AANVRAAGFORMULIER PROJECTSUBSIDIE ZUIDWERKING
Gelieve deze aanvraag samen met een ondertekend reglement te bezorgen aan:
Dienst ontwikkelingssamenwerking Kloosterstraat 13
3960 Bree
I. Persoonlijke gegevens
Naam en voornaam:
Adres:
Geslacht:
Nationaliteit:
Geboortedatum en –plaats:
GSM-nummer:
E-mailadres:
Reeds voorafgaande ervaringen i.v.m. ontwikkelingssamenwerking:
Relatie mbt project:
II. Project
Land en stad/dorp bestemming:
Bankrekeningnummer project:
Identificatie lokale projectpartner:
Naam/organisatie:
Adresgegevens:
III. Doel project
1. Feiten
Beschrijving situatie project: algemene situatie van het land (geografie, inkomen, gezondheidssituatie,…)
Beschrijf het specifiek probleem dat aanleiding geeft tot het project.
1
Aanvraagformulier projectsubsidie zuidwerking
2. Omschrijving
Geef een korte beschrijving van het project. (doelen, specialisatie, ervaring…).
Beschrijf in het kort de samenwerking met de lokale partner over de planning en uitvoering van het project.
Wat is de verantwoordelijkheid van de aanvrager mbt de uitvoering van het project?
Wat is de bijdrage van de lokale bevolking?
3. Doelstellingen en verwachte resultaten
Wat zijn je geplande activiteiten en acties? 2
Aanvraagformulier projectsubsidie zuidwerking
Wat is het verwachte resultaat?
4. Projectfasen
Beschrijf je voorbereiding en ondersteuning voor vertrek.
Wat is de timing van voorbereiding, uitvoering en opvolging van het project.
5. kostprijsberekening
Geef een kostprijsberekening van het project met vermelding van andere aangewende subsidiekanalen.
3
Aanvraagformulier projectsubsidie zuidwerking
IV. Ervaringen delen
Als ontvanger van projectondersteuning in het Zuiden verbind ik mij ertoe om op vraag van het stadsbestuur een informatiesessie voor een breder publiek te houden.
V. Slotopmerkingen
Ondergetekende verklaart hierbij deze aanvraag waarheidsgetrouw te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van het gemeentelijke subsidiereglement Zuidwerking en stemt in met de inhoud en de voorwaarden verbonden aan dit reglement.
Naam en handtekening:
Plaats en datum:
Stad Bree hecht veel belang aan je privacy en zal de gegevens die via dit formulier doorgegeven worden enkel gebruiken in het kader van deze aanvraag. Je gegevens zullen daarnaast niet langer bewaard worden dan dat nodig is voor het afhandelen van deze aanvraag, tenzij we wettelijk verplicht zijn deze langer te bewaren. Als je meer wilt weten over hoe Stad Bree omgaat met persoonsgegevens en welke rechten je hierin hebt, kan je een kijkje nemen in onze privacyverklaring.
(https://www.bree.be/privacyverklaring)
4
Aanvraagformulier projectsubsidie zuidwerking
