Model van verklaring van keuze van toepasselijk recht en naamkeuze

Stadsbestuur Herentals Augustijnenlaan 30 2200 Herentals

Model van verklaring van keuze van toepasselijk recht en naamkeuze

Verklaring

Wij ondergetekenden/ik ondergetekende,

NAAM van de vader/meemoeder………..

Voorna(a)m(en) van de vader/meemoeder: ……….

geboren op: ………..

te: ……….

woonplaats: ………..

NAAM van de moeder: ……….

Voorna(a)m(en) van de moeder: ………

geboren op: ………..

te: ……….

woonplaats: ………..

verklaren/verklaar op erewoord dat het kind:

Voorna(a)m(en): ……….

geboren op: ………

te: ………..

ons eerste/tweede/………. (schrappen wat niet past of invullen) (gemeenschappelijk) kind is, en wij verklaren/ik verklaar voor dat kind

• het volgende toepasselijk naamrecht te kiezen ……..………. (enkel indien het kind meerdere nationaliteiten bezit: keuze uit één van de nationaliteiten van het kind)

• de volgende NAAM te kiezen: ….……….

(In voorkomende geval, eerste deel: ……….;

tweede deel: ………)

• De volgende VOORNAAM OF VOORNAMEN te kiezen: ………

2/2

Indien het niet ons/mijn eerste (gemeenschappelijke) kind betreft verklaren wij/verklaar ik tevens dat er nog geen keuze van het toepasselijk naamrecht werd gemaakt.

Opgelet: De ambtenaar van de burgerlijke stand kan verzoeken om een wetscertificaat voor te leggen, zodat hij de inhoud kent van de buitenlandse wettelijke bepalingen betreffende de nationaliteit(en) van het kind en de naam.

Ondertekening

Opgemaakte te ………., op …... /…... /………..

Handtekening vader/meemoeder Handtekening moeder

………. ……….

Hoe verder met dit formulier?

Deze verklaring moet verplicht meegebracht worden wanneer de aangifte van geboorte slechts door één ouder gebeurt. Vergeet ook niet de identiteitskaarten van beide ouders mee te brengen.