatregelen te treffen. De commissie is dan ook een voorstander van stapsgewijze implementaties, van een proces van ‘lerend voorwaarts gaan’. Zij beveelt aan om een tijdelijke stuurgroep Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (MOBG) in het leven te roepen voor de gecoördineerde implementatie van de aanbevelingen, alsmede voor de verdere uitwerking en implementatie van de daartoe strekkende regelgeving en structuren. Deze stuurgroep is onlangs ingesteld.
Vanwege de complexiteit van de ontwikkelingen beveelt de commissie aan om proef- of ontwikkeltrajecten (in de vorm van experimenten) uit te voeren. De uitvoering van experimenten en de zorgvuldige evaluatie daarvan kunnen een belangrijke onderbouwing vormen voor structurele implementaties. De stuurgroep MOBG heeft onder andere als taak om de OOR’s te stimuleren tot het formuleren van implementatievoorstellen voor experimenten. Voor de financiering van deze experimenten wordt geld beschikbaar gesteld uit het voorlopige opleidingsfonds. Het instellen van een opleidingsfonds is een andere aanbeveling van de commissie ‘LeGrand’.
De voorgaande landelijke aanbevelingen van de commissie ‘LeGrand' hebben invloed op de lokale ontwikkelingen en problemen die spelen bij de afdeling Heelkunde van het AZG en de opleiding chirurgie in de OOR N-O-Nederland. Deze ontwikkelingen en problemen en de samenhang met de twee aanbevelingen komen in het volgende hoofdstuk aan bod.
Hoofdstuk 3: Lokale ontwikkelingen bij het AZG
Onder invloed van de landelijke ontwikkelingen zijn er bij de opleiding tot chirurg in de OOR N- O-Nederland enkele problemen ontstaan. Daarnaast spelen er problemen die de resultante zijn van vroegere problemen, (deel)oplossingen daarvoor en andere ontwikkelingen. Het is daarom noodzakelijk om terug te gaan in de geschiedenis van de opleiding chirurgie in de OOR N-O- Nederland en te bekijken welke problemen speelden en welke oplossingen daarvoor zijn aangedragen. Hoewel in het vorige hoofdstuk reeds aandacht is besteed aan de structuur van de medisch specialistische vervolgopleidingen, is daar niet specifiek aandacht besteed aan de opleiding tot chirurg. Deze heeft uiteraard zijn eigen kenmerken en deze worden behandeld voordat ingegaan zal worden op de problemen en de ontwikkelingen.
§3.1 De opleiding chirurgie
In deze paragraaf worden de algemene kenmerken, het opleidingsschema en de opleidingseisen en de betrokken instanties en organen voor de opleiding chirurgie behandeld.
§3.1.1 Algemene kenmerken
De opleiding tot chirurg leidt op tot een zelfstandige beroepsuitoefening als chirurg. Na afronding van de opleiding wordt de AGIO ingeschreven in het register van erkende chirurgen. De opleiding dient deels gevolgd te worden op een opleidingsafdeling in een academisch ziekenhuis en deels in een niet-academisch ziekenhuis. Het academisch ziekenhuis en de omliggende participerende niet- academische opleidingsziekenhuizen vormen een Opleidings- en Onderwijsregio (OOR). Naast het AZG maken de volgende niet-academische opleidingsziekenhuizen deel uit van de OOR N-O- Nederland:
• Het Martini Ziekenhuis Groningen
• De Deventer Ziekenhuizen
• Isala Klinieken te Zwolle
Alle chirurgen die werkzaam zijn in een (niet-academisch) opleidingsziekenhuis zijn geclusterd in een maatschap. Alle chirurgen in de maatschap zijn tevens opleider en vormen samen de opleidersgroep van het ziekenhuis. Daarnaast is in ieder ziekenhuis één persoon (formeel) verantwoordelijk voor het opleiden van de AGIO’s. Iedere opleidersgroep levert een vertegenwoordiger voor de Regionale Opleidings Commissie (ROC) (KNMG website, 2004).
§3.1.2 Opleidingsschema en opleidingseisen
Bij aanvang van de opleiding wordt een opleidingsschema opgesteld. In het opleidingsschema wordt voor de eerste vijf jaren van de opleiding vastgelegd op welke opleidingsafdelingen de opleiding zal worden gevolgd en gedurende welke tijdsperioden. Het opleidingschema wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). De eerste vijf jaren vormen het algemeen gedeelte van de opleiding Heelkunde en het zesde jaar is het differentiatie gedeelte. Het differentiatie gedeelte is gericht op één van de volgende deelgebieden van de Heelkunde: gastro-intestinale chirurgie, traumatologie, vaatchirurgie of chirurgische oncologie (CCMS, 2000).
De AGIO moet gedurende de opleiding 600 klinische operaties zelfstandig hebben verricht in uiteenlopende zwaarteklasses. Daarnaast dient de AGIO deel te nemen aan alle theoretische opleidingsactiviteiten en de daaraan verbonden toetsen en examens. Hiertoe worden gerekend het algemeen en het speciaal gedeelte van de Basiscursus Heelkundige Medische Specialismen. Verder dient de AGIO gedurende zijn opleiding tenminste één voordracht betreffende de heelkunde te houden voor een medisch wetenschappelijke bijeenkomst. Tot slot dient de AGIO tenminste één wetenschappelijk artikel de heelkunde betreffende te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift of een promotieonderzoek te verrichten en af te ronden met een proefschrift (CCMS, 2000).
• Medisch Spectrum Twente
• Ziekenhuis Medisch Centrum Leeuwarden
§3.1.3 Betrokken instanties en organen
Landelijk worden door het Centraal College Medisch Specialisten (CCMS) de algemene en bijzondere opleidingseisen vastgesteld. Voordat zij deze vaststelt wint zij adviezen bij enkele instanties in. Ten eerste vraagt zij het Concilium Chirurgicum een voorstel te doen voor de opleidingseisen. In het Concilium zitten vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVH). Daarnaast wint zij advies in bij het Federatiebestuur van de KNMG. Verder vraagt het CCMS (na verwerking van voorgaande adviezen) de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) of zij een advies wil uitbrengen over de uitvoeringsaspecten van de opleidingeisen. Vervolgens publiceert het CCMS de vastgestelde opleidingseisen. Het Concilium stelt aan de hand van deze opleidingseisen meer specifieke kaders vast waaraan de opleiding moet voldoen. Vervolgens brengt het Concilium de ROC’s van deze kaders op de hoogte. De ROC’s zijn dan in grote mate vrij om binnen de opleidingseisen van het CCMS en de kaders van het Concilium de eigen opleiding in te richten (KNMG website, 2004)
§3.2 Problemen en oplossingen
In deze paragraaf worden de problemen die eind jaren ’90 speelden, de oplossingen voor deze problemen de actuele problemen besproken.
§3.2.1 Problemen eind jaren ‘90
Tot eind jaren ’90 waren werkweken van AGIO’s van 80 uur en meer gebruikelijk. In de loop der jaren werden deze echter gereduceerd tot uiteindelijk 46 uur heden ten dage. Dit betekende in feite een halvering van de opleidingsduur. Deze 46 uur is inclusief de uren voor het opleiden van de AGIO’s. Ook de werkweken van de chirurgen werden teruggebracht. Tegelijkertijd steeg het aantal chirurgen in de maatschappen. Deze ontwikkelingen hadden een aantal gevolgen. Ten eerste nam het aantal (potentiële) contacten (zowel formeel als informeel) tussen individuele chirurgen en AGIO’s af. Vroeger was een AGIO langer aanwezig in de kliniek en waren er minder chirurgen dus het aantal contacten was vele malen groter. Doordat het aantal contacten afnam konden de chirurgen minder goed op de hoogte blijven van de vorderingen van de AGIO. De chirurgen dreigden dan ook het zicht op het leerproces van de AGIO te verliezen. Ten tweede nam door de verminderde aanwezigheid van de AGIO’s het aantal (potentiële) contacten tussen AGIO’s en patiënten af. Hierdoor nam ook de kans af dat een AGIO in aanraking kwam met specifieke gevallen (Ten Cate Hoedemaker, 1999, 2001).
Eind jaren ’90 stond ook het theoretische gedeelte van de opleiding chirurgie in de OOR N-O- Nederland onder druk. Ieder week werd hieraan een paar uur besteed en dit onderwijs werd gegeven aan alle AGIO’s, dus van eerstejaars tot en met zesdejaars. Het probleem was echter dat veel AGIO’s op dat moment dienst hadden en dus niet aanwezig waren. Een ander probleem was dat er onderwerpen werden behandeld die op dat moment voor veel AGIO’s niet relevant waren.
Zo werden ingewikkelde vijfdejaars onderwerpen behandeld waar de eerstejaars op dat moment niet veel aan hadden. Hierdoor was de motivatie van de AGIO’s om op te letten laag. De twee problemen hadden tot gevolg dat het rendement van het theoretisch onderwijs laag was (Ten Cate Hoedemaker, 2001).
De einddoelen (zie §3.1.2 Opleidingsschema en opleidingseisen) van de opleiding chirurgie zijn tot op heden niet geformuleerd in termen van de kennis en vaardigheden die de AGIO moet beheersen.
De chirurgen hebben de AGIO aan het werk gezien en beoordelen op basis daarvan naar hun eigen maatstaven of een AGIO geschikt is om het vak van chirurg zelfstandig uit te oefenen. Doordat het zicht van de chirurgen op het leerproces verminderde, konden zij dit echter niet meer goed beoordelen. En door de verminderde AGIO-patiënt contacten en het weinig effectieve en efficiënte theoretische onderwijs was het nog maar zeer de vraag of de AGIO wel over voldoende kennis en vaardigheden beschikte. De chirurgen van het AZG vreesden hierdoor dat ze niet meer de gewenste kwaliteit van de afgeleverde AGIO’s konden garanderen (Ten Cate Hoedemaker, 2001).
Op hetzelfde moment waren er ook enkele landelijke ontwikkelingen aan de gang. Vanwege een dreigend tekort aan medici en dus ook aan chirurgen, werd van hogerhand bepaald dat er meer
een beperkt aantal operaties uitvoert en dus een beperkt aantal opleidingsmomenten heeft. Er is met andere woorden een beperkt aantal opleidingsplaatsen beschikbaar, indien men een AGIO adequaat wil opleiden. Het feit dat er toch meer chirurgen, beter en sneller moesten worden opgeleid was voor de chirurgen in het AZG reden om de opleiding te bezien.
§3.2.2 Oplossingen eind jaren ‘90
Om meer zicht te krijgen op het leerproces van de AGIO en het theoretische onderwijs effectiever en efficiënter te structureren besloten de chirurgen in het AZG om het Gestructureerd Cursorisch Onderwijs (GCO) in te voeren. In het GCO zijn vijf jaarklassen geformeerd die één keer in de vijf weken een volle dag bezig zijn met onderwijs. Iedere jaarklas bestaat uit alle AGIO’s (van hetzelfde jaar) die in de OOR worden opgeleid. In het onderwijs is naast aandacht voor theorie ook aandacht voor praktische vaardigheden in de vorm van vaardigheidstraining (Ten Cate Hoedemaker, 2001).
De invoering van het GCO stuitte echter op problemen in de OOR. Voor het invoeren van het GCO was het noodzakelijk dat iedereen in de Regionale Opleidings Commissie akkoord ging. In eerste instantie ging de ROC niet akkoord met het voorstel van de opleidersgroep in het AZG om het GCO in te voeren.
De bezwaren van de opleidersgroepen van de niet-academische opleidingsziekenhuizen richten zich voornamelijk op het feit dat de AGIO’s voor het GCO één dag in de vijf weken naar het AZG moesten en dus niet beschikbaar waren om te werken in de patiëntenzorg. Een AGIO is namelijk fulltime aan het werk in de patiëntenzorg. Tijdens deze werkzaamheden wordt de AGIO opgeleid.
De afwezigheid van de AGIO’s in verband met het onderwijs in het AZG moet opgevangen worden met de inzet van extra mankracht en dit vergt extra financiële uitgaven. Verder zou de onderwijsdag (en de voorbereiding) verzorgd moeten worden door een docent uit het AZG en een docent uit een niet-academisch opleidingsziekenhuis. Omdat chirurgen in niet-academische ziekenhuizen veelal op basis van klinische productie betaald worden, betekend dit dat de tijd die de chirurgen uit deze ziekenhuizen kwijt zijn aan de onderwijsdag ten koste gaat van hun salaris. Zij worden hier namelijk niet apart voor gecompenseerd. Daarnaast wordt de AGIO in een aantal niet- academische opleidingsziekenhuizen betaald door de maatschap. Dat betekent dat de afwezigheid van de AGIO’s in verband met het GCO de maatschappen nog meer geld kost.
Van invloed op het voorgaande is de visie die de opleidingsinstelling en een opleidersgroep hebben op opleiden. Naarmate men het opleiden hoger in het vaandel heeft staan is men ook sneller bereid om de AGIO’s af te staan voor opleidingsactiviteiten, zoals het GCO.
Om dit probleem op te lossen is er destijds een compromis gesloten. Er is besloten om de onderwijsdag buiten de 46 werkuren van de AGIO’s te plaatsen. Dit betekent namelijk dat de tijd die de AGIO kwijt is aan de onderwijsdag niet ten koste gaat van het werken in de patiëntenzorg.
Uiteindelijk is het GCO in 2001 ingevoerd.
Het opdelen in jaarklassen in het GCO had tot gevolg dat de relevantie van de onderwerpen voor de AGIO toenam. Doordat het onderwijs op een vaste dag wordt gegeven kan hiermee tevens makkelijker rekening worden gehouden met het inplannen van dienstroosters van de AGIO. In het GCO kan centraal de theorie eenmalig en eenduidig worden uitgelegd en niet in iedere kliniek afzonderlijk. Door al deze punten namen de effectiviteit en de efficiëntie van het theoretisch onderwijs toe. Ook biedt het GCO een gedeeltelijke oplossing voor de problemen met het praktische onderwijs. In het vaardigheidsonderwijs kan men namelijk in korte tijd bepaalde vaardigheden achter elkaar (vaker) oefenen. Hierdoor nemen de opleidingsmomenten toe.
§3.2.3 Actuele problemen
In het voorgaande is een schets gegeven van de ontwikkelingen en de problemen die de afgelopen vijf jaar speelden bij de opleiding chirurgie. Veel van deze ontwikkelingen en problemen spelen nog steeds en zijn verweven met de huidige (landelijke) ontwikkelingen en problemen.
Zo zijn er nog geen einddoelen voor de opleiding geformuleerd, is er geen duidelijke weg waarlangs die doelen bereikt moeten worden en is er geen toetsing of die doelen bereikt zijn.
Hierdoor is de beoordeling nog steeds geheel in handen van de chirurgen. Door de verminderende
AGIO-chirurg contacten heeft deze echter geen goed zicht meer op het leerproces van de AGIO.
Hoewel het GCO enig zicht geeft over de mate waarin de AGIO de theoretische kennis beheerst (iedere onderwijsdag worden namelijk theoretische opdrachten van de vorige onderwijsdag(en) getoetst) geeft het nog onvoldoende zicht op de beheersing van de praktische klinische vaardigheden. Door de verminderde AGIO-patiënt contacten is het nog maar de vraag of de AGIO aan het eind van de opleiding deze vaardigheden en kennis voldoende onder de knie heeft. Deze problemen worden niet alleen door de chirurgen van de opleiding Heelkunde van het AZG ervaren.
In interviews hebben twee chirurgen uit niet-academische opleidingsziekenhuizen aangegeven dat zij dezelfde problemen ervaren (zie §5.2.5 Gegevensbronnen en waarnemingsmethoden, voor de uitvoering van de interviews en de verantwoording daarvan als onderzoeksmethode). Verder heeft het Concilium Chirurgicum besloten dat er een basisgedeelte voor de opleiding Heelkunde per 1 januari 2004 ingevoerd moet worden (Concilium Chirurgicum, 2003). Het Concilium heeft bepaald dat dit basisgedeelte twee jaar moet duren. Ook heeft zij vastgesteld welke onderwerpen in het Gestructureerd Cursorisch Onderwijs in deze twee jaar behandeld moeten worden. Het huidige regionale onderwijs wordt alleen aangeboden aan de AGIO’s in de OOR die in opleiding zijn tot algemeen chirurg. Het Concilium heeft besloten dat het GCO in het basisgedeelte ook aan de AGIO’s die in vooropleiding zijn voor orthopedie, urologie, plastische chirurgie en cardio- thoracale chirurgie aangeboden moet worden. Gezien de beschikbare capaciteit zal het GCO hierdoor gewijzigd moeten worden.
§3.3 Samenhang probleemkluwen
In figuur 3.1 zijn de problemen in samenhang met elkaar weergegeven.
De kwaliteit van het verlenen van kwalitatief goede en adequate
gezondheidszorg kan in gevaar komen en het goede imago van de opleiding chirurgie in de noordelijke op- leidingsregio kan in gevaar komen Gevolgen
De huidige manier van beoordelen (waarbij de chirurg op basis van formeel en informeel contact met de AGIO de AGIO beoordeelt) is niet adequaat omdat het aantal contacten tussen de AGIO en de chirurgen sterk is afgenomen
De veranderende zorgvraag stelt andere eisen aan zorgprofessionals (kwalitatief) en er is een tekort aan zorgprofessionals (kwantitatief)
Landelijke problemen
• Herinrichting medisch specialistische vervolgopleidingen
• Taakherschikking in de gezondheidszorg Landelijke oplossingen De chirurgen van de opleiding chirurgie in de OOR Noord- en Oost Nederland kunnen niet meer garanderen dat de AGIO aan het eind van zijn opleiding over de vereiste kennis en vaar- digheden beschikt
(Hoofd)Probleem
De chirurgen hebben echter wel sterk het vermoeden, vooral omdat het aantal AGIO-patiënt con- tacten is afgenomen, dat de AGIO aan het eind van zijn op- leiding niet over deze vereiste kennis en vaardigheden beschikt
Probleem
• Invoeren
basisvervolgopleiding van twee jaar
• Invoeren heldere opleidingsdoelen, een opleidingsprogramma met veel aandacht voor vaardigheids- onderwijs en het invoeren van heldere methoden van beoordeling en toetsing
Herinrichting opleidingen De bepaling van het
Concilium Regionale ontwikkeling
De chirurgen van het AZG willen deze pro- blemen oplossen door: (zelfde als landelijke oplossingen)
Dit zijn:
Het huidige GCO moet hierdoor aangepast worden.
Dit is in feite de directe aanleiding om de opleiding nu aan te passen
Figuur 3.1: Schematische weergave van de probleemkluwen (naar: Leeuw, 2000: 215)
Oorzaken Gevolgen
In de figuur is er aandacht voor de problemen, de oorzaken, de gevolgen en de (mogelijke) oplossingen. Als hoofdprobleem is benoemd dat de chirurgen in de OOR N-O-Nederland (dus zowel de chirurgen in het AZG als in de niet-academische opleidingsziekenhuizen) niet meer kunnen garanderen dat de AGIO aan het eind van zijn opleiding over de vereiste kennis en vaardigheden beschikt om het vak van chirurg naar behoren uit te oefenen.
Het vermoeden bestaat bij de chirurgen dat de AGIO’s inderdaad niet meer aan de vereisten voldoen. Dit is vooral gebaseerd op het feit dat het aantal contacten tussen AGIO’s en patiënten is afgenomen, terwijl de opleidingsduur in jaren gelijk is gebleven. Met andere woorden het aantal opleidingsmomenten is verminderd.
Deze problemen hebben twee belangrijke gevolgen. Het risico van het niet meer kunnen garanderen is dat er minder vakbekwame chirurgen aan het werk gaan in de patiëntenzorg. Dit zou er niet alleen toe kunnen leiden dat de verlening van de gezondheidszorg minder effectief en efficiënt verloopt, maar ook dat er meer complicaties op kunnen treden. Het tweede mogelijke gevolg is dat het goede imago van de opleiding chirurgie in de noordelijke opleidingsregio in gevaar komt. De problemen waarmee de chirurgen van de OOR N-O-Nederland worstelen zijn echter niet uniek. Uit de landelijke zorgproblematiek blijkt dat vele (zo niet alle) OOR’s in het land met deze problemen kampen. Dit vermindert de kans dat het imago daadwerkelijk verslechtert.
De oorzaak van het probleem is de inadequaatheid van de huidige manier van beoordelen. Op dit moment beoordeelt de chirurg de AGIO op basis van de verrichtingen die de AGIO laat zien bij operaties. Door de afname van de contacten en sterk wisselende contacten tussen de chirurg en de AGIO, zowel formeel als informeel, kan de chirurg echter niet meer goed de vorderingen van de AGIO volgen.
Voor een verdere typering van het hoofdprobleem is de typering naar perceptieproblemen, doelstellingsproblemen en realiteitsproblemen bruikbaar. Perceptieproblemen zijn problemen van probleemhebbers die veroorzaakt worden door een onjuiste perceptie van de probleemhebber.
Doelstellingsproblemen vinden hun oorzaak in het najagen van onhaalbare of onwenselijke doelen door de probleemhebber. Realiteitsproblemen tenslotte, zijn problemen die inderdaad veroorzaakt worden door een verschijnsel in de werkelijkheid (Leeuw, 1990: 213-215).
Het hoofdprobleem is te typeren als een mix van een perceptieprobleem en een realiteitsprobleem.
Het is ten eerste een realiteitsprobleem omdat op dit moment de chirurgen inderdaad niet meer de kwaliteit van de ‘afgeleverde chirurgen’ kunnen garanderen. Maar omdat er tot op heden nog geen duidelijke opleidingsdoelen en methoden van beoordeling en toetsing voor de opleiding chirurgie zijn konden de chirurgen dat eerder ook niet. Men ging er vanuit dat een AGIO, die gedurende zes jaar lang tachtig uur (en meer) per week meeliep in de kliniek, aan de vereisten voldeed die het vak van chirurg van hem of haar verlangde. In het afgelopen decennium is de tijd die een AGIO gedurende de opleiding in de kliniek doorbrengt grofweg gehalveerd (van 6 jaar maal 80 uur per week naar 6 jaar maal 46 uur per week). Hierdoor hebben de chirurgen sterk het vermoeden gekregen dat de AGIO niet meer aan de vereisten voldoet of kan voldoen. Het blijft echter een vermoeden, omdat de vereisten niet zijn geëxpliciteerd. Het is mogelijk dat de ‘afgeleverde chirurgen’ nog wel aan de vereisten voldoen. Dit zou betekenen dat het beeld of de perceptie die de chirurgen van de vereisten hebben niet geheel juist is. Daarom is het hoofdprobleem ook gedeeltelijk een (mogelijk) perceptieprobleem.
Het besluit van het Concilium is de reden waarom de chirurgen de problemen nu willen aanpakken.
Door de beslissing van het Concilium moet het GCO namelijk gewijzigd worden, daarom willen de chirurgen meteen een grotere verandering doorvoeren.
In de figuur zijn ook de landelijke ontwikkelingen weergegeven. In het vorige hoofdstuk is duidelijk geworden dat de problemen in de zorg zich niet alleen beperken tot de OOR N-O- Nederland. Niet alleen alle medisch (specialistische) vervolgopleidingen in het land kampen met soortgelijke problemen, de problemen strekken zich uit over vele sectoren van de gezondheidszorg in ons land. De commissie ‘LeGrand’ acht in hoofdlijnen twee maatregelen geschikt om de problemen het hoofd te bieden. Dit zijn een herinrichting van de medisch (specialistische) vervolgopleidingen en taakherschikking.
Zij beveelt aan om een basisvervolgopleiding in te voeren bij de medisch specialistische vervolgopleidingen met daarin heldere einddoelen, methoden van beoordeling en toetsing en een daarop afgestemd opleidingsprogramma. Dit opleidingsprogramma moet ondersteund worden met moderne onderwijsmethoden, waarin een goede balans is tussen het patiëntgebonden klinische onderwijs en het cursorische onderwijs. De chirurgen van het AZG willen een dergelijke onderwijsmethode in de OOR N-O-Nederland invoeren.
Zij willen namelijk het huidige regionale Gestructureerde Cursorisch Onderwijs effectiever en efficiënter inrichten door dit onderwijs modulair op te bouwen. Hiermee willen zij een (gedeeltelijke) oplossing bieden voor de problemen die spelen bij de opleiding chirurgie in de OOR N-O-Nederland.
In het volgende hoofdstuk zal deze onderwijskundige innovatie verder worden uitgewerkt. Dan zal ook de samenhang met de tweede aanbeveling van de commissie ‘LeGrand’ duidelijk gemaakt worden. Een interessante vraag is hoe de andere OOR’s de problemen oplossen. Wellicht hebben zij andere oplossingen of implementeren zij de oplossingen op andere wijze. Echter naar de inschatting van de chirurgen van het AZG zijn de andere OOR’s minder ver gevorderd met het formuleren en implementeren van oplossingen. Daarom is in dit afstudeeronderzoek niet gekeken naar de oplossingen en implementaties in de andere OOR’s.
