Aanvraag- inlichtingenformulier Tijdelijke ondersteuning noodzakelijke kosten - (TONK-uitkering)

Aanvraag- inlichtingenformulier

Tijdelijke ondersteuning noodzakelijke kosten - (TONK-uitkering)

Niet invullen:

Organisatorische eenheid : WIZ – Participatie

Zaaknummer :

Meldingsdatum :

Datum retour :

Naam intaker :

Algemene informatie

Met dit formulier kunt u een aanvraag doen voor een TONK-uitkering. Deze uitkering is een tijdelijke financiële ondersteuning voor het betalen van uw noodzakelijke kosten. Het gaat hierbij met name om vaste woonlasten zoals huur of hypotheek, gas, water en elektriciteit.

Wat zijn de voorwaarden?

U kunt de TONK alléén aanvragen als u door de coronacrisis in financiële problemen bent gekomen en als gevolg daarvan uw noodzakelijke (woon)kosten niet meer kunt betalen.

U komt niet in aanmerking voor de Tonk als:

 U om andere redenen in financiële problemen bent gekomen?

 U jonger dan 18 jaar bent?

 U gedetineerd bent;

 U in de periode dat u de TONK-uitkering ontvangt langer dan 4 weken in het buitenland verblijft?

Wat kunt u aanvragen?

U kunt een aanvraag doen voor een TONK-uitkering voor de periode van 1 januari tot 1 juli 2021.

Het gaat dan om een maximaal bedrag van € 250,- per maand met een maximum van € 1.500,- voor 6 maanden. Een aanvraag voor een TONK-uitkering kunt u indienen tot 1 augustus 2021.

Wat moet u doen?

1. U vult de vragen naar waarheid in. U verklaart dat u als gevolg van de coronacrisis veel minder inkomsten heeft en daardoor uw noodzakelijke kosten, zoals de vaste woonlasten, niet kunt betalen.

2. U levert kopieën/scans van alle bewijsstukken in. Zorg ervoor dat de bewijsstukken compleet zijn. De gemeente bewaart uw gegevens en bewijsstukken in een dossier.

3. U ondertekent dit aanvraagformulier. Heeft u een partner? Dan moet u de aanvraag beiden ondertekenen.

Wanneer krijgt u de TONK?

Als u dit aanvraagformulier volledig heeft ingevuld, geeft dit nog géén recht op de TONK. Wij zullen de door u verstrekte gegevens bekijken en een besluit nemen over uw aanvraag. Misschien wordt u om extra informatie gevraagd. Wij streven ernaar om u uiterlijk binnen 8 weken te laten weten waar u aan toe bent.

Worden uw gegevens gecontroleerd?

Ja, de gemeente kan zowel bij de aanvraag, als ook achteraf uw gegevens controleren. De gemeente mag bij andere instanties en personen informatie over u en uw partner opvragen die relevant zijn voor de regeling. Zo kan de gemeente controleren of u terecht TONK heeft ontvangen.

Blijkt bij controle dat u te veel heeft ontvangen? Dan moet u het teveel ontvangen bedrag terugbetalen.

Telt deze regeling mee als inkomen?

Nee, de TONK telt niet mee als inkomen.

Persoonsgegevens

Aanvrager Partner aanvrager

Naam

Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit

Adres

Postcode en woonplaats Telefoon/Mobiel

E-mail Let op!

U bent partners als u:

 Getrouwd bent of geregistreerd partners bent, of;

 Op hetzelfde adres woont en:

o Samen een huishouden heeft.

o Ex-echtgenoten of ex-partners bent.

o Samen een kind heeft.

o U het kind van uw partner heeft erkend.

o Uw partner uw kind heeft erkend.

o Ergens anders als partners geregistreerd staat, bijvoorbeeld bij de Belastingdienst of als meeverzekerde bij een zorgverzekering.

1. Is één of meer van de volgende situaties op u van toepassing?

A. U bent gedetineerd B. U bent jonger dan 18 jaar

C. U bent langer dan 4 weken in de periode dat u de TONK aanvraagt in het buitenland.

☐ Ja, één of meer van de situaties is op mij van toepassing

☐ Nee, geen van deze situaties is op mij van toepassing Let op!

Is een van deze situaties op u van toepassing? Dan komt u niet in aanmerking voor de TONK!

Aanvraag

2. Voor welke maand of maanden vraagt u de TONK aan?

U kunt de TONK aanvragen voor de maanden in de periode januari t/m juni 2021, ook met terugwerkende kracht. Vink de maand of maanden aan waarvoor u de TONK wilt aanvragen.

☐ Januari 2021 ☐ Februari 2021 ☐ Maart 2021

Inkomen en geldmiddelen

3. Hoeveel netto-inkomen hadden u en uw eventuele partner in januari 2020 (voor corona)?

Het betreft het totale netto-gezinsinkomen, bestaande uit inkomen uit werk in loondienst, inkomen uit onderneming, uitkering en overige inkomsten.

Januari 2020 Mijn inkomen Inkomen van mijn partner

Inkomstenbron:

Inkomstenbron:

Inkomstenbron:

Toelichting:

Bewijsstukken van uw inkomsten voegt als bijlage bij deze aanvraag.

3.1 Hoeveel netto-inkomen hadden u en uw eventuele partner in januari 2021 (of de maand waarin de TONK in wil laten gaan)?

Het betreft het totale netto-gezinsinkomen, bestaande uit inkomen uit werk in loondienst, inkomen uit onderneming, uitkering en overige inkomsten.

Mijn inkomen Inkomen van mijn partner

Inkomstenbron:

Inkomstenbron:

Inkomstenbron:

Toelichting:

Bewijsstukken van uw inkomsten voegt als bijlage bij deze aanvraag.

Vraagt u de TONK aan vanaf 1 januari 2021? Dan levert u inkomensgegevens aan van januari 2021.

Vraagt u aan vanaf 1 maart 2021? Dan levert u inkomensgegevens aan van maart 2021 enz…

3.2 Kunt u omschrijven waarom uw netto inkomen door de Coronacrisis zodanig is verminderd dat uw noodzakelijke kosten, zoals de vaste woonlasten, niet meer kunt betalen?

3.3 Heeft u (samen met uw eventuele partner) in totaal meer dan € 31.340 (€ 62.680 indien er sprake is van een partner) aan beschikbare geldmiddelen in januari 2021?*

☐ Nee namelijk € ☐ Ja, dan komt u niet in aanmerking voor de TONK!

Toelichting:

Beschikbare geldmiddelen zijn privé-geldmiddelen zoals:

 contant geld;

 geld op betaal- en spaarrekeningen (zowel in euro’s als andere valuta).;

 cryptovaluta (zoals bitcoins);

Let op! De gemeente kan achteraf bewijsstukken opvragen en controleren.

* Of op de eerste dag van de maand waarin u TONK wil laten ingaan.

Noodzakelijke kosten

4. Heeft u een huurwoning of een koopwoning?

☐ Huurwoning, ga naar vraag 4.1 ☐ Koopwoning, ga naar vraag 4.2

4.1 Wat zijn de kosten van uw huurwoning per maand in januari 2021? ¹

Bedrag aan kale huur €

Bedrag aan servicekosten €

Bedrag aan maandelijkse huurtoeslag €

4.2 Wat zijn de kosten van uw koopwoning per maand in januari 2021?²

Bedrag aan hypotheek €

Bedrag aan overige kosten** €

Bedrag aan maandelijkse hypotheekrente aftrek €

** Het gaat dan bijvoorbeeld om sta-/liggeld, bijdrage VVE, erfpachtkanon

4.3 Heeft u nog andere noodzakelijke (woon)kosten die hierboven niet staan vermeld?

☐ Nee ☐ Ja, ga naar vraag 4.4

Let op! De kosten van uw verzekeringen, auto (brandstof-, lease- of huurkosten), abonnementen van telefoon of internet, gas/water/elektra e.d. vallen hier niet onder.

4.4 Welke overige noodzakelijke (woon)kosten heeft u?

Soort kosten Bedrag per maand

€

€

€

Overig

5 Betaling TONK

De betaling van de TONK dient te worden overgemaakt op:

IBAN-nummer Ten name van

6 Wat als u het aanvraagformulier niet geheel heeft kunnen invullen?

Heeft u de aanvraag niet geheel kunt doorlopen en de melding gekregen dat u niet in aanmerking komt? Maar bent u van mening dat u wél in aanmerking moet komen? Geef hier dan aan waarom.

Verklaring en ondertekening

Ik heb/wij hebben dit formulier naar waarheid ingevuld. Door het doen van deze aanvraag machtigt u het college om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de door u verstrekte gegevens. Wanneer dit nodig is, doet het college ook onderzoek naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de aanvraag.

Plaats Datum

Handtekening aanvrager Handtekening partner

Voeg bij dit formulier kopieën van:

- Kopie geldig identiteitsbewijs van aanvrager en eventuele partner (ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs);

- Afschrift van uw bankrekening waarop u de TONK wil ontvangen (met daarop zichtbaar rekeningnummer en tenaamstelling);

- Bewijsstuk (bijvoorbeeld een bankafschrift) waaruit de huur/hypotheek, huurtoeslag,

hypotheekrente, inkomsten en uw noodzakelijke kosten blijken waarvoor u een TONK vraagt;

- Eventueel andere bewijsstukken waaruit blijkt dat u de TONK nodig heeft.

Privacy

Alle informatie die u ons geeft in (online) formulieren behandelen wij vertrouwelijk. Deze informatie gebruiken wij alleen voor het doel waarvoor u ze heeft gegeven. Wij delen uw gegevens niet met anderen, behalve wanneer wij dit wettelijk verplicht zijn of wanneer dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van onze taak. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk.

Wilt u meer weten over ons privacybeleid? Kijk dan op www.weert.nl/privacyverklaring.