Intakeformulier SELF-CARE Analyse.
Naam:
Leeftijd:
Verwachting Analyse
- Wat verwacht je precies van de Analyse? (ben zo specifiek mogelijk)
Self-care
Hoe goed vind je dat je voor jezelf zorgt op een schaal van 0-10?
Medische geschiedenis
Geef hieronder jouw medische geschiedenis in chronologische volgorde weer. Begin bovenaan en ga van het heden naar het verleden. Vermeld symptomen (bv vermoeid, mis focus, overgewicht, verminderd libido, etc), ziektes, infecties (o.a. ziekte van Pfeiffer, maagzweer, tekenbeet, koortslip, schimmelinfecties, kalknagels), zwangerschappen, ziekenhuisopnamen en trauma’s.
Datum (zo specifiek mogelijk)
Symptoom, ziekte, infecties, zwangerschappen, ziekenhuisopnames, trauma’s
Geboorte
Kies ‘ja’ of ‘nee’
Ben je via een keizersnede geboren? Ja Nee Was je geboortegewicht lager dan 3500 gram? Ja Nee Heb je korter dan 6 maanden borstvoeding gehad? Ja Nee
Heb je in een couveuse gelegen? Ja Nee
Symptomen en ziekten in familie
- Welke symptomen en/of ziekten komen er veel in de familie voor? Geef aan welk symptoom/ziekte bij welk familielid voorkomt.
Bijvoorbeeld: moeder Hashimoto, vader eczeem, zus hooikoorts etc.
Stress
- In hoeverre ervaar je stress? Geef een cijfer van 1 tot 10, 1 = weinig stress en 10 = veel stress.
- Welke factoren leveren deze stress op? (bijv. werk, gezin, partner, vrienden, familie, financiële situatie, ziekte)
- Heb je terugkerende negatieve gedachten of emoties? Zo ja, welke?
Stress in het vroege leven (voor 18e levensjaar) Kies ‘ja’ of ‘nee’
Had je het vroeger naar je zin op school? Ja Nee
Vond je het vroeger fijn thuis? Ja Nee
Voelde jij je vroeger veilig? Ja Nee
Waren je ouders gescheiden voor je 18e levensjaar? Ja Nee
Is een ouder voor je 18e levensjaar overleden? Ja Nee
Ben je voor je 18e levensjaar uit huis gegaan/geplaatst? Ja Nee
Ben je voor je 18e levensjaar gepest? Ja Nee
Ben je voor je 18e levensjaar misbruikt, mishandeld of verwaarloosd? Ja Nee
Had iemand in het gezin psychische problemen? Ja Nee
Had je een gezinslid die verslaafd was aan alcohol of drugs? Ja Nee
Had je een gezinslid die in de gevangenis zat? Ja Nee
Slaap / bioritme
Kies ‘ja’ of ‘nee’
Slaap je korter dan 7 uur per nacht? Ja Nee
Duurt inslapen langer dan 20 minuten? Ja Nee
Word je ’s nachts vaker dan een keer wakker? Ja Nee
Als je wakker wordt ’s nachts, duurt het inslapen dan langer dan 10 minuten? Ja Nee Heb je een wekker nodig om ’s ochtends gewekt te worden? Ja Nee Ben je 15 minuten na wakker worden nog steeds heel moe? Ja Nee
Heb je ’s avonds na 20.00 uur kunstlicht aan staan? Ja Nee
Gebruik je je mobiel, laptop of iPad binnen één uur voordat je gaat slapen? Ja Nee
Slaap je op sommige dagen in de week uit? (Waarbij je >2 uur langer in je bed blijft liggen dan normaal?)
Ja Nee Heb je elektronische apparatuur (mobiel, TV, wifi-router) in je slaapkamer? Ja Nee
Draai je nachtdiensten? Ja Nee
Beweging
Beweeg je minimaal 150 minuten per week? (Wandelen, fietsen,
huishouden, tuinieren, sporten) Ja Nee
Sport je? Ja Nee
Zit je vaak langer dan 1 uur achter elkaar? Bijvoorbeeld tijdens TV
kijken of tijdens je werk. Ja Nee
Voeding
Hoeveel eetmomenten (incl. tussendoortjes) heb je per dag?
Hoeveel drinkmomenten heb je per dag?
Hoe laat eet je voor het eerst?
Hoe laat eet je voor het laatst?
Hoeveel variatie (aantal verschillende producten) breng je per maand aan in je maaltijden? (naar schatting)
Geef per voedingsmiddel aan hoe vaak je het per week eet of drinkt.
Aantal keren
per week Voedingsmiddel Alcohol
Frisdrank Koffie
Koek, snoep, chips
Voeding of dranken met kleurstoffen
Voeding of dranken met kunstmatige zoetstoffen (o.a. sucralose, aspartaam, acesulfaam-K(alium)
Extra zoetstoffen / zoetjes in eten of in dranken (koffie, thee) Extra suiker over eten of in dranken (koffie, thee)
Extra zout over je eten
Zoute voedingsmiddelen (olijven, kaas, kant- en klare maaltijden en sausjes, pizza, soep, bewerkte vleeswaren (worst, spek, rookvlees))
Glutenbevattende graanproducten (tarwe, rogge, spelt, gerst, kamut) Glutenvrije graanproducten (havermout, rijst / rijstwafels, maïs, gierst) Quinoa, boekweit
Nachtschades (gewone aardappelen, tomaat, paprika, aubergine) Peulvruchten (bonen, erwten, linzen, pinda’s, sojayoghurt, tofu, tempé, eiwitpoeder die hiervan gemaakt is)
Zuivelproducten (melk, kaas, yoghurt, kwark, melkkefir, wei-eiwitpoeder) Rood vlees (alles wat op 4 poten loopt: varken, koe, lam, hert, haas etc.) Gevogelte (kip, kalkoen)
Eieren
Zeevoedsel (vis, garnalen, mosselen, oesters, kreeft)
>1 stuk fruit per dag Groenten
Noten en zaden
Ontspanning
Welke ontspanningsactiviteiten onderneem je (bijv hobbies, mediteren, etc)?
Met welke regelmaat vindt dit plaats?
Chemicaliën / gifstoffen
Geef aan of je aan onderstaande producten / factoren wordt blootgesteld. Kies ‘ja’ of ‘nee’.
Voeding uit blik (bonen, vis, tomatenpuree, kokosmelk) Ja Nee Voeding uit plastic bakjes (afhaalgerechten Chinees, Thais) Ja Nee Dranken uit plastic flessen of plastic bekertjes (witte koffiebekertjes) Ja Nee
Niet-natuurlijke deodorant, luchtjes en cosmetica Ja Nee
Niet-natuurlijke luchtverfrissers (in woonkamer, auto of WC) Ja Nee
Niet-natuurlijke haarspray en haarverf Ja Nee
Niet-natuurlijke verzorgingsproducten (handzeep, douchegel, shampoo,
scheerschuim) Ja Nee
Sigarettenrook Ja Nee
Werkplekken met een sterke geur (bijvoorbeeld afkomstig van
voedselbereiding) Ja Nee
Fijnstof dat vrijkomt bij het koken, omdat je geen afzuigkap hebt of deze niet
aan hebt staan tijdens het koken Ja Nee
Oude gebouwen met een onfrisse / muffe geur Ja Nee
Amalgaamvullingen Ja Nee
Niet-biologische voedingsmiddelen (bestrijdingsmiddelen) Ja Nee
Verf Ja Nee
Ontgifting
Geef een cijfer van 0-3, waarbij 0 = nooit aanwezig, 3 = altijd aanwezig
Acne en ongezonde huid 0 1 2 3
Buitengewoon veel haarverlies 0 1 2 3
Algeheel opgeblazen gevoel 0 1 2 3
Lichamelijke zwellingen zonder duidelijke reden 0 1 2 3
Hormonale disbalansen 0 1 2 3
Gewichtstoename 0 1 2 3
Slechte stoelgang (obstipatie) 0 1 2 3 Overmatig vies ruikende zweet 0 1 2 3
Bloedsuiker
Hypoglykemie – te lage bloedsuiker
Hunkeringen naar zoete dingen overdag 0 1 2 3 Prikkelbaar bij overslaan van een maaltijd 0 1 2 3 Koffie nodig om op te staan/door te gaan 0 1 2 3 Licht in het hoofd bij overslaan maaltijd 0 1 2 3 Eten vermindert vermoeidheid 0 1 2 3 Beverig, trillerig, zenuwachtig gevoel 0 1 2 3 Geïrriteerd, nerveus of snel boos 0 1 2 3 Slecht geheugen, vergeetachtig tussen maaltijden 0 1 2 3
Wazig zien 0 1 2 3
Insulineresistentie
Opkomende vermoeid na maaltijden 0 1 2 3 Hunkering naar zoetigheid gedurende de dag 0 1 2 3 Zoet eten doet hunkering naar zoetigheid niet afnemen 0 1 2 3 Moet iets zoets nemen na de maaltijd 0 1 2 3 Omtrek buik is gelijk of breder dan heup omvang 0 1 2 3
Vaak plassen 0 1 2 3
Toegenomen dorst en trek 0 1 2 3
Moeite met gewicht verliezen 0 1 2 3
Spijsverteringskanaal
Geef een cijfer van 0-3, waarbij 0 = nooit aanwezig, 3 = altijd aanwezig Dysbiose (onbalans in darmflora)
Het gevoel dat je je darmen niet helemaal kan legen 0 1 2 3 Pijn in je onderbuik verdwijnend na de stoelgang 0 1 2 3 Afwisselend constipatie en diarree 0 1 2 3
Obstipatie 0 1 2 3
Diarree 0 1 2 3
Harde, droge of weinig ontlasting 0 1 2 3
Aanslag op tong 0 1 2 3
Grote hoeveelheden stinkende gas/scheten 0 1 2 3 Meer dan 3 x poepen op een dag 0 1 2 3 Frequent gebruik van laxeermiddelen 0 1 2 3 SIBO (overgroei bacteriën in de dunne darm)
Uitzetten van de buik na eten van vezels, zetmeel (aardappelen, granen) of suiker 0 1 2 3
Uitzetten van de buik na gebruik van probiotica 0 1 2 3
Moeilijke stoelgang (obstipatie) 0 1 2 3
Zeer makkelijke stoelgang (diarree) 0 1 2 3
Afwisselend obstipatie/diarree 0 1 2 3
Verdenking van slechte opname voedingsstoffen 0 1 2 3
Frequent gebruik van maagzuurremmers 0 1 2 3
Diagnose van Coeliakie, Crohn, Colitis, diverticulitis of lekkende darm 0 1 2 3
Tekort maagzuur
Regelmatig boeren of oprispingen 0 1 2 3
Slechte adem 0 1 2 3
Opgeblazen gevoel direct na eten 0 1 2 3
Moeilijke stoelgang 0 1 2 3
Vol gevoel tijdens en direct na maaltijd 0 1 2 3 Moeite met verteren van eten - onverteerd eten in ontlasting 0 1 2 3 Te veel maagzuur/gastritis
Maagpijn, brandend gevoel 1-4 uur na maaltijd 0 1 2 3
Gebruik van maagzuurremmers 0 1 2 3
Honger binnen 2 uur na eten 0 1 2 3
Last van maagzuur als je ligt of voorover buigt 0 1 2 3
Tijdelijke klachtenverlichting bij gebruik van melk, priklimonade, eten of maagzuurremmers
0 1 2 3 Spijsverteringsproblemen worden minder als je relaxt of rust 0 1 2 3 Brandend maagzuur na gekruid eten, chocolade, citrus, koffie en alcohol 0 1 2 3 Verstoring pancreasenzymen, EPI (tekort spijsverteringsenzymen of verminderde werking daarvan)
Moeite met verteren van rauwkost en vezels 0 1 2 3
Opgeblazenheid, buik/maagpijn en vol gevoel blijft 2-4 uur na eten 0 1 2 3 Pijn of gevoeligheid aan linker kant onder ribbenkast 0 1 2 3
Uitzonderlijk veel gasvorming 0 1 2 3
Misselijkheid en/of overgeven 0 1 2 3
Onverteerde voeding in ontlasting, vies ruikend, slijmerig, vettig of losse structuur 0 1 2 3
Regelmatig verlies van trek in eten 0 1 2 3
Verstoorde galfunctie
Vettig eten geeft problemen 0 1 2 3
Gasvorming onder in buik aantal uur na de maaltijd 0 1 2 3 Bittere, metaalachtige smaak in de mond (vooral ‘s ochtends) 0 1 2 3 Opboeren, visachtige smaak na slikken/eten van visolie 0 1 2 3
Onverklaarbare jeukende huid 0 1 2 3
Gelig oogwit 0 1 2 3
Kleur van de ontlasting is beige/wit/grijs 0 1 2 3 Rode huid, met name op de handpalmen 0 1 2 3
Droge huid en haar 0 1 2 3
Geschiedenis van galstenen, galproblemen 0 1 2 3
Galblaas verwijderd Ja Nee
Barrières
Geef voor ieder symptoom een cijfer van 0-3, waarbij 0 = niet aanwezig
3 = altijd aanwezig Verstoorde huidbarrière
Eczeem 0 1 2 3
Psoriasis 0 1 2 3
Wonden, kloofjes 0 1 2 3 Huidontstekingen 0 1 2 3 Lichen planus/sclerosus 0 1 2 3
Rosacea 0 1 2 3
Verstoorde mondbarrière
Stinkende mondgeur 0 1 2 3 Wit tongbeslag 0 1 2 3 Bloedend tandvlees 0 1 2 3 Vaak gaatjes 0 1 2 3 Verstoorde longbarrière
Vaak keelschrapen 0 1 2 3
Vaak kuchen 0 1 2 3
Suizend/piepend geluid tijdens ademhaling 0 1 2 3
COPD 0 1 2 3
Astma 0 1 2 3
Verstoorde darmbarrière
Toenemende mate van voedselintoleranties 0 1 2 3 Onvoorspelbare reacties op voedingsmiddelen 0 1 2 3 Pijn en zwellingen op diverse plekken in het lichaam 0 1 2 3 Onvoorspelbaar opgeblazen gevoel in darmen 0 1 2 3 Frequent opgeblazen gevoel in darmen na eten 0 1 2 3 Verstoorde bloed-hersenbarrière
Vermoeidheid 0 1 2 3
Moeite met focussen (snel afgeleid) 0 1 2 3
Vergeetachtig 0 1 2 3
Moeilijk op woorden kunnen komen 0 1 2 3
Niet helder in hoofd zijn 0 1 2 3
Gevoelig voor prikkels (licht, geluid en/of geur) 0 1 2 3 Vertraagde reacties en/of spraak 0 1 2 3
Hoofdpijn/ migraine 0 1 2 3
Kies ‘ja’ of ‘nee’
Heb je in het verleden hersenletsel gehad? Bijvoorbeeld door ongeluk, vechtsport,
valpartij, hoofd gestoten, ballen gekopt tijdens voetbal. Ja Nee
Basisbehoeften
Geef een cijfer van 0-10, waarbij…
0 = niet 10 = heel erg
In hoeverre voel jij je sociaal voldaan?
In hoeverre voel jij je gesteund door je gezin, familie en vrienden?
In hoeverre voel jij dat je controle hebt over jouw leven?
In hoeverre voel jij je cognitief voldaan (voldoende cognitieve uitdagingen: nieuwe dingen leren, boeken lezen, studies volgen etc.)?
In hoeverre voel jij je seksueel voldaan?
In hoeverre heb jij voldoende lichamelijk contact met je partner, kinderen of andere mensen?
Zingeving
Kies ‘ja’ of ‘nee’
Heb je een levensdoel? Ja Nee
Leef jij je levensdoel? Ja Nee
Doe je wat je leuk vindt? Ja Nee
